REKAPITULASI INSPEKSI SANITASI SARANA AIR MINUM

Puskesmas Pasongsongan Kecamatan Pasongsongan Tahun 2018

Bulan :

PDAM/PT DEPOT AIR MINUM JARINGAN PERPIPAAN NON PDAM

JML SARANA

JML SARANA
NO NAMA DESA/KELURAHAN JML PENDUDUK

TERLAYANI

TERLAYANI
DIPERIKSA

DIPERIKSA
DIPERIKSA
JML PDDK

JML PDDK
HASIL IS HASIL IS HASIL IS

JML

JML
JML
R+S T+AT R+S T+AT R+S
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 CAMPAKA 5994 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 RAJUN 3480 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 PASONGSONGAN 7824 0 0 0 0 1 1 1 0 1 1 1 0
4 PANAONGAN 4433 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 LEBENG BARAT 4546 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 LEBENG TIMUR 3663 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 PRANCAK 6705 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 MONTORNA 6273 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 SODDARA 5153 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 PADANGDANGAN 3411 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11
12
13
dst
JUMLAH
KOMULATIF BULAN LALU
KOMULATIF SAMPAI BULAN INI
PERSENTASE (%)

Keterangan :
R = Rendah Pasongsongan, 201
S = Sedang Kepala Puskesmas Pasongsongan
T = Tinggi
AT = Amat Tinggi
MS = Memenuhi syarat
TMS = Tidak memenuhi syarat drg, YENNY TRI SUCI, M.Kes
Komulatif bulan lalu = jumlah dari bulan januari sampai dengan laporan bulan lalu Penata Tk.I
Komulatif bulan ini = jumlah komulatif bulan lalu di tambah satu bulan ini NIP. 19820109 200901 2 007
% Hasil IS = jumlah komulatif sampai bulan ini/jumlah sarana x 100%
PDAM/PT adalah sarana air minum yang berbasis institusi atau yang masuk kedalam daftar PERPAMSI
Depot Air Minum yang selanjutnya disingkat DAM adalah usaha yang melakukan proses pengolahan air baku menjadi air minum dalam bentuk curah atau menjual langsung kepada konsumen.
Jaringan perpipaan non PDAM (sarana air minum komunal) adalah sarana air minum yang di akses oleh masyarakat minimal 50 KK
Bukan jaringan perpipaan adalah sarana air minum yang berasal dari sumur dangkal, sumur pompa tangan, penampungan air hujan, mobil tangki air, atau
bangunan/perlindungan mata air, dll (Komunal minimal 5 KK)
kolom 1 : diisi nomor urut
kolom 2 : diisi nama desa/kelurahan
kolom 3 : diisi jumlah penduduk seluruhan di desa/kelurahan
kolom 4, 13 : diisi jumlah penduduk yang terlayani oleh sarana yang diakses baik sambungan rumah, kran umum atau hidran umum
kolom 8,12,18 : diisi jumlah sarana yang diakses
kolom 5,9,13,17 : diisi jumlah sarana yang dilakukan Inspeksi Sanitasi
kolom 6,10,15,19 : diisi jumlah hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang
kolom 7,11,16,20 : diisi jumlah hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi
ASI INSPEKSI SANITASI SARANA AIR MINUM
ongsongan Kecamatan Pasongsongan Tahun 2018

JARINGAN PERPIPAAN NON PDAM BUKAN JARINGAN PERPIPAAN (SGL, SPT, PAH, DLL)
KOMUNAL

JML SARANA

DIPERIKSA
HASIL IS HASIL IS

JML
T+AT R+S T+AT
16 17 18 19 20
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

Pasongsongan, 2018
Kepala Puskesmas Pasongsongan

drg, YENNY TRI SUCI, M.Kes

Penata Tk.I
NIP. 19820109 200901 2 007

ku menjadi air minum dalam bentuk curah atau menjual langsung kepada konsumen.
 REKAPITULASI INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM INDIVIDU
Puskesmas Pasongsongan Kode Kecamatan Pasongsongan Bulan ........... Tahun 2018
HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN BULAN INI
sumur bor dengan pompa
sumur gali sumur pompa tangan mobil tangki dan terminal air perlindungan
listrik

Jumlah penduduk
Jumlah penduduk

Jumlah penduduk

Jumlah penduduk

Jumlah penduduk
JML
NO NAMA DESA/KELURAHAN T T T T
PENDUDUK

terlayani

terlayani

terlayani

terlayani

terlayani
R R R R

jumlah

jumlah

jumlah

jumlah
RPAM

RPAM

RPAM

+ +
+ +
A A
S S
T T
RPAM
+ +
+ +
A A
S S
T T

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1 CAMPAKA 5994 790 400 20 0 0 0 0 0 0 0 98 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 RAJUN 3480 565 250 9 0 0 0 0 0 0 0 97 9 0 0 0 0 0 0 0 0 19
3 PASONGSONGAN 7824 980 1420 25 0 0 0 0 0 0 0 17 19 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 PANAONGAN 4433 635 1052 13 0 0 0 0 0 0 0 89 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 LEBENG BARAT 4546 650 257 18 0 0 0 0 0 0 0 27 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 LEBENG TIMUR 3663 585 276 12 0 0 0 0 0 0 0 3 3 0 0 0 0 0 0 0 0 8
7 PRANCAK 6705 870 305 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 MONTORNA 6273 820 355 9 0 0 0 0 0 0 0 11 7 0 0 0 0 0 0 0 0 31
9 SODDARA 5153 690 552 13 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 PADANGDANGAN 3411 520 750 9 0 0 0 0 0 0 0 6 5 0 0 0 0 0 0 0 0 98

11
12
13
14
dst

JUMLAH 51,482 7,109 5,622 136 363 13 180

KOMULATIF BULAN LALU
KOMULATIF SAMPAI BULAN INI
PERSENTASE (%)

..................,.............................
Kepala Puskesmas Pasongsongan
Keterangan :
R = Rendah
S = Sedang
T = Tinggi drg, YENNY TRI SUCI, M.Kes
AT = Amat Tinggi Penata
MS = Memenuhi syarat NIP. 19820109 200901 2 007
TMS = Tidak memenuhi syarat
Komulatif bulan lalu = jumlah dari bulan januari sampai dengan laporan bulan lalu
Komulatif bulan ini = jumlah komulatif bulan lalu di tambah satu bulan ini
% Hasil IS = jumlah komulatif sampai bulan ini/jumlah sarana x 100%
PDAM/PT adalah sarana air minum yang berbasis institusi atau yang masuk kedalam daftar PERPAMSI
Depot Air Minum yang selanjutnya disingkat DAM adalah usaha yang melakukan proses pengolahan air baku menjadi air minum dalam bentuk curah atau menjual klangsung kepada konsumen.
Jaringan perpipaan non PDAM (sarana air minum komunal) adalah sarana air minum yang di akses oleh masyarakat minimal 50 KK
RPAM adalah intervensi rencana pengamanan air minum yang dilakukan oleh pengelola air minum (TIM RPAM)
Bukan jaringan perpipaan adalah sarana air minum yang berasal dari sumur dangkal, sumur pompa tangan, penampungan air hujan, terminal air, mobil tangki air, atau bangunan/perlindungan mata air, dll
kolom 1 : diisi nomor urut
kolom 2 : diisi nama desa/kelurahan
kolom 3 : diisi jumlah penduduk seluruhan di desa/kelurahan
Kolom 4, 9, 14, 19, 24, 29 : diisi jumlah penduduk yang terlayani per- jenis sarana
kolom 5, 10, 15, 20, 25, 30 : diisi jumlah per- jenis sarana yang ada
kolom 6, 11, 16, 21, 26, 31 : diisi jumlah hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang
kolom 7, 12, 17, 22, 27, 32 : diisi jumlah hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi
kolom 8, 13, 18, 23, 28, 33 : diisi jumlah sarana yang di intervensi RPAM
 AN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM INDIVIDU
camatan Pasongsongan Bulan ........... Tahun 2018
EHATAN LINGKUNGAN BULAN INI

perlindungan mata air penampungan air hujan

Jumlah penduduk
T T

terlayani
R R

jumlah

jumlah
RPAM

RPAM
+ +
+ +
A A
S S
T T

25 26 27 28 29 30 31 32 33
0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0

ng kepada konsumen.

gunan/perlindungan mata air, dll

 CHECK LIST PROGRAM PEMBINAAN HYGINE SANITASI PANGAN
DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2018

KABUPATEN / KOTA : SUMENEP

TANGGAL : ..............................................
A. DATA UMUM
1 Nama Puskesmas : Pasongsongan
2 Jumlah Puskesmas Pembantu : 3 ( Tiga)
3. Memperoleh Alat Food Sekurity : Ya / Tidak
B. DATA PEMBINAAN TPM
NO Jenis TPM Jumlah TPM Jumlah TPM Jumlah Pemilik TPM Jumlah Penjamah
Terdaftar Dibina Dikursus Dikursus
1. Rumah Makan dan Restoran 5 0 0 0
2 Jasa boga 1 0 0 0
3 Sanitasi Makanan Jajanan 32 0 0 0
4 Depot Air Minum 1 0 0 0
5 Pedagang Kaki Lima (PK5) 10 0 0 0
6 Kantin Sekolah 60 0 0 0

C. DATA LAIN - LAIN

No Jenis Kegiatan Terbentuk TPM mempunyai Jumlah TPM Mempunyai Dana Uji
ASOSIASI Sertifikat Laik Hygiene Mempunyai Ijin usaha sampel makmin
1. Rumah Makan dan Restoran 0 0 0 0
2 Jasa boga 0 1 1 0
3 Sanitasi Makanan Jajanan 0 0 0 0
4 Depot Air Minum 0 0 0 0
5

yang melaksanakan Tugas

JUBRIYANTO
NIP
 LAPORAN PELAYANAN KESLING (KLINIK SANITASI)
PUSKESMAS .............................
TAHUN :

Kunjungan
No Penyakit
Desa/Kelurahan Jumlah % PBL Konseling % Konseling Rumah Intervensi Keterangan
Berbasis
Kunjungan Perbaikan
Lingk(PBL)
1 1 2 3 (2 : 1 ) 4 5 (4 : 2) 6 7 8
1 CAMPAKA 5 5 1 3 1.0 3 3
2 RAJUN 4 4 1 2 1
3 PASONGSONGAN 15 15 1 8 1
4 PANAONGAN 10 10 1 8 1
5 LEBENG BARAT 5 3 1 3 1
6 LEBENG TIMUR 3 3 1 4 1
7 PRANCAK 4 3 1 2 1
8 MONTORNA 5 1 0 1 1
9 SODDARA 3 3 1 3 1
10 PADANGDANGAN 4 4 1 3 1
11

Keterangan :
Kolom 1, 2, 3, 4 dan 14 cukup jelas
Kolom 5 diisi seminggu berapa kali dan waktu pelayanan
Kolom 6 diisi ya bila tidak, dan garis bila berfungsi
Kolom 1 diisi Jumlah Kunjungan Puskesmas (tidak termasuk Imunisasi, KIA, gigi&mulut)
kolom 2 diisi jumlah Pasien/Penderita Penyakit yang berbasis Lingkungan
kolom 3 diisi Persen Pasien/Penderita Penyakit Berbasis Lingkungan
Kolom 4 diisi jumlah Pasien/Penderita Penyakit yang berbasis Lingkungan yg mendapat layanan Konseling
Kolom 5 diisi Persen Pasien/Penderita Penyakit yang berbasis Lingkungan yg mendapat layanan Konseling
Kolom 6 diisi Kunjungan rumah dilakukan terhadap Pasien/Penderita Penyakit yang berbasis Lingkungan akibat Faktor Lingkungan
(Bukan Karena Faktor Prilaku, Gizi atau bawaan penyakit)
Kolom 7 diisi Intervensi berupa KIE, Perbaikan, Teknologi Tepat Guna atau Rekayasa Lingkungan dilakukan terhadap Pasien, Tempat tinggal
dan Lingkungan Pasien/Penderita Penyakit yang berbasis Lingkungan akibat Faktor Lingkungan
 DATA RUMAH SEHAT MENURUT DI PUSKESMAS
TAHUN : 2018

R U M A H
No Desa/kelurahan Jml Pddk Jml KK jmlh dusun Rumah yg Komulatif
Jumlah Rumah Rumah yg tdk Rumah yg Rumah Rumah yg % Rumah yg
mmnuhi Rumah yg
Yg ada mmnuhi Syarat dibina diperiksa mmnuhi syarat mmnuhi syarat
Syarat mmnuhi syarat

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 (7 + 11 ) 13 ( 12 : 6)
1 CAMPAKA 5994 1496 6 1,231 1,231 45 0 0 0 0 0
2 RAJUN 3480 862 4 759 759 67 0 0 0 0 0
3 PASONGSONGAN 7824 2322 6 2,145 2,145 86 0 0 0 0 0
4 PANAONGAN 4433 1240 6 1,104 1,104 23 0 0 0 0 0
5 LEBENG BARAT 4546 1248 7 994 994 58 0 0 0 0 0
6 LEBENG TIMUR 3663 1051 8 932 932 98 0 0 0 0 0
7 PRANCAK 6705 1750 8 1,519 1,519 109 0 0 0 0 0
8 MONTORNA 6273 1652 8 1,498 1,498 211 0 0 0 0 0
9 SODDARA 5153 1820 8 1,376 1,376 104 0 0 0 0 0
10 PADANGDANGAN 3411 1007 6 862 862 83 0 0 0 0 0
11 0
12 0
13
14

Kab./Kota

Keterangan : Kolom 1, 2, 3, 4, 5 dan 6 cukup jelas

Kolom 7 diisi jumlah rumah yang memenuhi syarat sampai dengan bulan lalu
Kolom 8 diisi jumlah rumah yang tidak memenuhi syarat
Kolom 9 diisi Jumlah rumah yg dibina adalah Rumah yang tidak memenuhi syarat
kolom 10 diisi jumlah rumah yg diperiksa (dinspeksi)
kolom 11 diisi Rumah dibina yang memenuhi syarat
Kolom 12 diisi komulatif rumah yang memenuhi syarat (Bulan Lalu ditambah bulan ini)
Kolom 13 diisi Persen Rumah yang memenuhi Syarat
 DATA PENYAKIT BERBASIS LINGKUNGAN MENURUT PUSKESMAS
TAHUN 2018
BULAN :
PENYAKIT BERBASIS LINGKUNGAN
No DESA Pnemo TBC/TB FILARIASIS SCABIE Leptospirosis Kusta Disentr KECACINGA Sakit Keracunan Keracunan
DIARE DHF MALARIA ISPA Pes Hepatitis A
nia PARU S y N Mata makmin Pestisida

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 CAMPAKA 21 0 0 4 5 0
2 RAJUN 12 0 0 0 7
3 PASONGSONGAN 30 2 0 13 12 1
4 PANAONGAN 40 0 0 12 7 1
5 LEBENG BARAT 8 0 0 5 3 1
6 LEBENG TIMUR 12 0 0 6 5
7 PRANCAK 25 0 0 14 15 1
8 MONTORNA 0 0 0 3 6 1
9 SODDARA 12 0 0 5 6 1
10 PADANGDANGAN 9 0 0 4 15 1
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH 169 2 0 66 0 81 0 0 0 7 0 0 0 0 0 0 0
Kecamatan
Kolom 3 dst diisi dengan Jumlah kejadian Penyakit
 FORMULIR INSPEKSI SANITASI
SUMUR GALI TERBUKA (SGT)

DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas
2 Desa
3 Kode Sarana 1 2 3 4
4 Pemilik Sarana
5 Alamat
6 Tanggal Kunjungan
KUALITAS AIR Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Keruh
2 Bau
3 Rasa
4 Warna
5 PH = .............? *
* Hasil berdasarkan : (Pengamatan)/(Pengujian)
DATA KHUSUS PENILAIAN RISIKO Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Apakah ada jamban pada radius 10 meter disekitar sumur ?
Apakah jamban terdekat berada di tempat yang lebih daripada
2
sumur?
Apakah ada sumber pencemaran lain (kotoran hewan,sampah,dll)
3
dalam jarak radius 10 m dari sumur?
Apakah pembuangan air buruk,menyebabkan air tidak bisa
4
mengalir dalam jarak radius 2 m dari sumur?
Apakah ada kerusakan pada saluran air dan menyebakan
5
genangan air?
Apakah dinding di sekeliling sumur retak atau terlalu rendah
6
sehingga air di permukaan/di sekitar masuk ke dalam sumur ?
7 Apakah lebar lantai beton di sekililing sumur kurang dari 1 m?
Apakah ada bagian dinding sumur yang berada 3 m di bawah
8
tanah yang tidak tertutup rapat?
Apakah ada retakan pada lantau beton di sekililing sumur yang
9
menyebabkan air mengalir ke dalam sumur?
Apakah tali dan ember diletakkan dengan posisi sedemikian
10
sehingga ada kemungkinan akan kotor?
11 Apakah sumur membutuhkan perlidunngan pagar?

TOTAL SKOR RISIKO

RESIKO KONTAMINASI

< 25 % 25% - 50 % 51% - 75 % >75 %

Rendah (R) Sedang (S) Tinggi (T) Amat Tinggi (AT)
Jumlah Jawaban
Cara Perhitungan risiko Kontaminasi : X 100 %
Total Resiko
HASIL & REKOMENDASI

* STANDART (6,5 - 8,5)

* Coret Salah satu Petugas Inpeksi Sanitasi

………………………….
NIP…………………………….
 FORMULIR INSPEKSI SANITASI
SUMUR GALI TERTUTUP DENGAN POMPA TANGAN (SGPT)
DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas
2 Desa
3 Kode Sarana 1 2 3 4
4 Pemilik Sarana
5 Alamat
6 Tanggal Kunjungan
KUALITAS AIR Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Keruh
2 Bau
3 Rasa
4 Warna
5 PH = .............? *
* Hasil berdasarkan : (Pengamatan)/(Pengujian)
DATA KHUSUS PENILAIAN RISIKO Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Apakah ada jamban pada radius 10 meter disekitar sumur ?
Apakah jamban terdekat berada di tempat yang lebih daripada
2
sumur?
Apakah ada sumber pencemaran lain (kotoran hewan,sampah,dll)
3
dalam jarak radius 10 m dari sumur?
Apakah pembuangan air buruk,menyebabkan air tidak bisa
4
mengalir dalam jarak radius 2 m dari sumur?
Apakah ada kerusakan pada saluran air dan menyebakan
5
genangan air?
Apakah dinding atau pagar di sekeliling sumur tidak benar
6
sehingga hewan dapat masuk ke dalamnya
7 Apakah lantai beton di sekililing sumur kurang dari 1 m lebarnya?
Apakah ada genangan air pada lantai beton di sekeliling pompa
8
tanngan?
Apakah ada retakan pada lantau beton di sekililing sumur yang
9
menyebabkan air mengalir ke dalam sumur
Apakah sambungan pompa tangan pada lantai beton longgar
10 sehingga air masuk ke dalam selubung pompa tangan atau ke
dalam pipa?

11 Apakah penutup sumur tidak saniter?

Apakah ada bagian dinding sumur 3 m di bawah permukaan
12
tanah yang tidak tertutup rapat?
TOTAL SKOR RISIKO

RESIKO KONTAMINASI

< 25 % 25% - 50 % 51% - 75 % >75 %

Rendah (R) Sedang (S) Tinggi (T) Amat Tinggi (AT)
Jumlah Jawaban
Cara Perhitungan risiko Kontaminasi : X 100 %
Total Resiko
HASIL & REKOMENDASI

* STANDART (6,5 - 8,5)

* Coret Salah satu Petugas Inpeksi Sanitasi

………………………….
NIP…………………………….
 FORMULIR INSPEKSI SANITASI
SUMUR GALI DENGAN POMPA LISTRIK

DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas
2 Desa
3 Kode Sarana 1 2 3 4
4 Pemilik Sarana
5 Alamat
6 Tanggal Kunjungan
KUALITAS AIR Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Keruh
2 Bau
3 Rasa
4 Warna
5 PH = .............? *
* Hasil berdasarkan : (Pengamatan)/(Pengujian)
DATA KHUSUS PENILAIAN RISIKO Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Apakah ada jamban pada radius 10 meter disekitar sumur ?
Apakah jamban terdekat berada di tempat yang lebih daripada
2
sumur?
Apakah ada sumber pencemaran lain (kotoran hewan,sampah,dll)
3
dalam jarak radius 10 m dari sumur?
Apakah pembuangan air buruk,menyebabkan air tidak bisa
4
mengalir dalam jarak radius 2 m dari sumur?
Apakah ada kerusakan pada saluran air dan menyebakan
5
genangan air?
Apakah dinding atau pagar di sekeliling sumur tidak benar
6
sehingga hewan dapat masuk ke dalamnya

7 Apakah lantai beton di sekililing sumur kurang dari 1 m lebarnya?

8 Apakah ada genangan air pada lantai beton di sekeliling sumur?

Apakah ada retakan pada lantau beton di sekililing sumur yang
9
menyebabkan air mengalir ke dalam sumur?
Apakah dudukan pompa listrik yang berbatasan dengan lantai
10 kurang rapat/lepas, sehingga memungkinkan pencemaran/air
merembes ?
Apakah ada bagian dinding sumur 3 m di bawah permukaan
11
tanah yang tidak tertutup rapat?
TOTAL SKOR RISIKO

RESIKO KONTAMINASI

< 25 % 25% - 50 % 51% - 75 % >75 %

Rendah (R) Sedang (S) Tinggi (T) Amat Tinggi (AT)
Jumlah Jawaban
Cara Perhitungan risiko Kontaminasi : X 100 %
Total Resiko
HASIL & REKOMENDASI

* STANDART (6,5 - 8,5)

* Coret Salah satu Petugas Inpeksi Sanitasi

………………………….
NIP…………………………….
 FORMULIR INSPEKSI SANITASI
SUMUR BOR DENGAN POMPA

DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas
2 Desa
3 Kode Sarana 1 2 3 4
4 Pemilik Sarana
5 Alamat
6 Tanggal Kunjungan
KUALITAS AIR Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Keruh
2 Bau
3 Rasa
4 Warna
5 PH = .............? *
* Hasil berdasarkan : (Pengamatan)/(Pengujian)
DATA KHUSUS PENILAIAN RISIKO Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Apakah ada jamban pada radius 15- 20 meter dari rumah pompa ?
Apakah jamban terdekat berupa suatu jamban lubang tanpa
2
saluran yang menembus tanah?
Apakah ada sumber pencemaran lain (kotoran
3 hewan,sampah,dsb) dan air permulaan dalam jarak radius 15 - 20
m dari lubang bor?
Apakah ada sumur tanpa tutup dalam jarak radius 15-20 m dari
4
lubang bor?
Apakah ada kerusakan pada saluran pembuangan air di sekeliling
5
rumah pompa dan menyebakan genangan pada tanah?
Apakah pagar di sekelilingnya Rusak sedemikian rupa sehingga
6 orang yang tidak berkepentingan atau hewan dapat masuk
kedalamnya?
7 Apakah Air dapat meresap melalui lantai rumah pompa?
Apakah sumur di segel dengan cara yang tidak aman atau tidak
8
saniter?
9 Apakah pemberian klorin berfungsi dengan baik?

TOTAL SKOR RISIKO

RESIKO KONTAMINASI

< 25 % 25% - 50 % 51% - 75 % >75 %

Rendah (R) Sedang (S) Tinggi (T) Amat Tinggi (AT)
Jumlah Jawaban
Cara Perhitungan risiko Kontaminasi : X 100 %
Total Resiko
HASIL & REKOMENDASI

* STANDART (6,5 - 8,5)

* Coret Salah satu Petugas Inpeksi Sanitasi

………………………….
NIP…………………………….
 FORMULIR INSPEKSI SANITASI
MOBIL TANGKI DAN TERMINAL AIR

DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas
2 Desa
3 Kode Sarana 1 2 3 4
4 Pemilik Sarana
5 Alamat
6 Tanggal Kunjungan
KUALITAS AIR Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Keruh
2 Bau
3 Rasa
4 Warna
5 PH = .............? *
* Hasil berdasarkan : (Pengamatan)/(Pengujian)
DATA KHUSUS PENILAIAN RISIKO Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Apakah tingkat klorin pada stasiun pengisian kurang dari 0,5
1
mg/liter?
Apakah stasiun pengisian terpisah dari program rutin pengawasan
2
kualitas air?
3 Apakah pipa outlet dala keadaan kotor?
Apakah tangki pernah digunakan untuk mengangkut cairan lain
4
selain air?
Apakah lubang filter dalam keadaan kotor atau penutupnya
5
hilang?
Apakah selang pengisian dalam keadaan kotor atau di simpan
6
dengan tidak aman?
Apakah pencemar (tanah,daun atau sampah lain) masuk ke
7
dalam terminar air waktu pengisian?
8 Apakah terminal air tidak mempunyai tutup?

9 Apakah terminal membutuhkan kran untuk pengeluran air?

10 Apakah ada air yang tidak mengalir d sekeliling terminal?

TOTAL SKOR RISIKO

RESIKO KONTAMINASI

< 25 % 25% - 50 % 51% - 75 % >75 %

Rendah (R) Sedang (S) Tinggi (T) Amat Tinggi (AT)
Jumlah Jawaban
Cara Perhitungan risiko Kontaminasi : X 100 %
Total Resiko
HASIL & REKOMENDASI

* STANDART (6,5 - 8,5)

* Coret Salah satu Petugas Inpeksi Sanitasi

………………………….
NIP…………………………….
 FORMULIR INSPEKSI SANITASI
PERLINGDUNGAN MATA AIR

DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas
2 Desa
3 Kode Sarana 1 2 3 4
4 Pemilik Sarana
5 Alamat
6 Tanggal Kunjungan
KUALITAS AIR Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Keruh
2 Bau
3 Rasa
4 Warna
5 PH = .............? *
* Hasil berdasarkan : (Pengamatan)/(Pengujian)
DATA KHUSUS PENILAIAN RISIKO Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Apakah sumber mata air tidak terlingdung oleh dinding batu atau
1 beton, atao kotak mata air terbuka terhadap pencemaran di
permukaan?
2 Apkah ada kerusakan pada dinding batu di sumber mata air?
Jika ada kotak Mata-Air,a apakah ada tutup pemeriksa yang tidak
3
saniter pada dinding batu?
4 Apakah Mata-air berisi endapan pencemar atau hewan?
Jika ada ventilasi udara pada dinding batu,apakah dalam
5
keadaan tidak bersih atau tidak saniter?
Jika ada Pipa peluap,apakah dalam keadaan tidak bersih atau
6
tidak saniter?

7 Apakah tidak ada pagar di daerah sekeliling mata air?

Apakah hewan mempunyai akses dalam jarak radius 10 m dari
8
sumber mata air?
Apakah mata-air tidak mempunyai selokan peluap air permukaan
9
diatasnya atau (jika ada) apakah tidak berfungsi?
10 Apakah ada jamban di tanah yang lebih tinggi dari mata air?

TOTAL SKOR RISIKO

RESIKO KONTAMINASI

< 25 % 25% - 50 % 51% - 75 % >75 %

Rendah (R) Sedang (S) Tinggi (T) Amat Tinggi (AT)
Jumlah Jawaban
Cara Perhitungan risiko Kontaminasi : X 100 %
Total Resiko
HASIL & REKOMENDASI

* STANDART (6,5 - 8,5)

* Coret Salah satu Petugas Inpeksi Sanitasi

………………………….
NIP…………………………….
 FORMULIR INSPEKSI SANITASI
PENAMPUNGAN AIR HUJAN (PAH)

DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas
2 Desa
3 Kode Sarana 1 2 3 4
4 Pemilik Sarana
5 Alamat
6 Tanggal Kunjungan
KUALITAS AIR Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Keruh
2 Bau
3 Rasa
4 Warna
5 PH = .............? *
* Hasil berdasarkan : (Pengamatan)/(Pengujian)
DATA KHUSUS PENILAIAN RISIKO Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Apakah terlihat ada pencemaran (tumbuhan,Kotoran,dsb) diatas
1
atap pengumpul air hujan?
Apakah saluran Talang yang mengumpulkan air dalam keadaan
2
Kotor?
Apakah di tempat pemasukan pada tangki tidak ada saringan atau
3
kerikil halus?
Apakah ada tempat pemasukan lain pada penampungan yang
4
tidak di tutup dengan benar?
Apakah ada retakan pada dinding atau pada bagian atas
5
penampungan sehingga air dapat masuk?
6 Apak keran bocor atau tidak benar?

7 Apakah lantai beton di bawah keran dalam keadaan kotor?

Apakah air di daerah pengumpulan air tidak di buang dengan
8
benar?
Apakah ada sumber pencemaran (tumbuhan,kotoran,dsb) di
9
sekeliling penampungan Air?
Apakah ada ember yang digunakan dan ditinggalkan di tempat
10
penampungan dimana ember tersebut kemungkinan akan kotor?
TOTAL SKOR RISIKO

RESIKO KONTAMINASI

< 25 % 25% - 50 % 51% - 75 % >75 %

Rendah (R) Sedang (S) Tinggi (T) Amat Tinggi (AT)
Jumlah Jawaban
Cara Perhitungan risiko Kontaminasi : X 100 %
Total Resiko
HASIL & REKOMENDASI

* STANDART (6,5 - 8,5)

* Coret Salah satu Petugas Inpeksi Sanitasi

………………………….
NIP…………………………….
 FORMULIR INSPEKSI SANITASI
PERPIPAN (PP)

DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas
2 Desa
3 Kode Sarana 1 2 3 4
4 Pemilik Sarana
5 Alamat
6 Tanggal Kunjungan
KUALITAS AIR Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Keruh
2 Bau
3 Rasa
4 Warna
5 PH = .............? *
* Hasil berdasarkan : (Pengamatan)/(Pengujian)
DATA KHUSUS PENILAIAN RISIKO Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Apakah ada titik-kebocoran antara sumber dan tandon air?
2 jika ada kotak-kotak pemecah tekanan,apakah tutupnya kotor?
3 apakah tutup menholenya kotor?
4 Apakah ada lubang angin yang kotor?
5 Apakah beton air retak dan boccor
6 Apakah ada kebocoran pada sistem distribusi?
Apakah daerah di sekitar penyangga keran tidak berpagar (atau
7
pagar tidak lengkap)?
8 Apakah air tergenang di dekat penyangga keran?
Apakah ada kotoran manusia atau hewan dalam jarak radius 10
9
m dari penyangga kran?
10 Apakah penyangga kran retak atau terkikis?

11 Apakah keran bocor?

TOTAL SKOR RISIKO

RESIKO KONTAMINASI

< 25 % 25% - 50 % 51% - 75 % >75 %

Rendah (R) Sedang (S) Tinggi (T) Amat Tinggi (AT)
Jumlah Jawaban
Cara Perhitungan risiko Kontaminasi : X 100 %
Total Resiko
HASIL & REKOMENDASI

* STANDART (6,5 - 8,5)

* Coret Salah satu Petugas Inpeksi Sanitasi

………………………….
NIP…………………………….
 INSPEKSI SANITASI MASJID

Jenis Masjid :
Nama Masjid :
Alamat :
Penanggung Jawab :
Jml Pengurus :

No Materi Bobot Kategori Nilai

I 1.Penyediaan Air bersih 200

a.        Kuantitas 100 Baik
60 Cukup
25 Kurang

b.        Kualitas 100 Baik

60 Cukup
25 Kurang

II 2. Jamban 90
a.Kuantitas 30 Baik
20 Cukup
10 Kurang
b. Kualitas 30 Baik
20 Cukup
15 Kurang

c. Perawatan 30 Baik
20 Cukup
15 Kurang

3. Peturasan 90
a.Kuantitas 45 Baik
30 Cukup
15 Kurang

b.Kualitas 45 Baik

30 Cukup
15 Kurang

4. Saluran pembuangan air limbah 60

60 Baik

40 Cukup

20 Kurang
5. pembuangan air hujan 30
30 Baik

20 Cukup
10 Kurang

III Tempat Pembuangan Sampah 50

25 Baik
15 Cukup
10 Kurang

25 Baik
15 Cukup
10 Kurang

IV Pengawasan Serangga Kepadatan Vekt 80

80 Baik
50 Cukup
20 Kurang
V pencahayaan 20
20 Baik
15 Cukup
5 Kurang

VI Penghawaan 20
20 Baik
10 Cukup
5 Kurang

VII Kebersihan Lantai 40

a.Kualitas 20 Baik
10 Cukup
5 Kurang

b.Penggunaan/Perawatan 20 Baik
10 Cukup
5 Kurang

VIII Kebersihan dinding/langit 30

15 Baik
10 Cukup
5 Kurang

15 Baik
10 Cukup
5 Kurang

IX Pengaturan Barang-Barang Penempata 30

30 Baik
20 Cukup
10 Kurang

Fasilitas P3K 20
20 Baik
10 Cukup
5 Kurang

Kebersihan kelengkapan sembahyang

X
80
80 Baik
60 Cukup
10 Kurang

XI Fasilitas Berwudlu 80
a.Kuantitas 20 Baik
10 Cukup
5 Kurang

b.Kualitas 20 Baik

10 Cukup

5 Kurang

20 Baik
10 Cukup
5 Kurang

c.Perawatan 20 Baik
10 Cukup
5 Kurang

Karyawan/Petugas/Pengurus Masjid 80
XII
1.Kebersihan Perorangan Kualitas 40 Baik
20 Cukup
10 Kurang
2.Pemeriksaan Kesehatan Kuantitas 40 Baik
20 Cukup
10 Kurang

Jumlah

Keterangan
Baik : 700-1000(MS)
cukup : 500-699
Kurang 500-499
EKSI SANITASI MASJID

Keterangan

Bila jml air tersedia melebihi keb berwudlu jemaah walau dimusim kemarau

Bila jml air tersedia sebanding keb berwudlu jemaah walau dimusim kemarau

Bila jml air tersedia sebanding dengan keb berwudlu jemaah

Tidak berbau,tk berasa,tdk berwarna

Tdk Berbau dan memenuhi syarat yang lain

Berbau dan atau lebih dari 2 syarat tdk dapat dipenuhi

Tersedia 1 jamban untuk 200 jemaah

Tersedia 1 jamban untuk 200-250 jemaah
Tersedia 1 jamban untuk lebih dari 250 jamaah atau tidak ada

Leher angsa dan bebas serangga dan nyamuk

Leher angsa dan tidak bebas serangga dan nyamuk

Tidak leher angsa dan tdk bebas serangga dan nyamuk

Tdk ada ceceran tinja/kotoran,tersedia air penggelontor cukup,tdk bau,tdk

licin,tersedia sabun
Tdk ada ceceran tinja/kotoran,tersedia air penggelontor cukup,tdk bau

Ada ceceran tinja/kotoran lain, tidak tersedia air penggelontor

1 peturasan untuk 150 orang

1 peturasan untuk 150-200 orang
1 peturasan untuk lebih 200 orang atau tidak ada

Ada saluran khusus peresapan,tdk bau,cukup air penggelontor,lantai tdk licin,tdk ada
kotoran

Ada saluran khusus peresapan,tdk bau,cukup air penggelontor, lantai tidak licin

Tdk ada saluran khusus peresapan

Tersedia sal khusus ke sal pembawa permanen dan kedap air, tersedia bak
pengontrol,mengalir secara gravitasi, saluran pembawa dalam keadaan bersih

Tersedia sal khusus ke sal pembawa permanen dan kedap air, tersedia bak
pengontrol,mengalir secara gravitasi, saluran pembawa dalam keadaan kotor

Tdk tersedia sal pembawa permanen yang kedap air

Tersedia sal khusus ke sal umum kota/peresapan yang permanen,air mengalir dg

gravitasi
Tersedia sal khusus ke sal umum kota/peresapan yang permanen,air mengalir tdk dg
gravitasi

Tdk tersedia sal khusus ke saluran kota/peresapan

1 tong vol 20/untuk kurang 100 jemaah

1tong vol/untuk 100 jemaah
1 tong vol untuk lebih 200 jemaah

Nonpermanen, tertutup mudah dibersihkan,kedap air

Nonpermanen,terbuka

Permanen/tidak ada tong sampah

Bebas jentik,lalat,kecoa
Bebas jentik

Ada jentik
Masih dapat membaca dengan jelas di tempat tergelap
Kurang jelas membaca pada tempat yang tergelap

Tdk dapat membaca dengan jelas di tempat yang tergelap

Luas min 20% dari luas lantai bangunan

Luas 10-20% dari luas lantai bangunan

Luas kurang dari 10% dari luas lantai bangunan

Kuat,mudah dibersihkan
Kuat,tidak mudah dibersihkan
Tdk kuat/permanen

Tdk terdapat debu,kotoran kain,mengkilap

Tdk berdebu,tdk ada kotoran

Berdebu dan ada kotoran lain

Permanen,kedap air,tidak lembab

Semi permanen dan atau tdk lembab
Tdk permanen

Warna cerah/terang,tdk berdebu

Tdk berdebu,warna kusam

Berdebu

Teratur ditempat yang sesuai dengan fungsinya dan tdk kotor

Ditempat yang sesuai dan tdk kotor

Tdk teratur disembarang tempat

Ada lengkap,berfungsi
Ada/tdk lengkap,berfungsi

Tdk ada

Tdk berbau,tdk kotor, tdk berdebu, masih utuh

Tdk berbau, tdk kotor, tdk berdebu

Berbau, berwarna kotor dan berdebu

Jml kran 1:50 jemaah

Jml kran 1:75 jemaah
Jml kran 1>75 jemaah/tdk ada kran

Menggunakan kran,tempat pembilas sebelum menuju tempat wudlu,tandon/bak air

penutup,tdk ada perubahan warna fisik bangunan
Menggunakan kran,tempat pembilas sebelum menuju tempat wudlu,tandon/bak air
penutup, ada perubahan warna fisik bangunan

Tandon terbuka tdk menggunakan kran

Terpisah dengan masjid, ada WC/KM?peturasan tdk tercemar bau

Tdk terpisah dengan WC/KM peturasan tdk tercemar bau
Tercemar bau

Tandon/bak air lantai dan dinding tdk berlumut dan tdk ada endapan
Tandon/bak air lantai dan dinding tdk berlumut tp ada endapan

Tandon/bak air lantai dan ada endapan

Tdk sedang sakit mata/kulit,bersih scr fisik

Tdk sdg sakit mata/kulit
Sakit mata dan kulit
Pemeriksaan dilakukan secara berkala tiap 6 bln/1kali dengan kartu status

Pemeriksaan dilakukan secara berkala tiap 1 tahun dengan kartu status

Pemeriksaan dilakukan secara berkala lebih dari 1 tahun sekali dengan kartu status/tdk
ad pemeriksaan
 FORMULIR PENILAIAN RUMAH
NAMA KK ALAMAT KK
1 …………………………………………1. ………………………………………………………………………………………………………………… DESA : …………..
2 …………………………………………2. ……………………………………………………………………………………………………………………
3 …………………………………………3.. …………………………………………………………………………………………………………………KECAMATAN : …………..
4 …………………………………………4. ……………………………………………………………………………………………………………………
5 …………………………………………5. ………………………………………………………………………………………………………………… KABUPATEN : …………..
6 …………………………………………6. ……………………………………………………………………………………………………………………
7 …………………………………………7. ………………………………………………………………………………………………………………… PROPINSI : …………..
8 …………………………………………8. ……………………………………………………………………………………………………………………
9 …………………………………………9. ………………………………………………………………………………………………………………… NAMA PETUGAS : …………..
10 …………………………………………10. …………………………………………………………………………………………………………………TANGGAL : …………..

KOMPONEN HASIL PENILAIAN

NO RUMAH YG KRITERIA NILAI BOBOT (NO. KK)
DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
I KOMPONEN RUMAH 31
1 Langit-langit a. Tidak ada 0
b. Ada, kotor, sulit dibersihkan, dan rawan kecelakaan 1
c. Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan 2
2 Dinding a. Bukan tembok (terbuat dari anyaman bambu/ilalang) 1
b. Semi permanen/setengah tembok/pasangan bata atau 2
batu yang tidak diplester/papan yang tidak kedap air.
c. Permanen (Tembok/pasangan batu bata yang diplester) 3
papan kedap air.
3 Lantai a. Tanah 0
b. Papan/anyaman bambu dekat dengan tanah/plesteran 1
yang retak dan berdebu.
c. Diplester/ubin/keramik/papan (rumah panggung). 2
4 Jendela kamar tidur a. Tidak ada 0
b. Ada 1
5 Jendela ruang keluarga a. Tidak ada 0
b. Ada 1
6 Ventilasi a. Tidak ada 0
b. Ada, lubang ventilasi dapur < 10% dari luas lantai 1
c. Ada, lubang ventilasi > 10% dari luas lantai 2
7 Lubang asap dapur a. Tidak ada 0
b. Ada, lubang ventilasi dapur < 10% dari luas lantai dapur 1
b. Ada, lubang ventilasi dapur > 10% dari luas lantai dapur 2
(asap keluar dengan sempurna) atau ada exhaust fan
atau ada peralatan lain yang sejenis.
8 Pencahayaan a. Tidak terang, tidak dapat dipergunakan untuk membaca 0
b. Kurang terang, sehingga kurang jelas untuk membaca 1
dengan normal
c. Terang dan tidak silau sehingga dapat dipergunakan untuk 2
membaca dengan normal.
 25
II SARANA SANITASI
1 Sarana Air Bersih a. Tidak ada 0
(SGL/SPT/PP/KU/PAH). b. Ada, bukan milik sendiri dan tidak memenuhi syarat kesh. 1
c. Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi syarat kesh. 2
e.Ada, bukan milik sendiri dan memenuhi syarat kesh. 3
d. Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat kesh. 4
2 Jamban (sarana pembua- a. Tidak ada. 0
ngan kotoran). b. Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup, disalurkan ke 1
sungai / kolam
c. Ada, bukan leher angsa, ada tutup, disalurkan ke sungai 2
atau kolam
d. Ada, bukan leher angsa, ada tutup, septic tank 3
e. Ada, leher angsa, septic tank. 4
3 Sarana Pembuangan a. Tidak ada, sehingga tergenang tidak teratur di halaman 0
Air Limbah (SPAL) b. Ada, diresapkan tetapi mencemari sumber air (jarak 1
sumber air (jarak dengan sumber air < 10m).
c. Ada, dialirkan ke selokan terbuka 2
d. Ada, diresapkan dan tidak mencemari sumber air (jarak 3
dengan sumber air > 10m).
e. Ada, dialirkan ke selokan tertutup (saluran kota) untuk 4
diolah lebih lanjut.
4 Saran Pembuangan a. Tidak ada 0
Sampah/Tempat Sampah b. Ada, tetapi tidak kedap air dan tidak ada tutup 1
c. Ada, kedap air dan tidak bertutup 2
d. Ada, kedap air dan bertutup. 3
III PERILAKU PENGHUNI 44
1 Membuka Jendela a. Tidak pernah dibuka 0
Kamar Tidur b. Kadang-kadang 1
c. Setiap hari dibuka 2
2 Membuka jendela a. Tidak pernah dibuka 0
Ruang Keluarga b. Kadang-kadang 1
c. Setiap hari dibuka 2
3 Mebersihkan rumah a. Tidak pernah 0
dan halaman b. Kadang-kadang 1
c. Setiap hari 2
4 Membuang tinja bayi a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam sembarangan 0
dan balita ke jamban b. Kadang-kadang ke jamban 1
c. Setiap hari dibuang ke jamban 2
5 Membuang sampah a. Dibuang ke sungai / kebun / kolam sembarangan 0
pada tempat sampah b. Kadang-kadang dibuang ke tempat sampah 1
c. Setiap hari dibuang ke tempat sampah. 2

TOTAL HASI PENILAIAN

Keterangan :
Hasil Penilaian : NILAI x BOBOT
Kriteria :
1) Rumah Sehat = 1068 - 1200
2) Rumah Tidak Sehat = < 1068
 1
NO

rajun
- Desa

prancak
soddara
LOKASI

- RW/RT

campaka

montorna
panaongan
lebeng timur
lebeng barat
- Kecamatan

pasongsongan
padangdangan
2
NAMA KK
:
:
:

3 PEMBUANGAN
KOTORAN

PENYEDIAAN AIR
4

BERSIH

PEMBUANGAN
5

SAMPAH

PEMBUANGAN AIR
6
SARANA SANITASI DASAR

LIMBAH

JENDELA RUANG
7

TIDUR
LUBANG ASAP
8

DAPUR
RUANG TIDUR
9
TAHUN 200..

TIDAK LEMBAB
TIDAK PADAT
KEADAAN RUMAH

10

PENGHUNI
PEMERIKSAAN RUMAH SEHAT

11

BEBAS JENTIK
K O M P O N E N
BIN PEN

12

BEBAS TIKUS
PENYAKIT

13

DIMANFAATKAN

TERPISAH DARI
14
NGAN ANG

RUMAH
PEKARA KAND

SEMUA ANGGOTA
KELUARGA
15

BUANG KOTORAN
DI JAMBAN
MENCUCI TANGAN
16

DENGAN SABUN
MENGGUNAKAN
SEHAT

17

AIR SECARA
AMAN
PERILAKU HIDUP

BUANG SAMPAH
18

SECARA AMAN
19
KET