PANITIA MAKESTA I

IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA

IKATAN PELAJAR PUTRI NAHDLATUL ULAMA
DESA PAIT KECAMATAN SIWALAN
Sekretariat: TPQ Wihdatussyubban Desa Pait Kec. Siwalan Kab. Pekalongan 51154
E-mail: pripnuippnupait01@gmail.com, Cp: Asik M. 085624065791 / Zuqo 085647995285
FORMULIR PESERTA

MASA KESETIAAN ANGGOTA (MAKESTA) I

PR IPNU – IPPNU DESA PAIT

Nama : …………………………………………………………………….
TTL : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………….
Agama : …………………………………………………………………….

Pendidikan : …………………………………………………………………….

Hoby : …………………………………………………………………….

Motto Hidup : …………………………………………………………………….

No. HP / WA : …………………………………………………………………….

Riwayat Penyakit : …………………………………………………………………

Nama Ibu : …………………………………………………………………….

Nama Ayah : …………………………………………………………………….

Syarat yang dilampirkan bersama dengan formulir ini :

1. Surat Izin Orang Tua

2. Fotocopy KK,Akta Kelahiran /KTP (Masing-masing 1 Lembar )
3. Pas Foto Bewarna Background Merah 3x4 (3 Lembar)

......................2022

Hormat Saya,

( ……………………………… )
 PANITIA MAKESTA I
IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA
IKATAN PELAJAR PUTRI NAHDLATUL ULAMA
DESA PAIT KECAMATAN SIWALAN
Sekretariat: TPQ Wihdatussyubban Desa Pait Kec. Siwalan Kab. Pekalongan 51154
E-mail: pripnuippnupait01@gmail.com, Cp: Asik M. 085624065791 / Zuqo 085647995285
SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….

Orang tua /wali dari :

Nama : …………………………………………………………………….
TTL : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….

Dengan ini memberikan izin kepada anak saya tersebut untuk mengikuti kegiatan “Masa
Kesetiaan Anggota”sebagai peserta.

Demikian surat izin ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

....…..............2022

Hormat Saya,

( ……………………………… )