SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN

DI SELURUH WILAYAH KERJA PT.KAPM

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama : ......................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ......................................................................................
Pendidikan : ......................................................................................
Alamat : ......................................................................................
......................................................................................
Telepon................................HP....................................
Status : kawin/tidak kawin * (jumlah anak ........... orang)
*Coret yang tidak perlu

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa apabila saya diterima menjadi
Karyawan PT.KAPM, saya bersedia ditempatkan di seluruh wilayah kerja PT.KAPM.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh kesadaran, tanpa ada
paksaan dari pihak mana pun dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh Perusahaan, apabila dikemudian hari saya
ingkar.

Jember, ..............................................
Yang membuat pernyataan,

Materai

6000

(.....................................................................)