Form Ttu Kesling

INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN MASJID
1 Jenis masjid : Masjid besar/ musholla

2 Nama masjid :………………………………….
3 Alamat :………………………………….
4 Penanggungjawab :………………………………….
5 Jml. Pengurus :…………………………………
No. Materi Bobot Katagori Nilai Keterangan

I 1. Penyediaan air bersih 200
a. Kuantitas 100 baik Bila jml air tersedia melebihi keb. Berwudlu jemaah
walau di musim kemarau
60 cukup Bila jml air tersedia sebanding keb. Berwudlu jemaah
walau di musim kemarau
25 kurang Bila jml air tersedia sebanding keb. Berwudlu jemaah
b. Kualitas 100 baik tdk berbau, tdk berasa,tdk berwarna, suhu=suhu udara
60 cukup tdk berbau& memenuhi2 syarat yg lain
25 kurang berbau& atau lebih dari 2 syarat tdk dpt dipenuhi
II 2. Jamban 90
a. Kuantitas 30 baik tersedia 1 jamban untuk 200 jemaah
20 cukup tersedia 1 jamban untuk 200- 250 jemaah
10 kurang tersedia jamban untuk lebih 250 jemaah atau tdk ada
b. Kualitas 30 baik leher angsa & bebas serangga dan nyamuk

20 cukup leher angsa & tdk bebas serangga dan nyamuk
15 kurang tdk leher angsa& tdk bebas serangga dan nyamuk
c. Perawatan 30 baik tdk ada ceceran tinja/ kotoran, tersedia air pengglontor
cukup, tdk bau, tdk licin, tersedia sabun
20 cukup tdk ada ceceran tinja/ kotoran, tersedia air pengglontor
cukup, tdk bau
10 kurang ada ceceran tinja/kotoran lain, tdk tersedia air pengelontor
3. Peturasan 90
a. Kuantitas 45 baik 1 peturasan untuk 150 orang
30 cukup 1 peturasan untuk 150- 200 orang
15 kurang 1 peturasan untuk lebih 200 orang atau tdk ada
b. Kualitas 45 baik ada sal. Khusus peresapan, tdk bau, cukup air pengglontor
lantai tdk licin, tdk ada kotoran
30 cukup ada sal. Khusus peresapan, tdk bau, cukup air pengglontor
lantai tdk licin
15 kurang tdk ada sal.khusus peresapan
4. Saluran Pembuangan 60
Air Limbah
60 baik tersedia sal.pembaw permanen&kedap air, tersedia bak
pengontrol, mengalir scr gravitasi, sal. Pembawa dlm
keadaan bersih
40 cukup tersedia sal.pembaw permanen&kedap air, tersedia bak
pengontrol, mengalir scr gravitasi, sal. Pembawa dlm
keadaan kotor
20 kurang tdk tersedia saluran pembawa permanen yg kedap air
5. Pembuangan Air 30
hujan
30 baik tersedia sal.khusus ke saluran umum kot/peresapan
yg pemanen,air mengalir dg gravitasi
20 cukup tersedia sal.khusus ke saluran umum kota/peresapan
tdk gravitasi
10 kurang tdk tersedia sal.khusus ke sal.umum kota/peresapan
III Tempat Pembuangan 50
Sampah
a. Kuantitas 25 baik 1 tong vol 20 l untuk kurang 100 jemaah
15 cukup 1 tong vol 20 l untuk 100 jemaah
10 kurang 1 tong vol20 l untuk lbh 200 jemaah
b. Kualitas 25 baik non permanen, tertutup, mudah dibersihkan, kedap air

15 cukup non permanen, terbuka
10 kurang permanen/ tdk ada tong sampah
IV Pengawasan Serangga 80
Kepadatan Vektor
80 baik bebas jentik,lalat, kecoa, tikus
50 cukup bebas jentik
20 kurang ada jentik
V Pencahayaan 20
20 baik masih dapat membaca dg jelas pd tempat yg tergelap
10 cukup kurang jelas membaca pd tempat yg tergelap
5 kurang tdk dpt membaca dg jelas di tempt yg tergelap
VI Penghawaan 20
20 baik luas min.20 % dari luas lantai bangunan
10 cukup luas 10-20% dari luas lantai bangunan
5 kurang luas kurang dari 10% dari luas lantai bangunan
VII Kebersihan Lantai 40
a. Kualitas 20 baik kuat, mudah dibersihkan
10 cukup kuat, tdk mudah dibersihkan
5 kurang tdk kuat/ permanen
b. Penggunaan/perawa 20 baik tdk terdapat debu, kotoran lain, mengkilap

tan 10 cukup tdk berdebu, tdk ada kotoran
5 kurang berdebu dan ada kotoran lain
VIII Kebersihan dinding/ 30
Langit
a. Kualitas 15 baik permanen, kedap air, tdk lembab
10 cukup semi permanen dan atau tdk lembab
5 kurang tdk permanen
b. Penggunaan/perawa 15 baik warna cerah/ terang, tdk berdebu

tan 10 cukup tdk berdebu, warna kusam
5 kurang berdebu
IX Pengaturan Barang2 30
Penempatan
30 baik teratur di tempat yg sesuai dg fungsinya dan tdk kotor
20 cukup di tempat yg tdk sesuai dan tdk kotor
10 kurang tdk teratur di sembarang tempat
X Fasilitas PPPK 20
20 baik ada, lengkap, berfungsi
10 cukup ada, tdk lengkap, berfungsi
5 kurang tidak ada
XI Kebersihan Perlengkapan 80
Sembahyang
Kualitas 80 baik tdk berbau, tdk kotor, tdk berdebu, dan msh utuh
60 cukup tdk berbau,tdk kotor, tdk berdebu, bahan tdk utuh
10 kurang berbau,berwarna kotor dan berdebu
XII Fasilitas Berwudlu 80
a. Kuantitas 20 baik jumlah kran 1: 50 jemaah
10 cukup jumlah kran 1: 75 jemaah
5 kurang jumlah kran 1: > 75 jemaah/ tdk ada kran
b. Kualitas 20 baik menggunakan kran, ada tempat pembilas sebelum menuju

tempat wudlu,tandon /bak air penutup, tdk ada perub warna
fisik bangunan
10 cukup menggunakan kran, ada tempat pembilas sebelum menuju
tempat wudlu,tandon /bak air penutup, ada perub warna
fisik bangunan
5 kurang tandan terbuka, tdk menggunakan kran
c. Penempatan 20 baik terpisah dg masjid,dg WC/KM/peturasan tdk tercemar

bau
10 cukup tdk terpisah dg WC/KM/ peturasan tdk tercemar bau
5 kurang tercemar bau
d. Perawatan 20 baik tandon/ bak air lantai& dinding tdk berlumut dan tdk ada
endapan
10 cukup tandon/ bak air lantai& dinding tdk berlumut tapi ada
endapan
5 kurang tandon/ bak air lantai& dinding berlumut dan ada
endapan
XIII Karyawan/Petugas/ 80
PengurusMasjid
1. Kebersihan perorangan 40
Kualitas 40 baik tdk sedang sakit mata/ kulit, bersih secara fisik
20 cukup tdk sedang sakit mata/ kulit
10 kurang sakit mata dan kulit
2. Pemeriksaan Kesehatan 40
Kuantitas 40 baik pemeriksaan dilakukan scr berkala tiap 6 bln/ 1x dg kartu
status
20 cukup pemeriksaan dilakukan scr berkala tiap 1 tahun/ 1x dg kartu
status
10 kurang pemeriksaan dilakukan scr berkala lbh 1 tahun/ 1x dg kartu
status/ tdk ada pemeriksaan
JUMLAH 1000
Kategori nilai:
baik : 700- 1000 (MS)
cukup : 500- 699
kurang : 5- 499
Mengetahui
Kepala UPT ....................................... Pelaksana
............................................................ (……………………………………)
NIP. ........................................... NIP
PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN KOLAM RENANG
DAN ATAU PEMANDIAN UMUM
1. Nama Kolam Renang dan atau Pemandian Umum : …………………………………………………………………………

2. Alamat/ No. telp : …………………………………………………………………………
3. Nama pimpinan/ penanggungjawab : …………………………………………………………………………
4. Jumlah karyawan : …………………………………………………………………………
5. Izin usaha No. : …………………………………………………………………………
6. Puskesmas/ Kecamatan : …………………………………………………………………………
7. Nama pemeriksa/ NIP. : …………………………………………………………………………
No VARIABEL KOMPONEN PENILAIAN BOBOT NILAI SKOR

I PERSYARATAN KESEHATAN
LINGKUNGAN& BANGUNAN
A UMUM
1 Lokasi tidak terletak di daerah banjir 2 10

2 Lingkungan 2
a. bersih 4
b. tdk memungkinkan sbg tempat berkemba 3
ng biak/ bersarang serangga& tikus
c. dpt mencegah masuk& berkembang biak 2
binatang pengganggu lain
d. berpagar kuat 1
3 Bangunan 1
a. kokoh/ kuat 5
b. tdk memungkinkan sbg tempat berkem 5
bang biaknya serangga& tikus
B PENGGUNAAN RUANG
4 Pembagian ruang Dipergunakan sesuai fungsinya 1 10

C KONSTRUKSI
5 Lantai 2
a. Bersih 4
b. bahan kuat, kedap air, permukaan rata 3
c. tidak licin 2
d. yg sll kontk dg air tdk memungkinkan terja 1
dinya genangan air (miring ke arah saluran
pembuangan)
6 Dinding 1
a. Bersih 4
b. permukaan yg sll kontak dg air, kedap air 3
c. berwarn terang 3
7 Atap 1
a. Tidak bocor/ kuat 5
b. tdk memungkinkan tjdnya genangan air 5
8 Langit- langit 1
a. tinggi dari lantai minimal 2.5 m 6
b. bersih 4
9 Pintu 1
a. dpt dibuka, ditutup/ dikunci dg baik 1 5
b. dpt mencegah masuknya binatang peng 5
ganggu
10 Pencahayaan 1
a. cukup terang pada setiap ruang 5
b. tidak menimbulkan silau 5
II PERSYARATAN KESEHATAN
KAMAR/ RUANG
A UMUM
11 kondisi ruang 1
a. tidak pengap 2
b. tidak berbau (H2S dan amoniak) 4
c. kary. dan pengunjung tdk merasa bising 4
B KHUSUS
14 Gudang 1
a. bersih 3
b. gudang berbagai jenis barang terpisah 3
satu sama lain
c. barang yg disimpan ditata rapi 2
d. dilengkapi dg rak 1
e. tinggi rak dari lantai min. 20 cm 1
III PERSYARATAN KESEHATAN

FASILITAS SANITASI
15 Penyediaan air 5
a. memenuhi syarat kualitas air bersih 4
b. tersedia dg jumlah yg cukup 3
c. air tersedia pd setiap tempat kegiatan 1
secara berkesinambungan
d. ditribusi air menggunakan sistem perpi 1
paan
e. terhindar dari cemaran silang 1
16 Pembuangan air limbah 2
a. Memiliki sarana pengolahan air limbah 3
b. air limbah mengalir dg lancar 3
c. saluran air limbah sistem tertutup 2
d. saluran air limbah kedap air 2
17 Pancuran bilas 2
a. bersih & tdk bau 4
b. air mengalir dg lancar& kontinyu 2
c. lantai kedap air dan tidak licin 2
untuk setiap 20 org min.tersedia 1 pancuran bilas 2
18 Toilet untuk umum 3
a. bersih dan tdk berbau 4
b. letaknya tdk berhub.langsung ruang lain 3
c. lantai kedap air, tdk licin, lantai miring ke 2
arah saluran pembuangan
d. toilet untuk pria terpisah dg wanita 1
19 Pengelolaan sampah dan tempat sampah 2
a. terbuat dari bahan yg kuat,ringan, tahan ka 2
rat dan kedap air
b. permukaan bagian dalam halus dan rata 2
c. mempunyai tutup yg mudah dibuka/ditutup 1
tanpa mengotori tangan
d. jml dan volume tempat sampah sesuai dg 1
produksi sampah per hari
e. mudah diisi& dikosongkan 2
d. sampah dari tiap ruang diangkut/dikosong 2
kan tiap hari
20 Tempat pengumpul sampah sementara 2
a. tidak permanen 3
b. tdk menjadi tempat perindukan serangga& 2
binatang
c. mudah dijangkau oleh kendaraan pengang 2
kut sampah
d. frekwensi pengolahan/ pengangkutan sam 3
pah min. 3x 24 jam
21 Peralatan pencegahan masuknya serangga & tikus 1
a. dilengkapi dg alat yg dpt mencegah masuk 5
nya serangga dan tikus
b. sarana penyimpanan air harus tertutup dan 5
bebas jentik nyamuk
22 Area kolam renang 3
a. ada pemisah yg jelas antara area kolam 3 7
renang dg area lain shg orang yg tdk berke
pentingan tdk boleh masuk
b. ada pemisah yg jelas antara area kolam 3
renang dg area lain shg orang yg tdk berke
pentingan masih dapat masuk
c. tdk ada pemisah yg jelas antara area ko 0
lam renang dg area lainnya
23 Volume air kolam renang 3
a. kolam renang selalu terisi penuh dg air 5
b. jml perenang maks sebanding dg luas per 5
mukaan air kolam renang dibagi 3
24 Konstruksi kolam 3
a. lantai& diding kolam kuat, kedap air, per 1
mukaan rata
b. lantai berwarna putih dan terang 1
c. sudut- sudut dinding& dasar kolam me 1
lengkung (conus)
d. tdk terjadi hub.langsung antara air bersih& 1
air kotor
e. lubang pengurasan dilengkapi dg jeruji 1
besi
f. pd kedalaman kolam kurang dari 1.5 m, 1
kemiringan tdk lebih dari 30 %
g. tangga& pegangan kolam berbentuk bulat 1

tahan karat& tidak menonjol
k. lantai di tepi kolam renang kedap air, le 1
bar min.1 m dan tdk licin
l. ada tanda- tanda yg jelas ttg kedalaman 1
kolam
m. papan loncat/ luncur sesuai dg persyara 1
tan teknis yg berlaku dan tdk membaha
yakan perenang
25 Bak cuci kaki 2
a. tersedia bak cuci kaki dg ukuran 4
1.5 m x 20 cm
b. bak terisi penuh dg air 3
c. kadar sisa chlor 2 ppm 3
IV AIR KOLAM RENANG

DAN ATAU PEMANDIAN
I. FISIKA
27 Bau 4
a. tidak berbau 10
b. berbau 0
28 Benda terapung 2
a. bebas dari benda terapung 10
b. tdk bebas dari benda terapung 0
29 Kejernihan 4
a. jernih (diukur dg priringan seci) 10
b. tidak jernih 0
II. KIMIAWI
34 Sisa chlor 10
a. 0.2- 0.5 mg/l 10
b. < 0.2 mg/l 0
III. MIKROBIOLOGI
36 Coliform total 15
a. 0 dlm 100 ml air 10
b. > 0 dalam 100 ml air 0
37 Jumlah kuman 10
a. ≤ 200 koloni/ ml air 10
b. > 200 koloni/ ml ir 0
JUMLAH 100
Kolam renang dan pemandian umum dinyatakan memenuhi syarat kesehatan apabila
memperoleh total skor minimal 75 % (75% x 871 ) = 653
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Pagergaeung Pelaksana
H. Yaya, Skep (……………………………………)

NIP. 19610920 198409 1001 NIP
INSPEKSI SANITASI KANTOR / SEKOLAH
1. NAMA KANTOR/ SEKOLAH :

2. ALAMAT KANTOR/ SEKOLAH :
4. JUMLAH KARYAWAN DAN ATAU SISWA :
5. TANGGAL PEMERIKSAAN :
NO VARIABEL KOMPONEN DINILAI BOBOT NILAI SKOR
I KONSTRUKSI UMUM
1 Lantai 2
a. Kuat/ utuh 25
b. bersih 25
c. kedap air 20
d. rata 10
e. tidak licin 10
f. mudah dibersihkan 10
2 Dinding 1
a. rata 30
b. bersih 30
c. berwarna terang 20
d. mudah dibersihkan 20
3 Ventilasi 1
a. ventilasi alam, lubang ventilasi minimun 50
3.1 Ventilasi gabungan 15 % x luas lantai
b. ventilasi mekanis (Fan,AC, Exhauster) 50
3.2 Ventilasi alam lubang ventilasi min. 15 % x luas lantai 100
3.3 Ventilasi mekanis fan, AC, Exhauster 1 100
4 Atap 0.5
a. bebas serangga dan tikus 50
b. tidak bocor 30
c. terbuat dari bahan yg kuat 20
5 Langit- langit 0.5
a. tinggi langit- langit min. 2.5 m dari lantai 50
b. kuat 30
6 Pintu 0.5
a. dapat mencegah masuknya serangga dan tikus 60
b. kuat 40
7 Pagar 0.5
a. aman 60
b. kuat 40
8 Halaman taman dan tempat parkir 0.5
a. bersih 50
b. tidak berdebu/ becek 30
c. tersedia tempat sampah yg cukup 20
9 Saluran air limbah 1
a. tertutup 50
b. aliran air lancar 50
II RUANG BANGUNAN
2 Ruang kerja/ Ruang kelas 2
a. bebas serangga/ tikus 10
b. tidak berbau (terutama H2S atau NH3) 10
c. pencahayaan 100- 200 lux 5
d. suhu 26- 27 °C (dg AC) atau suhu 5
kamar (tanpa AC)
e. kebisingan < 45 dBA 5
f. kursi dan meja ergonomis (nyaman digu 5
nakan)
g. kursi dan meja, konstruksi kuat dan 4
bebas kutu busuk
h. kursi dan meja tertata rapi 2
i. ratio luas lantai dg org 1: 1.5 m2 2
j. ruang maks dihuni 40 org 1
11 Ruang Laboratorium 1
a. Dinding terbuat dari porselin/ keramik seting 30
gi 1.5 m dari lantai
b. lantai& meja kerja tahan terhadap bahan kimia 30
& getaran
c. dilengkapi dg dapur kamar mandi& toilet 20
d. tinggi langit- langit 2.7- 3.3 m dari lantai 10
e. kebisingan< 68 dBA 10
12 Ruang Perpustakaan 1
b. tidak berbau (terutama H2S atau NH3) 10
c. cahaya cukup dan tdk menyilaukan 10
d. kebisingan < 45 dBA 10
e. penempatan meja, kursi dan rak buku tertata 10
rapi
13 Ruang Kantin 1
a. jauh dari TPS dan tempat parkir 10
b. penjual tdk sedang menderita peny menular 15
c. menyajikan makanan kemasan yg terdaftar 10
pada Depkes dan atau makanan olahan yg
memenuhi syarat kesehatan
d. Sarana penyajian makanan bersih dan bebas 10
dari pencemaran
14 Kamar mandi dan Jamban 1
a. letak tdk berhub.lgs dg ruang kelas/kerja, kan 10
tin, dapur
b. kamar mandi untuk pria dan wanita terpisah 5
c. lubang penghawaan berhub.lgs dg udara luar 5
d. bersih 5
e. ratio KM dan jamban 5
1 KM: 1 jamban untuk 20 orang
15 Dapur 4
a. pencahayaan > 200 lux 5
b. terdapat cerobong asap 5
c. tersedia kran pencuci peralatan dapur 4
d. bebas serangga dan tikus 10
e. bersih dan rapi 4
III PENYEHATAN AIR
16 Kuantitas 8
a. tersedia air bersih > 120/org/hr & tersedia air 70
minum sesuai dg kebutuhan
b. air minum/ bersih tersedia pd setiap tempat 30
kegiatan
17 Kualitas 5
a. bakteriologis 80
b. fisika 5
18 Sarana 3
a. sumber 50
b. distribusi 30
c. penampungan 20
IV PENANGANAN SAMPAH & LIMBAH
19 Penanganan sampah 10
a. Tempat sampah kuat, tahan karat, kedap air dg 25
penutup dan dilapisi kantong plastik min. 1 bh
tiap ruang atau tiap radius 10 m
b. Diangkut ke TPS > 2x/hr & ke TPA > 1x/hr 15
20 Penanganan limbah 9
a. Disalurkan melalui sal.tertutup, kedap air, lancar 20
V PENGENDALIAN SERANGGA & TIKUS 4
a. fisik: konstruksi bangunan tempat penampu 80
ngan air, penampungan sampah tdk memungkin
kan sbg tempat berkembang biaknya serangga
dan tikus
b. kimia: insektisida yg dipakai memiliki toksisi 20
tas rendah thd manusia & tdkbersifat persisten
Catatan:
Untuk pengukuran variabel kebisingan, cahaya, suhu tanpa alat tanyakan kepada beberapa ora
ttg keadaan tsb
Untuk inspeksi sanitasi kantor gunakan semua item penilaian kecuali 11 dan 12
Untuk inspeksi sanitasi SD gunakan semua item penialain kecuali 11
Untuk inspeksi sanitasi SLTP dan SMU gunakan semua item penilaian
Sekolah dan kantor dinyatakan memenuhi syarat apabila mempunyai skor total ≥ 70% x skor total komponen
Mengetahui
H. Yaya, Skep (……………………………………)

NIP. 19610920 198409 1001 NIP
INSPEKSI SANITASI RUMAH SAKIT
1. NAMA RUMAH SAKIT :………………………………………………………………………………………..

2. ALAMAT RUMAH SAKIT :……………………………………………………………………………………….
3. KLAS RUMAH SAKIT : A/ B/ C/ D (RS Pemerintah, BUMN/ BUMD)
(coret yg tdk perlu) Utama/ Madya/ Pratama (RS Swasta)
I/ II/ III/ IV RS. ABRI
4. JUMLAH TEMPAT TIDUR :……………………………………………………………………………………….
5. TANGGAL PEMERIKSAAN :……………………………………………………………………………………….

I KONSTRUKSI UMUM
1 Lantai a. Kuat/ utuh 2 25
b. bersih 25
c. kedap air 20
d. rata 10
e. tidak licin 10
2 Dinding a. rata 1 30
b. bersih 30
3 Ventilasi
3.1 Ventilasi gabungan a. ventilasi alam, lubang ventilasi minimun 1 50
15 % x luas lantai
b. ventilasi mekanis (Fan,AC, Exhauster) 50
3.2 Ventilasi alam lubang ventilasi min. 15 % x luas lantai 1 100
3.3 Ventilasi mekanis fan, AC, Exhauster 1 100
4 Atap a. bebas serangga dan tikus 0.5 50
b. tidak bocor 30
5 Langit- langit a. tinggi langit- langit min. 2.5 m dari lantai 0.5 50
b. kuat 30
6 Pintu a. dapat mencegah masuknya serangga dan ti 0.5 60
kus
b. kuat 40
7 Pagar a. aman 0.5 60
b. kuat 40
8 Halaman taman dan tem a. bersih 0.5 50
pat parkir b. tidak berdebu/ becek 30
9 Jaringan instalasi a. aman/ bebas cross connection 0.5 60
b. terlindung 40
10 Saluran air limbah a. tertutup 1 50
II RUANG BANGUNAN
1 Ruang perawatan a. ratio luas lantai dg T.T 2 20
dewasa : 4.5 m2/T.T
anak/ bayi : 2 m2/T.T
b. Ratio T.T dg kamar mandi 1- 15 T.T/ kamar 15
mandi dan toilet
d. bebas serangga/ tikus 10
f. tidak berbau (terutama H2S atau NH3) 10
g. pencahayaan 100- 200 lux 5
h. suhu 26- 27 °C (dg AC) atau suhu 5
kamar (tanpa AC)
j. kebisingan < 45 dBA 5
2 Ruang Operasi a. dinding terbuat dari porselin/ vynil 2 10
b. pintu harus dlm keadaan tertutup 10
c. langit- langit tidak bercelah 10
d. ventilasi dg AC terletak 2m diatas lantai 5
e. suhu 22-25 °C 5
f. pencahayaan ruang 300- 500 lux 5
g. pencahaan meja operasi 10.000-20.000 lux 5
h. tinggi langit- langit 2.7-3.3 m dari lantai 5
3 Ruang Laboratorium a. Dinding terbuat dari porselin/ keramik seting 1 30
gi 1.5 m dari lantai
& getaran
4 Ruang Sterilisasi a. pintu masuk terpisah dg pintu keluar 1.5 50
b. tersedia ruangan khusus 30
c. dinding terbuat dari porselin/ keramik setinggi 20
1.5 m dari lantai
5 Ruang Radiologi a. dinding dan daun pintu dilapisi timah hitam 0.5 30
b. kaca jendela menggunakan kaca timah hitam 30
c. tinggi langit- langit 2.7 s/d 3.3 m dari lantai 20
d. hubungan dg ruang gelap harus dg loket 20
6 Ruang pendingin a. suhu -10 s/d +5 °C 1 50
b. bebas tikus/ kecoa 40
c. dilengkapi rak untuk menyimpan makanan dg 10
tinggi 20- 25 cm dari lantai
7 Ruang mayat a. dinding dilapisi porselin/ keramik 1 25
b. terletak dekat dg bag.patologi/ lab. 20
c. jauh dari poliklinik/ ruang pemeriksaan 20
d. mudah dicapai dari ruang perawatan, UGD dan 10
ruang operasi
e. dilengkapi dg saluran pembuangan air limbah 10
f. dilengkapi dg ruang ganti pakaian petugas& 10
toilet
g. dilengkapi dg perlengkapan& bahan pemilisan 5
jenazah termasuk meja memandikan jenazah
8 Toilet dan Kamar Mandi a. ratio toilet/ kamar mandi dg tempat tidur 1:15 1 30
b. toilet tersedia pada setiap unit/ ruang khusus 20
untuk unit rawat inap& karyawan hrs tersedia
kamar mandi
c. Letak tdk berhubungan lgs dg dapur kamar ope 20
rasi & ruang khusus lainnya
d. saluran pembuangan air limbah dilengkapi dg 10
penahan bau (water seal)
e. lubang penghawaan harus berhub.lgs dg udara 10
luar
f. kamar mandi& toilet untuk pria, wanita& karya 10
wan terpisah
III PENYEHATAN MAKA
NAN& MINUMAN
1 Bahan makanan& maka a. kondisi bahan makanan& makanan jadi scr 2 50
nan jadi fisik memenuhi syarat
2 Tempat penimpanan ba a. makanan yg mdh membusuk disimpan pd suhu 3 30
han makanan& makanan > 56.5 atau < 4 °C
jadi b. Makanan yg akan disajikan> 6 jam disimpan 30
pd suhu -5 s/d -1 °C
c. bersih 10
d. terlindung dari debu 10
e. bebas gangguan serangga & tikus 10
f. bahan makanan dan makanan jadi terpisah 10
3 Penyajian Makanan a. menggunakan kereta dorong tertutup 2 50
b. tdk menyajikan makanan jadi yg sudah meng 40
inap
c. lalu lintas makanan jadi menggunakan jalur 10
khusus
4 Tempat Pengolahan a. lantai dapur sebelum&sesudah keg.dibersihkan 4 50
Makanan/ dapur dg antiseptik
b. Dilengkapi dg sungkup& cerobong asap 25
c. pencahayaan > 200 lux 25
5 Penjamah Makanan a. memiliki surat keterangan sehat yg berlaku 2 40
b. tdk berkuku panjang, koreng& sejenisnya 30
c. menggunakan pakaian pelindung pengolahan 10
makanan
d. sll menggunakan peralatan dlm menjamah ma 10
kanan jadi
e. berperilaku sehat selama bekerja 10
6 Peralatan a. sebelum digunakan dlm kondisi bersih 2 40
b. tahan karat& tdk mengandung bahan beracun 30
c. utuh, tidak retak 15
d. dicuci dg desinfektan 15 atau dikeringkan dg 15
sinar matahari/ pamanas buatan& tdk dibersih
kan dg kain
IV PENYEHATAN AIR
1 Kuantitas a. tersedia air bersih > 500 lt/TT/hr & tersedia air 8 70
kegiatan
2 Kualitas a. bakteriologis 5 80
b. fisika 5
3 Sarana a. sumber 3 50
b. distribusi 30
c. penampungan 20
V PENANGANAN SAM
PAH& LIMBAH
1 Penanganan sampah a. pemusnahan sampah infeksius,sitotoksis dan 10 30
farmasi dg incinerator (suhu > 1000 °C)
atau khusus untuk sampah infeksius dpt disteril
kan dg autoclave atau radiasi microwave sebe
lum dibuang ke landfill
b. tempat sampah kuat, tahan karat, kedap air, dg 25
penutup dan kntong plastik dg warna& lambang
sesuai pedoman min.1 buah tiap kamar atau se
tiap radius 10m & radius 20m pd ruang tunggu/
terbuka
c. Tempat pengumpulan dan penampungan sam 15
pah sementara segera didesinfeksi setelah
dikosongkan
d. diangkut ke TPS >2 x/hr &ke TPA >1x/hr 10
e. sampah umum dibuang ke TPA yg ditetapkan 10
PEMDA
f. sampah radioaktif ditangani sesuai peraturan 10
yg berlaku
2 Penanganan limbah a. dilakukan pengolahan mll instalasi pengolahan 4 80
limbah
b. disalurkan mll saluran tertutup, kedap air& lan 20
car
3 Kualitas Effluent yg dibu a. memenuhi persyaratan parameter pokok (BOD, 2 80
ang ke dalam lingkungan COD, TSS, & pH)
b. memenuhi persyaratan parameterlainnya 20
(suhu < 30 °C )
VI PENYEHATAN a. terdpt kran air bersih dg kapasitas, kualitas, ku 5 30
TEMPAT CUCIAN antitas dan tek.yg memadai& disediakan kran
air panas untuk desinfeksi awal
b. tersedia ruang pemisah antara barang bersih& 25
kotor
c. lokasi mudah dijangkau oleh keg.yg memerlu 20
kan dan jauh dari pasien serta tdk berada di ja
lan
d. lantai terbuat dari beton/ plester yg kuat, rata, 10
tdk licin dg kemiringan > 2-3 %
e. pencahayaan > 200 lux 10
f. terdpt sarana pengering untuk alat-alat sehabis 5
dicuci
VII PENGENDALIAN a. fisik: konstruksi bangunan tempat penampu 4 80
SERANGGA & TIKUS ngan air, penampungan sampah tdk memungkin
dan tikus
VIII STERILISASI ALAT DAN a. menggunakan peralatan autoclave/ gas dg 10 40
PERLENGKPAN MEDIS suhu sekitar 13.2 °C atau peralatan ra
diasi gel.micro (microwave) atau dg cara lain
yg memenuhi syarat
b. alat& perlengkapan medis yg sudah disterilkan 30
atau disimpan pd tempat khusus yg steril pula
c. alat& perlengkapan medis yg sudah disterilkan 20
atau didesinfeksi terlbh dahulu dibersihkan dari
darah, jar.tubuh dan sisa bahan lain
d. peralatan sterilisasi dikalibrasi min.1x/th 10
IX PERLINDUNGAN a. instalasi dan gudang peralatan radiasi ditempat 2 50
RADIASI kan pd lokasi yg jauh dari tempat yg rawan keba
karan, tempat berkumpul orang banyak
b. tebal bahan perlindungan pd msg2 ruangan ber 50
dasarkan jenis& energi radiasi, aktifitas& dimen
si sumber radiasi serta sifat bahan pelindung
sesuai peraturan yg berlaku
X PENYULUHAN KESH dilakukan penyuluhan kesehatan scr lgs maupun 6
LINGKUNGAN tdk lgs kepada:
a. karyawan medis/ non medis 60
b. pasien 20
c. pedagang makanan dlm lingk. RS 15
d. pengunjung 5
XI UNIT/INSTANSI a. dipimpin oleh tenaga teknis yg sudah mengikuti 8 100
SANITASI RS pelatihan sanitasi RS
(pilih satu yg sesuai) b. dipimpin oleh tenaga teknis yg belum mengikuti 80
pelatihan sanitasi RS
c. dipimpin oleh tenaga non teknis yg sudah 60
mengikuti pelatihan sanitasi RS
d. dipimpin oleh tenaga non teknis yg belum 20
mengikuti pelatihan sanitasi RS
e. belum terdapat unit/ instalasi sanitasi sanitasi 10
RS tersendiri
TOTAL BOBOT TOTAL NILAI/ SKOR :
Catatan:
a. Sekurang- kurangnya 75% dari skore minimal yg ada/ yg diperiksa untuk
1. RS. Pemerintah, BUMN/ BUMD klas A&B
2. RS. ABRI klas I & II
3. RS. Swasta Klas Utama dan Madya
b. Sekurang- kurangnya 65% dari skore minimal yg ada/ yg diperiksa untuk
1. RS. Pemerintah, BUMN/ BUMD klas C
2. RS. ABRI klas III
3. RS. Swasta Klas Pratama
c. Sekurang- kurangnya 60 % dari skore minimal yg ada/ yg diperiksa untuk
1. RS. Pemerintah, BUMN/ BUMD klas D
2. RS. ABRI klas IV
d. Semua pengukuran parameter lingkungan seperti kebisingan, pencahayaan, suhu, makanan kaitan dg suhu sama
dengan pengukuran pada Puskesmas. Untuk kualitas effluent yg dibuang ke lingkungan cari tahu dg melihat data di
H.S rumah sakit tsb
Mengetahui
Kepala Puskesmas……………………… Pelaksana
(…………………………………………………………) (……………………………………)
NIP. NIP
PETUNJUK UMUM DAN RALAT CHECKLIST
1. Setiap penyerahan laporan checklist inspeksi sanitasi TTU dan pengawasan makanan harus ada kesi
pulan, tempat tsb memenuhi syarat atau tidak
2. Harus ada tanda tangan Kepala Puskesmas dan cap, serta tanda tangan pelaksana
a. Kolam renang dan pemandian umum g. Pasar
skor = bobot x nilai skor untuk j. bebas serangga& tikus = 15
skor maks = 471 nilai = bobot x skor
skor min M.S = 353 nilai maks = 475 nilai min untuk M.S = 333
b. Supermarket/ plaza h. Rumah Sakit
skor = bobot x nilai skor = bobot x nilai
skor maks = 859 skor maks = 9825
skor min M.S = 644 skor min M.S untuk RS kat a= 7369
c. Terminal RS kat B = 6386
bobot maks = 112 RS Kat C = 5895
skor min M.S = 84 i. Puskesmas
d. Masjid/ musholla skor = bobot x nilai
nilai maks =1000 skor maks u/ Pusk rawat inap =7525
nilai min M.S = 700 skor min M.S = 5644
e. Hotel melati skor maks u/ Pusk rawat jalan = 6005
skor = bobot x nilai skor min M.S = 4504
skor maks = 980 j. Salon
skor min M.S = 735 nilai = bobot x skor
f. Bioskop nilai maks = 623
Skor a. tersedia pintu darurat = 15 nilai min M. S = 436
b. diperuntukkan sesuai fungsinya = 10 k. Kantor dan Sekolah
c. lokasi dibedakan dengan pintu masuk dan keluar skor = bobot x nilai
Nilai = bobot x skor Kantor, skor maks = 3740, skor min M.S = 2618
Nilai maks = 567 SD, skor maks = 3790, skor min M.S = 2653
Nilai min M.S = 397 SLTP/SMU, skor maks = 3890, skor min M.S = 2723
l. TPM
IMR, bobot maks= 125, skor min M.S 88
Warung makan, bobot maks= 117, skor min M.S = 82
Pedagang keliling, bobot maks= 76, skor min M.S 53
PETUNJUK UMUM DAN RALAT CHECKLIST
1. Setiap penyerahan laporan checklist inspeksi sanitasi TTU dan pengawasan makanan harus ada kesi
pulan, tempat tsb memenuhi syarat atau tidak
2. Harus ada tanda tangan Kepala Puskesmas dan cap, serta tanda tangan pelaksana
a. Kolam renang dan pemandian umum g. Pasar
skor = bobot x nilai skor untuk j. bebas serangga& tikus = 15
skor maks = 471 nilai = bobot x skor
skor min M.S = 353 nilai maks = 475 nilai min untuk M.S = 333
b. Supermarket/ plaza h. Rumah Sakit
skor = bobot x nilai skor = bobot x nilai
skor maks = 859 skor maks = 9825
skor min M.S = 644 skor min M.S untuk RS kat a= 7369
c. Terminal RS kat B = 6386
bobot maks = 112 RS Kat C = 5895
skor min M.S = 84 i. Puskesmas
d. Masjid/ musholla skor = bobot x nilai
nilai maks =1000 skor maks u/ Pusk rawat inap =7525
nilai min M.S = 700 skor min M.S = 5644
e. Hotel melati skor maks u/ Pusk rawat jalan = 6005
skor = bobot x nilai skor min M.S = 4504
skor maks = 980 j. Salon
skor min M.S = 735 nilai = bobot x skor
f. Bioskop nilai maks = 623
Skor a. tersedia pintu darurat = 15 nilai min M. S = 436
b. diperuntukkan sesuai fungsinya = 10 k. Kantor dan Sekolah
c. lokasi dibedakan dengan pintu masuk dan keluar skor = bobot x nilai
Nilai = bobot x skor Kantor, skor maks = 3740, skor min M.S = 2618
Nilai maks = 567 SD, skor maks = 3790, skor min M.S = 2653
Nilai min M.S = 397 SLTP/SMU, skor maks = 3890, skor min M.S = 2723
l. TPM
Warung makan, bobot maks= 117, skor min M.S = 82
Pedagang keliling, bobot maks= 76, skor min M.S 53
PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN SALON
1. Nama salon :………………………………………………………………………………………….

2. Alamat salon/ No. telp :………………………………………………………………………………………….
3. Nama pimpinansalon :………………………………………………………………………………………….
4. Jumlah karyawan :………………………………………………………………………………………….
5. Izin usaha No. :………………………………………………………………………………………….
6. Puskesmas/ Kecamatan :………………………………………………………………………………………….
7. Nama pemeriksa/ NIP. :………………………………………………………………………………………….
NO. VARIABEL KOMPONEN BOBOT SKOR NILAI

A KONSTRUKSI UMUM
1 Halaman dan tempat parkir 2
a. Bersih 5
c. kendaraan yg diparkir tertata rapi 5
2 Ruang salon 2
a. Bersih dan tidak berbau 10
b. bebas serangga dan tikus 10
c. Kebisingan di dalam salon maks. 86 dBA 10
d. pencahayaan cukup & tdk silau 10
e. penataan ruangan tertata rapi 5
f. penempatan bahan berbahaya terpisah dari 15
yg lain
g. lantai kedap air, rata, berwarna terang 10
i. penghawaan min, 20 % luas ruangan 10
B FASILITAS SANITASI
3 Tempat sampah 2
a. tersedia min. 1 bh vol. 20 lt untuk 100 org 10
pengunjung
b. Tempat sampah kedap air, bag.dalam rata& 10
halus, tertutup dan bag.dalam dilapisi kan
tong plastik
c. Diangkut ke TPS maks 3 hari 10
4 Saluran pembuangan limbah 3
a. menggunakan sistem tertutup 5
b. aliran lancar 5
c. kedap air 5
5 Kamar mandi dan jamban 3
a. bersih 5
b. tdk berhub.lgs dg ruang salon, tamu, dll 10
c. cukup tersedia air yg memenuhi syarat kesh 10
d. Perbandingan jumlah KM, jamban, peturasan 8
min. 1 bh peturasan untuk 50 org
min. 1 bh KM dan jamban untuk 50 org
C LAIN- LAIN
6 Penggunaan peralatan salon 3
a. tdk menggunakan ulang peralatan yg hanya 10
digunakan sekali pakai
Mis: pisau cukur
b. kain yg digunakan bersih dan berwarna cerah 10
c. bahan2 kosmetik yg digunakan terdaftar 20
pada Depkes RI/ BPOM
d. mencuci peralatan sesudah dipakai dg air 5
mengalir(sabun)
e. Penggunaan obat2an/ kosmetik sesuai dg 8
penggunaan
7 Karyawan 2
a. cakap dalam keg. Salon/ kecantikan 10
b. tdk sedang menderita peny.menular 10
c. kuku bersih dan tdk panjang 5
d. menggunakan celemek/ khus.kerja 10
Jumlah Total
Catatan:
Pengukuran kebisingan dan pencahayaan tanpa alat dg menanyakan kepada beberapa orang ttg hal tsb
salon dikatakan memenuhi syarat apabila total nilai ≥ 70 % x total skor
Mengetahui
H. Yaya, Skep (……………………………………)

NIP. 19610920 198409 1001 NIP
PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN BIOSKOP
1. Nama bioskop :………………………………………………………………………………………….

2. Alamat bioskop/ No. telp :………………………………………………………………………………………….
3. Nama pimpinanbioskop :………………………………………………………………………………………….
4. Jumlah karyawan :………………………………………………………………………………………….
5. Izin usaha No. :………………………………………………………………………………………….
NO. VARIABEL KOMPONEN BOBOT SKOR

A KONSTRUKSI UMUM
1 Halaman dan tempat parkir a. Bersih 2 5
c. kendaraan yg diparkir tertata rapi 5
2 Ruang Bioskop a. Bersih dan tidak berbau 2 10

b. bebas serangga dan tikus 10
c. Kebisingan di dalam bioskop maks. 86 dBA 10
d. pencahayaan cukup & tdk silau 10
e. konstruksi kursi kuat dan bebas kutu busuk 5
tertata rapi
f. ada jarak yg cukup antar deretan kursi 10
g. pintu masuk dan pintu keluar terpisah 10
h. alas kedap air, rata 15
i. penghawaan min, 20 % luas ruangan 15
j. Jarak layar ilm dg deretan kursi terdepan min. 15
1m
B FASILITAS SANITASI
3 Tempat sampah a. tersedia min. 1 bh vol. 20 lt untuk 100 org 2 10
pengunjung
b. Tempat sampah kedap air, bag.dalam rata& 10
halus, tertutup dan bag.dalam dilapisi kan
tong plastik
c. Diangkut ke TPS maks 3 hari 10
4 Saluran pembuangan limbah a. menggunakan sistem tertutup 3 5

b. aliran lancar 5
c. kedap air 5
5 Kamar mandi dan jamban a. bersih 3 5

b. jauh dari tempat penjualan makanan 10
c. cukup tersedia air yg memenuhi syarat kesh 10
d. Perbandingan jumlah KM, jamban, peturasan 5
min. 1 bh peturasan untuk 150 org
min. 1 bh KM dan jamban untuk 200 org
C PENCEGAHAN KECELAKAAN
6 Pemadam Kebakaran a. tersedia alat pemadam kebakaran 2 5

b. lokasi mdh dilihat& dijangkau oleh petugas 5
c. terdapat petunjuk penggunaan yg jelas 5
7 Kotak P3K a. tersedia kotak P3K 2 5

b. isinya lengkap dg obat- obatan pokok P3K 5
8 Pintu Darurat a. terdapat pintu darurat 2

b. diperuntukkan sesuai fungsinya
c. lokasi
D LAIN- LAIN a. Ada pengawasan umur scr ketat untuk setiap je 2 3

nis film
b. terdapat sarana penjual makanan dan ibadah 3
Jumlah Total
Catatan:
bioskop dikatakan memenuhi syarat apabila total nilai ≥ 70 % x total skor
Mengetahui
(…………………………………………………………) (……………………………………)
NIP. NIP
NILAI
Pelaksana
(……………………………………)
NIP
Catatan:
Pasar dikatakan memenuhi syarat apabila total nilai ≥ 70 % x total skor
Mengetahui
(…………………………………………………………) (……………………………………)
NIP. NIP
PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN SUPERMARKET/PLAZA
1. Nama supermarket/ plaza :………………………………………………………………………………………….

2. Alamat supermarket/ plaza/ No. telp :………………………………………………………………………………………….
3. Nama pimpinan supermarket/ plaza :………………………………………………………………………………………….
4. Jumlah karyawan :………………………………………………………………………………………….
5. Izin usaha No. :………………………………………………………………………………………….
No VARIABEL KOMPONEN PENILAIAN BOBOT NILAI SKOR

I PERSYARATAN KESEHATAN
LINGKUNGAN& BANGUNAN
A UMUM
1 Lokasi tidak terletak di daerah banjir 2 1
2 Lingkungan 2
a. bersih 4
b. tdk memungkinkan sbg tempat berkemba 3
ng biak/ bersarang serangga& tikus
c. dpt mencegah masuk& berkembang biak 2
binatang pengganggu lain
d. berpagar kuat 1
3 Bangunan 1
a. kokoh/ kuat 5
b. tdk memungkinkan sbg tempat berkem 5
bang biaknya serangga& tikus
B PENGGUNAAN RUANG
4 Pembagian ruang Dipergunakan sesuai fungsinya 1
Dipergunakan sesuai fungsinya 10
C KONSTRUKSI
5 Lantai 1
a. Bersih 4
b. bahan kuat, kedap air, permukaan rata 3
c.tidak licin 2
d. yg sll kontk dg air tdk memungkinkan terja 1
dinya genangan air (miring ke arah saluran
pembuangan)
6 Dinding 1
a. Bersih 4
b. permukaan yg sll kontak dg air, kedap air 3
c. permukaan bag.dalam mudah dibersihkan 2
d. berwarna terang 1
7 Atap 1
a. Tidak bocor/ kuat 5
b. tdk memungkinkan terjadinya genangan air 5
8 Langit- langit 1
a. tinggi dari lantai minimal 2.5 m 6
b. bersih 4
9 Pintu 1
a. dpt dibuka, ditutup/ dikunci dg baik 5
b. dpt mencegah masuknya binatang peng 5
ganggu
10 Pencahayaan 2
dapat digunakan untuk membaca dg mata 2
normal
II PERSYARATAN KESEHATAN RUANG
A UMUM
11 Kondisi ruang 1
11 Kondisi ruang a. tidak pengap 2
b. tidak berbau (H2S dan amoniak) 2
c. Orang yg berada di dalam supermarket 2
tdk merasa bising
B KHUSUS
12 Terdapat klasifikasi barang dagangan 1
a. barang mdh terbakar jauh dari kompor 1
b. banyak mengeluarkan sampah dg tidak 1
c. barang beracun jauh dari barang lain 1
12 Ruang istirahat karyawan 1

a. bersih 4
b. tdk tersedia jamban, kamar mandi& petu 3
rasan yg terpisah untuk karyawan pria
dan karyawan wanita
c. ruang istirahat karyawan pria terpisah dari 2
ruang karyawan wanita
d. tersedia lemari/ locker 1
13 Kamar mandi, jamban & peturasan 9
a. bersih 4
c. sarana pembuangan air limbah kedap air 2
dan tertutup
d. perbandingan jumlah karyawan dg min. ka 1
mar mandi, jamban& peturasan
Untuk karyawan pria
1 s/d 25 tersedia 2 KM, 1 jamban, 1 petu
rasan
26 s/d 50 tersedia 3 KM, 2 jamban, 3 pe
turasan
51 s/d 100 tersedia 5 KM, 3 jamban, 5 pe
turasan
Untuk karyawan wanita
1 sd 20 tersedia 1 KM dan 1 jamban
21 s/d 40 tersedia 2 KM dan 2 jamban
41 s/d 70 tersedia 3 KM dan 3 jamban
14 Gudang 1
a. bersih 3
b. gudang bahan makanan, bahan berbahaya 3
alat kantor, alat rumah tangga, dll terpisah
satu sama lain
c. barang yg disimpan ditata rapi 2
d. dilengkapi dg rak 1
e. tinggi rak dari lantai min. 20 cm 1
III PERSYARATAN KESEHATAN
FASILITAS SANITASI
15 Kualitas air 11
a. memenuhi syarat fisik 4
b. memenuhi syarat bakteriologis 2
16 Kuantitas air 25
a. tersedia air min. 120 l/hari/t.t 4
b. air tersedia pd setiap tempat keg.scr ber 6
kesinambungan
17 Pembuangan air limbah 6
a. Memiliki sarana pengolahan air limbah 3
b. air limbah mengalir dg lancar 3
c. saluran air limbah sistem tertutup 2
d. saluran air limbah kedap air 2
18 Toilet untuk umum 9
b. letaknya tdk berhub.langsung dg ruang 3
penjualan, gudang, dapur
c. lantai kedap air, tdk licin, lantai miring ke 2
arah saluran pembuangan
d. toilet untuk pria terpisah dg wanita 1
19 Kamar mandi dan jamban untuk umum 10
b. letak tdk berhub langsung dg ruang 3
penjualan gudang, dapur
c. perbandingan jumlah kamar mandi dan 2
jamban dg pengunjung 1: 200
d. lantai kedap air, mudah dibersihkan, kemi 1
ringan 2-3 % ke arah saluran pembuangan
20 Pengelolaan sampah & tempat sampah 3
Tempat sampah a. terbuat dari bahan yg kuat,ringan, tahan ka 1
rat dan kedap air
b. permukaan bagian dalam halus dan rata 1
c. mempunyai tutup yg mudah dibuka/ditutup 1
tanpa mengotori tangan
d. jml dan volume tempat sampah sesuai dg 1
produksi sampah per hari
e. mudah diisi& dikosongkan 1
f. sampah dari tiap ruang diangkut/dikosong 1
kan tiap hari
Tempat pengumpul sampah sementara a. tidak permanen 1
b. tdk menjadi tempat perindukan serangga& 1
binatang
c. mudah dijangkau oleh kendaraan pengang 1
kut sampah
d. frekwensi pengolahan/ pengangkutan sam 1
pah min. 3x 24 jam
21 Peralatan pencegahan masuknya
serangga & tikus 1
a. dilengkapi dg alat yg dpt mencegah masuk 5
nya serangga dan tikus
b. sarana penyimpanan air harus tertutup dan 5
bebas jentik nyamuk
IV KARYAWAN
22 Pakaian kerja 1
a. karyawan dilengkapi dg pakaian kerja 4
b. dipakai pada saat kerja 3
c. bersih 2
d. utuh/ tidak robek 1
23 Surat keterangan sehat dari dokter yg
1
masih berlaku
80- 100 % jml karyawan memiliki 10
0 % jml karyawan memiliki 0
24 Kesejahteraan karyawawan (makanan) 1
Kuantitas 80- 100 % jml karyawan memiliki 10
0 % jml karyawan memiliki 0
Kualitas a. dari catering yg telah mendapat sertikat 8
laik sehat dari Dinas terkait
b. dari catering yg belum mendapatkan ser 6
tifikat laik sehat dari Dinas terkait
c. membawa sendiri dari rumah 4
JUMLAH
Supermarket atau plaza dinyatakan memenuhi syarat apabila skor total ≥ (75 % 859) = 644
Mengetahui
H. Yaya, Skep (……………………………………)

NIP. 19610920 198409 1001 NIP
INSPEKSI SANITASI PUSKESMAS RAWAT INAP DAN ATAU JALAN
1. NAMA PUSKESMAS : ……………………………………………………………………………..

2. ALAMAT PUSKESMAS : ……………………………………………………………………………..
3. JENIS : INAP/ JALAN
4. JUMLAH TEMPAT TIDUR : ……………………………………………………………………………..
5. TANGGAL PEMERIKSAAN : ……………………………………………………………………………..

I KONSTRUKSI UMUM
1 Lantai 2
a. Kuat/ utuh 25
b. bersih 25
c. kedap air 20
d. rata 10
e. tidak licin 10
2 Dinding 1
a. rata 30
b. bersih 30
3 Ventilasi 1
3.2 Ventilasi alam a. ventilasi alam, lubang ventilasi minimun 50
15 % x luas lantai
3.3 Ventilasi mekanis b. ventilasi mekanis (Fan,AC, Exhauster) 50
3.2 Ventilasi gabungan c. lubang ventilasi min. 15 % x luas lantai 100
fan, AC, Exhauster
4 Atap 0.5
b. tidak bocor 30
5 Langit- langit 0.5
a. tinggi langit- langit min. 2.5 m dari lantai 50
b. kuat 30
6 Pintu 0.5
a. dapat mencegah masuknya serangga dan tikus 60
b. kuat 40
7 Pagar 0.5
a. aman 60
b. kuat 40
8 Halaman taman & tempat parkir 0.5
a. bersih 50
9 Jaringan instalasi 0.5
a. aman/ bebas cross connection 60
b. terlindung 40
10 Saluran air limbah 1
a. tertutup 50
II RUANG BANGUNAN
11 Ruang perawatan 2
a. ratio luas lantai dg T.T 20
dewasa : 4.5 m2/T.T
anak/ bayi : 2 m2/T.T
b. Ratio T.T dg kamar mandi 1- 15 T.T/ kamar 15
mandi dan toilet
d. bebas serangga/ tikus 10
f. tidak berbau (terutama H2S atau NH3) 10
g. pencahayaan 100- 200 lux 5
h. suhu 26- 27 °C (dg AC) atau suhu 5
kamar (tanpa AC)
j. kebisingan < 45 dBA 5
12 Ruang Laboratorium 1
a. Dinding terbuat dari poerselin/ keramik setinggi 30
1.5 m dari lantai
& getaran
13 Ruang pendingin 1
a. suhu -10 s/d +5 °C 50
b. bebas tikus/ kecoa 40
c. dilengkapi rak untuk menyimpan makanan dg 10
tinggi 20- 25 cm dari lantai
14 Toilet dan Kamar Mandi 1
a. ratio toilet/ kamar mandi dg tempat tidur 1:15 30
b. toilet tersedia pada setiap unit/ ruang khusus 20
untuk unit rawat inap& karyawan hrs tersedia
kamar mandi
c. Letak tdk berhubungan lgs dg dapur kamar operasi 20
& ruang khusus lainnya
d. saluran pembuangan air limbah dilengkapi dg 10
penahan bau (water seal)
e. lubang penghawaan harus berhub.lgs dg udara 10
luar
f. kamar mandi& toilet untuk pria, wanita & karyawan 10
terpisah
III PENYEHATAN MAKANAN & MINUMAN
15 Bahan makanan & makanan jadi 2
a. kondisi bahan makanan& makanan jadi scr 50
fisik memenuhi syarat
b. kondisi bahan makanan& makanan jadi scr
bakteriologis memenuhi syarat
16 Tempat penyimpanan bahan makanan
3
& makanan jadi
a. makanan yg mdh membusuk disimpan pd suhu 30
> 56.5 atau < 4 °C
b. Makanan yg akan disajikan> 6 jam disimpan 30
pd suhu -5 s/d -1 °C
c. bersih 10
d. terlindung dari debu 10
e. bebas gangguan serangga & tikus 10
f. bahan makanan dan makanan jadi terpisah 10
17 Penyajian Makanan 2
tidak menyajikan makanan jadi yg sudah menginap 40
18 Tempat Pengolahan 4
18 Tempat Pengolahan makanan/dapur a. lantai dapur sebelum&sesudah keg.dibersihkan 50
dg antiseptik
b. Dilengkapi dg sungkup& cerobong asap 25
c. pencahayaan > 200 lux 25
19 Penjamah Makanan 2
a. memiliki surat keterangan sehat yg berlaku 40
b. tdk berkuku panjang, koreng& sejenisnya 30
c. menggunakan pakaian pelindung pengolahan 10
makanan
d. selalu menggunakan peralatan dlm menjamah ma 10
kanan jadi
e. berperilaku sehat selama bekerja 10
20 Peralatan 2
a. sebelum digunakan dlm kondisi bersih 40
b. tahan karat& tdk mengandung bahan beracun 30
c. utuh, tidak retak 15
d. dicuci dg desinfektan 15 atau dikeringkan dg 15
sinar matahari/ pamanas buatan& tdk dibersih
kan dg kain
IV PENYEHATAN AIR
21 Kuantitas 8
a. tersedia air bersih > 500 lt/TT/hr & tersedia air 70
kegiatan
22 Kualitas 5
a. bakteriologis 80
b. fisika 5
23 Sarana 3
a. sumber 50
b. distribusi 30
c. penampungan 20
V PENANGANAN SAMPAH & LIMBAH
24 Penanganan sampah 10
a. tempat sampah kuat, tahan karat, kedap air, dg 25
penutup dan kantong plastik dg warna& lambang
sesuai pedoman min.1 buah tiap kamar atau se
tiap radius 10m & radius 20m pd ruang tunggu/
terbuka
b. tempat pengumpulan dan penampungan sampah 15
sementara didesinfeksi dikosongkan
25 Penanganan limbah 4
disalurkan melalui saluran tertutup, kedap air& lan 20
car
VI PENYEHATAN TEMPAT CUCIAN 5
a. terdpt kran air bersih dg kapasitas, kualitas, ku 30
antitas dan tek.yg memadai& disediakan kran
air panas untuk desinfeksi awal
b. tersedia ruang pemisah antara barang bersih& 25
kotor
c. lokasi mudah dijangkau oleh keg.yg memerlu 20
kan dan jauh dari pasien serta tdk berada di jalan
d. lantai terbuat dari beton/ plester yg kuat, rata, 10
tdk licin dg kemiringan > 2-3 %
e. pencahayaan > 200 lux 10
f. terdpt sarana pengering untuk alat-alat sehabis 5
dicuci
VII PENGENDALIAN SERANGGA DAN TIKUS 4
a. fisik: konstruksi bangunan tempat penampu 80
ngan air, penampungan sampah tdk memungkin
dan tikus
VIII STERILISASI ALAT DAN PERLENGKAPAN MEDIS 10
a. alat& perlengkapan medis yg sudah disterilkan 30
atau disimpan pd tempat khusus yg steril pula
b. alat& perlengkapan medis yg sudah disterilkan 20
atau didesinfeksi terlbh dahulu dibersihkan dari
darah, jar.tubuh dan sisa bahan lain
X PENYULUHAN KESEHATAN LINGKUNGAN 6
dilakukan penyuluhan kesehatan scr lgs maupun
tdk lgs kepada:
a. karyawan medis/ non medis 60
b. pasien 20
c. pedagang makanan dlm lingk. Puskesmas 15
d. pengunjung 5
XI UNIT/INSTANSI 8
( salah satu yang sesuai) a. dipimpin oleh tenaga teknis yg sudah mengikuti 100
pelatihan sanitasi Puskesmas
b. dipimpin oleh tenaga teknis yg belum mengikuti 80
pelatihan sanitasi Puskesmas
c. dipimpin oleh tenaga non teknis yg sudah 60
mengikuti pelatihan sanitasi Puskesmas
d. dipimpin oleh tenaga non teknis yg belum 20
mengikuti pelatihan sanitasi puskesmas
e. belum terdapat unit/ instalasi sanitasi sanitasi 10
puskesmas tersendiri
TOTAL NILAI/ SKOR :

Catatan:
a. untuk Puskesmas rawat inap gunakan semua item penilaian, dikatakan MS apabila skor total 75 % x 7235 = 5426
b. untuk Puskesmas rawat jalan gunakan item penilaian I,II 12, 14, IV, V, VII, VIII, X, XII dan dinyatakan MS apabila skor total
75 % x 5115 = 3836
c. pengukuran kebisingan di suatu ruang tanpa alat dg menanyakan beberapa orang sebagai sampel : merasa bising/ tdk
d. pengukuran suhu tanpa alat, tanyakan kepada orang merasa nyaman/ tidak
e. pengukuran pencahayaan dengan menanyakan ttg kemampuan membaca dengan mata normal
f. penilaian makanan dilihat dg kaitan suhu tanpa alat lihat bentuk dan tekstur makanan tsb
Mengetahui
H. Yaya, Skep (……………………………………)

NIP. 19610920 198409 1001 NIP
INSPEKSI SANITASI TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN INSPEKSI SANITASI INDUSTRI MAKANAN RAKYAT
1. Jenis TPM : …………………………………………………………… 1. Jenis TPM : ……………………………………………………………………

2. Nama TPM : …………………………………………………………………… 2. Nama TPM : …………………………………………………………………………
3. Alamat : ………………………………………………………………… 3. Alamat : …………………………………………………………………….
4. Nama pemilik TPM :…………………………………………………………………… 4. Nama pemilik TPM :……………………………………………………………………
4. Jumlah karyawan :……………………………………………………………… 5. Jumlah karyawan :……………………………………………………………………
5. Izin usaha No. : ………………………………………………………… 6. Izin usaha No. : ……………………………………………………………………..
6. Puskesmas/ Kecamatan :……………………………………………………………………… 7. Puskesmas/ Kecamatan :………………………………………………………………………
7. Nama pemeriksa/ NIP. : …………………………………………………………………… 8. Nama pemeriksa/ NIP. : ………………………………………………………………………
1. INDUSTRI MAKANAN RAKYAT

No. URAIAN BOBOT SKOR No.
A BAHAN MAKANAN A
1 Semua bahan baku/ mentah yg diolah dlm keadaan baik mutunya, segar 5 1
tidak busuk
2 Bahan baku/ mentah dalam kemasan yg diolah menjadi makanan jajanan 5 2
olahan yg terdaftr di Depkes, tdk kadaluwarsa, tdk cacat/tdk rusak
B PERLINDUNGAN B
3 Penggunaan bahan tambahan makanan& bahan penolong yg digunakan dlm 3 3
mengolah makanan sesuai dg perUU yg berlaku
4 bahan makanan, bahan penolong, bahan tambahan disimpan secara 2 4
terpisah
5 Bahan makanan yg cepat rusak/ cpt membusuk disimpan dlm wadah terpi 2 5
sah
6 Makanan jajanan yg disajikan menggunakan tempat/ alat perlengkapan 2 6
yg bersih dan aman bagi kesehatan
7 Makanan yg dijajakan dlm keadaan terbungkus dan atau tertutup 2 7
8 Pembungkus dan atau tutup makanan dlm keadaan bersih& tdk mencemari 2 8
makanan& tdk ditiup
9 makanan jajanan yg diangkut dlm keadaan tertutup/ terbungkus dlm wa 2 9
dah yg bersih
10 makanan jajanan yg diangkut terpisah dari bahan mentah sehingga terlindung 2 10
dari pencemaran
C KARYAWAN C
11 Tdk menderita penyakit mudah menular 4 11
12 Menutup luka jika terdapat luka yg terbuka/ bisul 2 12
13 Menjaga kebersihan tangan, rambut, kuku dan pakaian 2 13
14 Memakai celemek dan tutup kepala 2 14
15 Mencuci tangan setiap kali hendak menangani makanan 2 15
16 Menjamah makanan memakai alat/perlengkapan atau dg alas tangan 2 16
17 tdk merokok. Menggaruk anggota badan ketika sedang menjamah makanan 2 17
18 Tidak batuk/ bersin dihadapan makanan yg disajikan dan atau tanpa menutup mu 3 18
lut atau hidung
19 Memiliki surat keterangan sehat dari dokter yg msh berlaku 5 19
D PERLENGKAPAN MAKAN DAN MASAK D

20 Peralatan yg sudah dipakai, dicuci dg air bersih dan dg sabun 3 20
21 dikeringkan dg alat pengering/ lap yg bersih 2 21
22 Peralatan yh sdh bersih disimpan di tempat yg bebas dari pencemaran 2 22
23 Tdk menggunakan kembali peralatan yg dirancang hanya sekali pakai 1 23
E AIR BERSIH E
24 air yg digunakan dlm penanganan makanan jajanan min.memenuhi standar fisik 4 24
25 Sumber air dialirkan mll saluran/ kran / wadah tertutup. Air panas dialirkan mll 4 25
kran atau tersedia dlm termos
F AIR KOTOR F
24 Pembuangan air kotor menggunakan: 24
a. saluran tertutup 3
b. aliaran air lancar 3
c. tdk menimbulkan rembesan dan genangan 3
G PERPIPAAN G
25 Sambungan baik, tdk bocor bebas hub.dg pipa air kotor / sumber pengotoran lain 1 25
26 tdk tjd hubungan pipa air bersih dengan air kotor 5 26
H
27
H FASILITAS CUCI TANGAN DAN KAMAR WC 28

27 Fasilitas cuci tangan
a. bersih 2
b. berfungsi 2
c. dilengkapi dg sabun dan pengering tangan 3
d. jumlah memadai 2 I
28 Kamar WC 29
a. bersih 2
b. dilengkapi pintu yg dpt menutup sempurna 2 30
c. dinding rapat air 2
2
I PEMBUANGAN SAMPAH J
29 bak sampah tersedia cukup memadai di setiap penghasil sampah, mpy tutup, 2 31
bag.dalam rata, halus dan kedap air
30 Halaman bersihm tdk ada tumpukan sampah& puing2 , barang tdk terpakai 1
permukaan kering, bebas dari comberan
K
J PENGAWASAN SERANGGA, TIKUS& HEWAN LAIN 32
31 Bahan bangunan tdk terbuat dari bahan yg berlubang, tdk menimbulkan adanya 4 33
celah sempit/ dinding rangkap. Ventilasi dilengkapi kawat kasa& tdk tersedia
lubang pembuangan air limbah terbuka L
34
K LANTAI, DINDING, DAN LANGIT- LANGIT
32 Lantai dibuat dg konstruksi kuat, aman dan kedap air, bersih 1 M
33 Dinding dan langit2 aman, kuat, tdk lembab, tdk menyerap debu, bersih, kering 1 35
L PENCAHAYAAN
34 pencahayaan alami maupun buatan cukup baik dan tdk menimbulkan silau 1 N
36
M PENGHAWAAN
35 penghawaan ruangan cukup baik, dpt menetralisir bau dan tdk mengganggu 1
pekerjaan P
N KAMAR PAKAIAN
36 a. tersedia ruang ganti pakaian 1
b. konstruksi rapat dan bersih 1 O
37
P Lokasi
a. jauh dari lokasi TPS/TPA 4 37
b. jauh dari lokasi banjir 1 38
O LAIN- LAIN KEGIATAN 39

37 Racun, pestisida dan bhn kimia lain disimpan tersendiri dg aman& memakai 5 JUMLAH
tanda
37 Tdk menyimpan bahan lain yg tdk ada hubnya dg keperluan di tempat usaha 1
38 Bangunan& dapur scr keseluruhan terpelihara, bahan yg tdk dipakai disimpan di 1
gudang
39 secara umum terlihat kesan bersih, rapi dn teratur 1
JUMLAH 125
2. WARUNG MAKAN
No. URAIAN BOBOT SKOR INSPEKSI SANITASI WARUNG MAKAN
A BAHAN MAKANAN
1 Semua bahan baku/ mentah yg diolah dlm keadaan baik mutunya, segar 5 1. Jenis TPM : ……………………………………………………………………
tidak busuk 2. Nama TPM : …………………………………………………………………...
2 Bahan baku/ mentah/ jadi dalam kemasan yg diolah menjadi makanan jajanan 5 3. Alamat : …………………………………………………………………….
olahan yg terdaftr di Depkes, tdk kadaluwarsa, tdk cacat/tdk rusak 4. Nama pemilik TPM :……………………………………………………………………
4. Jumlah karyawan :……………………………………………………………………..
B PERLINDUNGAN 5. Izin usaha No. : ……………………………………………………………………..
3 Penggunaan bahan tambahan makanan& bahan penolong yg digunakan dlm 3 6. Puskesmas/ Kecamatan :………………………………………………………………………
mengolah makanan sesuai dg perUU yg berlaku 7. Nama pemeriksa/ NIP. : ………………………………………………………………………
4 bahan makanan, bahan penolong, bahan tambahan disimpan secara 2
terpisah
5 Bahan makanan yg cepat rusak/ cpt membusuk disimpan dlm wadah terpi 2 No.
sah A
6 Makanan jajanan yg disajikan menggunakan tempat/ alat perlengkapan 2 1
7 Makanan yg dijajakan dlm keadaan terbungkus dan atau tertutup 2 2
8 Pembungkus dan atau tutup makanan dlm keadaan bersih& tdk mencemari 2
makanan& tdk ditiup
9 makanan jajanan yg diangkut dlm keadaan tertutup/ terbungkus dlm wa 2 B
dah yg bersih 3
10 makanan jajanan yg diangkut terpisah dari bahan mentah sehingga terlindung 2
dari pencemaran 4
C KARYAWAN 5
11 Tdk menderita penyakit mudah menular 4
12 Menutup luka jika terdapat luka yg terbuka/ bisul 2 6
13 Menjaga kebersihan tangan, rambut, kuku dan pakaian 2
15 Mencuci tangan setiap kali hendak menangani makanan 2 8
16 Menjamah makanan memakai alat/perlengkapan atau dg alas tangan 2
17 tdk merokok. Menggaruk anggota badan ketika sedang menjamah makanan 2 9
18 Tidak batuk/ bersin dihadapan makanan yg disajikan dan atau tanpa menutup mu 3
lut atau hidung 10
19 Memiliki surat keterangan sehat dari dokter yg msh berlaku 5
D PERLENGKAPAN MAKAN DAN MASAK C

22 Peralatan yh sdh bersih disimpan di tempat yg bebas dari pencemaran 2 13
15
E AIR BERSIH 16
25 Sumber air dialirkan mll saluran/ kran / wadah tertutup. Air panas dialirkan mll 4 18
19
F AIR KOTOR
24 Pembuangan air kotor menggunakan: D
a. saluran tertutup 3 20
b. aliaran air lancar 3 21
c. tdk menimbulkan rembesan dan genangan 3 22
23
G FASILITAS CUCI TANGAN DAN KAMAR WC
27 Fasilitas cuci tangan E
a. bersih 2 24
b. berfungsi 2 25
d. jumlah memadai 2
28 Kamar WC F
a. bersih 2 24
b. dilengkapi pintu yg dpt menutup sempurna 2
2
H PEMBUANGAN SAMPAH
29 bak sampah tersedia cukup memadai di setiap penghasil sampah, mpy tutup, 2
I PENGAWASAN SERANGGA, TIKUS& HEWAN LAIN G

31 Bahan bangunan tdk terbuat dari bahan yg berlubang, tdk menimbulkan adanya 4 27
lubang pembuangan air limbah terbuka
J LANTAI, DINDING, DAN LANGIT- LANGIT

32 Lantai dibuat dg konstruksi kuat, aman dan kedap air, bersih 1 28
33 Dinding dan langit2 aman, kuat, tdk lembab, tdk menyerap debu, bersih, kering 1
K PENCAHAYAAN
34 pencahayaan alami maupun buatan cukup baik dan tdk menimbulkan silau 1
H
L PENGHAWAAN 29
pekerjaan 30
M Lokasi
a. jauh dari lokasi TPS/TPA 4 I
N LAIN- LAIN KEGIATAN

37 Racun, pestisida dan bhn kimia lain disimpan tersendiri dg aman& memakai 5
tanda J
37 Tdk menyimpan bahan lain yg tdk ada hubnya dg keperluan di tempat usaha 1 32
38 Bangunan& dapur scr keseluruhan terpelihara, bahan yg tdk dipakai disimpan di 1 33
gudang, masing-masing ruang terpisah satu sama lain
39 secara umum terlihat kesan bersih, rapi dan teratur 1 K
JUMLAH 117 34
Bobot Maks: 117 L

MS : 82 35
N
37
37
38
39
JUMLAH
3. PEDAGANG KAKI LIMA/ PEDAGANG KELILING

No. URAIAN BOBOT SKOR INSPEKSI SANITASI PEDAGANG KAKI LIMA
A BAHAN MAKANAN
1 Semua bahan baku/ mentah yg diolah dlm keadaan baik mutunya, segar 5 1. Jenis TPM : ……………………………………………………………………
tidak busuk 2. Nama TPM : …………………………………………………………………...
2 Bahan baku/ mentah/ jadi dalam kemasan yg diolah menjadi makanan jajanan 5 3. Alamat : …………………………………………………………………….
olahan yg terdaftr di Depkes, tdk kadaluwarsa, tdk cacat/tdk rusak 4. Nama pemilik TPM :……………………………………………………………………
4. Jumlah karyawan :……………………………………………………………………..
B PERLINDUNGAN 5. Izin usaha No. : ……………………………………………………………………..
3 Penggunaan bahan tambahan makanan& bahan penolong yg digunakan dlm 3 6. Puskesmas/ Kecamatan :………………………………………………………………………
mengolah makanan sesuai dg perUU yg berlaku 7. Nama pemeriksa/ NIP. : ………………………………………………………………………
terpisah No.
5 Bahan makanan yg cepat rusak/ cpt membusuk disimpan dlm wadah terpi 2 A
sah 1
6 Makanan jajanan yg disajikan menggunakan tempat/ alat perlengkapan 2
yg bersih dan aman bagi kesehatan 2
7 Makanan yg dijajakan dlm keadaan terbungkus dan atau tertutup 2
makanan& tdk ditiup B
9 makanan jajanan yg diangkut dlm keadaan tertutup/ terbungkus dlm wa 2 3
dah yg bersih
10 makanan jajanan yg diangkut terpisah dari bahan mentah sehingga terlindung 2 4
dari pencemaran
5
C KARYAWAN
11 Tdk menderita penyakit mudah menular 4 6
12 Menutup luka jika terdapat luka yg terbuka/ bisul 2
13 Menjaga kebersihan tangan, rambut, kuku dan pakaian 2 7
15 Mencuci tangan setiap kali hendak menangani makanan 2
16 Menjamah makanan memakai alat/perlengkapan atau dg alas tangan 2 9
17 tdk merokok. Menggaruk anggota badan ketika sedang menjamah makanan 2
18 Tidak batuk/ bersin dihadapan makanan yg disajikan dan atau tanpa menutup mu 3 10
lut atau hidung
C
D PERLENGKAPAN MAKAN DAN MASAK 11
22 Peralatan yg sdh bersih disimpan di tempat yg bebas dari pencemaran 2 14
16
E AIR BERSIH 17
25 Sumber air dialirkan mll saluran/ kran / wadah tertutup. Air panas dialirkan mll 4
kran atau tersedia dlm termos 19
F PEMBUANGAN SAMPAH D
26 bak sampah tersedia cukup memadai di setiap penghasil sampah, mpy tutup, 2 20
bag.dalam rata, halus dan kedap air 21
27 Di sekitar tempat berjualan tdk ada tumpukan sampah& puing2 , barang tdk terpakai 1 22
permukaan kering, bebas dari comberan 23
G LOKASI E
a. jauh dari lokasi TPS/TPA 4 24
H LAIN- LAIN KEGIATAN
29 secara umum terlihat kesan bersih, rapi dan teratur 1
JUMLAH 76 F
Bobot Maks : 76 26
MS : 53
Catatan 27
a. Untuk melakukan inspeksi TPM sesuaikan dg jenis TPMnya
b. Untuk setiap jenis TPM dinyatakan sehat apabila skor total TPM diinspeksi ≥ 70 % dari sko total TPM
c. bedakan nilai untuk air bersih dari PDAM, PMA, SGL, dll walaupun secara fisik memenuhi standar G
d. bedakan juga nilai untuk jenis lantai dari keramik, porselin atau tegel biasa
H
29
JUMLAH
Catatan
a. Untuk melakukan inspeksi TPM sesuaikan dg jenis TPMnya
b. Untuk setiap jenis TPM dinyatakan sehat apabila skor total TPM diinspeksi ≥ 70 % dari sko to
c. bedakan nilai untuk air bersih dari PDAM, PMA, SGL, dll walaupun secara fisik memenuhi stan
d. bedakan juga nilai untuk jenis lantai dari keramik, porselin atau tegel biasa
INSPEKSI SANITASI INDUSTRI MAKANAN RAKYAT
nis TPM : ……………………………………………………………………

ma TPM : …………………………………………………………………………
amat : …………………………………………………………………….
ma pemilik TPM :……………………………………………………………………
mlah karyawan :……………………………………………………………………
n usaha No. : ……………………………………………………………………..
skesmas/ Kecamatan :………………………………………………………………………
ma pemeriksa/ NIP. : ………………………………………………………………………
URAIAN BOBOT SKOR

BAHAN MAKANAN
Semua bahan baku/ mentah yg diolah dlm keadaan baik mutunya, segar 5
tidak busuk
Bahan baku/ mentah dalam kemasan yg diolah menjadi makanan jajanan 5
PERLINDUNGAN
Penggunaan bahan tambahan makanan& bahan penolong yg digunakan dlm 3
bahan makanan, bahan penolong, bahan tambahan disimpan secara 2
terpisah
Bahan makanan yg cepat rusak/ cpt membusuk disimpan dlm wadah terpi 2
sah
Makanan jajanan yg disajikan menggunakan tempat/ alat perlengkapan 2
Makanan yg dijajakan dlm keadaan terbungkus dan atau tertutup 2
Pembungkus dan atau tutup makanan dlm keadaan bersih& tdk mencemari 2
makanan& tdk ditiup
makanan jajanan yg diangkut dlm keadaan tertutup/ terbungkus dlm wa 2
dah yg bersih
makanan jajanan yg diangkut terpisah dari bahan mentah sehingga terlindung 2
dari pencemaran
KARYAWAN
Tdk menderita penyakit mudah menular 4
Menutup luka jika terdapat luka yg terbuka/ bisul 2
Menjaga kebersihan tangan, rambut, kuku dan pakaian 2
Memakai celemek dan tutup kepala 2
Mencuci tangan setiap kali hendak menangani makanan 2
Menjamah makanan memakai alat/perlengkapan atau dg alas tangan 2
tdk merokok. Menggaruk anggota badan ketika sedang menjamah makanan 2
Tidak batuk/ bersin dihadapan makanan yg disajikan dan atau tanpa menutup mu 3
lut atau hidung
Memiliki surat keterangan sehat dari dokter yg msh berlaku 5
PERLENGKAPAN MAKAN DAN MASAK

Peralatan yg sudah dipakai, dicuci dg air bersih dan dg sabun 3
dikeringkan dg alat pengering/ lap yg bersih 2
Peralatan yh sdh bersih disimpan di tempat yg bebas dari pencemaran 2
Tdk menggunakan kembali peralatan yg dirancang hanya sekali pakai 1
AIR BERSIH
air yg digunakan dlm penanganan makanan jajanan min.memenuhi standar fisik 4
Sumber air dialirkan mll saluran/ kran / wadah tertutup. Air panas dialirkan mll 4
AIR KOTOR
Pembuangan air kotor menggunakan:
PERPIPAAN
Sambungan baik, tdk bocor bebas hub.dg pipa air kotor / sumber pengotoran lain 1
tdk tjd hubungan pipa air bersih dengan air kotor 5
FASILITAS CUCI TANGAN DAN KAMAR WC

Fasilitas cuci tangan
a. bersih 2
b. berfungsi 2
d. jumlah memadai 2
Kamar WC
a. bersih 2
2
PEMBUANGAN SAMPAH
bak sampah tersedia cukup memadai di setiap penghasil sampah, mpy tutup, 2
Halaman bersihm tdk ada tumpukan sampah& puing2 , barang tdk terpakai 1
PENGAWASAN SERANGGA, TIKUS& HEWAN LAIN

Bahan bangunan tdk terbuat dari bahan yg berlubang, tdk menimbulkan adanya 4
LANTAI, DINDING, DAN LANGIT- LANGIT

Lantai dibuat dg konstruksi kuat, aman dan kedap air, bersih 1
Dinding dan langit2 aman, kuat, tdk lembab, tdk menyerap debu, bersih, kering 1
PENCAHAYAAN
pencahayaan alami maupun buatan cukup baik dan tdk menimbulkan silau 1
PENGHAWAAN
penghawaan ruangan cukup baik, dpt menetralisir bau dan tdk mengganggu 1
pekerjaan
KAMAR PAKAIAN
a. tersedia ruang ganti pakaian 1
b. konstruksi rapat dan bersih 1
Lokasi
a. jauh dari lokasi TPS/TPA 4
b. jauh dari lokasi banjir 1
LAIN- LAIN KEGIATAN

Racun, pestisida dan bhn kimia lain disimpan tersendiri dg aman& memakai 5
tanda
Tdk menyimpan bahan lain yg tdk ada hubnya dg keperluan di tempat usaha 1
Bangunan& dapur scr keseluruhan terpelihara, bahan yg tdk dipakai disimpan di 1
gudang
secara umum terlihat kesan bersih, rapi dn teratur 1
125
INSPEKSI SANITASI WARUNG MAKAN

nis TPM : ……………………………………………………………………
ma TPM : …………………………………………………………………...
amat : …………………………………………………………………….
ma pemilik TPM :……………………………………………………………………
mlah karyawan :……………………………………………………………………..
n usaha No. : ……………………………………………………………………..
ma pemeriksa/ NIP. : ………………………………………………………………………
URAIAN BOBOT SKOR

BAHAN MAKANAN
tidak busuk
Bahan baku/ mentah/ jadi dalam kemasan yg diolah menjadi makanan jajanan 5
PERLINDUNGAN
terpisah
sah
makanan& tdk ditiup
dah yg bersih
dari pencemaran
KARYAWAN
lut atau hidung

Peralatan yh sdh bersih disimpan di tempat yg bebas dari pencemaran 2
AIR BERSIH
AIR KOTOR
Pembuangan air kotor menggunakan:
FASILITAS CUCI TANGAN DAN KAMAR WC

Fasilitas cuci tangan
a. bersih 2
b. berfungsi 2
d. jumlah memadai 2
Kamar WC
a. bersih 2
2
PEMBUANGAN SAMPAH
Halaman bersihm tdk ada tumpukan sampah& puing2 , barang tdk terpakai 1
PENGAWASAN SERANGGA, TIKUS& HEWAN LAIN

Bahan bangunan tdk terbuat dari bahan yg berlubang, tdk menimbulkan adanya 4
LANTAI, DINDING, DAN LANGIT- LANGIT

Lantai dibuat dg konstruksi kuat, aman dan kedap air, bersih 1
Dinding dan langit2 aman, kuat, tdk lembab, tdk menyerap debu, bersih, kering 1
PENCAHAYAAN
pencahayaan alami maupun buatan cukup baik dan tdk menimbulkan silau 1
PENGHAWAAN
penghawaan ruangan cukup baik, dpt menetralisir bau dan tdk mengganggu 1
pekerjaan
Lokasi
LAIN- LAIN KEGIATAN

Racun, pestisida dan bhn kimia lain disimpan tersendiri dg aman& memakai 5
tanda
Tdk menyimpan bahan lain yg tdk ada hubnya dg keperluan di tempat usaha 1
Bangunan& dapur scr keseluruhan terpelihara, bahan yg tdk dipakai disimpan di 1
gudang, masing-masing ruang terpisah satu sama lain
secara umum terlihat kesan bersih, rapi dan teratur 1
107
INSPEKSI SANITASI PEDAGANG KAKI LIMA
nis TPM : ……………………………………………………………………

ma TPM : …………………………………………………………………...
amat : …………………………………………………………………….
ma pemilik TPM :……………………………………………………………………
mlah karyawan :……………………………………………………………………..
n usaha No. : ……………………………………………………………………..
ma pemeriksa/ NIP. : ………………………………………………………………………
URAIAN BOBOT SKOR

BAHAN MAKANAN
tidak busuk
Bahan baku/ mentah/ jadi dalam kemasan yg diolah menjadi makanan jajanan 5
PERLINDUNGAN
terpisah
sah
makanan& tdk ditiup
dah yg bersih
dari pencemaran
KARYAWAN
lut atau hidung

Peralatan yg sdh bersih disimpan di tempat yg bebas dari pencemaran 2
AIR BERSIH
PEMBUANGAN SAMPAH
Di sekitar tempat berjualan tdk ada tumpukan sampah& puing2 , barang tdk terpakai 1
LOKASI
LAIN- LAIN KEGIATAN

secara umum terlihat kesan bersih, rapi dan teratur 1
71
tuk melakukan inspeksi TPM sesuaikan dg jenis TPMnya

ntuk setiap jenis TPM dinyatakan sehat apabila skor total TPM diinspeksi ≥ 70 % dari sko total TPM
dakan nilai untuk air bersih dari PDAM, PMA, SGL, dll walaupun secara fisik memenuhi standar
dakan juga nilai untuk jenis lantai dari keramik, porselin atau tegel biasa
FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT
NAMA KK : ALAMAT KK : DESA :

1 …………………… 1. ………………………………………….
2 …………………… 2. …………………………………………. KECAMATAN :
3 …………………… 3. ………………………………………….
4 …………………… 4. …………………………………………. KABUPATEN/KOTA :
5 …………………… 5. ………………………………………….
6 …………………… 6. …………………………………………. PROPINSI :
7 …………………… 7. ………………………………………….
8 …………………… 8. …………………………………………. NAMA PETUGAS :
9 …………………… 9. ………………………………………….
10 …………………… 10. …………………………………………. TANGGAL :
NO KOMPONEN HASIL PENILAIAN

RUMAH YG KRITERIA NILAI BOBOT (NO.KK)
DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
J U M LAH J I WA
J U M L A H KK
I KOMPONEN
31
RUMAH
1 Langit-langit a. Tidak ada 0
b. Ada, kotor, sulit dibersihkan dan rawan 1
kecelakaan
c. Ada, bersih dan tdk rawan kecelakaan 2
2 Dinding a. Bukan tembok(terbuat dr anyaman 1
bambu/ilalang)
b. Semi permanen/setengah tembok/pasa- 2
ngan batu /bata yg tidak diplester/papan
yang tidak kedap air.
c. Permanen (tembok/pasangan batu bata 3
yg diplester) papan kedap air.
3 Lantai a. Tanah 0
b. Papan/anyaman bambu dekat dngn 1
tanah / Plesteran yang retak dan berdebu
c. Diplester/Ubin/Keramik/papan (rumah 2
panggung)
4 Jendela a. Tidak ada 0
kamar tidur b. Ada 1
5 Jendela ruang a. Tidak ada 0
keluarga b. Ada 1
6 Ventilasi a. Tidak ada 0
b. Ada, luas ventilasi permanen <10% dari 1
luas lantai
c. Ada, luas ventilasi permanen >10% dari 2
luas lantai
7 Lubang asap a. Tidak ada 0
dapur b. Ada, lubang ventilasi dapur < 10 % dari 1
luas lantai dapur
c. Ada, lubang ventilasi > 10 % dari luas 2
lantai dapur (asap keluar dengan sempurna.
8 Pencahayaan a. Tidak terang, tidak dpt dpergunakan untuk 0
membaca
b. Kurang terang, sehingga kurang jelas untuk 1
membaca dengan normal.
c. Terang dan tidak silau sehingga dapat diper 2
gunakan untuk membaca dengan normal.
II SARANA
25
SANITASI
1 Sarana Air Jenis sarana
bersih (SGL/ a. Tidak ada 0
SPT/PP/KU/ b. Ada, bukan milik sendiri dan tidak memenuh 1
PAH) syarat kesehatan.
1 = SGL c. Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi syara 2
2= PAM kesehatan
3= SPT d. Ada, bukan milik sendiri dan memenuhi 3
syarat kesehatan.
e. Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat 4
kesehatan.
2 Jamban
(Sarana Jenis sarana
pembuangan a. Tidak ada 0
kotoran) b. Ada, bukan leher angsa, tdk ada tutup 1
1= LEHER disalurkan ke sungai/kolam.
ANGSA c. Ada, bukan leher angsa dan di titutup (leher 2
2= CEMPLUNG angsa), disalurkan kesungai/kolam
3= CUBLUK d. Ada, bukan leher angsa ada tutup, septic 3
tank
e. Ada, leher angsa, septic tank. 4
3 Sarana a. Tidak ada, sehngga tergenang tidak teratur 0

Pembuangan dihalaman rumah.
Air Limbah b. Ada, diresapkan tetapi mencemari sumber 1
(SPAL) air (jarak dng sumur kurang dari 10 m)
c. Ada, dialirkan keselokan terbuka. 2
d. Ada, dialirkan ke selokan tertutup (saluran 3
kota) untuk diolah lebih lanjut.
4 Sarana a. Tidak ada. 0
Pembuangan b. Ada, tetai tidak kedap air dan tidak ada tutu 1
Sampah c. Ada, kedap air dan tidak tertutup 2
(Tempat d. Ada, kedap air dan tertutup. 3
sampah)
III PERILAKU
44
PENGHUNI
1 Membuka a. Tidak pernah dibuka 0
Jendela kamar b. Kadang-kadang 1
c. Setiap hari dibuka. 2
2 Membuka a. Tidak pernah dibuka 0
Jendela ruang b. Kadang-kadang 1
keluarga c. Setiap hari dibuka. 2
3 Membersihkan a. Tidak pernah dibuka 0
rumah dan ha- b. Kadang-kadang 1
laman c. Setiap hari dibuka. 2
4 Membuang a. Dibuang sembarangan (sungai, Kolam/kebun 0
tinja bayi dan b. Kadang-kadang ke jamban 1
balita ke jamban c. Setiap hari dibuang ke jamban. 2
5 Membuang sam a. Dibuang sembarangan (sungai, Kolam/kebun 0
pah pada tempa b. Kadang-kadang ke tempat sampah 1
sampah c. Setiap hari dibuang ke tempat sampah 2
TOTAL HASIL PENILAIAN
STATUS RUMAH SEHAT
CARA MENGHITUNG HASIL PENILAIAN = NILAI X BOBOT
1. RUMAH SEHAT = 1.068 - 1200

2. RUMAH TIDAK SEHAT = < 1.068
Mengetahui
(…………………………………………………………) (……………………………………)
NIP. NIP
laik sehat hotel jika skor total ( 75 %x 980 ) ≥ 735
Mengetahui
(…………………………………………………………) (……………………………………)
NIP. NIP
INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN INDUSTRI MAKANAN RAKYAT
1. Jenis TPM : .............................................................................................................

2. Nama TPM : .............................................................................................................
3. Alamat : .............................................................................................................
4. Nama Pemilik TPM : .............................................................................................................
5. Jumlah Karyawan : .............................................................................................................
6. Izin Usaha No: .............................................................................................................
7. Puskesmas/Kecamatan : ............................................................................................................
8. Nama Pemeriksa/NIP : .............................................................................................................
No. URAIAN BOBOT SKOR

A BAHAN MAKANAN
1 Semua bahan baku/ mentah yg diolah dlm keadaan baik mutunya, segar 5
tidak busuk
2 Bahan baku/ mentah dalam kemasan yg diolah menjadi makanan jajanan 5
B PERLINDUNGAN
3 Penggunaan bahan tambahan makanan& bahan penolong yg digunakan dlm 3
terpisah
5 Bahan makanan yg cepat rusak/ cpt membusuk disimpan dlm wadah terpi 2
sah
makanan& tdk ditiup
9 makanan jajanan yg diangkut dlm keadaan tertutup/ terbungkus dlm wa 2
dah yg bersih
dari pencemaran
C KARYAWAN
14 Memakai celemek dan tutup kepala 2
18 Tidak batuk/ bersin dihadapan makanan yg disajikan dan atau tanpa menutup mulut atau hidung 3
D PERLENGKAPAN MAKAN DAN MASAK

20 Peralatan yg sudah dipakai, dicuci dg air bersih dan dg sabun 3
21 dikeringkan dg alat pengering/ lap yg bersih 2
22 Peralatan yh sdh bersih disimpan di tempat yg bebas dari pencemaran 2
23 Tdk menggunakan kembali peralatan yg dirancang hanya sekali pakai 1
E AIR BERSIH
24 air yg digunakan dlm penanganan makanan jajanan min.memenuhi standar fisik 4
25 Sumber air dialirkan melalui saluran/ kran / wadah tertutup. Air panas dialirkan melalui 4
F AIR KOTOR
24 Pembuangan air kotor menggunakan:
G PERPIPAAN
25 Sambungan baik, tdk bocor bebas hub.dg pipa air kotor / sumber pengotoran lain 1
26 tdk tjd hubungan pipa air bersih dengan air kotor 5
H FASILITAS CUCI TANGAN DAN KAMAR WC
a. bersih 2
b. berfungsi 2
d. jumlah memadai 2
28 Kamar WC
a. bersih 2
2
I PEMBUANGAN SAMPAH
J PENGAWASAN SERANGGA, TIKUS& HEWAN LAIN

31 Bahan bangunan tdk terbuat dari bahan yg berlubang, tdk menimbulkan adanya 4

32 Lantai dibuat dg konstruksi kuat, aman dan kedap air, bersih 1
L PENCAHAYAAN
M PENGHAWAAN
pekerjaan
N KAMAR PAKAIAN
P Lokasi
O LAIN- LAIN KEGIATAN

tanda
gudang
JUMLAH/BOBOT MAKSIMAL 125
MEMENUHU SYARAT 88
Mengetahui, Tasikmalaya,...................................
Kepala
UPT Puskesmas .............................. Pelaksana
........................................................ ........................................................
NIP. NIP.
0
INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN
MAKANAN RAKYAT
1. Jenis TPM : ……………………………………………………………………

2. Nama TPM : ……………………………………………………………………………
3. Alamat : …………………………………………………………………….
4. Nama pemilik TPM :……………………………………………………………………
5. Jumlah karyawan :……………………………………………………………………
6. Izin usaha No. : ……………………………………………………………………..
7. Puskesmas/ Kecamatan :………………………………………………………………………
8. Nama pemeriksa/ NIP. : ………………………………………………………………………
No. URAIAN BOBOT SKOR

A BAHAN MAKANAN
1 Semua bahan baku/ mentah yg diolah dlm keadaan baik mutunya, segar 5
tidak busuk
2 Bahan baku/ mentah dalam kemasan yg diolah menjadi makanan jajanan 5
B PERLINDUNGAN
3 Penggunaan bahan tambahan makanan& bahan penolong yg digunakan dlm 3
terpisah
5 Bahan makanan yg cepat rusak/ cpt membusuk disimpan dlm wadah terpi 2
sah
makanan& tdk ditiup
9 makanan jajanan yg diangkut dlm keadaan tertutup/ terbungkus dlm wa 2
dah yg bersih
dari pencemaran
C KARYAWAN
14 Memakai celemek dan tutup kepala 2
18 Tidak batuk/ bersin dihadapan makanan yg disajikan dan atau tanpa menutup mu 3
lut atau hidung
D PERLENGKAPAN MAKAN DAN MASAK

20 Peralatan yg sudah dipakai, dicuci dg air bersih dan dg sabun 3
21 dikeringkan dg alat pengering/ lap yg bersih 2
22 Peralatan yh sdh bersih disimpan di tempat yg bebas dari pencemaran 2
23 Tdk menggunakan kembali peralatan yg dirancang hanya sekali pakai 1
E AIR BERSIH
24 air yg digunakan dlm penanganan makanan jajanan min.memenuhi standar fisik 4
25 Sumber air dialirkan mll saluran/ kran / wadah tertutup. Air panas dialirkan mll 4
F AIR KOTOR
24 Pembuangan air kotor menggunakan:
G PERPIPAAN
25 Sambungan baik, tdk bocor bebas hub.dg pipa air kotor / sumber pengotoran lain 1
26 tdk tjd hubungan pipa air bersih dengan air kotor 5
H FASILITAS CUCI TANGAN DAN KAMAR WC

a. bersih 2
b. berfungsi 2
d. jumlah memadai 2
28 Kamar WC
a. bersih 2
2
I PEMBUANGAN SAMPAH
J PENGAWASAN SERANGGA, TIKUS& HEWAN LAIN

31 Bahan bangunan tdk terbuat dari bahan yg berlubang, tdk menimbulkan adanya 4

32 Lantai dibuat dg konstruksi kuat, aman dan kedap air, bersih 1
L PENCAHAYAAN
M PENGHAWAAN
pekerjaan
N KAMAR PAKAIAN
P Lokasi
O LAIN- LAIN KEGIATAN

tanda
gudang
JUMLAH 125

Form Ttu Kesling

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Ttu Kesling

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN MASJID

1 Jenis masjid : Masjid besar/ musholla

No. Materi Bobot Katagori Nilai Keterangan

b. Kualitas 30 baik leher angsa & bebas serangga dan nyamuk

b. Kualitas 25 baik non permanen, tertutup, mudah dibersihkan, kedap air

b. Penggunaan/perawa 20 baik tdk terdapat debu, kotoran lain, mengkilap

b. Penggunaan/perawa 15 baik warna cerah/ terang, tdk berdebu

b. Kualitas 20 baik menggunakan kran, ada tempat pembilas sebelum menuju

c. Penempatan 20 baik terpisah dg masjid,dg WC/KM/peturasan tdk tercemar

1. Nama Kolam Renang dan atau Pemandian Umum : …………………………………………………………………………

No VARIABEL KOMPONEN PENILAIAN BOBOT NILAI SKOR

1 Lokasi tidak terletak di daerah banjir 2 10

4 Pembagian ruang Dipergunakan sesuai fungsinya 1 10

III PERSYARATAN KESEHATAN

g. tangga& pegangan kolam berbentuk bulat 1

IV AIR KOLAM RENANG

H. Yaya, Skep (……………………………………)

1. NAMA KANTOR/ SEKOLAH :

NO VARIABEL KOMPONEN DINILAI BOBOT NILAI SKOR

H. Yaya, Skep (……………………………………)

1. NAMA RUMAH SAKIT :………………………………………………………………………………………..

NO VARIABEL KOMPONEN DINILAI BOBOT NILAI SKOR

PETUNJUK UMUM DAN RALAT CHECKLIST

1. Nama salon :………………………………………………………………………………………….

NO. VARIABEL KOMPONEN BOBOT SKOR NILAI

H. Yaya, Skep (……………………………………)

1. Nama bioskop :………………………………………………………………………………………….

NO. VARIABEL KOMPONEN BOBOT SKOR

2 Ruang Bioskop a. Bersih dan tidak berbau 2 10

4 Saluran pembuangan limbah a. menggunakan sistem tertutup 3 5

5 Kamar mandi dan jamban a. bersih 3 5

6 Pemadam Kebakaran a. tersedia alat pemadam kebakaran 2 5

7 Kotak P3K a. tersedia kotak P3K 2 5

8 Pintu Darurat a. terdapat pintu darurat 2

D LAIN- LAIN a. Ada pengawasan umur scr ketat untuk setiap je 2 3

1. Nama supermarket/ plaza :………………………………………………………………………………………….

No VARIABEL KOMPONEN PENILAIAN BOBOT NILAI SKOR

12 Ruang istirahat karyawan 1

H. Yaya, Skep (……………………………………)

1. NAMA PUSKESMAS : ……………………………………………………………………………..

NO VARIABEL KOMPONEN DINILAI BOBOT NILAI SKOR

TOTAL NILAI/ SKOR :

H. Yaya, Skep (……………………………………)

1. Jenis TPM : …………………………………………………………… 1. Jenis TPM : ……………………………………………………………………

1. INDUSTRI MAKANAN RAKYAT

D PERLENGKAPAN MAKAN DAN MASAK D

H FASILITAS CUCI TANGAN DAN KAMAR WC 28

O LAIN- LAIN KEGIATAN 39

D PERLENGKAPAN MAKAN DAN MASAK C

I PENGAWASAN SERANGGA, TIKUS& HEWAN LAIN G

J LANTAI, DINDING, DAN LANGIT- LANGIT

N LAIN- LAIN KEGIATAN

Bobot Maks: 117 L

3. PEDAGANG KAKI LIMA/ PEDAGANG KELILING

nis TPM : ……………………………………………………………………

URAIAN BOBOT SKOR

PERLENGKAPAN MAKAN DAN MASAK

FASILITAS CUCI TANGAN DAN KAMAR WC

PENGAWASAN SERANGGA, TIKUS& HEWAN LAIN

LANTAI, DINDING, DAN LANGIT- LANGIT

LAIN- LAIN KEGIATAN

IMR, bobot maks= 125, skor min M.S 88

INSPEKSI SANITASI WARUNG MAKAN

URAIAN BOBOT SKOR