Surat Kesepakatan Bersama

Pihak Pertama : Asuransi Tugu Kresna Pratama

Alamat : Jl. Raya Pasar Minggu No. 5, Jakarta Selatan (12780)
Contact Person : dr. Meina Ridha (HP: 085261234466)
Jabatan : Provider Relation Manager
Mail : meina@tugukresna.com; provider@tugukresna.com;
health@tugukresna.com;
Telp. : (021) 5080 9922 / 7918 4342 / 799 5888

Melalui surat ini kami berharap untuk mendapatkan fasilitas pelayanan pada peserta kami yang
melakukan pengobatan pada :

Pihak Kedua : …………………….

Alamat : …………………….
Contact Person : …………………….
Jabatan : …………………….
Mail : ……………………
………………….
Telp : ……………..

Adapun terkait permasalahan dalam proses administrasi pembayaran klaim akan dilakukan pada
pihak pertama / payor ke rekening PIHAK KEDUA

Bank : ……………………….
Cabang : ……………………….
No Rekening : ……………………….
Atas nama : ……………………….

Setiap perubahan rekening bank harus diberitahukan kepada pihak pertama selambat – lambatnya 30
hari kalendar.

1. Surat perjanjian ini akan dibuat sebanyak 2 rangkap sebagai dasar untuk mempunyai
kekuatan hukum.
2. Surat perjanjian ini berlaku sampai dengan proses Perjanjian Kerja Sama (PKS) telah selesai
dan mencapai kesepakatan.
3. PIHAK KEDUA dapat menerima dan melayani serta menjamin tagihan claim pada peserta
dari PIHAK PERTAMA.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PT. ASURANSI TUGU KRESNA PRATAMA RUMAH SAKIT GRAHA SEHAT

Kemas Achmad Yani Aziz Ir.Made Sindrajaya

Direktur Pemasaran Direktur Utama