SELF ASSESMENT STANDAR PONKESDES

TAHUN 2019
DESA :
GEDANGAN
NAMA PONKESDES /PUSKESM :
GEDANGAN
KABUPATEN/KOTA :
KABUPATEN MALANG

NO NILAI HASILN
VARIABEL STANDAR PENILAIAN YA
1 2 4
3 5
ADMINISTRASI DAN
I
MANAJEMEN
2
A Kelembagaan dan Struktur - Ada, lengkap,SK bupati /Walikota 2

- ada tidak lengkap, SK Kadinkes 1

- Tidak ada 0

Ada, ditempel didinding dan dipahami 2

B Visi, Misi dan Tujuan - 2
petugas
Ada, dimasukkan file tidak ditempel
- 1
dan dipahami petugas
- Tidak ada 0

Ada, ditempel didinding/ruangan 2

C Alur Pelayanan - 2
strategis dan mudah dilihat
Ada, tidak ditempel dan tidak mudah
- 1
dilihat
- Tidak ada 0

Ada, ditempel didinding/ruangan 2

D Biaya/tarif - 2
strategis dan mudah dilihat
Ada, tidak ditempel dan tidak mudah
- 1
dilihat
- Tidak ada 0

Ada, daftar jenis pelayanan UKPdan 2

E Jenis Pelayanan - 2
UKM dipampang
Ada, daftar jenis pelayanan UKP saja 1
Ada, dimasukkan dalam file / tidak ada
- 0
jenis pelayanan
 Ada, Dokumen penilaian indikator 2
F Indikator Kinerja - 2
kinerja dan divisualisasi
Ada, Dokumen penilaian indikator
- 1
kinerja dan tidak divisualisasi
- Tidak ada 0

Ada, tupoksi bidan dan perawat di ttd 2

G Uraian Tugas - 2
kapus, difilekan dan dipahami
Ada, tupoksi bidan dan perawat di ttd
- 1
kapus, difilekan tapi tidak dipahami
- Tidak ada 0

Ada,Rencana kegiatan tahunan & 5

tahunan untuk semua program,dittd 2
H Perencanaan Kegiatan - 2
Koordinator ponkesdes dan diusulkan ke
puskesmas /desa/kelurahan
Rencana kegiatan Disusun tapi tidak
- 1
lengkap
- Tidak ada 0

Ada Lengkap, sesuai dengan standar isi 2

I Rekam Medik - 2
rekam medis
- Ada Tidak lengkap 1

- Tidak ada 0

Standar Operasional Ada SOP pelayanan UKP dan UKM , di 2

J - 2
Prosedur laksanakan
- ada SOP pelayanan UKP atau UKM saja 1

- Tidak ada 0

2
K Informed Consent. - Ada form inform concent diisi 2
ada form informed concent tapi tidak
- 1
diisi
- Tidak ada 0

Surat Pelimpahan
Pemeriksaan dan 2
L - Ada lengkap dan terdokumentasi 2
Pengobatan Tingkat
Dasar
- ada tidak lengkap 1

- Tidak ada 0

Hak dan Kewajiban 2

M - Ada, ditempel didinding 2
Pasien
 - ada, difilekan,tidak ditempel didinding 1

- Tidak ada 0

SUBTOTAL 1 26
= 26
( MANAJEMEN)

II SUMBER DAYA DI PONKESDES

SARANA
A.
PRASARANA
1 Bangunan - semua kriteria terpenuhi 2
a. Bangunan Kuat dan
- 4-5 terpenuhi 1
utuh
0
b. Atap kuat - < 4 Kriteria terpenuhi 0
c. Ventilasi 20 % luas
lantai\
d. penerangan cukup

e. lantai Kedap air

f. westafel dengan air
mengalir

2 Pembagian ruangan

1. Ruang tunggu - ada 6 ruangan sesuai sytandart 2

2.Ruang Pendaftaran dan
- 4 - 5 ruangan 1
obat
0
3.ruang bersalin dan nifas - < 4 ruangan 0

4. Ruang periksa bidan

5.Ruang periksa perawat

6. Kamar mandi WC

3 Fasilitas sanitasi
a. Sarana Air bersih Ada, memenuhi syarat kesehatan
- 2
(mengalir) (kwalitas dan kuantitas)
Ada, tidak memenuhi syarat kesehatan 1
- 1
(kwalitas dan kuantitas)
- Tidak ada 0
2
b. Jamban - Ada, jamban sehat, septictank, 2

Ada,bukan jamban sehat, septictank 1

 tidak ada/ jamban sehat/tidak, dialirkan
0
ke sungai
Ada, diresapkan, tidak mencemari 2
c.SPAL - 2
sumber air/dialirkan ke selokan tertutup
Ada, diresapkan, mencemari sumber air/
1
dibuang ke saluran terbuka
tidak ada 0
d. Sarana Pembuangan Ada, dipisahkan antara sampah medis 2
2
Sampah dan non medis
Ada, tidak dipisahkan antara sampah
1
medis dan non medis
Tidak tersedia 0

4 Kebersihan (PL)
a. Ruangan
Bersih, tertata rapi, ada daftar inventaris 1
- 1
ruangan
Kurang bersih, tidak tertata, tidak ada
- 0
daftar inventaris ruangan

Bersih, tertata rapi, dilakukan sterilisasi 1

b. Peralatan kesehatan 1
ada daftar inventaris ruangan
peralatan kotor tidak stril dan tidak ada
0
inventari barang

5 Sarana Yankes

aMeubelair
2
### Tempat tidur - Ada, ≥15 2
Lemari obat dan obat
Ada,8 - 15 1
standar
### Meja kerja Ada, <8 0

### Kursi

### Papan data

### papan Nama ruangan

b. Peralatan Kesehatan

###
Kit Bidan

###
Kit Perkesmas

###
Kit Posyandu

###
Kit Imunisasi

###
Timbangan bayi
 Pengukur tinggi badan
###
dan berat badan
###
Skrening Kit DDTK
Heachting set / set rawat
###
luka
###
Pengukur LILA

###
Pemeriksaan HB sahli

6 Sarana Media Penyuluhan

2
-Lembar balik ada 3 jenis 2

-Poster ada 1-2 jenis 1

-Leaflet tidak ada 0

Sarana Administrasi
(Pencatatan dan
Pelaporan)

7 Sarana Administrasi (Pencatatan dan Pelaporan)

2
### - Peta desa - Ada, ≥ 8 (1-8 Terpenuhi) 2

### - Peta KIA Ada, 4 - 7 1

### - Kartu status - Ada, < 4 0

### - Buku KIA

- Buku Register
###
/KOHORT
- Form laporan program
###
UKP /UKM
### - Kantong persalinan
- Form Dokumentasi
Keperawatan, Individu,
###
Keluarga, kelompok dan
masyarakat
### Peta KK Rawan

### - Family Folder

### Balok SKDN

### Kantong Perkesmas

B Sumber daya Manusia

 Jumlah tenaga perawat
1
dan bidan
2
- Bidan & Perawat - Ada Bidan dan 1 persawat 2

- Hanya ada 1 bidan / 1 perawat 1

2 Kelengkapan surat ijin

2
Bidan - mempunyai STR,SIPB,dan SIKB 2

- Tidak Lengkap 0

2
Perawat - Mempunyai STR dan SIPP 2

- Tidak Lengkap 0

3 Domisili
a. Domisili Bidan dan Bidan dan Perawat tinggal diwilayah 2
- 2
Perawat kerja Ponkesdes
Bila salah satu, Bidan atau perawat
- 1
tinggal di wilayah kerja ponkesdes
- Tinggal diluar wilayah Kerja ponkesdes 0

SUB TOTAL II 23
= 28
(SUMBER DAYA )

III PROSES PELAYANAN KESEHATAN di PONKESDES

Waktu pelayanan/hari 2
A - 6-7 hari/minggu 2
buka
- 4-5 hari/minggu 1

- < 4 hari/mgggu 0

2
B Jadwal kegiatan - ada, terdokumentasi dan ditempel 2

- ada, terdokumentasi, tdk ditempel 1

- tidak ada 0

Upaya Promosi
C
Kesehatan
Pembinaan Desa Siaga
1 - 1x/bulan, ada bukti 2
Aktif dan ponkesdes 2
- ≥ 2 bulan sekali, ada bukti 1
 - ≥ 3 bulan sekali, atau tidak ada bukti 0

Pengkajian PHBS rumah

2
tangga
2
- ada & dianalisa 2

- ada, belum dianalisa 1

- tidak ada 0

Penyuluhan kesehatan 2
3 pada kelompok yang ada - ≥ 2X/bulan, ada bukti 2
di desa
- 1 X/bulan, ada bukti 1

- tidak ada 0

2
4 Pembinaan Posyandu - 100 % Posyandu yg ada 2

- 60-99 % Posyandu yg ada 1

- <60% posyandu yang ada 0

Usaha Kesehatan
D
Lingkungan
2
1 Pemantauan rumah sehat - ada, rutin 1x /tahun 2

- ada, tidak rutin 1

- tidak ada 0

Pemantauan akses air 2

2 - ada, rutin 1x /tahun 2
minum berkualitas
- ada, tidak rutin 1

- tidak ada 0

Pemantauan akses 2
3 - ada, rutin 1x /tahun 2
jamban sehat
- ada, tidak rutin 1

- tidak ada 0

Pembinaan terhadap
penduduk yg mengakes 2
4 - ada, > 3x /tahun 2
air minum yg berkualitas
dan jamban sehat
 - ada,1 - 3 x/tahun 1

- tidak pernah 0

konseling Kesehatan 2
5 - ada,≤ 3 orang/hari 2
lingkungan
- ada,< 3 orang perhari 1

- tidak pernah 0

E Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana

1 Upaya Kesehatan Ibu

Pelayanan ANC sesuai 2
a - Tercatat lengkap 2
standar
- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

Pelayanan resiko Tinggi 2
bbumil dan komplikasi - Tercatat lengkap 2
kebidanan
- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

Pelayanan Pertolongan
Persalinan oleh tenaga 2
c - Tercatat lengkap 2
kesehatan yang kompeten
difasilitas kesehatan
- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

2
dPelayanan ibu nifas - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

2 Kesehatan Anak
Pelayanan Kesehatan 2
a - Tercatat lengkap 2
neonatal
- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

Pelayanan Neonatal risti/ 2

b - Tercatat lengkap 2
komplikasi
- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

 Pelayanan Kesehatan 2
c - Tercatat lengkap 2
Bayi
- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

Pelayanan kesehatan 2
d - Tercatat lengkap 2
anak pra sekolah
- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

Pelayanan KIA diluar 2
e - Tercatat lengkap 2
gedung
- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

Pelaksanaan P4K
( Program Perencanaan 2
f - 4 Pokja aktif, ada dokumentasi 2
Persalinan & Pencegahan
komplikasi )
- 2-3 Pokja aktif, ada dokumentasi 1

- Hanya 1 Pokja yang aktif 0

Pengembangan Program 2
gKemitraan Bidan & - ≥ 3 dilaksanakan 2
dukun
- 1-2 dilaksanakan 1

Penjaringan Kesehatan - Tidak dilaksanakan 0

siswa SD /MI/setingkat 2
hyang melaksanakan - ada SK dan jadwal 2
pemeriksaan penjaringan
kesehatan - Ada SK atau Jadwal saja 1

- Tidak ada Kegiatan 0

Pelayanan Keluarga
3
Berencana
Pelayanan Keluarga 2
a - Tercatat lengkap 2
Berencana
- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

Pelayanan ibu hamil 2
byang mendapat informasi - Tercatat lengkap 2
HIV
- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

Pelayanan peserta KB 2
caktif dengan efek - Tercatat lengkap 2
samping
- Tercatat tidak lengkap 1
 - Tidak ada catatan 0
Pelayanan KB aktif 2
d - Tercatat lengkap 2
dengan Komplikasi
- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

Pelayanan KB aktif 2
e - Tercatat lengkap 2
dengan kegagalan
- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

Pelayanan peserta KB 2
faktif yang mengalami - Tercatat lengkap 2
drop Out
- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

F Upaya Perbaikan Gizi

Pemetaan Keluarga 2
### - ada, lengkap 2
Sadar Gizi (Kadarzi)
- ada, tidak lengkap 1

- tidak ada 0
2
###
Data SKDN - ada, lengkap 2

- ada, tidak lengkap 1

- tidak ada 0
Pemantauan Garam 2
### - ada, lengkap 2
Beryodium
- ada, tidak lengkap 1

- tidak ada 0
2
### Pendataan ASI-Eksklusif - ada, lengkap 2

- ada, tidak lengkap 1

- tidak ada 0
Pemantauan gizi 2
### - ada, lengkap 2
berdasarkan KMS
- ada, tidak lengkap 1

- tidak ada 0

G Pemberantasan Penyakit Menular

2
###
Pemberian Imunisasi - ≥ 85% 2

- 80-84 % 1
 - < 80% 0
Imunisasi dasar lengkap 2
### - Desa UCI 2
pada bayi usia < 1 tahun
- Desa Non UCI 80-84% 1

- Desa Non UCI < 80% 0

Penyelidikan 2
### - 100% dilakukan 2
epidemologi <24 jam
- 90-99% dilakukan 1

- <90% dilakukan 0
Penemuan kasus 2
### - ≥ 80% dari perkiraan 2
Pneumonia Balita
- 75-79% dari perkiraan 1

- <75% dari perkiraan 0

Penemuan penderita 2
### - >70% dari target 2
diare
- 50-70% dari target 1

- < 50% dari target 0

sarana dan prasarana 2
### - Tersedia oralit dan zinc 2
untuk penanganan diare
- Tersedia oralt atau zinc saja 1

Tidak tersedia 0

Penemuan suspek Melakukan Penemuan suspek dan 2

### - 2
penderita TB paru dilaporkan
melakukan penemuan suspek tapi tidak
- 1
dilaporkan
- tidak ada penemuan 0

Suspek kusta yang Melakukan Penemuan suspek dan 2

### - 2
ditemukan dilaporkan
melakukan penemuan suspek tapi tidak
- 1
dilaporkan
- tidak ada penemuan 0

2
###
Pemeriksaan jentik DBD - melakukan PSN & PJB , ada jadwal 2
Melakukan pemeriksaan jentik tetapi
- 1
tidak rutin, tidak ada penemuan
- Tidak melakukan pemeriksaan jentik 0
 Mempunyai kader 2
###
Jumantik (Juru Pemantau - Mempunyai kader Jumantik, terlatih 2
Jentik)
Mempunyai kader Jumantik, belum
- 1
terlatih
- Tidak mempunyai kader Jumantik 0
Pelayanan PTM pada
penduduk usia ≥ 15 tahun 2
### - ≥ 10% 2
pemeriksaan tekanan
darah
- 3-9 % 1

- <3% 0

Pelayanan Keperawatan
J
kesehatan masyarakat
Pendataan keluarga 2
### - ada data keluarga rawan 2
rawan
- tidak ada data keluarga rawan 0

ada pemetaan keluarga rawan atau resiko 2

### Peta keluarga rawan
kunjungan pembinaan
###
kekeluarga rawan
### kantong Kunjungan
- 2
tinggi yang dipampang
tidak ada pemetaan keluarga rawan atau
- 0
resiko yang dipampang
2
- ada dokumen dan ada jadwal lengkap 2
ada dokumen dan ada jadwal tetapi tidak
- 1
lengkap
- tidak ada 0
ada hasil kunjungan tingkat kemandirian 1
- 1
I,II,III, dan IV
- tidak ada 0

I Pengobatan dasar -
Melakukan pengobatan dengan askep 2
O Pengobatan kasus baru
### - dan askeb baik didalam maupun diluar 2
UT dan kasus lama gedung
Melakukan pengobatan dengan askep
PU
- dan askeb baik didalam maupun diluar 1
T
gedung data tidak lengkap
PE
LA - Tidak ada askep dan askeb 0
YA 99
SUB TOTAL 3
N = 100
(PROSES)
A
N
K
ES
IV.
E
H
AT
A
Pelayanan Promosi
N
A
Kesehatan
DI
PO Pentahapan Kondisi Desa 2
1 - aktif purna 2
N Siaga
K
ES
DE
S
 - aktif pratam-madya 1

- belum aktif 0
2
2 Strata Ponkesdes - purnama-Mandiri 2

- Madya 1

- Pratama 0

Cakupan Rumah Tangga

Rumah Tangga Sehat 2
3 - ≥ 55% 2
( rumah tangga ber PHBS
)
- ≥ 30 - 49% 1

- < 30 % 0

Cakupan Penyuluhan 2
4 - 18 - 24 kl 2
kesehatan pada kelompok
- 7 - 17 kl 1

- < 6 kl 0

Cakupan Posyandu PURI 2

5 - ≥ 64 % 2
(Purnama -
Mandiri ) - 46-63% 1

- ≤ 46 % 0

Upaya Penyehatan
B
Lingkungan
1 Cakupan Rumah Sehat - ≥65% 2 2

- 50-64% 1

- < 50% 0

Cakupan penduduk yang 2

2 dapat mengakses air - ≥ 62% 2
minum berkualitas
- 50-62% 1

- < 50% 0

Proporsi penduduk atau

rumah tangga dengan 2
3 akses terhadap fasilitas - ≥ 64% 2
sanitasi yang layak
(jamban sehat) - 50-64% 1
 - < 50% 0

C Upaya Kesehatan Ibu dan Anak

1 Kesehatan Ibu
2
a.Cakupan Ibu Hamil (K1) - ≥ 97% 2

- 81 - < 97 % 1

- < 81 0

2
b.Cakupan Ibu Hamil (K4) - ≥ 87% 2

- 76 - < 87% 1

- < 76 0

Cakupan penanganan 2
c. - ≥ 80 % 2
komplikasi kebidanan
- 65 - < 80 % 1

- < 65 0

Cakupan pertolongan 2
d.persalinan oleh tenaga - 94% 2
kesehatan
- 78 - < 94 % 1

- < 78 0

cakupan pertolongan
persalinan tenaga 2
e - 94% 2
kesehatan di fasilitas
kesehatan
- 78 - < 94 % 1

- < 78 0
Cakupan kunjungan 2
f - 95% 2
nifas
- 80 - < 94% 1

- < 80% 0
deteksi risiko tinggi ibu
g - 10% 2
hamil oleh masyarakat 2
- 8-9% 1

- <8% 0
 deteksi risiko tinggi ibu
h - 20% 2
hamil oleh nakes 2
- 15-19% 1

- < 15% 0

2 Kesehatan Anak
Cakupan Kunjungan 2
a - ≥ 95 % 2
Neonatal murni (KN 1)
- 80 - < 95 % 1

- < 80 0

Cakupan Kunjungan 2
bNeonatal lengkap (KN - ≥ 93% 2
lengkap)
- 80 - < 93 % 1

- < 80 0

Cakupan penanganan 2
c - ≥ 80 % 2
komplikasi neonatal
- 65 - < 80 % 1

- < 65 0

Cakupan pelayanan Bayi 2

d - ≥ 95 % 2
(paripurna)
- 80 - < 95 % 1

- < 80 0

Cakupan pelayanan anak 2

e - ≥ 82 % 2
balita (paripurna)
- 72 - < 82 % 1

- <72 0

Cakupan pelayanan Anak 2

f - ≥ 87 % 2
Pra sekolah (paripurna)
- 72 - < 87 % 1

- <72 0

Penjaringan siswa SD & 2

g - 100% 2
setingkat sederajad
 - 95 - < 100 % 1

- <95 0

3 Kesehatan KB
Cakupan peserta 2
a - ≥ 66 % 2
Keluarga Berencana aktif
- 50 - < 66% 1

- <50% 0

Cakupan bumil yang 2

b - ≥ 35 % 2
mendapat informasi HIV
- 15 - < 35 % 1

- <35% 0

D Upaya Perbaikan Gizi

Cakupan Pemberian 2
1 kapsul vit A 100.000 SI - ≥ 80% 2
pada bayi( 6-11) bulan
- 60 - < 80% 1

- < 60 % 0

Cakupan Pemberian
kapsul vit A merah 2 kali 2
2 - ≥ 80% 2
dlm 1 tahun pada balita
(1-4 th)
- 60 - < 80% 1

- < 60 % 0

Cakupan Pemberian 2
3 tablet tambah darah pada - ≥ 90% 2
bumil
- 70 - < 90% 1

- < 70 % 0

2
4 Cakupan ASI-Eksklusif - ≥ 80% 2

- 60 - < 80% 1

- < 60 % 0
 Cakupan balita (0- 2
5 - ≥ 85% 2
59)bulan yang
ditimbang ( D/S ) - 60 - < 85% 1

- < 60 % 0

Balita yang Naik Berat 2

6 - ≥ 80% 2
Badannya (N/D' )
- 60 - < 80% 1

- < 60 % 0
Persentase balita BGM 2
7 - <1% 2
terhadap yang ditimbang
- 1-<3% 1

- ≥ 3% 0

Pelayanan pencegahan
E dan pengendalian
penyakit
Cakupan desa/kelurahan 2
1 - Desa UCI 2
UCI
- Desa Non UCI 0
Cakupan Imunisasi dasar 2
2 lengkap pada bayi usia < - ≥ 80% 2
1 tahun
- 70 - < 80% 1

- < 70% 0

Cakupan desa mengalami

KLB yang dilakukan 2
3 - 100% 2
penyelidikan
epidemiologi < 24 jam
- 90-99% 1

- ≤ 90% 0

2
4 Posbindu PTM - ada 2

- tidak ada 0

Tim kesiap siagaan 1

5 - ada 1
bencana
- tidak ada 0

C akupan kasus 2
6 - ada data kasus 2
Pneumonia Balita
 - ada tersangka tercatat 1

- tidak ada 0
penanganan penderita 2
7 - 100% 2
diare
- 75-100% 1

- <75% 0

Cakupan penderita diare 2

8 - diberi keduanya 2
pada balita
- diberi salah satu 1

- tidak diberi 0

Penemuan suspek 2
9 - ada penderita dan data 2
penderita TB paru
- ada penderita dan tidak ada data 1

- tidak ada suspek /penderita 0

2
10 cakupan kusta - ada penderita tercatat 2

- ada suspek tercatat 1

- tidak ada suspek/penderita 0

ada data pemeriksaan jentik rutin ,ada 2

11 Pemeriksaan jentik DBD - 2
data ABJ ≥95%
ada data pemeriksaan jentik tetapi tidak
- 1
rutin,ada data ,ABJ < 95%
- tidak ada pemeriksaan jentik 0

Kader jumantik (Juru 2

12 - ada dan aktif 2
pemantau jentik)
- ada dan sebagian yang aktif 1

- Tidak mempunyai kader Jumantik 0

Keperawatan kesehatan
F
masyarakat
keluarga rawan yang 2
- >20% 2
dibina
- <10-20% 1
 - <10% 0

G Pengobatan dasar
kasus baru dan lama yang
diobati baik dalam 2
gedung maupun luar - ≥15% 2
gedung mendapat askep
dan askeb - 5-15% 0

- <5% 1

SUB TOTAL 4
92
(OUTPUT) 91

V. EVALUASI PELAYANAN KESEHATAN DI PONKESDES

TARGET
HASIL PENILAIAN : NILAI
CAPAIAN

26 26
SUB TOTAL 1 (ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN)
SUB TOTAL 2
28 23
(SUMBER DAYA)
SUB TOTAL 3
100 99
(PROSES)
SUB TOTAL 4
92 91
(OUTPUT)
JUMLAH NILAI = 218 216
Capaian PKP UKM
esensiale
Capaian PKP UKM
Pengembangan
Capaian PKP UKP

NILAI PONKESDES =

Jumlah nilai yang diperoleh Bobot #DIV/0!

nilai maksimal

KESIMPULAN: MEMENUHI / CUKUP MEMENUHI / TIDAK MEMENUHI KRITERIA

Mengetahui Tim Penilai :

Kepala Puskesmas
1.............................................
Gedangan
2.............................................

3.............................................
( drg. DINA
RACHMASARI )
Nip. 19811102 200904 2
002
 %

100

82.1429

99

98.913

99.0826

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
DESA b

NAMA PONKESDES /PUSKESMAS #VALUE!

KABUPATEN/KOTA :
KABUPATEN MALANG

Lampiran 4
Instrumen Penghitungan Kinerja UKM Pengembangan Puskesmas

% Kinerja Puskesmas
Target
Pencapaian
Pelayanan Kesehatan/ Tahun Target Ketercapaia Analisa Akar
Satuan Total (dalam %Cakupa Rencana
No Program/Variabel/Sub Variabel 2019 Sasaran Sub n Target Penyebab
sasaran Sasaran satuan n Riil Variabel Program Tahun n Tindak Lanjut
Program (dalam Variabel Masalah
sasaran)
%)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.2. UKM PENGEMBANGAN #DIV/0! #DIV/0!
2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan
Masyarakat ( Perkesmas) 99.2
TERCAPAI
1. Cakupan kunjungan rumah 100% rumah 2930 2930 2930 100.0 100.0 TERCAPAI
2. Individu dan keluarganya dari 70% orang
keluarga rawan yang mendapat
keperawatan kesehatan 470 329 321 68.3 97.6
masyarakat ( Home care)
TERCAPAI
3.Kenaikan tingkat kemandirian 50% keluarga
keluarga setelah pembinaan 470 235 235 50.0 100.0
TERCAPAI

2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa 203.8 TERCAPAI

 1.Pemberdayaan kelompok 35% kelompok
masyarakat terkait program
kesehatan jiwa
1 0.35 1 100.0 285.7
TERCAPAI
2. Setiap ODGJ berat mendapatkan 100% orang
pelayanan kesehatan sesuai standar
2 2 2 100.0 100.0
TERCAPAI
2. Cakupan Pelayanan Kesehatan 100% orang
Jiwa 2 2 2 100.0 100.0
TERCAPAI
3.Kasus ODGJ berat dengan 0 orang
pasung pada penduduk usia 15 - 69
tahun
2 0.14 2 100.0

0 TERCAPAI
4.Penanganan kasus kesehatan jiwa 30% orang
melalui rujukan ke Rumah Sakit /
Spesialis 1 0.3 1 100.0 333.3
TERCAPAI
5.Kunjungan rumah pasien jiwa 50% orang
2 1 2 100.0 200.0 TERCAPAI

2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat 216.0 TERCAPAI

1.PAUD dan TK yang mendapat 50% orang
penyuluhan/pemeriksaan gigi dan
mulut
456 228 225 49.3 98.7
TERCAPAI
2.Kunjungan ke Posyandu terkait 30% orang
kesehatan gigi dan mulut 8 2.4 8 100.0 333.3
TERCAPAI

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional #DIV/0! #DIV/0!

1.Penyehat Tradisional Ramuan 10% orang
yang memiliki STPT 0 0 0 ### #DIV/0!
#DIV/0!
 2.Penyehat Tradisional 10% orang
Keterampilan yang memiliki STPT 0 0 0 ### #DIV/0!
#DIV/0!
3.Kelompok Asuhan Mandiri yang 10% desa
terbentuk 0 0 0 ### #DIV/0!
#DIV/0!
4.Panti Sehat berkelompok yang 10% panti
berijin sehat 0 0 0 ### #DIV/0!
#DIV/0!
5. Fasilitas Pelayanan Kesehatan 10% Fasyanke
Tradisional berkelompokyang strad
berijin
0 0 0 ### #DIV/0!
#DIV/0!
6.Pembinaan ke Penyehat 35% orang
Tradisional 2 0.7 2 100.0 285.7 TERCAPAI

2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga 222.6 TERCAPAI

1.Kelompok /klub olahraga yang 30% Kelompok
dibina 8 2.4 3 37.5 125.0 TERCAPAI
2.Pengukuran Kebugaran Calon 70% orang
Jamaah Haji 20 14 20 100.0 142.9 TERCAPAI
3.Pengukuran kebugaran jasmani 25% orang
pada anak sekolah 56 14 56 100.0 400.0 TERCAPAI

2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera

2.2.6.1.Mata #DIV/0! #DIV/0!
1.Penemuan dan penanganan 20% orang
Kasus refraksi. 0 0 0 ### #DIV/0! #DIV/0!
2.Penemuan kasus kelainan mata 50% orang
di Puskesmas 1 0.5 1 100.0 200.0 TERCAPAI
3.Penemuan kasus katarak pada 30% orang
usia diatas 45 tahun 8 2.4 8 100.0 333.3 TERCAPAI
4.Pelayanan rujukan mata 25% orang 2 0.5 2 100.0 400.0 TERCAPAI
 2.2.6.2.Telinga #DIV/0! #DIV/0!
1.Penemuan kasus penyakit telinga 40% orang
di puskesmas 0 ### #DIV/0!
2.Penemuan dan ditangani Kasus 40% orang
Serumen Prop 0 ### #DIV/0!

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia 71.3 TIDAK TERCAPAI

1.Pelayanan Kesehatan pada Usia 100% orang
Lanjut (usia > 60 tahun) yang di 1092 1092 947 86.7 86.7
screening
TIDAK TERCAPAI
2. Pelayanan Kesehatan pada Pra 75% orang
Lansia ( 45 - 59 ) dan Usia Lanjut 1775 1331.25 744 41.9 55.9
( >60 tahun )
TIDAK TERCAPAI

2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja 277.8 TERCAPAI

1.Pekerja formal yang mendapat 30% orang
konseling 20 6 20 100.0 333.3 TERCAPAI
2.Pekerja informal yang mendapat 30% orang
konseling 40 12 40 100.0 333.3 TERCAPAI
3. Promotif dan preventif yang 30% kelompo
dilakukan pada kelompok k 2 0.6 1 50.0 166.7
kesehatan kerja
TERCAPAI

2.2.9. Kesehatan Matra 100.0 TERCAPAI

1.Hasil pemeriksaan kesehatan 100% orang
jamaah haji 3 bulan sebelum 49 49 49 100.0 100.0
operasional terdata.
TERCAPAI
DESA :
GEDANGAN
NAMA PONKESDES /PUSKESMAS :
GEDANGAN
KABUPATEN/KOTA :
KABUPATEN MALANG

Instrumen Penghitungan Kinerja U

Pencapaian
Pelayanan Kesehatan/ Target Tahun
Satuan Total Target (dalam
No Program/Variabel/Sub Variabel 2019 (dalam
sasaran Sasaran Sasaran satuan
Program %)
sasaran)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
1. Angka Kontak 150 per mil orang 2930 439.5 2930
2.Rasio Rujukan Rawat 5% kasus
Jalan Non Spesialistik 2930 2930 90
3.Rasio Peserta Prolanis 50% orang
Rutin Berkunjung ke
FKTP (RPPB)
28 14 28

4. Setiap penderita 100% orang

hipertensi mendapatkan
pelayanan kesehatan 28 28 28
sesuai standar

5. Setiap penderita 100% orang

diabetes mellitus
mendapatkan pelayanan 28 28 28
kesehatan sesuai standar

6.Kelengkapan pengisian 100% berkas

rekam medik 28 28 28
7. Rasio gigi tetap yang >1 orang
ditambal terhadap gigi 0
tetap yang dicabut
8.Bumil yang mendapat 100% gigi
pelayanan kesehatan gigi 0
 9.Pelayanan konseling gizi 5% bumil
142 7.1 142

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

1.Kelengkapan pengisian 100% berkas
informed consent 146 146 146

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

1.Kesesuaian item obat 80% item obat
yang tersedia dalam 0
Fornas
2 . Ketersediaan obat dan 85% obat
vaksin terhadap 20 item 0
obat indikator

3. Penggunaan antibiotika < 20 % resep

pada penatalaksanaan 46 46 8
ISPA non pneumonia
4.Penggunaan antibiotika <8% resep
pada penatalaksanaan 46 46 2
kasus diare non spesifik

5.Penggunaan Injeksi <1% resep

pada myalgia 40 40 0
6. Rerata item obat yang 2,6 resep
diresepkan 0
7. Penggunaan Obat 68% resep
Rasional (POR) 0

2.3.4.Pelayanan laboratorium
1.Kesesuaian jenis 60% jenis
pelayanan laboratorium 0
dengan standar
2.Ketepatan waktu tunggu 100% menit
penyerahan hasil 0
pelayanan laboratorium

3.Kesesuaian hasil 100% ,-

pemeriksaan baku mutu 0
internal (PMI)

4. Pemeriksaan 100% orang

Hemoglobin pada ibu 0
hamil K1

5. Pengambilan sputum 20% orang

BTA 0
2.3.5.Pelayanan Rawat Inap
1.Bed Occupation 10% - 40% tempat tidur
Rate(BOR) 0
2.Kelengkapan pengisian 100% berkas
rekam medik rawat inap 0
dalam 24 jam
 Lampiran 5
hitungan Kinerja UKP Puskesmas

% Kinerja Puskesmas
Ketercapaia Analisa Akar
%Cakupan Rencana
Sub n Target Penyebab
Riil Variabel Program Tindak Lanjut
Variabel Tahun n Masalah
(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
100.0 666.7 666.7 TERCAPAI

3.1 100 3.1

TIDAK TERCAPAI

100.0 200.0 200.0

TERCAPAI

100.0 100.0 100.0

TERCAPAI

100.0 100.0 100.0

TERCAPAI
100.0 100.0 100.0 TERCAPAI

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!
 100.0 2000.0 2000.0
TERCAPAI

100.0

100.0 100.0 100.0

TERCAPAI

#DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

17.4 100 17.4

TIDAK TERCAPAI

4.3 100 4.3

TIDAK TERCAPAI

0.0 100 0.0

TIDAK TERCAPAI
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!
 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!
DESA :
GEDANGAN
NAMA PONKESDES /PUSKESMAS :

KABUPATEN/KOTA :
KABUPATEN MALANG
Lampiran 3
INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UKM ESENSIAL PUSKESMAS

Target % Kinerja Puskesmas

Pelayanan Kesehatan/ Tahun Target Pencapaian %
Satuan Total Ketercapaian Target Tahun
No Program/Variabel/Sub Variabel 2019 Sasaran (dalam satuan Cakupan Sub
sasaran Sasaran Variabel Program n
Program (dalam sasaran) Riil Variabel
%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
2.1.UKM ESSENSIAL #DIV/0!
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan #DIV/0! #DIV/0!
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat) 270.7 TERCAPAI
1.Rumah Tangga yang dikaji 20% Rumah
Tangga 586 117.2 550 93.9 469.3 TERCAPAI
2.Institusi Pendidikan yang 50% Institusi
dikaji Pendidikan 11 5.5 11 100.0 200.0
TERCAPAI
3. Pondok Pesantren ( Ponpes) 70% Ponpes
yang dikaji 2 1.4 2 100.0 142.9
TERCAPAI

2.1.1.2.Tatanan Sehat 212.5

1.Rumah Tangga Sehat yang 62% Rumah
memenuhi 10 indikator PHBS Tangga
494 306.28 494 100.0 161.3
TERCAPAI
 2. Institusi Pendidikan yang 70% Institusi
memenuhi 7-8 indikator PHBS Pendidikan
(klasifikasi IV)
11 7.7 11 100.0 142.9
TERCAPAI
3.Pondok Pesantren yang 30% Ponpes
memenuhi 16-18 indikator
PHBS Pondok Pesantren 2 0.6 2 100.0 333.3
(Klasifikasi IV)
TERCAPAI

2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan 100.0

1.Kegiatan intervensi pada 100% Rumah
Kelompok Rumah Tangga Tangga 56 56 56 100.0 100.0
TERCAPAI
2. Kegiatan intervensi pada 100% Institusi
Institusi Pendidikan Pendidikan 11 11 11 100.0 100.0
TERCAPAI
3.Kegiatan intervensi pada 100% Ponpes
Pondok Pesantren 2 2 2 100.0 100.0 TERCAPAI

2.1.1.4.Pengembangan UKBM #DIV/0!

1. Posyandu Balita PURI 74% Posyandu
(Purnama Mandiri) 0 ### #DIV/0!
#DIV/0!
2.Poskesdes/ Poskeskel Aktif 98% Ponkesdes/Po
skeskel 1 0.98 1 100.0 102.0
TERCAPAI

2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif

1.Desa/Kelurahan Siaga Aktif 98% Desa
1 0.98 1 100.0 102.0
TERCAPAI
2.Desa/Kelurahan Siaga Aktif 15% Desa
PURI (Purnama Mandiri )
1 0.15 1 100.0 666.7
TERCAPAI
3.Pembinaan Desa/Kelurahan 100% Desa
Siaga Aktif 1 1 1 100.0 100.0 TERCAPAI
 2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat
107.18

1.Promosi kesehatan untuk 100% Puskesmas &

program prioritas di dalam Jaringannya
gedung Puskesmas dan
jaringannya (Sasaran 12 12 12 100.0 100.0
masyarakat )
TERCAPAI
2..Promosi kesehatan untuk 100% kali
program prioritas melalui
pemberdayan masyarakat di
bidang kesehatan ( kegiatan di 190 190 190 100.0 100.0
luar gedung Puskesmas)
TERCAPAI
3. Promosi kesehatan program 81% Sekolah
prioritas di Sekolah (SD dan
SMP)
9 7.29 9 100.0 123.5
TERCAPAI
4 Pengukuran dan Pembinaan 95% UKBM
tingkat perkembangan UKBM 192 182.4 192 100.0 105.3
TERCAPAI

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan 128.159322

2.1.2.1.Penyehatan Air 228.42
1.Pengawasan Sarana Air 20% SAB
Bersih ( SAB ) 840 168 840 100.0 500.0
TERCAPAI
2.SAB yang memenuhi syarat 85% SAB
kesehatan 287 243.95 287 100.0 117.6 TERCAPAI
86% RT
3.Rumah Tangga yang
memiliki akses terhadap SAB 2446 2103.56 1422 58.1 67.6
TIDAK TERCAPAI
2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman
194.44

1.Pembinaan Tempat 60% TPM

Pengelolaan Makanan (TPM) 6 3.6 6 100.0 166.7
TERCAPAI
2.TPM yang memenuhi syarat 45% TPM
kesehatan 6 2.7 6 100.0 222.2
TERCAPAI

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan

Sanitasi Dasar 118.91

1..Pembinaan sanitasi 40% Rumah

perumahan 2590 1036 1794 69.3 173.2 TERCAPAI
2.Rumah yang memenuhi 75% Rumah
syarat kesehatan 1794 1345.5 870 48.5 64.7
TIDAK TERCAPAI

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat
111.76
Umum ( TTU )
1.Pembinaan sarana TTU 88% TTU
Prioritas 12 10.56 12 100.0 113.6 TERCAPAI
2.TTU Prioritas yang 63% TTU
memenuhi syarat kesehatan 13 8.19 9 69.2 109.9 TERCAPAI

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi) 533.33

1.Konseling Sanitasi 10% orang 12 1.2 12 100.0 1000.0 TERCAPAI
2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% orang 5 1 5 100.0 500.0 TERCAPAI
3.Intervensi terhadap pasien 40% orang
PBL yang di IS 5 2 2 40.0 100.0 TERCAPAI

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis

Masyarakat ( STBM ) = 94.72
Pemberdayaan Masyarakat
 1. KK memiliki Akses 87% RT
terhadap jamban sehat 2554 2221.98 2554 100.0 114.9 TERCAPAI
2. Desa/kelurahan yang sudah 70% Desa/kel
ODF 1 0.7 0 0.0 0.0 TIDAK TERCAPAI
3.Jamban Sehat 75% Jamban 2554 1915.5 2502 98.0 130.6 TERCAPAI
4. Pelaksanaan Kegiatan 75% Desa/kel
STBM di Puskesmas 1 0.75 1 100.0 133.3
TERCAPAI

2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana #DIV/0!

2.1.3.1.Kesehatan Ibu #DIV/0!
1.Pelayanan kesehatan untuk 100% ibu hamil
ibu hamil (K1) 0 215 ### #DIV/0!
#DIV/0!
2.Pelayanan kesehatan untuk 100% ibu hamil
ibu hamil (K4) 0 100 ### #DIV/0! #DIV/0!
3.Pelayanan Persalinan oleh 100% orang
tenaga kesehatan (Pn) 0 100 ### #DIV/0!
#DIV/0!
4.Pelayanan Persalinan oleh 100% orang
tenaga kesehatan di fasilitas
kesehatan (Pf)
0 100 ### #DIV/0!
#DIV/0!
5.Pelayanan Nifas oleh tenaga 97% orang
kesehatan (KF) 0 104 ### #DIV/0!
#DIV/0!
6.Penanganan komplikasi 80% orang
kebidanan (PK) 0 32 ### #DIV/0!
#DIV/0!

2.1.3.2. Kesehatan Bayi #DIV/0!

1.Pelayanan Kesehatan 100% bayi
Neonatus pertama ( KN1) 0 ### #DIV/0!
#DIV/0!
 2.Pelayanan Kesehatan 100% bayi
Neonatus 0 - 28 hari (KN
lengkap) 0 ### #DIV/0!
#DIV/0!
3.Penanganan komplikasi 80% bayi
neonatus 0 ### #DIV/0!
#DIV/0!
4.Pelayanan kesehatan bayi 29 97% bayi
hari - 11 bulan 0 ### #DIV/0!
#DIV/0!

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah #DIV/0!

1. Pelayanan kesehatan anak 83% balita
balita (12 - 59 bulan) 0 ### #DIV/0!
#DIV/0!
2. Pelayanan kesehatan balita 100% balita
(0 - 59 bulan) 0 ### #DIV/0!
#DIV/0!
2.Pelayanan kesehatan Anak 82% anak
pra sekolah (60 - 72 bulan) 0 ### #DIV/0!
#DIV/0!

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia

Sekolah dan Remaja 104.68

1. Sekolah setingkat 100% sekolah

SD/MI/SDLB yang
melaksanakan pemeriksaan 6 6 6 100.0 100.0
penjaringan kesehatan
TERCAPAI
2. Sekolah setingkat 100% sekolah
SMP/MTs/SMPLB yang
melaksanakan pemeriksaan 3 3 3 100.0 100.0
penjaringan kesehatan
TERCAPAI
 3. Sekolah setingkat 92,5% sekolah
SMA/MA/SMK/SMALB yang
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan 2 ### 2 100.0 ###

#VALUE!
4.Pelayanan Kesehatan pada 100% orang
Usia Pendidikan Dasar kelas I
setingkat SD/MI/SDLB 160 160 160 100.0 100.0
TERCAPAI
5.Pelayanan Kesehatan pada 100% orang
Usia Pendidikan Dasar kelas
VII setingkat 297 297 297 100.0 100.0
SMP/MTs/SMPLB
TERCAPAI
6.Setiap anak pada usia 100% orang
pendidikan dasar ( kelas I dan
VII ) mendapatkan skrining
kesehatan sesuai standar 457 457 457 100.0 100.0

TERCAPAI
7. Murid kelas X setingkat 92,5% orang
SMA/MA/SMK/SMALB yang
diperiksa penjaringan 101 ### 101 100.0 ###
kesehatan
#VALUE!
8.Pelayanan kesehatan remaja 82,5 % orang
278 ### 278 100.0 ### #VALUE!

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB) #DIV/0!

1.KB aktif (Contraceptive 70% orang
Prevalence Rate/ CPR) 1500 1050 1043 69.5 99.3
TERCAPAI
2. Peserta KB baru 10% orang 1500 150 107 7.1 71.3 TIDAK TERCAPAI
3. Akseptor KB Drop Out 3.50% orang
1043 36.505 26 2.5 100 TERCAPAI
 4. Peserta KB mengalami 3.50% orang
komplikasi 1043 36.505 0 0.0 100 TERCAPAI
5. Peserta KB mengalami efek 12.50% orang
samping 1043 130.375 25 2.4 100 TERCAPAI
6. PUS dengan 4 T ber KB 80% orang 0 0 22 ### #DIV/0! #DIV/0!
7. KB pasca persalinan 60% orang 136 81.6 69 50.7 84.6 TIDAK TERCAPAI
8. Ibu hamil yang diperiksa 95% orang
HIV 142 134.9 0 0.0 0.0 TIDAK TERCAPAI

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi #DIV/0!

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat 161.46
1.Pemberian kapsul vitamin A 85% bayi
dosis tinggi pada bayi umur 6-
11 bulan
127 107.95 139 109.4 128.8
TERCAPAI
2.Pemberian kapsul vitamin A 85% balita
dosis tinggi pada balita umur
12-59 bulan 2 (dua) kali 505 429.25 506 100.2 117.9
setahun
TERCAPAI
3.Pemberian 90 tablet Besi 95% bumil
pada ibu hamil 142 134.9 128 90.1 94.9
0
4.Pemberian Tablet Tambah 30% orang
Darah pada Remaja Putri 425 127.5 388 91.3 304.3
TERCAPAI

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi #DIV/0!

1.Pemberian PMT-P pada 85% Balita
balita kurus 5 4.25 5 100.0 117.6
TERCAPAI
2. Ibu Hamil KEK yang 80% Bumil
mendapat PMT-Pemulihan 23 18.4 20 87.0 108.7
TERCAPAI
 3..Balita gizi buruk mendapat 100% Balita
perawatan sesuai standar 0 0 0 ### #DIV/0!
tatalaksana gizi buruk
#DIV/0!

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi 64.64

1.Penimbangan balita D/S 80% balita 632 505.6 444 70.3 87.8 TIDAK TERCAPAI
2.Balita naik berat badannya 60% balita
(N/D) 444 266.4 316 71.2 118.6
TERCAPAI
3.Balita Bawah Garis Merah < 1,8% Balita
(BGM) 444 ### 5 2.3 50 TERCAPAI
4.Rumah Tangga 90% RT
mengkonsumsi garam
beryodium
52 46.8 51 98.1 109.0
TERCAPAI
5.Ibu Hamil Kurang Energi 19.70% Bumil
Kronis (KEK) 142 27.974 25 2.0 100 TERCAPAI
6. Bayi usia 6 (enam ) bulan 47% Bayi
mendapat ASI Eksklusif 22 10.34 7 31.8 67.7
TIDAK TERCAPAI
7. Bayi yang baru lahir 47% bayi
mendapat IMD (Inisiasi
Menyusu Dini ) 127 59.69 80 63.0 134.0
TERCAPAI
8 Balita pendek (Stunting ) 25.20% balita
444 111.888 19 25.0 100 TERCAPAI

2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit #DIV/0!

2.1.5.1. Diare #DIV/0!
1.Pelayanan Diare Balita 100% Balita 42 42 42 100.0 100.0 TERCAPAI
2. Penggunaan oralit pada 100% Balita
balita diare 42 42 42 100.0 100.0 TERCAPAI
3. Penggunaan Zinc pada 100% Balita
balita diare 34 34 34 100.0 100.0
TERCAPAI
 4. Pelaksanaan kegiatan 100%
Layanan Rehidrasi Oral Aktif
(LROA)
0 0 0 ### #DIV/0!
#DIV/0!

2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas) 95.59

Penemuan penderita 85% orang
Pneumonia balita 48 40.8 39 81.3 95.6
TERCAPAI

2.1.5.3.Kusta #DIV/0!
1. Pemeriksaan kontak dari 80% orang
kasus Kusta baru 0 0 0 ### #DIV/0! #DIV/0!
2. Kasus Kusta yang dilakukan 95% orang
PFS secara rutin 0 0 0 ###
#DIV/0! #DIV/0!
3. RFT penderita Kusta 90% orang 0 0 0 ### #DIV/0! #DIV/0!
4. Penderita baru pasca 97% orang
pengobatan dengan score
kecacatannya tidak bertambah 0 0 0 ###
atau tetap
#DIV/0! #DIV/0!
5. Kasus defaulter Kusta 5% orang 0 0 0 4.0 100 TERCAPAI
6. Proporsi tenaga kesehatan 95% orang
Kusta tersosialisasi 2 1.9 2 100.0 105.3
TERCAPAI
7. Kader kesehatan Kusta 95% orang
tersosialisasi 1 0.95 1 100.0 105.3
TERCAPAI
8. SD/ MI telah dilakukan 100% SD/MI
screening Kusta 6 6 6 100.0 100.0
TERCAPAI

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru 68.67

1.Kasus TBC yang ditemukan 80% orang
dan diobati 15 12 5 33.3 41.7 TIDAK TERCAPAI
 2.Terduga TBC yang 100% orang
mendapatkan pelayanan
diagnostik baku
80 80 50 62.5 62.5
TIDAK TERCAPAI
3.Angka Keberhasilan 90% 0
pengobatan kasus TBC 12 10.8 11 91.7 101.9
( Success Rate/SR)
TERCAPAI

2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 66.74

1. Sekolah (SMP dan 100% anak
SMA/sederajat) yang sudah
dijangkau penyuluhan 4 4 3 75.0 75.0
HIV/AIDS
TIDAK TERCAPAI
2. Orang yang beresiko 100% orang
terinfeksi HIV mendapatkan 118 118 69 58.5 58.5
pemeriksaan HIV
TIDAK TERCAPAI

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD) 101.75

1. Angka Bebas Jentik (ABJ) 95% rumah
6 5.7 6 100.0 105.3 TERCAPAI
2. Penderita DBD ditangani 100% orang 6 6 6 100.0 100.0 TERCAPAI
3.PE kasus DBD 100% orang 60 60 60 100.0 100.0 TERCAPAI

2.1.5.7. Malaria #DIV/0!

1.Penderita Malaria yang 100% orang

dilakukan pemeriksaan SD 0 0 0 ### #DIV/0!
#DIV/0!
2.Penderita positif Malaria 100% orang
yang diobati sesuai standar 0 0 0 ### #DIV/0!
(ACT) #DIV/0!
3.Penderita positif Malaria 100% orang
yang di follow up 0 0 0 ### #DIV/0!
#DIV/0!
2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies #DIV/0!
1.Cuci luka terhadap kasus 100% orang
gigitan HPR 0 0 0 ### #DIV/0!
#DIV/0!
2.Vaksinasi terhadap kasus 100% orang
gigitan HPR yang berindikasi 0 0 0 ### #DIV/0!
#DIV/0!

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi #DIV/0!

1.IDL (Imunisasi Dasar 93% orang
Lengkap) 110 102.3 105 95.5 102.6
TERCAPAI
2. UCI desa 95% orang 127 120.65 105 82.7 87.0 TIDAK TERCAPAI
3.Imunisasi Lanjutan Baduta ( 80% orang
usia 18 sd 24 bulan) 250 200 248 99.2 124.0 TERCAPAI
4. Imunisasi DT pada anak 98% orang
kelas 1 SD 160 156.8 160 100.0 102.0 TERCAPAI
5. Imunisasi Campak pada 98% orang
anak kelas 1 SD 160 156.8 160 100.0 102.0 TERCAPAI
6. Imunisasi TT pada anak SD 98% orang
kelas 2 dan 3 338 331.24 338 100.0 102.0 TERCAPAI
7. Imunisasi TT5 pada WUS 85% orang
(15-49 th) 1570 1334.5 1570 100.0 117.6 TERCAPAI
8.Imunisasi TT2 plus bumil 85% orang
(15-49 th) 144 122.4 144 100.0 117.6 TERCAPAI
9. Pemantauan suhu lemari es 100%
vaksin 0 0 0 ### #DIV/0! #DIV/0!
10..Ketersediaan catatan stok 100%
vaksin 6 6 6 100.0 100.0 TERCAPAI
11. Laporan KIPI Zero 90% laporan
reporting / KIPI Non serius 0 0 0 ### #DIV/0!
#DIV/0!
2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology) #DIV/0!
1. Laporan STP yang tepat 80% laporan
waktu 0 0 0 ### #DIV/0! #DIV/0!
2.Kelengkapan laporan STP 90% laporan
0 0 0 ### #DIV/0!
#DIV/0!
3.Laporan C1 tepat waktu 80% laporan 0 0 0 ### #DIV/0! #DIV/0!
4.Kelengkapan laporan C1 90% laporan 0 0 0 ### #DIV/0! #DIV/0!
5.Laporan W2 (mingguan) 80% laporan
yang tepat waktu 48 38.4 44 91.7 114.6
TERCAPAI
6.Kelengkapan laporan W2 90% laporan
(mingguan) 48 43.2 44 91.7 101.9
TERCAPAI
7.Grafik Trend Mingguan 100% 0
Penyakit Potensial Wabah 0 0 0 ### #DIV/0!
#DIV/0!
8.Desa/ Kelurahan yang 100% desa/keluraha
mengalami KLB ditanggulangi n
dalam waktu kurang dari 24
(dua puluh empat) jam 0 0 0 ### #DIV/0!

#DIV/0!

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular 176.70

1. Desa/ Kelurahan yang 50% desa/keluraha
melaksanakan kegiatan n
Posbindu PTM
1 0.5 1 100.0 200.0
TERCAPAI
2.Sekolah yang ada di wilayah 50% sekolah
Puskesmas atau Puskesmas
melaksanakan KTR 11 5.5 7 63.6 127.3
TERCAPAI
3. Setiap warga negara 100% orang
Indonesia usia 15 - 59 tahun
mendapatkan skrining 5625 5625 6349 112.9 112.9
kesehatan sesuai standar
TERCAPAI
4. Deteksi Dini Kanker Leher 10% orang
rahim dan kanker Payudara
pada wanita usia 30 - 50 tahun 5625 562.5 1500 26.7 266.7
TERCAPAI
Analisa Akar
Rencana Tindak
Penyebab
Lanjut
Masalah

(13) (14)
diare db