IKATAN PENCAK SILAT INDONESIA

PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE

CABANG GROBOGAN - PUSAT MADIUN
KEMENKUMHAM RI : IDM 000142231DAN IDM 000142233
Sekretariat : 1. Lingkungan Plendungan RT 03/01 Kel. Kuripan Purwodadi Grobogan (085932235272)
2. Desa Banjarsari, Kecamatan Kradenan Kabupaten Grobogan Jateng
Email:groboganpsht22@gmail.com

Grobogan,….…Oktober 2023

No : 009 /PSHT/ X /2023

Lampiran : -
Perihal : Permohonan Izin

Yth :………………………….

Di Tempat.

Assalamu’alaikum Wr Wb

Sehubungan dengan akan diselenggarakan acara “Pertandingan Pencak Silat SH

TERATE CUP Grobogan “ yang di selenggarakan oleh Cabang Grobogan Pusat
Madiun yang insya allah akan di selenggarakan pada :

Hari : Sabtu dan Minggu

Tanggal : 13 – 14 Oktober 2023

Waktu : 07.30 WIB – Selesai

Tempat : Gor Bungkarno Simpang lima Purwodadi

Maka dengan ini kami memohon kepada bapak / ibu ………………………….untuk dapat
memberikan ijin kepada :

Nama : … …………………….

Instansi / Sekolah : ……………………….

Untuk dapat mengikuti kegiatan sebagai …………………yang di selenggarakan

pada tanggal tersebut.
Demikian Surat Dispensasi ini kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan banyak terimakasih.
Wassalamu’alaikum Wr Wb

Ketua Pelaksana Sekretaris Pelaksana

Persaudaraan Setia Hati Terate Persaudaraan Setia Hati Terate
Kabupaten Grobogan Kabupaten Grobogan

Radiyo Priyono,S.Pd