NIM:201910110311043
Praktikum haper
ttd ttd
Tempat, tanggal
Nomor : 77/I/PPHI/2023
Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Permohonan pencatatan perselisihan Hubungan
Industrial
Kepada Yth.
Kepala Dinas Ketenagakerjaan
di – Gresik
Dengan hormat,
Setelah dilakukan upaya secara maksimal untuk menyelesaikan perselisihan hubungan
industrial antara:
1. Nama Perusahaan : PT. Mandala Surya
2. Jenis Usaha : Retail
3. Alamat : Jl. Raya Roomo 25 Gresik, Jawa Timur.
dengan
1. Nama Pekerja/Buruh/ :Tandya Susanto
2. Alamat Pekerja/Buruh/ : Jl. KH. Wahid Hasyim Nomor 11 Kel.
Kebungson, Kec. Gresik, Kabupaten Gresik, Jawa Timur
dengan duduk permasalahan sebagai berikut :
- ............................................................................................................
- ...................................................................................................... dst.
Permasalahan di atas telah dirundingkan secara bipartit, namun tidak menghasilkan
kesepakatan, maka sesuai ketentuan Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2004, Pasal 4 ayat (1)
dengan ini kami mohon bantuan Saudara untuk mencatat dan membantu menyelesaikan
perselisihan hubungan industrial dimaksud (risalah perundingan terlampir).
Atas perhatian dan kesediaannya kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami,
Pihak Pengusaha/Pekerja/Buruh/
Serikat Pekerja/Serikat Buruh*)
ttd
(…………………………….)