PANITIA PESANTREN KILAT

ROHIS SMK NEGERI 1 AIRMADIDI

Jl. Kantor Bersama Pemkab Minahasa Utara Airmadidi 95371
Telp. Fax. (0431) 891388 E-mail : smkn1.airmadidi@gmail,com

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………
Orang Tua dari : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………

Dengan ini, saya mengizinkan anak kami mengikuti kegiatan Pesantren Kilat 1444 H / 2022 M
atas nama :
Nama :
Kelas/Jurusan :
Penyakit yang diderita :
Demikianlah data ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagai
mestinya.

Airmadidi, 22 Agustus 2022

Orang Tua Panitia

(………………………………) (……………………………….)

Contact person :
- 081523854525 (Ketua)
- 085756809631 (Sekertaris)