PANDUAN

SURGICAL SAFETY CHECK LIST

RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT

UNIVERSITAS JEMBER
2019

1
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL.................................................................................... 1
DAFTAR ISI................................................................................................ 2
SK Direktur RSGM UNEJ Tentang Panduan Surgical Safety Check List... 3

I. PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang.................................................................................. 5
1.2 Definisi.............................................................................................. 5

II. RUANG LINGKUP............................................................................... 6

III. KEBIJAKAN......................................................................................... 7

IV. TATA LAKSANA.................................................................................. 8

V. DOKUMENTASI.................................................................................... 9

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN

TINGGI
2
 RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
UNIVERSITAS JEMBER
Jl. Kalimantan 37 Jember 68121, Telp.(0331) 325041; email : admin.rsgm@unej.ac.id

SURAT KEPUTUSAN
NOMOR :

Tentang
SURGICAL SAFETY CHECK LIST

Direktur Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Jember

Menimbang : 1. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan

keselamatan pasien, maka diperlukan adanya Panduan
Penandaan Area Operasi Rumah Sakit Gigi dan Mulut
Universitas Jember
2. Bahwa agar panduan sebagaimana dimaksud dalam butir (1)
diatas mempunyai kekuatan hukum, perlu ditetapkan melalui
Surat Keputusan Direktur

Mengingat :
1. Undang – Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
2. Undang-Undang No 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Keputusan Menkes RI No. 129/Menkes/SK/II/2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.11 tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien
5. Buku Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit, yang
diterbitkan oleh Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan
Kementerian Kesehatan RI dengan Komisi Akreditasi Rumah
Sakit (KARS), tahun 2018

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RS GIGI DAN MULUT

UNIVERSITAS JEMBER TENTANG SURGICAL SAFETY
CHECK LIST RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
UNIVERSITAS JEMBER

Pertama : Memberlakukan Panduan Surgical Safety Check List di Rumah

Sakit Gigi dan Mulut Universitas Jember sebagaimana terlampir;

Kedua : Mengamanatkan kepada KPRS beserta jajarannya untuk

menjalankan Panduan Surgical Safety Check List serta
melengkapi prosedur tetap dan juknis yang diperlukan;

Ketiga : Penyusunan Panduan Surgical Safety Check List tersebut

harus dikoordinasikan dengan bagian lain yang terkait;

Keempat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan

3
Kelima : Apabila ternyata dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
Keputusan ini akan diadakan perbaikan kembali sebagaimana
mestinya;

Ditetapkan di : Jember
Tanggal : Februari 2019

Direktur Rumah Sakit

Gigi dan Mulut Universitas Jember

Prof. drg Dwi Prijatmoko, Ph.D

NIP.195808041983031003

BAB I. PENDAHULUAN

4
1.1. Latar Belakang
Tindakan pembedahan (surgery ) adalah suatu interaksi atau hubungan antara
dokter dengan pasien dan keluarganya, dalam upaya menyelamatkan dan atau
meningkatkan kualitas hidup pasien, yang berpotensi menimbulkan konflik yang besar.
Komplikasi atau kematian akibat tindakan pembedahan dapat dicegah dengan surgical
safety check list. Surgical safety check list merupakan alat komunikasi untuk keselamatan
pasien yang digunakan oleh tim operasional/tim bedah dalam ruang operasi. Tim bedah
harus konsisten melakukan semua tahap yang dilakukan dalam pembedahan mulai dari fase
briefing, fase time out, dan fase debriefing agar dapat meminimalkan setiap resiko yang
tidak diinginkan.

1.2. Definisi
Pengertian dari Safe Surgery saves Lives ( S3L ) adalah suatu program dalam
upaya menurunkan komplikasi pembedahan dan anestesi
Empat (4) domain yang menjadi perhatian dari Safe Surgery saves Lives :
1. Pencegahan infeksi luka operasi.
2. Keselamatan pembiusan (safe anesthesia).
3. Keselamatan pembedahan (safe surgical terms).
4. Mekanisme jaminan kualitas dan perawatan pembedahan (surgical care
and quality assurance mechanism).
Faktor yang berpengaruh terhadap komplikasi pembedahan :
1. Ketidaktaatan terhadap standar pelayanan pembedahan merupakan awal
terjadinya komplikasi pembedahan
2. Tingginya angka infeksi luka operasi, sering hanya diakibatkan
penggunaaan dan ketidaktepatan waktu pemberian antibiotik profilaksis
serta kesalahan tehnik sterilisasi
3. Penggunaan alat monitoring tanda vital yang tidak standar selama operasi,
terbukti meningkatkan komplikasi akibat pembiusan sebesar 100 – 1000
kali
4. Persiapan operasi yang teliti adalah mutlak dilakukan :
a) Identifikasi penderita.
b) Identifikasi tempat operasi.
c) Ketepatan radiodiagnostik.
5. Kompetensi tim pembedahan dan pembiusan (menurut WHO bukan
merupakan masalah) hindari :
a) Kesalahan pasien yang dioperasi (wrong patient).
b) Kesalahan tempat operasi (wrong site operation).
c) Kecelakaan tindakan anestesi.

5
BAB II. RUANG LINGKUP

6
 Panduan surgical safety chek list ini diterapkan pada semua perawat, perawat
anastesi, dokter anastesi dan dokter bedah yang akan menangani pasien dalam suatu
prosedur bedah yang dilaksanakan di ruang operasi RSGM Universitas Jember. Surgical
safety chek list ini membagi operasi dalam tiga fase: sebelum induksi anastesi (sign in),
waktu setelah induksi dan sebelum pembedahan (time out) dan penutupan luka sebelum
pemindahan pasien dari ruang operasi (sign out). Pelaksanaan surgical safety chek list
harus dilakukan oleh koordinator cheklist yaitu seorang perawat atau petugas yang
bertanggung jawab untuk mengecek surgical safety chek list.

BAB III. KEBIJAKAN

SK Direktur RSGM UNEJ No..........

7
 BAB IV. TATA LAKSANA

3.1 Strategi Safe Surgical Saves Lives :

8
 1. Sosialisasi dan promosi
Surgical safety dan anaesthesia safety adalah masalah kesehatan yang serius dan
harus mendapat perhatian.
2. Budayakan penggunaan check list.
Sebagai standar kendali mutu pembedahan dalam upaya surgical safety dan
anaesthesia safety.
3. Surgical – anaesthesia vital statistic.
Monitoring dan pendataan penting dalam identifikasi masalah patient safety dan
upaya pemecahannya serta penyusunan program selanjutnya.

3.2 Implementasi
Diperlukan metode yang sederhana, praktis dan mudah dikerjakan dan tidak
menganggu proses pembedahan dan anestesi serta dapat menjamin safe surgerydan
safe anesthesia
Metode yang digunakan :
1) Surgical safety checklist
2) Anaesthesia safety checklist
Metode yang digunakan untuk meningkatkan keselamatan dan kualitas pembedahan
dan anestesi. Menurunkan unnecessary surgical and anesthesia deaths and
complications.

3.3 Pelaksanaan
Dalam rangka menerapkan penggunaan chekliat keselamatan pasien selama
pembedahan, harus ada seorang petugas/perawat yang bertanggung jawab untuk
mengecek daftar keselamatan pembedahan tersebut. Hal ini diperlukan koordinator
cheklist yaitu perawat sirkuler atau perawat anastesi.
Ada 3 periode terpenting :
1. Sebelum induksi (sign in)
Setiap langkah harus dicek secara verbal sebelum induksi anastesi, koordinasi
cheklist secara verbal akan mengulang dengan anastesi dan pasien jika
memungkinkan bahwa identitas sudah dikonfirmasi, bahwa prosedur dan tempat
yang di operasi sudah benar, dan persetujuan pembedahan sudah dilakukan.
Koordinator akan melihat dan mengkonfirmasi bahwa bagian/letak operasi sudah
diberi tanda (jika sesuai) dan oksimeter denyut pasien berfungsi dengan baik.
Koordinator juga mengulang secara lisan dengan ahli anastesi mengenai resiko
kehilangan darah pada pasien, kesulitan jalan napas, reaksi alergi dan mesin anastesi
serta pemeriksaan medis sudah lengkap.
2. Sebelum insisi (time out)

9
 Dalam tahap time out dilakukan sebelum insisi, setiap tim akan memperkenalkan
diri dan perannya dalam operasi. Tim akan mengatakan dengan keras dan
menunjukkan operasi pada sisi yang benar, dengan pasien yang benar dan tempat
yang benar dan diriview oleh satu sama lain menggunakan cheklist sebagai
pedoman. Dokter bedah langkah operasi dan kemungkinan berapa lama waktu
operasi dan kemungkinan kehilangan darah. Dokter anastesi juga mereview apakah
ada spesifik corcern/khas dari pasien. Mereka juga mengkonfirmasi antibiotik sudah
dimasukkan 60 menit sebelumnya serta kejadian yang tidak diharapkan selama
pembedahan. Perawat mengkonfirmasi dan memastikan kesetrerilan alat dan
memastikan jumlah kassa dan peralatan serta kesiapan alat untuk digunakan.
Mengkonfirmasi alat atau implant yang akan dipasang.
3. Sebelum menutup peritonium dan sebelum keluar kamar operasi (sign out)
Dalam tahap sign out akan mengulang nama prosedur operasi yang sudah dilakan
secara verbal , mengecek kelengkapan kassa dan alat instrumen serta alat atau
implant apakah sudah terpasang sebelum penutupan peritoneum untuk memastikan
tidak adanya kassa dan alat yang tertinggal didalam. Sebelum meninggalkan kamar
operasi perlu dicek lagi kelengkapan alat, kassa dan spesimen yang didapatkan dan
apakah ada masalah peralatan yang harus ditangani. Tim mendiskusikan rencana
utama dan perhatian mengenai penatalaksanaan setelah operasi dan pemulihan
pasien sebelum dipindahkan dari ruang operasi.

3.4 Penanggung Jawab

Penanggungjawab secara keseluruhan checklist adalah : OPERATOR, dibantu
sirkulator (Omloop), bisa juga dilakukan oleh perawat anastesi.
Penanggungjawab kegiatan :
1) Periode sebelum induksi adalah : perawat anestesi dan bedah dibantu ahli
anestesi
2) Sebelum insisi adalah : operator ahli bedah, perawat bedah dan ahli anestesi
3) Sebelum keluar dari kamar operasi adalah : perawat bedah, ahli bedah dan
anestesi

BAB V. DOKUMENTASI

CHECKLIST KESELAMATAN PEMBEDAHAN MENURUT WHO

I. Sebelum Induksi Anestesi (sign in) → (Minimal perawat dan ahli anestesi)
1. Apakah pasien sudah dikonfirmasi identitas, lokasi, prosedur dan informed consent?
10
 □ Ya
2. Apakah tempat operasi sudah ditandai?
□ Ya
□ Tidak diperlukan
3. Apakah mesin anestesi dan premedikasi sudah diperiksa dan lengkap?
□ Ya
4. Apakah pulse oksimetri sudah terpasang pada pasien dan berfungsi dengan baik?
□ Ya
5. Apakah pasien memiliki :
Riwayat alergi :
□ Tidak
□ Ya
6. Kesulitan menjaga jalan napas atau risiko aspirasi?
□ Tidak
□ Ya, dan tersedia peralatan dan bantuan
7. Risiko hilangnya darah>500 mL ( 7 mL/kg pada anak-anak )?
□ Tidak
□ Ya, sudah tersedia dua akses intravena/sentral dan cairan

II. Sebelum Insisi Kulit (time out) → (ahli bedah, ahli anestesi dan perawat )
1. Konfirmasi semua anggota tim sudah memperkenalkan nama dan peran
2. Konfirmasi nama pasien, prosedur, dan di mana insisi akan dilakukan
3. Antisipasi keadaan kritis
Untuk ahli bedah :
□ Apakah terdapat keadaan kritis atau langkah yang tidak rutin?
□ Berapa lama keadaan tersebut akan berlangsung?
□ Apakah yang diantisipasi terhadap kehilangan darah?
Untuk ahli anestesi :
□ Apakah ada sesuatu yang khas terhadap pasien?
4. Untuk tim perawat :
□ Apakah sterilitas telah dikonfirmasi ( berdasarkan indikator alat
sterilisasi )?
□ Apakah terdapat permasalahan alat atau perhatian lainnya?
5. Apakah antibiotik profilaksis sudah diberikan dalam 60 menit terakhir?
□ Ya
□ Tidak diperlukan
6. Apakah foto telah ditampilkan?
□ Ya
□ Tidak diperlukan
11
7. Cek alat ( ces diatermi + suction )
□ Ya
□ Tidak
8. Cek Alkes yang sudah dipasang
□ Ya
□ Tidak
9. Terpasang NGT, Cateter
□ Ya
□ Tidak

III. Sebelum Pasien Meninggalkan Ruangan Operasi (sign out) → (perawat, ahli
bedah, dan ahli anestesi )
1. Perawat memastikan secara verbal :
□ Nama prosedur yang dilakukan
□ Apakah instrumen. Alat habis pakai, dan jumlah jarum telah terhitung dan lengkap?
□ Pelabelan spesimen ( baca label spesimen secara lantang, termasuk nama pasien )
□ Apakah ada permasalahan dengan pemakaian peralatan?
2. Untuk ahli bedah, ahli anestesi, dan perawat :
□ Apakah hal yang penting untuk pulih sadar dan perawatan pasien telah
diperhatikan?
3. Pasien dipindah ke :
a. RR
b. Ruangan
c. HCU
d. Pulang
e. Rujuk

12