FORM INSPEKSI K3RS TERHADAP PENYEWA LAHAN

Tanggal :
Unit :
Petugas :

NO KEGIATAN Ya Tidak Keterangan Tindak Lanjut

1 Penggunaan Identitas
2 Kondisi Ruangan
- Berdebu
- Lantai licin
- Ada sarang laba-laba
- Bersih (tidak ada sampah)
- Barang-barang tersusun rapi
- Kabel listrik berseliweran
- Plafon/loteng bocor
- Pintu rusak
- Toilet bersih
3 Lingkungan
- Kondisi sampah
- Orang merokok
- Puntung rokok
4 Bahan Berbahaya Beracun
- B3 tersimpan ditempat
penyimpanan B3 (label)
- MSDS
- Ketersediaan Spill Kit
- Petugas mampu menggunakan
spillkitt
5 Kewaspadaan Bencana
- Petugas mengetahui code-code
darurat
- Petugas mengetahui tempat
APAR
- Petugas mampu menjelaskan
jika terjadi kebakaran dan
menggunakan APAR
-
Petugas mampu menjelaskan
apa yang dilakukan jika terjadi
bencana gempa & Tsunami
- Petugas mengetahui jalur
evakuasi
- Jalur Evakuasi bebas dari
hambatan
- Petugas mengetahui titik kumpul
terdekat

Ketua komite K3RS Petugas Inspeksi

(_______________________) (_______________________)