PERMOHONAN PENCABUTAN SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER (SIPA)

Lampiran : 1 bendel
Hal : PermohonanPencabutanSurat IzinPraktikApoteker
(SIPA) di FasilitasPelayananKefarmasian

Kepada:
Yth. KepalaDinasPenanaman Modal danPelayananTerpaduKabupatenBantul
Di Bantul

Denganhormat,
Yang bertandatangan di bawahini:
Nama Lengkap : …………………………………………………….
Tempat, tanggallahir : …………………………………………………….
AlamatTempatTinggal : …………………………………………………….
Alamat email : …………………………………………………….
NomorTelepon (WA) : …………………………………………………….
NomorSIPAKe 1/2/3*) : …………………………………………………….
Nama Fasilitas : …………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………....

Denganinimengajukanpermohonanuntukmencabut Surat IzinPraktikApoteker (SIPA),

dikarenakansudahtidaklagimelakukanpraktik di fasilitaspelayanankefarmasiantersebut
di atas.

Sebagaipertimbanganbersamaini kami lampirkan:

a. fotokopiKartuTandaPenduduk (KTP) yang masihberlaku;
b. suratketerangantidakbekerjalagi di
fasilitasdaripimpinanfasilitaspelayanankefarmasian;
c. suratrekomendasipencabutan SIPAdariorganisasiprofesi, tempatpraktik;
d. SIPA asli yang dicabut.

Demikianpermohonaninidisampaikan, atasperhatiandanperkenannya kami

ucapkanterimakasih.

……………, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, …....

Pemohon

………………………………………