SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...........................................

NPM / NIM : ...........................................

Jurusan : ...........................................

Semester / Klas : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Alamat : ...........................................

..........................................

Nomor HP : ...........................................

dengan ini menyatakan bahwa memang benar orang tua/wali yang

menanggung biaya pendidikan saya mengalami kendala financial karena
terdampak pandemi Covid 19 yang disebabkan oleh . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..........................................................
untuk dapat dipergunakan mengajukan usulan Bantuan UKT semester Ganjil
TA. 2020/2021.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat

dipertanggungjawabkan secara hukum dan siap menerima sanksi yang
berlaku di Indonesia

Bukit Jimbaran, Juli 2020

Mengetahui Yang membuat pernyataan
Orang Tua Mahasiswa, Mahasiswa yang tersebut diatas,

Materai
Rp. 6.000,-

____________________ ____________________