RUMAH SAKIT WATES HUSADA

Jl. Raya Wates Utara-Kedungpring Balongpanggang - Gresik

Telp. (031) 7922351 Fax (031)79260077
email : rswateshusada@gmail.com

Gresik, 13 Oktober 2022

No. :562/kpts/Dir.RSWH/1001/X.2022
Lamp. :-
Hal : Tagihan

Kepada,
Yth. Pimpinan PT. Jasa Raharja (Persero)
Di
Tempat

Dengan hormat,

Berkenaan dengan pasien kecelakaan yang dirawat di RS Wates Husada Gresik berikut ini :

Nama : Hartik
Usia : 61 th
Alamat : RT 3/RW 2 Mantup.Lamongan

Mohon uang santunan dari PT. Jasa Raharja (Persero) atas pasien tersebut sebesar Rp.
…………….. , - ( …………………………………………………………………………u)
dapat di bayarkan ke rekening RS Wates Husada Gresik sebagai berikut:

Bank Jatim Cab. Balongpanggang

AN. RS Wates Husada
A/C. 0271020546

Untuk mengurus klaim kepada Asuransi Jasa Raharja atas nama

Dengan ini kami menugaskan Saudara dibawah ini :

Nama : Setya wibowo

NIP :
Jabatan : Manajemen
Alamat : Jl.veteran 1/2 Gresik

Demikian, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
 RUMAH SAKIT WATES HUSADA
Jl. Raya Wates Utara-Kedungpring Balongpanggang - Gresik
( dr. Titin Ekowati M.Kes ) Telp. (031) 7922351 Fax (031)79260077
Direktur email : rswateshusada@gmail.com

SURAT PERNYATAAN & PEMBERIAN KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Muhammad Hendri

Umur : 22 Th
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : RT 002/RW 003 Ds Dohoagung, Kec Balongpanggang, Kab Gresik
( Adalah, Korban / Suami / Istri / Orang Tua / Anak dari ) :

*) 2. Nama : Sani
Umur : 46 Th
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : RT 002/RW 003 Ds Dohoagung, Kec Balongpanggang, Kab Gresik

Sebagai korban akibat kecelakaan lalu lintas yang terjadi pada tanggal
……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………….
dan di rawat pada RS Wates Husada Gresik, selanjutnya di sebut Pihak Pertama dan pemberi kuasa.

3. Nama : Setya wibowo

Jabatan : Manajemen

Selanjutnya di sebut Pihak Kedua dan penerima kuasa

Dengan ini Pihak Pertama, menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Pihak Pertama, akibat kecelakaan tersebut dirawat pada RS Wates Husada Gresik selama
………………………. Hari, dari tanggal …………… s/d …………… dengan jumlah biaya
perawatan & pengobatan sebesar :Rp………………(……………………………………………………)
Dengan perincian sebagai berikut :
 Biaya rawat inap = Rp. ……………………
 Biaya Operasi & jasa dokter = Rp. ……………………
 Biaya obat & alat medis = Rp. ……………………
Total biaya = Rp. ……………………

2. Akibat keterbatasan keuangan Pihak Pertama, Menyatakan biaya rawatan tersebut belum dibayar dan
menguasakan sepenuhnya kepada pihak kedua, untuk mengurus dan menerima penggantian biaya
rawatan pada PT. Jasa Raharja (Persero) sesuai dengan ketentuan yang berlaku. (max santunan perawatan
luka luka sebesar Rp.20.000.000 ,-)

Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan dapan di
pergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menerima Kuasa Yang memberi Kuasa

…………………………… .………………………….
Pihak kedua Pihak Pertama
RUMAH SAKIT WATES HUSADA
Jl. Raya Wates Utara-Kedungpring Balongpanggang - Gresik
Telp. (031) 7922351 Fax Disaksikan Oleh
(031)79260077
Pejabat/Petugas PT.Jasa Raharja (Persero)
email : rswateshusada@gmail.com
…………………………...