FORMULIR PENDAFTARAN FORM

KARTU TANDA ANGGOTA NAHDLATUL ULAMA (KARTANU)

Jl. Sultan Agung, Karangklesem, Purwokerto Selatan, Banyumas – Jawa Tengah 53144
A1
PCNU BANYUMAS

PCNU : Jenis Kartu :

MWCNU : Silver Gold Platinum
RANTING :

DATA PRIBADI 4X6

(isi dan centang)
Nama Lengkap :
Nomor KTP :
Tempat/Tanggal Lahir : ,
Jenis Kelamin : Pria Wanita
Status Perkawinan : Kawin Belum Kawin
Alamat Rumah : INDUK ORGANISASI (centang)

RT RW Kel/Desa Anggota Biasa Muslimat NU Fatayat NU

Kec. Kota/Kab. GP ANSOR IPNU IPPNU

Kode Pos : PMII JATMAN JQH
No.Tlp/HP : ISNU PAGAR NUSA PERGUNU
Email : ISHARINU SARBUMUSI

Nama Ibu Kandung :

PEKERJAAN PENDIDIKAN TERAKHIR
(centang dan isi) (centang)

PNS SWASTA WIRASWASTA LAINNYA PNS

Guru Pimpinan Pesantren Pedagang Belum/Tidak Bekerja
SD/MI
Dosen Dosen Nelayan Peneliti
SMP/MTs
TNI Guru Sekolah Petani Jurnalis
POLRI Guru Madrasah Sopir Seniman SMA/SMK/MA
BUMN Guru Ngaji/Pesantren Ojek Anggota DPR-RI
BUMD Buruh Pabrik Becak Anggota DPRD S1
Dokter Buruh Nelayan Pengusaha Travel Anggota BPK
Paramedis Buruh Tani Pengusaha Ekspedisi Anggota DPD S2
Buruh Rumah Tangga Anggota MK
Pegawai/Karyawan Anggota Kabinet S3
Dokter Gubernur/Wakil
Paramedis Bupati/Wakil
PESANTREN
Pendapatan Rp. /Bulan (centang dan isi nama pesantren)

Pernah mengenyam pesantren Ya Tidak

Lama Pendidikan :
Nama Pesantren :
Alamat Pesantren :

BAIAT ANGGOTA NU
Asyhadu an laa ilaaha illallah wa asyhadu anna Muhammadan rasulullah
Bismillahirrahmanirrahim

Sebagai warga jam’iyah Nahdlatul Ulama Saya bersedia untuk:

1. Menjalankan ajaran Islam menurut paham Ahlussunnah wal Jama’ah di tengah masyarakat dalam wadah NKRI dengan
berpedoman pada Al-Qur’an, Hadist, Ijma’, dan Qiyas para alim ulama’ Nahdlatul Ulama.
2. Setia kepada Pancasila dan Undang Undang Dasar 1945 (UUD 1945), dalam mewujudkan masyarakat adil makmur, menuju
terciptanya baldatun thoyyibatun wa rabbun ghafur.
3. Patuh kepada Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga (AD/ART) Nahdlatul Ulama, dengan rutin dan ikhlas menyerahkan
I’anah Syahriyah (Iuran) sebesar Rp. 15.000 (Lima Belas Ribu Rupiah) setiap bulan melalui KOIN NU LAZISNU.

Formulir ini diisi dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab.

…….……………………., 20……

(………………………………………...)