PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BOILAN KECAMATAN TILOAN
Jl. Kesehatan No. 319 Desa Boilan Kecamatan Tiloan Kode Pos : 94565

INSPEKSI SANITASI GEREJA

Nama Gereja :
Alamat :
Tanggal pemeriksaan :
Kecamatan/kabupaten :

KOMPONEN
NO. GEREJA YANG BOBOT NILAI KRITERIA
DINILAI
I. Penyediaan air
bersih
- Bila secara fisik tidak berbau, tidak
berasa, tidak berwarna dan jernih
- Tidak berbau dan memenuhi 2 syarat
yang lain
- Berbau dan atau lebih dari 2 syarat
tidak terpenuhi
II. Jamban
a. Leher angsa.
b. Bebas dari serangga, lalat/ kecoa.
a. Leher angsa.
b. Terdapat serangga, lalat/kecoa.
a. Tidak leher angsa.
b. Tidak bebas serangga, lalat /
kecoa.

a. Tidak ada ceceran tinja/kotoran

a. Pera lain
watan b. Tersedia air penggelontor dalam
jumlah cukup
c. Tidak berbau
d. Tidak licin
e. Tersedia sabun
a. Tidak ada ceceran tinja/kotoran
lain
b. Tersedia air penggelontor dalam
 jumlah cukup
c. Tidak berbau
a. Ada ceceran tinja/kotoran lain
b. Tidak tersedia air penggelontor
dalam jumlah cukup.

- Bila jumlah peturasan yang

tersedia melebihi kebutuhan Jemaah.
- Bila 1 peturasan tersedia untuk
1. Peturasan memenuhi 200 orang.
a. Kuan - Tidak ada saluran khusus ke
titas peresapan

a. Tersedia saluran pembawa

permanen dan kedap air
b. Tersedia bak kontrol
c. Mengalir secara gravitasi
sehingga tidak tergenang
b. Kuali d. saluran pembawa dalam keadaan
tas bersih
a. Tersedia saluran pembawa
permanen dan kedap air
b. Mengalir secara gravitasi
sehingga tidak tergenang
c. saluran pembawa dalam keadaan
kotor
Tidak tersedia saluran pembawa
permanen dan tidak kedap air

a. Bila tersedia saluran khusus ke

saluran umum kota atau peresapan
yang permanen
b. Air mengalir dengan gravitasi
sehingga tidak timbul genangan air
Tidak tersedia saluran khusus ke saluran
2. SPAL umum kota atau peresapan yang
permanen (Air tergenang)
III. Tempat
pembuangan
sampah
a. Kuantitas - Bila satu tong sampah volume 20
liter untuk 100 jemaah
- Bila satu tong sampah volume 20
liter untuk 200 jemaah
- Bila satu tong sampah volume 20
liter untuk lebih dari 200 jemaah

- Permanen, tertutup, mudah

b. Kualitas dibersihkan dan kedap air
- Tidak permanen dan terbuka
- Tidak ada tong sampah
IV. Pengawasan - Tidak bebas jentik / nyamuk,
serangga atau lalat, kecoa dan tikus
kepadatan vektor - Bila tidak bebas jentik / nyamuk
- Bila ada jentik/nyamuk
V. Pencahayaan 20
Kualitas - Minimal 10 Fc atau masih dapat
membaca dengan jelas pada tempat
tergelap
- 5-10 Fc kurang jelas untuk
membaca pada tempat tergelap
- Kurang dari 5 Fc atau tidak dapat
untuk membaca pada tempat tegelap

VI. Penghawaan 20
Kualitas - Bila luas penghawaan minimal
20 % dari luas lantai bangunan
- Bila luas penghawaan 10-20 %
dari luas lantai bangunan
- Bila luas penghawaan kurang
dari 10% luas lantai bangunan
VII. Kebersihan lantai 40
Kualitas - Kuat dan mudah dibersihkan
- Kuat, tidak mudah dibersihkan
- Tidak kuat dan tidak mudah
dibersihkan
 Penggunaan atau - Tidak terdapat debu dan kotoran
perawatan lain, mengkilap
- Tidak berdebu dan tidak terdapat
kotoran
- Berdebu dan ada kotoran lain
VIII. Kebersihan 30
dinding/langit
- Kualitas - Permanen, kedap air dan atau
tidak lembab
- Semi permanen dan atau tidak
lembab
- Berdebu

- Penggunaan/ - Warna terang/cerah, tidak

perawatan berdebu
- Tidak berdebu, warna kusam
- Berdebu

IX. Pengaturan barang- 30

barang
Penempatan - Teratur di tempat yang sesuai
dengan fungsinya dan tidak kotor
- Di tempat yang tidak sesuai dan
tidak kotor
- Tidak teratur di sembarang
tempat
X. Fasilitas P3K 20 - Ada, lengkap dan berfungsi
- Ada, tidak lengkap dan berfungsi
- Tidak ada
XI. Kebersihan 80
perlengkapan
sembahyang
Kualitas - Tidak berbau, tidak kotor, tidak
berdebu dan masih utuh
- Tidak berbau, tidak kotor, tidak
berdebu dan bahan tidak utuh
- Berbau, berwarna kotor dan
berdebu
XII. Karyawan/petugas/ 40
pengurus gereja
1. Kebersihan
perorangan
Kualitas a. Tidak sedang sakit mata atau
 kulit
b. Bersih secara fisik (penampilan)
Tidak sedang sakit mata atau kulit
Sakit mata dan kulit

2. Pemeriksaan 40
kesehatan
Kuantitas Pemeriksaan dilakukan secara berkala
tiap 6 bulan 1x dengan kartu status
Pemeriksaan dilakukan secara berkala
tiap 1 tahun 1x dengan kartu status
Tidak dilakukan pemeriksaan
Jumlah 1000

PELAKSANA KEGIATAN

Hasil inspeksi sanitasi bagian luar dan dalam

GKI Martadiredja
 Purwokerto
Tanggal : ………..

No. Item yang diperiksa Bobot Nilai

Bagian luar
1. Jamban 90
2. Peturasan 90
3. SPAL 60
4. Pembuangan air hujan 30
5. Pembuangan sampah 50
6. Pengendalian vektor dan serangga 80
Jumlah 480
Bagian dalam
1. Pencahayaan 20
2. Penghawaan 20
3. Kebersihan lantai 40
4. Kebersihan dinding 30
5. Pengaturan barang 30
6. Fasilitas P3K 20
7. Perlengkapan sembahyang 80
Jumlah 240

Kriteria keadaan sanitasi

I. Bagian luar Gereja

Baik = 336-480
Cukup = 240-335
Kurang = 5-339
II. Bagian dalam Gereja
Baik = 168-240
Cukup = 120-167
Kurang = 5-119