KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS NEGERI MANADO

LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Alamat : Kampus Unima di Tondano 95618, Tel. / Fax. 0431-323057,3477577
laman : www.unima.ac.id/lppm, email : lppm@unima.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN KULIAH KERJA NYATA (KKN)

GELOMBANG I TAHUN 2020

Nama lengkap
Tempat, tanggal lahir
NIM
Jenis kelamin Laki-laki Perempuan
Fakultas
Jurusan / Prodi
Semester
Jumlah SKS
IPK Semester Terakhir
Agama
Nomor HP
Alamat
Asal daerah
Golongan darah
Riwayat penyakit (jika ada)

Nama Orang tua / wali

Alamat Orang tua / wali
Pekerjaan Orang tua / wali
No. HP Orang tua / wali

Tanggal pendaftaran

Tondano, ........................................

pasfoto
Yang bersangkutan
3X4

........................................................