Bh

Surat Pernyataan Bersama

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Muhammad Hadi Maulidin Nugraha, SEI

Jabatan : Pimpinan Cabang
PT. BPRS Harta Insan Karimah, Cabang Jakarta Timur, yang beralamat di
Jalan Raya Pondok Gede Nomor 11 A, Cipayung, Jakarta Timur.

Untuk Selanjutnya disebut “Bank Syariah HIK“

Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………..…………………………………….…………………………………………….…………

Untuk Selanjutnya disebut “Dealer”

Bank Syariah HIK dan Dealer secara bersama-sama sepakat dengan ketentuan sebagai berikut :

Bank telah memberikan fasiltas pembiayaan tanggal 29 Januari 2016 berdasarkan Akad
Perjanjian Pembiayaan dengan menggunakan jaminan kendaraan bermotor kepada :

Nama : Nurhana Kholifah

N.I.K : 3201115312920005
Alamat : Kp. Padureanan RT.01 RW.01
Kelurahan Padurenan, Kecamatan Gunung Sindur
Kabupaten Bogor.
Bank dan dealer secara bersama-sama sepakat dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Pihak Bank telah membeli 01 (satu) unit kendaraan sepeda motor dengan data :
Merk : Vespa Primavera
Type :
Nomor Rangka :
Nomor Mesin :
Diatas namakan : Nurhana Kholifah

PT. BPR SYARIAH HARTA INSAN KARIMAH

Jalan Raya Pondok Gede No. 11A Lubang Buaya, Cipayung, Jakarta Timur Telp. (021) 87792810 Fax. (021) 87703578
 2. Bahwa Bank membeli lunas Kendaraan tersebut dari dealer untuk di kreditkan kembali
pada nasabah.
3. Pihak dealer bertanggung jawab untuk mengurus dokumen kendaraan yang dibeli dan
menyerahkanya kepada bank berupa faktur, STNK, BPKB, kunci duplikat dan dokumen
terkait lainya.
4. Dealer tidak akan menyerahkan dokumen kendaraan kepada nasabah bank, guna
menghindari tuntutan dari bank atas kerugian yang dialami.

Demikian pernyataan bersama ini dibuat rangkap 02 (dua) untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Jakarta, 02 Pebruari 2016

Bank, Dealer

Wajib Cap / stempel

Muhammad Hadi Maulidin Nugraha, SEI ......................................

Pimpinan Cabang Pemilik Dealer

PT. BPR SYARIAH HARTA INSAN KARIMAH

Jalan Raya Pondok Gede No. 11A Lubang Buaya, Cipayung, Jakarta Timur Telp. (021) 87792810 Fax. (021) 87703578
 SURAT PERNYATAAN
Bismillaahirrahmaanirrahiim

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Anisa Intan Damayanti

N.I.K : 3276027107950004
Alamat : Kp. SIndangkarsa RT.02 RW.03
Kelurahan Sukamaju Baru, Kecamatan Tapos
Kota Depok
dengan ini menyatakan :

 Bahwa benar saya telah mendapat fasilitas pembiayaan dari PT. Bank
Pembiayaan Syariah Harta Insan Karimah senilai Rp. 10.000.000,- (sepuluh
juta rupiah) pada tanggal 16 Januari 2014

 Bahwa pembiayaan tersebut tidak diasuransikan jiwa kepada rekanan Bank.

 Bahwa jika saya meninggal dunia dan belum menyelesaikan kewajiban saya ke
pada PT. BPRS Harta Insan Karimah Cabang Jakarta Timur, maka segala
pembiayaan saya di bank menjadi tanggungjawab ahli waris saya.

 Bahwa pembiayaan dinyatakan LUNAS setelah mendapat tanda bukti tertulis

dari Bank.

Demikian surat ini saya buat dan setujui dengan sebenarnya dalam keadaan sehat wal afiat
dan tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

Jakarta, 16 Januari 2014

Yang Menyatakan,

Materai

6000,-

Anisa Intan Damayanti