KOP KONTRAKTOR PELAKSANA

Kepada :
Nomor
:
Lampiran :
Perihal
:

.
.
Permohonan Perubahan
Kontrak (Eskalasi Harga)

Berdasarkan
..,

Surat

Yth. Pejabat Pembuat

Komitmen
di
TEMPAT

Perjanjian

Tanggal

Pekerjaan

(SPP)

mengenai

Nomor:
Pekerjaan

Cilegon, dengan ini kami mengajukan permohonan Eskalasi

Harga.
Permohonan perubahan kontrak (eskalasi harga) tersebut didasarkan
pada fluktuasi dan kenaikan harga yang cukup signifikan dibandingan
dengan harga yang tertera dalam kontrak. Adapun bukti survey harga yang
mengalami kenaikan cukup signifikan adalah sebagaimana terlampir.
Demikian

permohonan

ini

kami

ajukan,

atas

perhatian

persetujuannya kami ucapkan terima kasih.

Cilegon, ..
PT/CV.
..
Direktur

Tembusan Kepada Yth :

1. Kepala SKPD selaku Pengguna Anggaran ;
2. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK);
3. Pelaksana Teknis;
4. Konsultan Pengawas PT/CV .

E-1

dan

KOP KONSULTAN PENGAWAS

Nomor
:
Lampiran :
Perihal
:

.
.
Laporan Perubahan Kontrak
(Eskalasi Harga) Pekerjaan

Berdasarkan
..,

Kepada :
Yth. Pejabat Pembuat
Komitmen
di
TEMPAT

Surat

Perjanjian

Pekerjaan

Tanggal

(SPP)

Pekerjaan

.. maka dengan melihar kondisi kenikan hara yang

cukup

signifikan

terhadap

beberapa

item

bahan,

maka

Pekerjaan tersebut memerlukan Perubahan Kontrak akibat

Eskalasi Harga .
Demikian Laporan ini kami sampaikan, atas perhatian dan
kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Cilegon, .
PT/CV
..
Direktur
Tembusan Kepada Yth :
1.

Kepala SKPD selaku Pengguna Anggaran ;

2.

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK);

3.

Pelaksana Teknis;

E-2

KOP SKPD
Nomor
:
Lampiran :
Perihal
:

Kepada Yth.
1.Konsultan Pengawas
PT..
2.Kontraktor Pelaksana
CV.
di
TEMPAT

.
Pembahasan Perubahan
Kontrak (Eskalasi Harga)
Pekerjaan..

Bersama ini kami mengundang Bapak/Ibu/Saudara pada :

Hari

......................

Tanggal

......................

Jam

......................

Tempat
Agenda

:
:

.......................
Rapat Pembahasan terhadap permohonan
Eskalasi Harga Pekerjaan..................

Demikian kami sampaikan, atas kehadirannya diucapkan banyak

terima kasih.
Cilegon, ..........................
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN,
.........................................
NIP. ...................................

Tembusan Kepada Yth :

1.

Kepala SKPD selaku Pengguna Anggaran ;

2.

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK);

3.

Pelaksana Teknis;

E-3

KOP SKPD
Cilegon, ...................
Nomor
: ..........................
Lampiran :
Perihal
: Kajian dan Evaluasi
Eskalasi Harga
(Konsult.Pengawas)

Kepada Yth.
1. PT.
2. Panitia Peneliti Eskalasi

Harga
Pekerjaan
Di
Tempat

Menindak lanjuti Surat dari Kontraktor Pelaksana Tanggal

Perihal Permohonan Eskalasi Harga Pada Paket Pekerjaan
......................................, maka dengan ini kami menginstruksikan
untuk mengkaji dan mengevaluasi permohonan tersebut.
Demikian kami sampaikan untuk ditindaklanjuti. Terima kasih.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

(PPK)

................................
NIP. ..

Tembusan Kepada Yth :

1.

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK);

2. Pelaksana Teknis;

E-4

KOP SKPD
Cilegon, ........................
Nomor
:
Lampiran :
Perihal
: Rekomendasi Eskalasi Harga

Kepada Yth.
Pejabat

Pembuat Komitmen

Di
Tempat
Bersama Surat ini kami sampaikan bahwa
1. Panitia Peneliti Eskalasi Harga Telah melakukan Kajian terhadap permohonan
Perubahan Kontrak (Eskalasi Harga) Pekerjaan
2. Berdasarkan hasil kajian dan analisis harga
.., maka diperoleh hasil sebagai berikut:
a) ..
b)
c) dst

terhadap

pekerjaan

3. Sehubungan hal tersebut diatas, maka diperlukan Perubahan Kontrak dalam

rangka Eskalasi Harga untuk pekerjaan tersebut.
Demikian surat Rekomendasi ini kami sampaikan, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Panitia Peneliti Eskalasi

Harga

Jabatan

Tanda Tangan

..
NIP. ..

..

..
NIP. ..

..

..
NIP. ..

..

Tembusan :
1.
Kontraktor Pelaksana
2.
Konsultan Pengawas
3.
PPTK/Pelaksana Teknis

E-5

KOP SKPD

Nomor
Lampiran
Perihal

:
:
:

Persetujuan Perubahan
Kontrak atau Eskalasi
Harga

Kepada Yth:
Direktur
CV.
di
TEMPAT

Berdasarkan Surat Permohonan Perubahan Kontrak (Eskalasi

Harga) dari CV/PT. . Nomor: ............. tanggal ..............;
Rekomendasi Eskalasi Harga Nomor : ................, tanggal .................
Pekerjaan , maka dengan ini kami sampaikan bahwa
usulan Perubahan Kontrak atau Eskalasi Harga, yang saudara ajukan
dapat kami setujui sesuai dengan Perincian Sebagaimana Terlampir
Demikian agar diperhatikan dan dilaksanakan sebagaimana
mestinya.

Cilegon,
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
..
NIP.

Tembusan Kepada Yth :

1. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kota Cilegon (sebagai laporan) ;
2. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)
3. Pelaksana Teknik yang bersangkutan ;
4. Konsultan Pengawas PT. ..

E-6

KOP SKPD
KEGIATAN ..
Pekerjaa
n

BERITA ACARA PERUBAHAN

KONTRAK ATAU ESKALASI HARGA
Nomor
Tangga
l
Perihal

: .
: .
:

Lokasi

Pada hari ini ., Tanggal . Bulan tahun

., kami yang bertanda tangan dibawah ini :
I. Nama
:
Jabatan
: Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat
: Jl. Kh. Wasyid No. 119 Cilegon
Dalam hal ini bertindak dalam jabatan tersebut dan oleh karena itu bertindak
untuk dan atas nama Pemerintah Kota Cilegon melalui Dinas Pekerjaan Umum
Kota Cilegon, selanjutnya dalam Perjanjian ini sebagai PIHAK KESATU.
II.

Nama
Jabatan
Alamat

:
:
:

Direktur PT. /CV.

Dalam hal ini bertindak dalam jabatan tersebut dan oleh karena itu bertindak
untuk dan atas nama PT./CV. ., yang selanjutnya dalam
Perjanjian ini disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Pekerjaan
:
2. SPMK No.
:
3. SP No.
:
Tanggal
:
4. Lokasi
:
5. SKPD
:
6. Sumber Dana :
7. Biaya Pelaksanaan

Mengingat
Berdasarkan

..
.
.

.
.
.
: Rp. . .-

: ..
:
1. Surat Permohonan Kontraktor no
2. Rekomendasi Eskalasi Harga

Maka PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan

Perubahan kontrak (Eskalasi Harga) sebagaimana berikut:
1 dst
2.dst
Ketentuan atas perubahan pekerjaan tersebut adalah sebagai berikut :
1. ..
2. ..
3. dst.
E-7

Demikian Berita Acara Perubahan Pekerjaan ini dibuat dan ditanda tangani di
Cilegon pada tanggal tersebut diatas, dan dibuat 5 ( lima ) rangkap untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PENYEDIA :
PT./ CV. .

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN :

DINAS PEKERJAAN UMUM
KOTA CILEGON

Direktur

NIP. .

E-8