Pedoman Pelayanan Bagian Rekam Medis

PEDOMAN PELAYANAN
UNIT REKAM MEDIS

RS WATES HUSADA
DAFTAR ISI
Halaman Judul..................................................................................................i
Daftar isi...........................................................................................................ii
BAB I. PENDAHULUAN................................................................................1
1.1. Latar Belakang Rekam Medis.............................................................1
1.2. Ruang Lingkup...................................................................................8
1.3. Falsafah Rekam Medis.......................................................................8
1.4. Pengertian Rekam Medis....................................................................8
1.5. Tujuan Rekam Medis..........................................................................9
1.6. Kegunaan Rekam Medis.....................................................................10
1.7. Batasan Operasional............................................................................12
1.7.1. Managemen Rekam medis..................................................................12
1.7.2. Rekam Medis......................................................................................12
1.7.3. Admission...........................................................................................13
1.7.4. Registrasi.............................................................................................13
1.7.5. Tracer..................................................................................................13
1.7.6. ICD X..................................................................................................13
1.7.7. Kartu Berobat......................................................................................13
1.7.8. Landasan Hukum................................................................................13
1.7.9. Aspek Persyaratan Hukum..................................................................16
1.8. Pemilikan Rekam Medis.....................................................................17
1.9. Kerahasiaan Rekam Medis.................................................................20
1.10. Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent)..............................22
1.11. Pemberian Informasi kepada Orang/Badan Yang
Mendapat Kuasa..................................................................................26
1.12. Rekam Medis Di Pengadilan..............................................................31
BAB II. STANDAR KETENAGAAN.............................................................34
2.1. Kualifikasi Sumber Daya Manusia............................................................34
ii
2.2. Distribusi Ketenagaan...............................................................................36
BAB III. STANDAR FASILITAS....................................................................39
3.1. Denah Ruang Instalasi Rekam Medis........................................................39
3.2. Standar Fasilitas Instalasi Rekam Medis...................................................41
BAB IV. TATA LAKSANA PELAYANAN...................................................44
4.1. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan..........................................................45
4.2. Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap...........................................................48
4.3. Sistem Identifikasi Dan Penomoran..........................................................52
4.4. Simbol dan Tanda Khusus.........................................................................55
4.5. Penyelesaian Dan Pengembalian Rekam Medis........................................56
4.6. Penghapusan Rekam Medis.......................................................................61
4.7. Perekam Kegiatan Pelayanan Medis.........................................................64
BAB V. LOGISTIK..........................................................................................94
BAB VI. KESELAMATAN PASIEN..............................................................98
BAB VII. KESELAMATAN KERJA...............................................................103
BAB VIII. PENGENDALIAN MUTU.............................................................106
6.1. Definisi Indikator.......................................................................................106
6.2. Indikator Dan Standar Pelayanan..............................................................108
6.3. Uraian Standar Pelayanan Minimal...........................................................108
BAB IX. PENUTUP.........................................................................................113
iii
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang Rekam Medis.
1.2 Ruang Lingkup

Ruang lingkup Instalasi Rekam Medis RS Royal Progress meliputi managemen
rekam medis dan admission & registrasi.
1.3 Falsafah Rekam Medis.

Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan
diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien, hal ini
merupakan cerminan kerjasama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk
menyembuhkan pasien. Bukti tertulis pelayanan yang dilakukan setelah
pemeriksaan tindakan, pengobatan sehingga dapat dipertanggungjawabkan.
Proses pelayanan diawali dengan identifikasi pasien baik jati diri,
maupun perjalanan penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis
lainnya yang akan dijadikan dasar di dalam menentukan tindakan lebih lanjut
dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada
seorang pasien yang datang ke rumah sakit.. Jadi falsafah Rekam Medis
mencantumkan nilai Administrasi, Legal, Finansial, Riset, Edukasi, Dokumen,
Akurat, Informatif dan dapat dipertanggungjawabkan (ALFRED AIR).
1.4 Pengertian Rekam Medis

Membahas pengertian rekam medis terlebih dahulu akan dikemukakan
arti dari rekam medis itu sendiri. Rekam medis disini diartikan sebagai
“keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnese,
penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik
yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat
jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat”. Kalau diartikan
secara dangkal, rekam medis seakan-akan hanya merupakan catatan dan
dokumen tentang keadaan pasien, namun kalau dikaji lebih dalam rekam medis
mempunyai makna yang lebih luas dari pada hanya sekedar catatan biasa, karena
4
di dalam catatan tersebut sudah tercermin segala informasi menyangkut seorang
pasien yang akan dijadikan dasar di dalam menentukan tindakan lebih lanjut
dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada
seorang pasien yang datang ke rumah sakit dalam hal ini ke datang ke rumah
sakit.
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya
sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai satu
sistem penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri
hanya merupakan salah satu kegiatan daripada penyelenggaraan rekam medis.
Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai
pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data
medik pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit
dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi
penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat
penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman oleh pasien atau untuk
keperluan lainnya.
1.5 Tujuan Rekam Medis

Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib
administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di RS.
BAPTIS BATU. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis
yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi di RS. Baptis Batu akan
berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi
merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan
kesehatan di rumah sakit.
1.6 Kegunaan Rekam Medis.

Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain:
- Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai
tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
- Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik, karena catatan tersebut
5
dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang
harus diberikan kepada seorang pasien.
- Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya
menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan,
dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti
untuk menegakkan keadilan.
- Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan karena isinya dapat
dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan di
rumah sakit. Tanpa adanya bukti catatan tindakan/pelayanan, maka
pembayaran pelayanan di rumah sakit tidak dapat dipertanggungjawabkan.
- Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai penelitian, karena isinya
mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek
penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
- Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya
menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan
pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat
digunakan sebagai bahan/referensi di bidang profesi si pemakai.
- Aspek Dokumentasi.
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya
menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai
bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.
Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut di atas, rekam medis
mempunyai kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut
antara pasien dengan pemberi pelayanan saja.
Kegunaan rekam medis secara umum adalah:
a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang
ikut ambil bagian di dalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan
kepada pasien.
6
b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus
diberikan kepada seorang pasien.
c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan
penyakit, dan pengobatan selama pasienberkunjung/dirawat di RS .
d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi
terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.
e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun
dokter dan tenaga kesehatan lainnya.
f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan
penelitian dan pendidikan.
g. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik
pasien.
h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai
bahan pertanggung jawaban dan laporan.
1.7 Batasan Operasional.

1. Managemen Rekam Medis.
Adalah kegiatan penyelenggaraan rekam medis di RS. Baptis yang terdiri dari
koding, indeksing, assembling, penyimpanan rekam medis, pendistribusian rekam
medis dan pelaporan rekam medis.
2. Rekam Medis
Adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas,
anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan
tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang
dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat
darurat”.
a. Admisssion
Adalah tempat penerimaan / pendaftaran pasien rawat inap.
b. Registrasi
Adalah tempat penerimaan / pendaftaran pasien rawat jalan.
c. Tracer
Adalah pembatas rekam medis atau pengganti dari rekam medis yang
sedang di pinjam.
7
d. ICD X
Adalah kepanjangan dari International Classification of Disease Ten
Revision. ICD X digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit
pasien rawat jalan maupun rawat inap.
e. Kartu Berobat
Adalah kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi kartu tersebut
adaalah nomor rekam medis dan nama pasien. Kartu tersebut digunakan
untuk mempermudah pencarian kembali rekam medis pasien yang akan
berobat.
f. Landasan Hukum
Instalasi Rekam Medis di RS. Baptis Batu adalah merupakan bagian
yang harus terselenggara sesuai dengan :
1. UU 44 BAB VIII pasal 29 tahuh 2009 tentang Rumah Sakit.
2. Undang-undang Tenaga Kesehatan pasal 2 (Lembaran Negara Tahun
1963 No. 78).
3. Peraturan Pemerintah No.10 tahun 1966 tentang wajib simpan
rahasia kedokteran.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis.
5. Peraturan Pemerintah No.32 tahun 1996 tentang tenaga rekam medis.
6. Surat Keputusan Menkes RI No.034/BIRHUP/1972. Ada kejelasan
bagi rumah sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan rekam
medis dengan kegiatannya menunjang pelayanan medis yang diberikan
kepada pasien, meliputi membuat rekam medis berdasarkan ketentuan
yang telah ditetapkan, serta merawat statistik yang telah up to date.
Melalui peraturan- peraturan tentang rekam medis, diharapkan rumah
sakit dapat menyelenggarakan rekam medis berjalan sebagaimana yang
diharapkan.
7. SK Dir Jen Yan Medik tahun 1991, Nomor :
78/Yan.Med/RS.Um.Dik/YMU/I/91 tentang Petunjuk
Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit.
8. Kebijakan Direktur Rumah Sakit Baptis Batu:
a. Setiap pasien RS. Baptis Batu memiliki satu nomor rekam medis.
8
b. Penyimpanan rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap
disimpan dalam satu tempat.
c. Setiap pasien yang pulang rawat inap dibuatkan Ringkasan
Perawatan Pasien (Resume).
d. Kegiatan pelayanan medis dilaksanakan dengan membuat sensus
harian.
e. Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilaksanakan oleh
petugas rekam medis.
f. Setiap pasien yang masuk ke RS. Baptis Batu dientry melalui
Admission.
9
i. Permintaan rekam medis hanya bisa diberikan untuk kepentingan pengobatan
pasien dan untuk kepentingan lain harus sesuai aturan dan peminjaman harus
mengisi buku register dan tanda tangan peminjam pada waktu pengembalian.
ii. Petugas Rawat Inap bertanggung jawab atas dokumen rekam medis pasien
rawat inap yang keluar perawatan dalam waktu tidak lebih dari 2 x 24 jam
sebelum diambil petugas Rekam Medis.
iii. Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien
diwajibkan menulis seluruh pelayanan yang diberikan pada lembar rekam
medis yang sudah ditentukan, dilengkapi dengan tanda tangan/paraf dan
inisial nama.
iv. Penanggung jawab Dokumen Rekam Medis bertanggung jawab atas
pengembalian dan pendistribusian dokumen rekam medis.
v. Dokumen rekam medis yang telah dikembalikan ke Instalasi Rekam Medis
yang belum lengkap, wajib dilengkapi oleh profesi tenaga kesehatan yang
bersangkutan.
vi. Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas laporan berkala yang telah
ditetapkan, baik untuk kepentingan eksternal maupun internal.
vii. Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib ditempelkan pada lembar
rekam medis yang telah ditetapkan.
viii. Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas tersedianya informasi kegiatan
pelayanan dan indikator rumah sakit yang telah ditetapkan.
ix. Seluruh pelayanan rekam medis wajib berorientasi pada kepuasan dan kebutuhan
pelanggan.
10
x. Instalasi Rekam Medis RS. Baptis Batu menerima kegiatan magang
mahasiswa terkait.
xi. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat diberikan resume atau
ringkasan perawatan pasien, hasil pemeriksaan dan riwayat pelayanan yang telah
diberikan.
ii. Aspek Persyaratan Hukum.

Rekam medis harus memenuhi obyek persyaratan hukum (Peraturan
Menteri Kesehatan 269/Menkes/Per/III/2008) yaitu :
1. Rekam medis tidak ditulis dengan pensil.
2. Tidak ada penghapusan.
3. Coretan, ralatan sesuai dengan prosedur, tanggal dan tanda tangan.
4. Tulisan jelas, terbaca.
5. Ada tanda tangan dan nama petugas.
6. Ada tanggal dan waktu pemeriksaan tindakan.
7. Ada lembar persetujuan tindakan.
Dan sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan
269/Menkes/Per/III/2008, tentang Rekam Medis serta keputusan Ditjen Yan
Med Nomor 78/Yan Med/RS UMDIK/YMU/1/91 maka tenaga yang berhak
mengisi rekam medis di RS. Baptis Batu adalah:
1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis
yang melayani pasien di RS. Baptis Batu.
2. Dokter tamu yang merawat pasien di RS. Baptis Batu.
3. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat
langsung dalam pelayanan antara lain ; Perawat, Perawat Gigi,
11
Bidan, Tenaga
12
Laboratorium Klinik, Gizi, Anastesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi
Medis, Rekam Medis atau petugas Admission dan lain sebagainya.
4. Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan
tindakan/konsultasi kepada pasien yang mengisi rekam medis
adalah dokter yang ditunjuk oleh Direktur RS. Baptis Batu.
1.8 Pemilikan Rekam Medis.

Menurut Peraturan Menteri Kesehatan 269/Menkes/Per/III/2008 bahwa
kepemilikan dan pemanfaatan Rekam Medis di jelaskan bahwa :
- Dokumen Rekam Medis adalah milik Rumah Sakit, artinya
Direktur Rumah Sakit bertanggung jawab atas: Hilangnya,
rusaknya atau pemalsuan Rekam Medis, penggunaan oleh
badan/orang yang tidak berhak.
- Isi Rekam Medis adalah milik Pasien yang wajib di jaga
kerahasiaanya dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
o Hanya petugas Rekam Medis yang diizinkan masuk ruang
penyimpanan Dokumen Rekam medis.
o Dilarang mengutip sebagian atau seluruh isi Rekam Medis
untuk badan-badan perorangan, kecuali yang telah ditetapkan
oleh peraturan perundang-undangan yang berlaku.
o Selama penderita dirawat, Dokumen Rekam Medis menjadi
tanggung jawab perawat ruangan dan menjaga kerahasiaanya.
- Pemanfaatan di pakai sebagai :
- Sumber informasi medis dari pasien yang berobat yang berguna
untuk keperluan pengobatan dan pemeliharaan kesehatan pasien.
13
- Alat komonikasi antara dokter dengan dokter lainnya atau dengan
paramedis dalam usaha memberikan pelayanan kesehatan pasien.
- Bukti tertulis tentang pelayanan kesehatan dan lainnya yang telah
diberikan pada pasien.
- Alat analisa dan evalusi terhadap kualitas pelayanan yang di
berikan oleh Rumah Sakit.
- Alat untuk melindungi kepentingan hukum bagi pasien, dokter
dan tenaga kesehatan lainya.
- Penelitian dan pendidikan.
- Perencanaan dan pemanfatan sumber daya.
Beberapa hal yang perlu mendapat perhatian bagi para petugas
pelayanan kesehatan yang terlibat pada pelayanan kesehatan kepada pasien :
a. Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar dari
instansi pelayanan kesehatan, kecuali atas izin pimpinan dan dengan
sepengetahuan kepala Instalasi Rekam Medis, yang peraturannya
digariskan oleh Pimpinan RS. Baptis Batu.
b. Petugas Rekam Medis antara lain bertanggung jawab penuh terhadap
kelengkapan dan penyediaan berkas yang sewaktu-waktu dapat
dibutuhkan oleh pasien..
c. Petugas ini harus betul-betul menjaga agar berkas tersebut tersimpan
dan tertata dengan baik dan terlindung dari kemungkinan pencurian
berkas atau pembocoran isi berkas rekam medis.
d. Itulah sebabnya maka Petugas Rekam Medis harus menghayati
berbagai peraturan mengenai prosedur penyelesaian pengisian berkas
bagi para
14
aparat pelayanan kesehatan maupun tata cara pengolahan berkas secara
terperinci, yang kesemuanya dilakukan demi menjaga agar berkas
rekam medis dapat memberikan perlindungan hukum bagi rumah sakit,
petugas pelayanan kesehatan maupun pasien.
Dalam kaitan ini boleh ataupun tidaknya pasien mengerti akan isi
daripada rekam medis adalah amat tergantung pada kesanggupan pasien untuk
mendengar informasi mengenai penyakitnya yang dijelaskan oleh dokter yang
merawatnya.
Hal ini tidak berarti bahwa pasien diperkenankan untuk membawa
berkasnya pulang. Resume pasien yang dikeluarkan oleh dokter rumah sakit
serta diteruskan kepada dokter rujukan sudah dianggap memadai. Apabila
dokter rujukan menghendaki informasi mengenai penyakit pasien yang lebih
terperinci maka pihak rumah sakit diperkenankan untuk memfotocopy dan
melegalisir halaman-halaman yang difotocopy tersebut serta meneruskan
kepada dokter rujukan tersebut. Harus diingat bahwa Rumah Sakit wajib
memegang berkas asli, kecuali untuk resep obat pasien.
Dengan adanya minat pihak ketiga seperti badan-badan asuransi, polisi,
pengadilan dan lain sebagainya terhadap rekam medis seorang pasien maka
tampak bahwa rekam medis telah menjadi milik umum. Namun pengertian
umum disini bukanlah dalam arti bebas dibaca masyarakat, karena walaupun
bagaimana rekam medis hanya dapat dikeluarkan bagi berbagai
maksud/kepentingan berdasarkan otoritas pemerintah/badan yang berwenang
yang secara hukum dapat dipertanggungjawabkan. Bilamana peraturan secara
khusus belum ada maka perihal penyiaran atau penerusan informasi kepada
pasien, dokter, orang lain yang ditunjuk adalah bersifat administratif, pihak
15
Rumah Sakit akan memperhatikan
16
berbagai faktor yang terlibat sebelum menjawab permohonan pasien atau pihak
lainnya untuk melihat berkas rekam medis. Dalam hal ini Rumah Sakit
bertanggung jawab secara moral dan hukum sehingga karenanya berupaya
untuk menjaga agar jangan sampai terjadi orang yang tidak berwenang dapat
memperoleh informasi yang terdapat dalam rekam medis pasien. Pengamanan
harus dimulai sejak pasien masuk, selama pasien dirawat dan sesudah pasien
pulang.
1.9 Kerahasiaan Rekam Medis.

Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam
medis sifatnya rahasia. Tetapi kalau dianalisa, konsep kerahasiaan ini, akan
ditemui banyak pengecualian. Yang menjadi masalah disini ialah ”Bagi siapa
rekam medis itu dirahasiakan dan dalam keadaan bagaimana rekam medis
dirahasiakan. Informasi di dalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini
menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib
dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode etik kedokteran dan peraturan
perundangan yang berlaku.
Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam medis ada dua
kategori :
1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan.
2. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan.
Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan :
Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis
sebagai hasil pemeriksaan, pengobatan, observasi atau wawancara dengan
pasien. Informasi ini tidak boleh disebarluaskan kepada pihak-pihak yang
17
tidak
18
berwenang, karena menyangkut individu langsung si pasien. Walaupun begitu
perlu diketahui pula bahwa pemberitahuan keadaan sakit si pasien kepada
pasien maupun keluarganya oleh orang rumah sakit selain dokter yang
merawat sama sekali tidak diperkenankan. Pemberitahuan kepenyakitan
kepada pasien/keluarga menjadi tanggung jawab dokter dan pasien, pihak lain
tidak memiliki hak sama sekali.
Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan :
Jenis informasi yang dimaksud disini adalah perihal identitas (nama,
alamat, dan lain-lain) serta infomasi lain yang tidak mengandung nilai medis.
Informasi jenis ini terdapat dalam lembaran paling depan berkas rekam medis
rawat jalan maupun rawat nginap (Ringkasan Riwayat Klinik ataupun
Ringkasan Masuk dan Keluar). Namun sekali lagi perlu diingat bahwa karena
diagnosa akhir pasien mengandung nilai medis maka lembaran tersebut tetap
tidak boleh disiarkan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang. Walaupun
begitu petugas tenaga bantuan, perawat, petugas perekam medis maupun
petugas Rumah Sakit lainnya harus berhati-hati bahwa ada kalanya identitas
pasienpun dianggap perlu disembunyikan dari pemberitaan, misalnya apabila
pasien tersebut adalah orang terpandang di masyarakat ataupun apabila pasien
adalah seorang tanggungan polisi (buronan). Hal ini semata-mata dilakukakan
demi ketenangan si pasien dan demi tertibnya keamanan Rumah Sakit dari
pihak-pihak yang mungkin bnermaksud mengganggu. Oleh kaena itu
dimanapun petugas itu berdinas tetap harus memiliki kewaspadaan yang tinggi
agar terhindar dari kemungkinan tuntutan ke pengadilan.
19
Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan di dalam masalah kerahasiaan
suatu sumber informasi yang menyangkut rekam medis pasien dapat dilihat
pada Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1966 yaitu mengenai “Wajib
Simpan Rahasia Kedokteran”. Dengan adanya Peraturan Pemerintah itu maka
siapapun yang bekerja di rumah sakit, khususnya bagi mereka yang
berhubungan dengan data rekam medis wajib memperhatikan ketentuan
tersebut.
Pasal 1 :
Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu yang
diketahui oleh orang-orang tersebut dalam pasal 3 pada waktu atau
selama melakukan pekerjaannya dalam lapangan kedokteran.
Pasal 3:
Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam pasal 1

ialah:
a. Tenaga kesehatan menurut pasal 2 Undang-undang Tenaga Kesehatan
(Lembaran Negara Th. 1963 No. 78)
b. Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan
pemeriksaan, pengobatan dan / atau perawatan & orang lain yang
ditetapkan oleh Menteri Kesehatan.
1.10 Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent).

Sesuai dengan PERMENKES No:290/MEN.KES/PER/III/2008
tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran.
Persetujuan Tindakan Medik/Informed Consent adalah :
Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarganya atas dasar
penjelasan mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien
20
tersebut. Tindakan medik adalah suatu tindakan yang dilakukan terhadap
pasien
21
berupa diagnostik atau terapeutik. Semua tindakan medis yang akan dilakukan
terhadap pasien harus mendapat persetujuan. Persetujuan dapat diberikan
secara tertulis maupun lisan.
Setiap pasien yang mendapat pelayanan di rumah sakit mempunyai hak
untuk memperoleh atau menolak pengobatan. Bila pasien dalam perwalian
maka walilah yang mengatasnamakan keputusan hak tersebut pada pasien.
Di RS. Baptis Batu hal mengenai keputusan pasien (atau wali) dapat
dikemukakan dengan 2 cara, yang lazim dikenal dengan persetujuan meliputi :
- Persetujuan langsung.
Berarti pasien / wali segera menyetujui usulan pengobatan yang
ditawarkan pihak rumah sakit. Persetujuan dapat dalam bentuk lisan
atau tulisan.
- Persetujuan secara tak langsung.
Tindakan pengobatan dilakukan dalam keadaan darurat atau
ketidakmampuan mengingat ancaman terhadap nyawa pasien.
Selain kedua jenis persetujuan di atas terdapat pula suatu jenis
persetujuan khusus dalam hal mana pasien / wali wajib mencantumkan
pernyataan bahwa kepadanya telah dijelaskan suatu informasi terhadap apa
yang akan dilakukan oleh tim medis, resiko dan akibat yang akan terjadi
bilamana suatu tindakan diambil. Persetujuan ini dikenal dengan istilah
informed consent, hanya diperlukan bilamana pasien akan dioperasi atau akan
menjalani prosedur pembedahan tertentu. Pemberian persetujuan atau
penolakan terhadap perlakuan yang akan diambil tersebut menjadi bukti yang
syah bagi rumah sakit, pasien, dan dokter.
22
Demi menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul-timbul
maka pihak Rumah Sakit melakukan dua kali pengambilan persetujuan
(apabila ternyata kemudian ada tindakan khusus) yaitu:
a. Disaat pasien akan dirawat : Penandatanganan dilakukan setelah
pasien mendapat penjelasan dari petugas penerima pasien di tempat
pendaftaran. Penandatanganan persetujuan disini adalah untuk
pemberi persetujuan dalam pelaksanaan prosedur diagnostik,
pelayanan rutin rumah sakit dan pengobatan medis umum.
b. Persetujuan khusus (Informed Consent) : sebelum dilakukannya
suatu tindakan medis di luar prosedur a. di atas misalnya
pembedahan.
Ini sesuai PERMENKES No:575/Men.Kes/Per/IX/1989 pada pasal 3
bahwa setiap tindakan medik yang mengandung resiko tinggi harus dengan
persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak memberikan
persetujuan.
Dan pada pasal 4 disebutkan informasi tentang tindakan medik harus
diberikan kepada pasien, baik diminta maupun tidak diminta.
Dokter yang menangani pasien harus menjelaskan hal-hal yang akan
dilakukannya secara jelas. Dalam hal ini, dokter jangan sekali-kali memberi
garansi kesembuhan pada pasien, tetapi didiskusikan dan dijelaskan
keuntungan yang diharapkan sehingga pasien dapat berpikir dan menetapkan
keputusannya. Dokter dapat meminta persetujuan kepada suami/isteri pasien ,
apabila pasien karena mempengaruhi fungsi seksual atau reproduksi pasien
atau tindakan yang dapat mengakibatkan kematian janin dalam kandungan.
Keputusan ini diambil sebagai upaya hubungan kemanusiaan dan tidak mutlak
23
untuk mengobati pasien .
24
Dalam masalah persetujuan ini rumah sakit sering menghadapi
permasalahan seperti untuk kasus otopsi dan adopsi. Pada dasarnya otorisasi
untuk otopsi, adopsi adalah sama seperti untuk operasi/pembedahan. Dalam
hal ini rumah sakit harus betul-betul terjamin keselamatannya melalui bukti-
bukti tanda tangan dari orang-orang yang berhak.
Berkas dari pasien yang akan diotopsi harus memiliki lembaran perintah
otopsi.
Perintah pelaksanaan otopsi dapat ditinjau dalam dua kejadian:
a. Otopsi atas permintaan keluarga pasien, dimana didalamnya terdapat
tanda tangan keluarga pasien
b. Otopsi atas permintaan polisi untuk pembuktian
Adanya permintaan akan jenasah pasien, bagian tubuh tertentu, kremasi
ataupun pernyataan bahwa jenasah tidak diambil keluarga dan lain sebagainya
harus senantiasa dikuatkan oleh tanda tangan dari berbagai pihak termasuk
didalamnya saksi I, II sesuai dengan prosedur yang berlaku. Dalam kaitan ini
selain instansi kamar jenasah maka dalam berkas rekam medispun juga harus
memiliki dasar penguat dalam bentuk formulir persetujuan yang telah di tanda
tangani oleh pihak pihak yang bersangkutan tersebut. Dalam hal kasus adopsi
pihak-pihak yang bersangkutan harus benar-benar bertanggung jawab untuk
segera menandatangani formulary atau keterangan adopsi. Pihak rumah sakit
harus melibatkan unsur saksi sebagai penguat disamping adanya pernyataan
resmi secara tertulis dari pihak yang menerima. Dalam hal mana seorang anak
tidak diambil oleh keluarganya maka pihak rumah sakit dapat meneruskannya
kepada yayasan atau badan resmi yang berwenang dan dianggap sah oleh
negara. Segala
25
korespondensi yang terjadi dalam hal adopsi harus amat dijaga kerahasiaannya.
Pihak Instalasi Rekam Medis harus dapat menjamin bahwa berkasnya telah
lengkap. Bilamana dirasakan perlu untuk menyendirikan laporan adopsi dari
berkas pencatatan pasien maka Kepala Instalasi Rekam Medis dapat
mengambil kebijaksanaan tersebut dan memberi kode tertentu dalam berkas
rekam medis pasien tersebut. Selanjutnya surat adopsi tersebut disimpan dalam
tempat khusus yang terkunci dan aman.
1.11 Pemberian Informasi Kepada Orang/Badan Yang Mendapat

Kuasa.
Berbicara tentang pemberian informasi, kadang-kadang
membingungkan bagi seorang petugas rekam medis, karena harus
mempertimbangkan setiap situasi bagi pengungkapan suatu informasi dari
rekam medis. Permintaan terhadap informasi ini banyak datang dari pihak
ketiga yang akan membayar biaya, seperti : asuransi, perusahaan yang
pegawainya mendapatkan perawatan di rumah sakit, dan lain-lain.
Disamping itu pasien dan keluarganya, dokter dan staf medis, dokter dan
rumah sakit lain yang turut merawat seorang pasien, lembaga pemerintahan
dan badan-badan lain juga sering meminta informasi tersebut. Meskipun
kerahasiaan menjadi faktor terpenting dalam pengelolaan rekam medis, akan
tetapi harus diingat bahwa hal tersebut bukanlah faktor satu-satunya yang
menjadi dasar kebijaksanaan dalam pemberian informasi. Hal yang sama
pentingnya adalah dapat selalu menjaga/memelihara hubungan baik dengan
masyarakat. Oleh karena itu perlu adanya ketentuan-ketentuan yang wajar dan
senantiasa dijaga bahwa hal tersebut tidak merangsang pihak peminta
informasi untuk mengajukan tuntutan lebih jauh kepada rumah sakit.
26
Seorang pasien dapat memberikan persetujuan untuk memeriksa isi
rekam medisnya dengan memberi surat kuasa. Orang-orang yang membawa
surat kuasa ini harus menunjukkan tanda pengenal (identitas) yang syah
kepada pimpinan rumah sakit, sebelum mereka diijinkan meneliti isi rekam
medis yang diminta. Badan-badan pemerintah seringkali meminta informasi
rahasia tentang seorang pasien. Apabila tidak ada undang-undang yang
menetapkan hak satu badan pemerintah untuk menerima informasi tentang
pasien, mereka hanya dapat memperoleh informasi atas persetujuan dari pasien
yang bersangkutan sebagaimana yang berlaku bagi badan-badan swasta. Jadi
patokan yang perlu dan harus senantiasa diingat oleh petugas rekam medis
adalah : “Surat persetujuan untuk memberikan informasi yang ditandatangani
oleh seorang pasien atau pihak yang bertanggungjawab, selalu diperlukan,
untuk setiap pemberian informasi dari rekam medis, terutama dalam keadaan
belum adanya peraturan perundangan yang mengatur hak tersebut.” Pada saat
ini makin banyak usaha-usaha yang bergerak di bidang asuransi, diantaranya
ada asuransi sakit, kecelakaan, pengobatan asuransi tenaga kerja dan lain-lain.
Untuk dapat membayar klaim asuransi dari pemegang polisnya perusahaan
asuransi terlebih dahulu memperoleh informasi tertentu yang terdapat dalam
rekam medis seorang pasien selama mendapat pertolongan perawatan di rumah
sakit. Informasi ini hanya dapat diberikan apabila ada surat kuasa/persetujuan
tertulis yang ditandatangani oleh pasien yang bersangkutan. Dengan
meningkatkan kesadaran masyarakat untuk menggunakan jasa asuransi
sehingga makin banyak jumlah pemegang polis, rumah sakit harus mampu
mengadakan satu formulir standard yang memberikan perlindungan
maksimum kepada pasien dan mempercepat waktu pengisiannya oleh
27
petugas
28
rumah sakit. Untuk melengkapi persyaratan bahwa surat kuasa/persetujuan
harus ditandatangani oleh yang bersangkutan, Rumah Sakit menyediakan
formulir surat kuasa, dengan demikian tanda tangan dapat diperoleh pada saat
pasien tersebut masuk dirawat.
Pimpinan rumah sakit dengan Instalasi Rekam Medis dan Komite
Rekam Medis, menetapkan suatu peraturan yang mengatur pemberian
informasi yang berasal dari rekam medis itu. Peraturan-peraturan tersebut
disebarluaskan ke dalam lingkungan kerja rumah sakit maupun perorangan
atau organisasi- organisasi yang sering berhubungan dengan nstalasi Rekam
Medis untuk meminta informasi yang berkaitan dengan rekam medis.
Ketentuan-ketentuan berikut secara umum dapat dijadikan pedoman
kecuali jika ada ketentuan-ketentuan khusus yang ditetapkan oleh peraturan
perundangan yang berlaku.
Ketentuan-ketentuan yang dimaksud ialah :
1. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki Rumah Sakit
tidak boleh disebarkan oleh pegawai Rumah Sakit, kecuali bila
pimpinan Rumah Sakit mengijinkan.
2. Rumah Sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan
rekam medis dengan cara yang dapat membahayakan kepentingan
pasien, kecuali jika rumah sakit sendiri akan menggunakan rekam
medis tersebut bila perlu untuk melindungi dirinya atau
mewakilinya.
3. Para asisten dan dokter yang bertanggungjawab boleh dengan bebas
berkonsultasi dengan Instalasi Rekam Medis dengan catatan yang
ada hubungan dengan pekerjaannya. Andaikata ada keragu-raguan
29
dipihak
30
staf rekam medis, maka persetujuan masuk ketempat rekam medis
itu boleh ditolak dan persoalannya hendaknya diserahkan kepada
keputusan pimpinan rumah sakit. Bagaimanapun salinan rekam
medis tidak boleh dibuat tanpa persetujuan khusus dari kepala
Instalasi Rekam Medis, yang akan bermusyawarah dengan
pimpinan rumah sakit jika ada keragu-raguan. Tidak seorangpun
boleh memberikan informasi lisan atau tertulis dari pihak pimpinan
rumah sakit (perkecualian : mengadakan diskusi mengenai kemajuan
dari pada kasus dengan keluarga atau wali pasien yang mempunyai
kepentingan yang syah).
4. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan
asuransi atau badan lain untuk memperoleh rekam medis.
5. Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari rekam
medis apabila mempunyai alasan-alasan yang syah untuk
memperoleh informasi, namun untuk data medisnya tetap diperlukan
surat persetujuan dari pasien yang bersangkutan.
6. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan
dirinya diserahkan kepada dokter yang bertugas merawatnya.
7. Permohonan secara lisan, permintaan informasi sebaiknya ditolak,
karena cara permintaan harus tertulis.
8. Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang
ditandatangani dan diberi tanggal oleh pasien (walinya jika pasien
tersebut secara mental tidak kompeten) atau keluarga terdekat
kecuali jika ada ketentuan lain dalam peraturan. Surat kuasa
hendaklah juga
31
ditandatangani dan diberi tanggal oleh orang yang mengeluarkan
rekam medis dan disimpan di dalam berkas rekam medis tersebut.
9. Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada
perwalian rumah sakit yang syah untuk melindungi kepentingan
rumah sakit dalam hal-hal yang bersangkutan dengan
pertanggungjawaban.
10. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit, tanpa surat kuasa
yang ditandatangani oleh pasien berdasarkan permintaan dari
rumah sakit yang menerangkan bahwa si pasien sekarang dalam
perawatan mereka.
11. Dokter-dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan
mengenai pasien di rumah sakit, harus memiliki surat kuasa dari
pasien tersebut. Tidak boleh seorang beranggapan bahwa karena
pemohon seorang dokter ia seolah-olah lebih berhak untuk
memperoleh informasi dari pemohon yang bukan dokter. Rumah
sakit dalam hal ini akan berusaha memberikan segala pelayanan
yang pantas kepada dokter luar, tetapi selalu berusaha lebih
memperhatikan kepentingan pasien dan rumah sakit.
12. Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi Instalasi Rekam Medis, tetapi
juga berlaku bagi semua orang yang menangani rekam medis di
Bagian Perawatan, bangsal-bangsal dan lain-lain.
13. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit ,
kecuali bila atas perintah pengadilan, dengan surat kuasa khusus
tertulis dari pimpinan rumah sakit .
14. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk
32
dibawa kebagian lain dari rumah sakit , kecuali jika diperlukan
untuk
33
transaksi dalam kegiatan rumah sakit. Apabila mungkin rekam
medis ini hendaknya diperiksa dibagian setiap waktu dapat
dikeluarkan bagi mereka yang memerlukan.
15. Dengan persetujuan pimpinan Rumah Sakit, pemakaian rekam medis
untuk keperluan riset diperbolehkan. Mereka yang bukan dari staf
medis rumah sakit, apabila ingin melakukan riset harus memperoleh
persetujuan tertulis dari pimpinan rumah sakit.
16. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa ke pengadilan segala
ikhtiar hendaklah dilakukan supaya pengadilan menerima salinan
fotocopy rekam medis yang dimaksud. Apabila hakim minta yang
asli, tanda terima harus diminta dan disimpan di folder sampai
rekam medis yang asli tersebut kembali.
17. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui
untuk membayar ongkos rumah sakit bagi seorang pegawainya,
tidak dapat dijadikan alasan bagi rumah sakit untuk memberikan
informasi medis pegawai tersebut kepada majikan tadi tanpa surat
kuasa/persetujuan tertulis dari pasien atau walinya yang syah.
Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi
mengenai periode-periode perawatan tertentu. Surat kuasa/persetujuan itu
hanya berlaku untuk informasi medis yang termasuk dalam jangka
waktu/tanggal yang ditulis didalamnya.
1.12 Rekam Medis Di Pengadilan.

Penyuguhan informasi yang diambil dari rekam medis sebagai bukti
dalam suatu sidang pengadilan, atau didepan satu badan resmi lainnya,
34
senantiasa
35
merupakan proses yang wajar. Sesungguhnya bahwa rekam medis disimpan
dan dijaga baik-baik bukan semata-mata untuk keperluan medis dan
administratif, tetapi juga karena isinya sangat diperlukan oleh individu dan
organisasi yang secara hukum berhak mengetahuinya. Rekam medis ini adalah
catatan kronologis yang tidak disangsikan kebenarannya tentang pertolongan,
perawatan, pengobatan seorang pasien selama mendapatkan pelayanan di
rumah sakit. Rekam medis ini dibuat sebagai suatu prosedur rutin
penyelenggara kegiatan rumah sakit. Penyimpanan dan pemeliharaan
merupakan satu bagian dari keseluruhan kegiatan rumah sakit .
Sebagai satu dalil yang umum dapat dikatakan setiap informasi di dalam
rekam medis dapat dipakai sebagai bukti, karena rekam medis adalah dokumen
resmi dalam kegiatan rumah sakit. Jika pengadilan dapat diyakinkan bahwa
rekam medis itu tidak dapat disangkal kebenarannya dan dapat dipercayai,
maka keseluruhan atau sebagian dari informasi dapat dijadikan bukti yang
memenuhi persyaratan. Apabila salah satu pihak bersengketa dalam satu acara
pengadilan menghendaki pengungkapan isi rekam medis di dalam sidang, ia
meminta perintah dari pengadilan kepada rumah sakit yang menyimpan rekam
medis tersebut. Rumah sakit yang menerima perintah tersebut wajib mematuhi
dan melaksanakannya.
Apabila ada keragu-raguan tentang isi perintah tersebut dapat diminta
seorang sanksi untuk datang dan membawa rekam medis yang diminta atau
memberikan kesaksian di depan sidang.
Apabila diminta rekam medisnya saja pihak rumah sakit dapat membuat
fotocopy dari rekam medis yang diminta dan mengirimkan kepada bagian
Tata
36
Usaha pengadilan. Dalam suatu kasus mungkin sebagian dari rekam medis
atau mungkin seluruh informasi dari rekam medis dipergunakan. Hakim dan
pembela bertanggungjawab untuk mengatasi setiap perbedaan ketentuan
perundangan dalam hal pembuktian. Tanggung jawab seorang ahli rekam
medis adalah berperan sebagai saksi yang obyektif.
Pihak rumah sakit tidak memperkirakan setiap saat, rekam medis yang
mana yang akan diminta oleh pengadilan. Oleh karena itu, setiap rekam medis
kita anggap dapat sewaktu-waktu dilihat /diperlukan untuk keperluan
pemeriksaan oleh hakim di pengadilan. Konsekuensinya, terhadap semua
rekam medis pasien yang telah keluar dari rumah sakit harus dilakukan analisa
kuantitatif secara seksama. Setiap isian/tulisan di dalam rekam medis yang
dihapus, tanpa paraf, dan setiap isian yang tidak ditandatangani ataupun tidak
sesuai dengan ketentuan rumah sakit harus ditolak dan dikembalikkan kepada
pihak yang bersangkutan untuk diperbaiki/dilengkapi. Kedudukan kepala
Instalasi Rekam Medis memberikan tanggung jawab / kepercayaan khusus di
rumah sakit, dengan demikian harus senantiasa menjaga agar rekam medis
semuanya benar-benar lengkap. Materi yang bukan bersifat medis harus
ditinggal apabila rekam medis diminta untuk keperluan pengadilan, kecuali
jika diminta.
37
BAB II STANDAR KETENAGAAN
2.1. Kualifikasi Sumber Daya Manusia.

Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal, perlu
kiranya melakukan kegiatan menyediakan, mempertahankan sumber daya
manusia yang tepat bagi organisasi.
Atas dasar tersebut perlu adanya perencanaan SDM, yaitu proses
mengantisipasi dan menyiapkan perputaran orang ke dalam, di dalam dan ke
luar organisasi. Tujuannya adalah mendayagunakan sumber-sumber tersebut
seefektif mungkin sehingga pada waktu yang tepat dapat disediakan sejumlah
orang yang sesuai dengan persyaratan jabatan.
Perencanaan bertujuan untuk mempertahankan dan meningkatkan
kemampuan oganisasi dalam mencapai sasarannya melalui strategi
pengembangan kontribusi.
Adapun kualifikasi sumber daya manusia di Instalasi Rekam Medis RS.
Baptis Batu.adalah sebagai berikut :
38
Tabel Kualifikasi SDM Bagian Rekam Medis RS. Baptis Batu
TENAGA
NAMA JABATAN KUALIFIKASI YANG
FORMAL & INFORMAL DIBUTUHK
AN
inimal DIII Rekam Medis.
enguasai ICD 10. enguasai
ICD 9 CM.
1.16.
enguasai pencatatan dan
pelaporan dengan
menggunakan program MS
Excell
Ka. Bagian Rekam Medis elatihan Pelaporan RS. 1
enguasai program SIRS VI

1.19.
enguasai grafik BARBER-
JOHNSON
1.20.
emiliki STR dari PORMIKI
1.21.
ehat Jasmani maupun
Rohani.
1.22.
emiliki pengalaman kerja
minimal 5 tahun di Rekam
Medis
1. Minimal DIII Rekam Medis.
2. Menguasai ICD 10.
3. Menguasai ICD 9 CM.
4. Menguasai pencatatan dan
pelaporan dengan
Penanggung jawab Sub menggunakan program MS
Unit Sensus Harian Excell 1
Rawat Inap 5. Pelatihan Pelaporan RS.
6. Memiliki STR dari PORMIKI
7. Sehat Jasmani maupun
Rohani.
8. Pengalaman kerja minimal 2
tahun di Rekam Medis
39
1. Minimal DIII Rekam Medis
pelaporan dengan
Penanggung jawab Sub menggunakan program MS
Unit Kodefikasi dan Excell 1
Indeksing Rawat Jalan 5. Pelatihan Pelaporan RS.
Rohani.
1. Minimal DIII Rekam Medis

Penanggung Jawab Sub pelaporan dengan
Unit Kodefikasi Rawat menggunakan program MS
Excell 1
Inap,Assembling,dan
Evaluasi KLPCM 5. Pelatihan Pelaporan RS.
6. Memiliki STR dari PORMIKI.
7. Sehat Jasmani maupun Rohani.
1. DIII Rekam Medis / SLTA

Plus
pelaporan dengan
Penanggung Jawab Sub menggunakan program MS 1
Unit Administrasi Excell
Pemberkasan 5. Pelatihan Rekam Medis bagi
SLTA Plus.
jika dari DIII Rekam Medis.
7. Sehat Jasmani maupun Rohani.
40
1. Minimal SLTA Plus
2. Minimal tinggi 160 cm
Penanggung Jawab Sub 3. Pelatihan Rekam Medis
Unit Filling 4. Sehat Jasmani maupun 1
Rohani
5. Sumpah Profesi Rekam
Medis
Penanggung Jawab Sub 2. Menguasai atau bisa program
Unit Pendaftaran Pasien komputer
Rawat Jalan,Inap,dan 3. Pelatihan Customer Service 6
IGD 4. Berpenampilan Menarik
Rohani
Penanggung Jawab Sub 2. Memiliki fisik yang kuat 2
Unit Pendistribusian 3. Pelatihan Rekam Medis /
Sumpah profesi
4. Sehat Jasmani dan Rohani
Jumlah 14
2.2. Distribusi Ketenagaan.

SDM Bagian Rekam Medis RS. Baptis Batu berjumlah 14 orang dan
sesuai dengan struktur organisasi Bagian rekam medis terbagi menjadi 2
bagian yaitu Managemen Rekam Medis dan Registrasi Dan Admission.
Instalasi rekam medis RS. Baptis Batu dikepalai oleh seorang kepala
bagian dengan pendidikan D3 Rekam Medis yang sudah berpengalaman
minimal
5 tahun, dan bersertifikat. Adapun pendistribusian SDM bagian rekam medis
adalah sebagai berikut :
1. Managemen Rekam Medis
Managemen rekam medis terbagi menjadi beberapa kegiatan yaitu :
o Perakitan / Assembling.
o Indeks Kode Penyakit / koding.
o Penyimpanan / filling.
o Pendistribusian rekam Medis.
o Statistik dan pelaporan.
o Adminstrasi / pemberkasan.
41
Tabel Distribusi SDM managemen rekam medis
NAMA JABATAN KUALIFIKASI Waktu JML

FORMAL & INFORMAL Kerja SDM
Ka. Bag.
Managemen Rekam DIII Rekam Medis (Pengalaman
Medis & Statistik minimal 5 tahun + Pelatihan 1 Shift 1
dan Pelaporan Customer Service)
Rumah Sakit
DIII Rekam Medis

Staf Assembling 3 Shift 2
(Pelatihan ICD 10)
Staf Penyimpanan dan
DIII Rekam Medis / SLTA Plus
Distribusi Berkas 1 Shift 1
(Pelatihan Rekam Medis)
RM
Staf Indeks Kode DIII Rekam Medis 1
1 Shift
Penyakit (Pelatihan ICD 10)
Staf Administrasi & DIII Rekam Medis / SLTA Plus
3 Shift 1
Pemberkasan (Pelatihan Rekam Medis
DIII Rekam Medis / SLTA Plus
Staf Distribusi DRM 1 Shift 2
(Pelatihan Rekam Medis
Jumlah 8
2. Registrasi Dan Admission
Tabel Distribusi SDM Admission Dan Registrasi
NAMA JABATAN KUALIFIKASI Waktu JML

FORMAL & INFORMAL Kerja SDM
Koordinator
SLTA Plus (Pengalaman minimal
Admission Dan 3 Shift 1
2 tahun + Pelatihan Customer
Registrasi
Service
Staf Admission &
SLTA Plus (Pelatihan Customer
Registrasi 3 Shift 5
Service)
Jumlah 6
42
BAB III STANDAR FASILITAS
3.1. Denah Ruang Instalasi Rekam Medis.

Bagian Rekam Medis terletak sangat representatif, menjadi satu gedung
dengan Instalasi Rawat Jalan, Poliklinik Gigi, Humas, Kasir Rawat Jalan,
Pemasaran, R. Komite Medis dan Instalasi Farmasi Rawat Jalan.
Berdampingan dengan gedung diagnostik Instalasi Laboratorium dan Instalasi
Radiologi.
Denah Ruangan Rekam Medis Lantai 1
A B C D
E Q
S
J K
I
F
P P
O
N
GH L M
KETERANGAN DENAH RUANGAN :

A. = Loket 4 (Pendaftaran pasien ASKES Sosial & In-Health).
B. = Loket 3 (Pendaftaran pasien Jamkesmas, Jamkesda, Jampersal dan
SPM).
C. = Loket 2 (Pendaftaran pasien Umum, Asuransi, PKS & ASSET).
D. = Loket 1 (Pendaftaran pasien IGD, Rawat Inap dan Pegawai RSBB).
E. = Mesin Fotokopi.
F. = Ruang Kepala Bagian Rekam Medis.
G. = UPS Sentral Bagian Rekam Medis.
H. = Komputer Sensus Harian.
43
I. = Meja Asembling Dokumen Rekam Medis.
J. = Meja Pemberkasan Administrasi.
K. = Komputer Barcode, Evaluasi KLPCM, DPJP & Informed Consent.
L. = Komputer Koding, Indeksing & Print Sticker Labeling.
M. = Ruang istirahat / makan.
N. = Ruang ganti pakaian.
O. = Kamar Mandi & WC.
P. = Rak formulir Asuransi dan Rekam Medis.
Q. = ASKES Center dan Bagian Layanan Perusahaan Asuransi (LPA).
R. = Cerobong untuk menaikkan dan menurunkan Dokumen Rekam Medis.
S. = Tangga naik ke lantai 2 (R. Filing, Poli Gigi, R. Pertemuan, R. Komite
Medis, R. Komite Pastoral, R. Bagian Sistem Informasi Manajemen
Rumah
Sakit)
Denah Ruangan Rekam Medis Lantai 2 (Ruang Filling)
A B C I D
E Q
S
J K
I
H F H H H G GG G G G G G S
A S
H H PH H F G G G GP G G G G
B A
O
B
N E
G H L D M C
E
D C IR
R
I
R
44
KETERANGAN DENAH RUANGAN :
A. = Tangga naik / turun.
B. = Rak Rekam Medis Baru.
C. = Komputer Cetak Tracer.
D. = Rak Tracer.
E. = Wastafel.
F. = Rak Persiapan Dokumen Rekam Medis dimusnahkan.
G. = Rak Dokumen Rekam Medis aktif (< 5 tahun).
H. = Rak Dokumen Rekam Medis In-aktif (> 5 ta hun).
I. = Ruang Pertemuan
3.2. Standar Fasilitas Instalasi Rekam Medis.

1. Daftar Inventaris Peralatan di Managemen Admision dan Registrasi.
NO NAMA BARANG JUMLAH KETERANGAN

1 Meja pendaftaran 4 set Baik
2 CPU Dual Core + Monitor 4 set Baik
LCD BenQ
3 Printer Epson LX 800 2 set Baik
4 Mesin Fotokopi Canon + meja 1 set Baik
5 Microphone + Stand 1 set Baik
6 Meja printer Epson 2 buah Baik
7 Lemari Dokumen Rekam 1 buah Baik
Medis baru
8 Pemotong kertas jungkit 1 buah Baik
manual
9 Kursi petugas hijau 4 buah Baik
10 Kursi pasien di depan loket 4 buah Baik
11 White Board Kecil + 1 buah Baik
Penghapus
12 Telepon 1 buah Baik
13 Numerator 6 digit 1 buah Baik
14 Stempel Tanggal 4 buah Baik
15 Stapler kecil 4 buah Baik
16 Tempat sampah 1 buah Baik
2. Daftar Inventaris Peralatan di Managemen Rekam Medis.

1 Meja panjang 2 buah Baik
45
2 Meja kerja 2 buah Baik
3 Kursi panjang hitam 3 buah Baik
4 Kursi petugas hijau 4 buah Baik
5 CPU Dual Core + Monitor LCD 3 buah Baik
BenQ
6 Scanner Barcode 1 buah Baik
7 Printer Laser Canon 2970 1 buah Baik
8 Printer Laser Brother 1 buah Baik
9 Printer Epson T13 1 buah Baik
10 UPS 500 VA 3 buah Baik
11 UPS sentral 3.000 VA 1 buah Baik
12 Accu 60 Ampere 2 buah Baik
13 TP Link 1 buah Baik
14 Mesin Ketik Manual 1 buah Rusak
15 Rak Formulir Rekam Medis 1 buah Baik
16 Jam Dinding 1 buah Baik
17 Telepon 1 buah Baik
18 Perforator kecil 2 buah Baik
19 Calculator 1 buah Baik
20 Stapler kecil 3 buah Baik
21 Stapler sedang 2 buah Baik
22 Stapler Jungkit Besar 2 buah Baik
23 Stempel tanggal + pad 1 buah Baik
24 Buku ICD 10 2 set Baik
25 Buku ICD 9 CM 2 set Baik
26 White board besar 1 buah Baik
27 Tempat isolasi besar 2 buah Baik
3. Daftar Inventaris Peralatan di ruang kepala bagian.

2 Kursi kuning 1 buah Baik
3 Kursi panjang hitam 1 buah Baik
4 Rak + laci 1 buah Baik
5 Rak kecil 1 buah Baik
6 Televisi Akari 1 buah Baik
7 Rak TV 1 buah Baik
8 Papan visi misi RS 1 buah Baik
9 Papan Struktur Organisasi 1 buah Baik
4. Daftar Inventaris Peralatan di ruang Filling / Penyimpanan.

1 CPU Dual Core + 1 buah Baik
46
Monitor Phillips
47
2 Printer tracer 1 buah Baik
3 Speaker aktiv alarm 1 buah Baik
4 Meja berkas 1 buah Baik
6 Rak Dokumen Rekam 9 buah Baik
Medis aktif
7 Kursi hijau 3 buah Baik
8 Tempat isolasi besar 1 buah Baik
9 Tangga kayu 1 buah Baik
10 Tangga aluminium 1 buah Baik
11 Rak besi untuk 2 buah Baik
persiapan
pemusnahan
12 Rak Dokumen Rekam 4 buah Baik
Medis in-aktif
5. Ruang Istirahat, Kamar Mandi dan WC.

1 Rak kayu untuk formulir 1 buah Baik
2 Piring 9 buah Baik
3 Sendok 6 buah Baik
4 Water heater 1 buah Baik
5 Intercom 1 line 1 buah Baik
6 Timba air 1 buah Baik
7 Gayung 1 buah Baik
8 Rak piring 1 buah Baik
9 Mangkuk 3 buah Baik
10 Pisau 1 buah Baik
11 Gelas 14 buah Baik
12 Hiter 1 Buah Rusak
48
BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun
yang akan dirawat adalah sebagian dari sistem prosedur pelayanan RS Baptis
Batu. Dapat dikatakan bahwa disinilah pelayanan pertama kali yang diterima
oleh seorang pasien saat tiba di rumah sakit, maka tidaklah berlebihan bila
dikatakan bahwa di dalam tata cara penerimaan inilah seorang pasien
mendapatkan kesan baik ataupun tidak baik dari pelayanan rumah sakit. Tata
cara melayani pasien dapat dinilai baik bilamana dilaksanakan oleh petugas
dengan sikap yang ramah, sopan, tertib dan penuh tanggung jawab.
Dilihat dari segi pelayanan di rumah sakit, pasien yang datang dapat dibedakan
menjadi :
1. Pasien yang dapat menunggu
- Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian.
- Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat.
2. Pasien yang harus segera ditolong (pasien gawat darurat).
Sedang menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi :
1. Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke
RS untuk keperluan berobat.
2. Pasien lama : adalah pasien yang pernah datang sebelumnya ke
RS untuk keperluan berobat.
Kedatangan pasien ke RS dapat terjadi karena :
1. Dikirim oleh dokter praktek di luar RS
49
2. Dikirim oleh Rumah Sakit lain, Puskesmas, atau jenis pelayanan
kesehatan lainnya.
3. Datang atas kemauan sendiri.
4.1. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan (Registrasi).
a. Pasien baru
Setiap pasien baru diterima di registrasi dan akan diwawancarai oleh
petugas atau Menunjukkan KTP/SIM/PASPOR guna mendapatkan data
identitas yang akurat dan kemudian akan ditulis diberkas rekam medis dan di
entry pada komputer.
Setiap pasien baru akan memperoleh nomor pasien yang juga akan
dicetak pada kartu pasien atau kartu Indeks Berobat sebagai kartu pengenal,
yang harus dibawa pada setiap kunjungan berikutnya di RS.Baptis Batu, baik
sebagai pasien berobat jalan maupun sebagai pasien rawat inap.
Pasien baru dengan berkas rekam medisnya akan dikirim ke poliklinik
sesuai dengan yang dikehendaki pasien. Setelah mendapat pelayanan yang
cukup dari poliklinik, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien :
 Pasien boleh langsung pulang.
 Pasien diberi kartu perjanjian/kartu kembali kontrol oleh petugas
poliklinik untuk datang kembali pada hari dan tanggal yang telah
ditetapkan. Kepada pasien yang diminta datang kembali, harus lapor
kembali ke Admission.
 Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
 Pasien harus dirawat.
50
Untuk pasien yang harus dirawat, dokter yang merujuk membuat
Admission Note yang berisi alasan pasien harus dirawat inap, bisa berupa
diagnosa, tindakan medis, ataupun tindakan penunjang lainnya. Jika pasien
yang harus dirawat rekam medisnya akan dikirim keruang perawatan.
b. Pasien lama
Pasien lama datang ke Admission dan akan diwawancarai oleh petugas,
guna mendapatkan informasi nomor rekam medis, dan tujuan berobat. Pasien
ini dapat dibedakan :
 Pasien yang datang dengan perjanjian
 Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan sendiri)
Baik pasien dengan perjanjian maupun pasien yang datang tanpa

perjanjian
, akan mendapat pelayanan di registrasi.
Pasien datang dengan perjanjian akan langsung dipersilahkan menuju
poliklinik yang dimaksud karena rekam medisnya telah disiapkan oleh petugas.
Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan
sendiri),Mengambil nomor antrian sesuai jaminan pelayanan yang akan
digunakan dan mempersiapkan persyaratan yang dibutuhkan. menunjukan
nomor rekam medis dan tujuan berobat, pasien dipersilahkan menunggu
poliklinik yang dimaksud, sementara rekam medisnya dimintakan oleh petugas
registrasi ke bagian penyimpanan berkas rekam medis. Setelah rekam
medisnya dikirim ke poliklinik, pasien akan mendapat pelayanan di poliklinik
dimaksud.
51
c. Pasien Darurat Gawat
Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan pasien lama yang
biasa, disini pasien ditolong terlebih dahulu baru penyelesaian administrasinya,
meliputi pendaftaran pasien baik baru maupun ulang seperti pasien datang
tidak dengan perjanjian. Di RS.Baptis Batu pendaftaran pasien darurat gawat
dilakukan di Instalasi Gawat Darurat untuk pasien baru maupun pasien lama.
Setelah mendapat pelayanan yang cukup, ada beberapa kemungkinan dari
setiap pasien :
- Pasien bisa langsung pulang.
- Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
- Pasien harus dirawat.
a) Pasien yang sudah diseleksi dan membawa surat pengantar untuk
dirawat dapat langsung daftar Rawat Inap ke petugas admission
dengan memilih ruang rawat dahulu sesuai yang diinginkan.Jika
Pasien mempinyai jaminan pembiayayaan sendiri,pasien
mendapatkan jatah kamar sesuai tarif yang diberikan oleh pihak
asuransi tersebut.
b) Jika pasien tidak sadar atau lupa alamat ayau identitasnya,dapat di
data sesuai nama dan tempat dimana dia ditemukan jika nama nama
pasien tidak teridentifikasi,dapat menggunakan nama dengan
sebutan,MR atau MRS “X”
c) Petugas rekam medis mendaftar pasien sesuai nomor rekam medis
pasien. Jika pasien lupa membawa kartu berobat,petugas rekam
medis dapat mencrinya melalui bantuan KIUP,dan jika sudah
diemukan,dicocokkan dengan alamat pasien,atau kelahiran pasien.
52
d) Bagi pasien yang pernah berobat/dirawat maka rekam medisnya
segera dikirim ke Instalasi Gawat Darurat yang bersangkutan dan
tetap memakai nomor yang telah dimilikinya.
e) Bagi pasien yang belum pernah dirawat atau berobat di RS. Baptis
Batu maka diberikan nomor rekam medis baru.
4.2. Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap (Admission).
Penerimaan pasien rawat inap dilakukan di Admission. Tata cara
penerimaan pasien rawat inap harus wajar sesuai dengan keperluannya. Pasien
yang memerlukan perawatan, dapat dibagi menjadi 3 kelompok yaitu :
- Pasien yang tidak urgen, penundaan perawatan pasien tersebut tidak
akan menambah penyakitnya.
- Pasien yang urgen, tetapi tidak darurat gawat, dapat dimasukkan ke
dalam daftar tunggu.
- Pasien gawat darurat (emergency), langsung dirawat.
Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien dengan baik
menciptakan tanggapan yang baik dari pasien-pasien yang baru masuk,
menjamin kelancaran dan kelengkapan catatan-catatan serta menghemat waktu
dan tenaga. Untuk lancarnya proses penerimaan pasien 4 hal berikut ini perlu
diperhatikan, yaitu :
 Petugas yang kompeten.
 Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas (clear cut ).
 Ruang kerja yang menyenangkan.
 Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien.
53
Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat hubungannya
dengan proses penerimaan pasien, aturan penerimaan pasien perlu ditetapkan.
Aturan yang baik harus memenuhi hal-hal berikut :
 Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai
pencatatan seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang
pasien di RS. Baptis Batu.
 Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan ke Instalasi
terkait setelah diterimanya seorang pasien dan setelah melalui
pemeriksaan disetujui untuk dirawat,dan telag selesai di lakukan
admission rewat inap.
 Semua bagian harus memberitahukan bagian penerimaan pasien, apabila
sorang pasien akan melengkapi persyaratan administrasi.
 Membuat catatan yang lengkap, terbaca dan seragam harus disimpan oleh
semua bagian selama pasien dirawat.
 Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja
dalam proses penerimaan dan pemulangan pasien.
Ketentuan Umum Penerimaan Pasien Rawat Inap
 Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama ruangan
dan fasilitas yang memadai tersedia dapat diterima di RS. Baptis Batu.
 Sedapat mungkin pasien diterima di Admission pada waktu yang telah
ditetapkan, kecuali untuk kasus gawat darurat dapat diterima setiap saat.
 Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan dirawat, pasien
tidak dapat diterima.
 Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan operasi dan
sebagainya (apabila dilakukan ) dilaksanakan sebelum pasien dirawat.
54
 Pasien dapat diterima, apabila :
- Ada surat rekomendasi dari dokter yang mempunyai wewenang untuk
merawat pasien di rumah sakit.
- Dikirim oleh dokter poliklinik.
- Dikirim oleh dokter Instalasi Gawat Darurat.
- Pasien darurat gawat perlu diprioritaskan.
Prosedur pasien untuk masuk untuk dirawat
1. Pasien yang sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat,
Perawat Membuatkan Admision Note yang minimal berisi :
- Labeling nama dan momor rkam medis pasien
- Umur
- Diagnosa pasien
- Dokter DPJP
- Ruangan yang diperlukan
- Tambahan alat yang dibutuhkan pasien
2. Apabila ruangan sudah tersedia :
(1) Memberi tahu keluarga pasien ternsedianya ruang rawat
yang dibutuhkan
(2) Pada saat mendaftar dia akan mendapat penerangan tentang :
- Kapan dapat masuk
- Bagaimana cara pembayaran serta tarif-tarifnya.
- Peraturan selama pasien dirawat.
(3) Di tulis oleh petugas admission di dalam buku register pendaftaran
pasien rawat inap dan dilengkapi dengan lembar ringkasn keluar
55
masuk,perlengkapan asdministrasi lainnya,dan stiker labeling untuk
pditempel di gelang pasien
(4) Jika pasien pernah berobat ke poliklinik atau pernah dirawat
sebelumnya maka petugas Admission mendaftar sesuai nomor rekam
medis pasien dan mengambil rekam medis pasien di ruang filling
dan mengantarnya ke Instalasi Gawat Darurat
(5) Selesai proses administrasi dan admission petugas memberitahukan
petugas instalasi Gawat darurat,jika kamar sudah disiapkan,pasien
dapat segera diantar ke kamar
Prosedur selama pasien di ruang perawatan yang berkaitan dengan rekam
medis antara lain :
(1) Pada waktu pasien tiba di ruang perawatan dan diterima oleh perawat
pasien diberi tanda pengenal melalui identitas yang tertempel pada
gelang pasien
(2) Perawat menambah formulir-formulir yang diperlukan oleh dokter
maupun perawat sendiri
(3) Selama perawatan, perawat mencatat semua data perawatan yang
diberikan dari mulai saat pasien tiba di ruang sampai pasien tersebut
pulang, dipindahkan atau meninggal yang di rekap dalam sensus harian
rawat inap
56
4.3. Sistem Identifikasi Dan Penomoran.
1. Sistem Penamaan
Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada
seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien yang satu dangan pasien
yang lainnya, sehingga mempermudah/memperlancar didalam memberikan
pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang berobat ke rumah sakit. Di
RS.Baptis Batu menggunakan sistem penamaan langsung yaitu yang ditulis
dalam data base adalah nama pasien sendiri berdasarkan kartu tanda pengenal
dan dapat ditambahkan sesuai dengan wawancara terakhir.
Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah : nama
pasien harus lengkap, minimal terdiri dari dua suku kata jika nama pasien
hanya terdiri dari satu suku kata dapat diikuti dengan sebutan BINTI....(Nama
Orang Tua) jika pasien Perempuan,dan BIN (Nama orang Tua) jika Paien
dengan jrnis kelamin Laki-Laki. Dengan demikian, nama pasien yang akan
tercantum dalam rekam medis akan menjadi satu diantara kemungkinan ini :
- Nama pasien sendiri, apabila namanya sudah terdiri dari dua suku
kata atau lebih.
- Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua (biasanya
nama ayah).
- Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka nama
keluarga/marga atau surename didahulukan dan kemudian diikuti
nama sendiri.
Dalam sistem penamaan pada rekam medis, diharapkan :
- Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang
disempurnakan.
57
- Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan diakhir nama lengkap
ditambah Ny. Atau Nn sesuai dengan statusnya.
- Bagi Pasien berjenis kelamin laki laki dan belum menikah di beri
ahkiran,SDR,dan Bagi yang sudah menikah di beri sebutan dengan
Tn.
- Bagi pasien anak,dapan di beri akriran,An
2. Sistem Penomoran
Rekam medis pada RS disimpan menurut nomor, yaitu menggunakan “
Unit Numbering System “ sistem ini memberikan satu unit nomor rekam medis
baik kepada pasien berobat jalan maupun pasien untuk dirawat.inap. Pada saat
seorang penderita berkunjung pertama kali ke RS. Baptis Batu apakah sebagai
penderita berobat jalan ataupun untuk dirawat inap, kepadanya diberikan satu
nomor (admitting number) yang akan dipakai selamanya untuk kunjungan
seterusnya, sehingga rekam medis penderita tersebut hanya tersimpan di dalam
satu berkas di bawah satu nomor.
Kepada petugas yang memberikan pendaftaran, diperintahkan agar
selalu mengecek apakah seorang pengunjung sudah pernah berkunjung ke RS.
Baptis Batu. Seorang pasien yang sudah pernah berkunjung ke RS.Baptis
Batu.sebelumnya tidak akan diberikan nomor baru tetapi data pasien akan
dicari melalui Kartu Indexs Utama Pasien (KIUP).. Kadang-kadang terjadi
kekeliruan dimana seorang penderita diberikan lagi nomor yang baru, padahal
ia telah mempunyai nomor, kekeliruan ini dapat diperbaiki dengan
membatalkan nomor baru dan tetap menyimpan rekam medisnya pada nomor
lama.
58
Sistem nomor unit yang digunakan mempengaruhi rencana
perkembangan ruang tempat penyimpanan. Perlu sekali ruang Kosong pada rak
penyimpanan sebesar 25 % karena tempat tersebut berguna untuk
menyimpan rekam medis yang makin tebal.
Satu problem yang biasa timbul adalah bertambahnya satu rekam medis
menjadi berjilid-jilid, karena seringnya pasien tersebut mendapat pelayanan
(dirawat) di RS.Baptis Batu. Kadang-kadang begitu seringnya seorang
penderita di rawat sehingga rekam medisnya harus dibuat jilid yang baru,
karena terlalu tebal jika hanya satu jilid saja. Untuk mengingatkan petugas
penyimpanan tentang hal ini, maka pada setiap jilid harus dibuat catatan nomor
jilid dan jumlah jilidnya, misalnya : Jilid 1 dari 2; Jilid 2 dari 2.
Untuk pengambilan rekam medis yang tidak aktif dari rak penyimpanan
untuk dimusnahkan atau untuk dibuat microfilm, karena menggunakan sistem
unit, nomor-nomor rekam medis tidak menunjukkan tua atau mudanya satu
rekam medis sehingga untuk memilih rekam medis yang tidak aktif harus
dilihat satu persatu, tahun berapa seorang penderita terakhir dirawat atau
berkunjung ke poliklinik.
Untuk sumber nomor RS Baptis Batu membuat satu sistim Penomoran
terdiri dari enam angka, menggunakan sistem dua angka akhir (straigt digit)
dengan menentukan nomor dua angka akhir dari belakang 00-00-01 sampai
dengan 99-99-99. Bank nomor dikeluarkan oleh sistem komputer yang secara
otomatis akan mengeluarkan satu nomor baru setiap entry data pasien.
59
4.4. Simbol Dan Tanda Khusus.
I. REKAM MEDIS
1) Nomor Rekam Medis
Pada map sudah dicetak kotak untuk menuliskan nomor rekam medis
yang akan diisi oleh petugas rekam medis. Penulisan nomor harus
dengan tulisan yang jelas dan mudah dibaca, dapat dicetak atau ditulis
tangan menggunakan spidol jangan hanya menggunakan pulpen.
2) Label Warna
Pada map tercetak warna-warna berdasarkan sistem angka akhir untuk
memudahkan dalam menyimpan dan menemukan kembali rekam
medis, dengan ketentuan warna sebagai berikut:
0 Orange
1 ungu
2 Pink
3 Biru muda
4 Coklat
5 Hijau
6 Merah
7 Kuning
8 ungu
9 Abu abu
3) Tulisan Alergi
Diisi dengan alergi yang diderita oleh pasien Yang ditulis oleh perawat.
4) Tulisan Rahasia
60
Tulisan Rahasia pada map rekam medis.
5) Tulisan Tahun Kunjungan Pasien
Tanggal pertanma Kali kunjungan pasien dapat dilihat pada rekam
medis dimana pasien pertama kali daftar dan pada lembar annamnesa
pasien.
6) Tempat Menuliskan Nama pasien
Terdapat tempat untuk menuliskan nama pasien dan tertulis pada
map rekam medis dengan cara elektrik
4.5. Penyelesaian Dan Pengembalian Rekam Medis.
1. Pengendalian Rekam Medis (Retrieval)
Permintaan-permintaan rutin terhadap rekam medis yang datang dari
poliklinik umum maupun spesialis setiap hari pada jam tertentu dapat
dilakukan melalui telepon, apabila sistem cetak permintaan secara
komputerisasi sedang rusak. Untuk melayani pasien perjanjian yang datang
pada hari tertentu bertugas mengisi ‘Buku Permintaan’. Petugas harus menulis
dengan benar dan jelas nama penderita dan nomor rekam medisnya.
Petugas dari bagian lain yang meminjam rekam medis harus datang
sendiri untuk mengambil rekam medis yang dipinjam ke bagian rekam medis.
Surat permintaan berbentuk satu formulir yang berisi nama peminjam, untuk
keperluan apa, waktu peminjaman, nomor rekam medis, nama pasien, umur,
tanggal rawat, kelas/kamar, nama orang yang meminjam dan tanda tangan.
Formulir tersebut dibuat rangkap dua. Lembar 1 untuk rekam medis dan
lembar 2 untuk yang meminjam. Pada saat rekam medisnya kembali lembar 1
diberi tanda silang yang artinya rekam medis sudah kembali.
61
2. Penyimpanan Rekam Medis
62
A. Sistem Sentralisasi
Sistem penyimpanan yang digunakan di RS. Baptis Batu adalah sistem
sentralisasi. Dengan cara sentralisasi terjadi penggabungan antara dokumen
rekam medis rawat jalan dan rawat inap dalam satu tempat. Karena semua
pasien baik rawat jalan maupun rawat inap hanya memiliki satu nomor rekam
medis.
Kebaikan dari system sentralisasi adalah :
1) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan
penyimpanan rekam medis , sehingga pasien dapat dilayani
lebih cepat.
2) Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk peralatan dan
ruangan.
3) Tata kerja Dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis
mudah distandarisasikan.
4) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas

penyimpanan.
5) Mudah menerapkan sistem unit record.
Kekurangan dari system sentralisasi adalah :
1) Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani unit rawat
jalan Dan unit rawat inap.
2) Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam.
B. Sistem Angka Akhir
Sistem penjajaran berkas rekam medis menurut nomor yang dipakai
adalah sistem dua angka akhir. Penjajaran dengan sistem angka akhir lazim
63
disebut “Straigt digite system”. Disini digunakan nomor-nomor dengan 6
angka, yang
64
dikelompokkan menjadi 3 kelompok masing-masing terdiri dari 2 angka.
Angka pertama adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kanan, angka
kedua adalah kelompok 2 angka yang terletak ditengah dan angka ketiga
adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kiri.
04 75 64
angka ketiga angka kedua angka pertama
(tertiary digits) (secondary digits) (primary digits)
Dalam penyimpanan dengan sistem angka akhir (terminal digit filling
system) ada 100 kelompok angka pertama (primary section) yaitu 00
sampai dengan 99. Pada waktu menyimpan, petugas harus melihat angka-
angka pertama dan membawa rekam medis tersebut ke daerah rak
penyimpanan untuk kelompok angka-angka pertama yang bersangkutan. Pada
kelompok angka pertama ini rekam medis-rekam medis disesuaikan urutan
letaknya menurut angka kedua, kemudian rekam medis disimpan di dalam
urutan sesuai dengan kelompok angka ketiga, sehingga dalam setiap
kelompok penyimpanan nomor-nomor pada kelompok angka ketigalah
(tertiary digits) yang selalu berlainan.
Sebagai contoh :
04-75-64 04-75-69
04-75-65 04-76-60
04-75-66 04-76-61
04-75-67 04-76-62
04-75-68 04-76-63
Banyak keuntungan dan kebaikan dari pada sistem penyimpanan angka
akhir, seperti:
65
- Pertambahan jumlah rekam medis selalu tersebar secara merata ke
100 kelompok (section) di dalam rak penyimpanan. Petugas-
petugas penyimpanan tidak akan terpaksa berdesak-desak di satu
tempat (atau section), dimana rekam medis harus disimpan di rak.
- Petugas-petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah
section tertentu misalnya ada 4 petugas masing-masing diserahi :
section 00-24, section 25-49, section 50-74, section 75-99.
- Pekerjaan akan terbagi rata mengingat setiap petugas rata-rata
mengerjakan jumlah rekam medis yang hampir sama setiap
harinya untuk setiap section
- Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak
penyimpanan dari setiap section, pada saat ditambahnya rekam
medis baru di section tersebut.
- Jumlah rekam medis untuk tiap-tiap section terkontrol dan bisa
dihindarkan timbulnya rak-rak kosong.
- Dengan terkontrolnya jumlah rekam medis membantu
memudahkan perencanaan peralatan penyimpanan (jumlah rak).
- Kekeliruan menyimpan (misfile)dapat dicegah, karena petugas
penyimpanan hanya memperhatikan 2 angka saja dalam
memasukkan rekam medis kedalam rak, sehingga jarang terjadi
kekeliruan membaca angka.
Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam hal sistem
angka akhir, mungkin lebih lama dibandingkan latihan menggunakan sistem
nomor
66
langsung, tetapi umumnya petugas dapat dilatih dalam waktu yang tidak
terlalu lama.
3. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan
Alat penyimpanan yang baik, penerangan yang baik, pengaturan suhu
ruangan, pemeliharaan ruangan, perhatian terhadap faktor keselamatan, bagi
suatu kamar penyimpanan rekam medis sangat membantu memelihara dan
mendorong kegairahan kerja dan produktivitas pegawai-pegawai yang bekerja
di situ.
Alat penyimpan rekam medis yang dipakai adalah Rak Terbuka dan
jarak antara dua buah rak untuk lalu lalang,jarak minimal kurang lebih selebar
90 cm
4. Penunjuk Penyimpanan
Pada deretan berkas rekam medis yang disimpan di rak harus diberi
tanda penunjuk guna mempercepat pekerjaan menyimpan dan menemukan
rekam medis. Jumlah penunjuk tergantung dari rata-rata tebalnya sebagian
besar map- map rekam medis tersebut. Untuk berkas rekam medis yang
tebalnya sedang diberi penunjuk setiap 50 map. Makin tebal map-map rekam
medis makin banyak penunjuk harus dibuat. Rekam medis yang aktif lebih
banyak memerlukan penunjuk daripada rekam medis-rekam medis yang
kurang aktif.
Alat penunjuk ini, agar dipilih model yang kuat tahan lama dan mudah
dilihat. Pinggir penunjuk ini harus lebih lebar, menonjol sehingga angka-angka
yang dicantumkan disitu gampang terlihat. Pada setiap penunjuk ditulis 2
67
angka (untuk sistem terminal digit maupun middle digit). Contoh penunjuk
untuk terminal digit, section 84 ditulis sebagai berikut:
00 01 02 03 04
68
-- -- -- -- --
84 84 84 84 84
Angka diatas adalah kelompok angka kedua, angka yang dibawah
adalah kelompok pertama. Dalam terminal digit filling, map pertama yang
diletakkan dibelakang penunjuk 00/84 adalah map-map dengan nomor 00-00-
84 diikuti 01- 00-84, 02-00-84,03-00-84, dan seterusnya, penunjuk ini
permanen.
5. Sampul Pelindung Rekam Medis
Berkas Rekam medis harus diberi sampul pelindung untuk :
1. Memelihara keutuhan susunan lembaran-lemabaran rekam medis.
2. Mencegah terlepas atau tersobeknya lembaran, sebagai akibat
sering dibolak-baliknya lembaran tersebut.
Jenis sampul yang digunakan di RS. Baptis Batu adalah dalam
bentuk map, dimana map dilengkapi dengan penjepit (fastener) dibagian
tengah untuk mengikat lembaran-lembaran pada map dan bagian tengah map
harus diberi lipatan, sehingga memungkinkan bertambah tebalnya lembaran-
lembaran yang disimpan di dalamnya. Map penyimpan dapat dipesan dengan
pencantuman Kartu Induk Berobat (KIB), sehingga pemakaian map dokumen
rekam medis bisa merata karena dalam pembuatan di dasarkan nomor KIB.
4.6. Penghapusan Rekam Medis.
1. Perencanaan Terhadap Rekam Medis Yang Tidak Aktif
Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan rekam medis yang tidak
aktif (in active records) harus ditetapkan sehingga selalu tersedia tempat
69
penyimpanan untuk rekam medis yang baru.
70
Dari segi praktisnya dapat dikatakan, patokan utama untuk menentukan
rekam medis aktif atau tidak aktif adalah besarnya ruangan yang tersedia untuk
menyimpan rekam medis yang baru. Rekam medis dinyatakan tidak aktif
apabila selama 5 tahun terakhir rekam medis tersebut sudah tidak
dipergunakan lagi. Apabila ternyata sudah tidak tersedia lagi tempat
penyimpanan rekam medis aktif, harus dilaksanakan kegiatan menyisihkan
rekam medis yang tidak aktif secara sistematik seirama dengan pertambahan
jumlah rekam medis baru. Rekam medis-rekam medis yang tidak aktif, dapat
disimpan di ruangan lain.
Rak-rak penyimpanan rekam medis tidak aktif dapat diletakkan di
ruang tersendiri yang sama sekali terpisah dari bagian pencatatan medik. Pada
saat diambilnya rekam medis tidak aktif, ditempat semula harus diletakkan
tanda keluar, hal ini mencegah pencarian yang berlarut-larut pada suatu waktu
rekam medis tidak aktif tersebut diperlukan.
Rumah sakit wajib tetap memelihara indeks, register dan kartu lintasan
yang berisi data-data dasar seperti : tanggal masuk/keluar rumah sakit, nama
dokter yang bertanggung jawab, diagnosa dan operasi.
A. Penyusutan
Penyusutan dokumen rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan
arsip dari rak penyimpanan dengan cara memindahkan arsip rekam medis in
aktif dari rak aktif ke rak in aktif dengan cara memilah pada rak penyimpanan
sesuai dengan tahun kunjungan.
Tujuan :
a. Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah.
71
b. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat
penyimpanan berkas rekam medis yang baru.
c. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan
rekam medis jika sewaktu-waktu diperlukan.
d. Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta mengurangi
yang tidak bernilai guna/nilai guna rendah atau nilai gunanya telah
menurun.
B. Jadwal Retensi Dokumen Rekam Medis (JRDRM)
Jadwal retensi DRM merupakan daftar yang berisikan sekurang-
kurangnya jenis arsip dan jangka waktu penyimpanannya sesuai dengan
kegunaannya.
Penentuan jangka waktu penyimpanan DRM (retensi DRM)
ditentukan atas dasar nilai kegunaan tiap-tiap arsip. Untuk menjaga
obyektifitas dalam menentukan nilai kegunaan tersebut, JRDRM disusun oleh
suatu kepanitiaan yang terdiri dari unsur komite rekam medis dan unit rekam
medis yang benar- benar memahami kearsipan, fungsi dan nilai arsip rekam
medis.
Rancangan JRDRM yang merupakan hasil kerja panitia perlu mendapat
persetujuan Direktur Rumah Sakit terlebih dahulu sebelum dijadikan pedoman
resmi jadwal retensi arsip yang diberlakukan. Setiap ada perubahan JRDRM
harus melalui prosedur yang sama dengan penyusunan JRDRM.
2. Pemusnahan Dokumen Rekam Medis
Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik dokumen
rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran
72
harus dilakukan secara total dengan cara membakar habis, mencacah atau daur
ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal isi maupun bentuknya.
73
Tata cara pemusnahan rekam medis:
1. Rekam medis yang telah memenuhi syarat untuk dimusnahkan
dilaporkan kepada Direktur RS. Baptis Batu.
2. Direktur RS. Baptis Batu membuat Surat Keputusan tentang
Pemusnahan Rekam Medis dan menunjuk tim pemusnah, sekurang-
kurangnya beranggotakan: Ketua Usahaan, Unit Penyelenggara
Rekam Medis, Unit Pelayanan, Komite Medik.
3. Tim pemusnah melaksanakan dan membuat Berita Acara
Pemusnahan yang disahkan Direktur RS. Baptis Batu. Berita Acara
dikirim kepada Direktorat Jenderal Pelayanan Medik dan kepada
Yayasan Rumah Sakit Baptis Indonesia.
4.7. Perekam Kegiatan Pelayanan Medis.
1. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis
RS. Baptis Batu sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang
melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam
medis.
Sesuai dengan PERMENKES No.749a/MENKES/XII/1989, tentang
Rekam Medis serta keputusan Ditjen Yan Med Nomor 78/Yan Med/RS
UMDIK/YMU/1/91 maka tenaga yang berhak mengisi rekam medis di RS.
Baptis Batu adalah:
1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis yang
melayani pasien di RS. Baptis Batu.
2. Dokter tamu yang merawat pasien di RS. Baptis Batu.
74
3. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat
langsung dalam pelayanan antara lain ; Perawat, Perawat Gigi, Bidan,
Tenaga Laboratorium Klinik, Gizi, Anastesi, Penata Rontgen,
Rehabilitasi Medis, Rekam Medis dan lain sebagainya.
Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan
tindakan/konsultasi kepada pasien yang mengisi rekam medis adalah dokter
yang ditunjuk oleh Direktur RS. Baptis Batu.
2. Pencatatan (Recording)
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya
sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu
sistem penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya
sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan dari pada penyelenggaraan rekam
medis.
Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang
dimulai pada saat diterimanya pasien di RS. Baptis Batu , diteruskan kegiatan
pencatatan data medik pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medis
di rumah sakit, dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang
meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat
penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk
melayani permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan
lainnya.
Pencatatan disini dimaksudkan pendokumentasian segala informasi
medis seorang pasien ke dalam Rekam Medis. Pada dasarnya
pendokumentasian memuat data, yang akan menjadi bahan informasi. Data
pasien dapat dikelompokkan ke dalam 2 kelompok, yaitu data sosial dan data
75
medis. Data sosial didapatkan pada saat pasien mendaftarkan diri ke tempat
penerimaan
76
pasien. Data medis baru diperoleh dari pasien, apabila pasien telah memasuki
unit pelayanan kesehatan. Petugas di unit pelayanan adalah dokter dan ahli-
ahli profesi kesehatan lainnya (termasuk penunjangnya, seperti radiologi,
laboratorium, dan lain-lain) serta unit perawatan.
Untuk mendapatkan pencatatan data medis yang baik, ada beberapa hal
yang harus diperhatikan oleh dokter dan ahli-ahli di bidang kesehatan lainnya,
yaitu:
1. Mencatat secara tepat waktu;
2. Up to date;
3. Cermat dan lengkap
4. Dapat dipercaya dan menurut kenyataan
5. Berkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya, sehingga
tidak bertele-tele;
6. Bersifat obyektif sehingga menimbulkan kesan jelas.
Kegiatan pencatatan ini melibatkan semua unit pelayanan di rumah
sakit yang memberika pelayanan ataupun tindakan kepada pasien.
Bentuk catatan dapat dibedakan berdasarkan sifatnya, yaitu catatan
yang bersifat kolektif dan catatan yang bersifat individual.
1. Catatan yang Bersifat Kolektif
Ini merupakan kumpulan catatan pasien-pasien yang dating ke unit
pelayanan. Catatan ini dalam bentuk buku yang sering disebut “Buku
Register”. Buku Register ini merupakan sumber utama data kegiatan rumah
sakit. Pemakaian buku register ini perlu dipertimbangkan secermat mungkin
dan tetap memperhatikan efisiensi di bidang pengelolaan data medis.
77
Buku register yang biasa diperlukan, diantaranya:
a. Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Jalan;
b. Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Jalan;
c. Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Nginap;
d. Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Nginap;
e. Buku Register Persalinan/Abortus;
f. Buku Register Pembedahan;
g. Buku Register Tindakan/Terapi/Diagnostik;
h. Buku Register Pemeriksaan Laboratorium.
Buku-buku register tersebut dikerjakan oleh petugas-petugas di masing-
masing unit pelayanannya.
Setiap hari petugas di unit pelayanan menyiapkan rekapitulasi yang
sering disebut sensus harian. Sensus ini sangat berguna di dalam pengolahan
data medis selanjutnya yang digunakan sebagai bahan laporan rumah sakit.
5. Catatan yang Bersifat Individual
Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan medik yang diberikan
kepada seorang pasien. Bentuk catatan ini berupa lembaran-lembaran yang
dinamakan rekam medis.
Pencatatan data medis ini dilakukan oleh petugas kesehatan yang
memberikan pelayanan/tindakan kepada pasien, yaitu Dokter Perawat/Bidan,
Tenaga Kesehatan lainnya yang memberikan pelayanan medis kepada pasien,
serta petugas pencatatan medik sendiri.
78
Formulir rekam medis ini meliputi formulir untuk pasien rawat jalan
dan formulir untuk pasien yang dirawat inap. Sesuai Peraturan Menteri
Kesehatan 269/Menkes/Per/III/2008, tentang rekam medis/medical record
maka :
A. Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Isi berkas rekam medis untuk pasien rawat jalan memuat identitas
pasien, anamnese, diagnosis dan tindakan/pengobatan.
Berkas yang digunakan dapat dalam bentuk kartu yaitu Kartu
Pemeriksaan Pasien (KIP) dimana informasi mengenai identitas pasien,
diagnosis dan tindakan yang dilakukan terhadap pasien seperti anamnese,
terapi dicatat didalam kartu.
Data-data tertentu harus ditulis pada saat penderita masuk yang akan
dientry di komputer, dimasukkan pada saat pasien registrasi. Penyimpanan
identitas pasien ini mutlak karena adalah salah satu cara untuk menunjang
kelancaran pelayanan terhadap pasien, karena apabila seorang pasien lupa
membawa kartu berobat maka dengan sistem komputerisasi akan membantu
untuk mencarikan data pasien yang diperlukan dengan cepat. Karena identitas
pasien ini merupakan sumber data yang selamanya harus disimpan, maka harus
dibuat selengkap dan sejelas mungkin. Data yang disimpan harus dibuat
secara terperinci dan lengkap, yaitu:
a. Nama lengkap pasien
b. Nomor rekam medis
c. Alamat
d. Agama
e. Jenis Kelamin
79
f. Umur
80
g. Status Perkawinan
i. Tempat/tanggal lahir
j. Pekerjaan
k. Orang yang dihubungi, bila terjadi sesuatu
l. Tanggal kunjungan poliklinik yang pertama
Bila setelah menikah pasien pindah alamat, maka alamat lama dicoret
dan dicantumkan alamat baru pada tempat yang kosong dan tanggal perubahan
diberkas rekam medis tersebut untuk memudahkan pencarian alamat terakhir.
Berkas rekam medis rawat jalan berisi :
a. Tanggal Kunjungan
b. Poliklinik yang melayani
c. Diagnosis
d. Tindakan yang diberikan
e. Dokter yang menangani
B. Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap
Isi rekam medis untuk pasien rawat inap memuat identitas pasien,
anamnese, riwayat penyakit, hasil pemeriksaan laboratorium, diagnosis,
persetujuan tindakan medis, tindakan/pengobatan, catatan perawat, catatan
observasi klinis dan hasil pengobatan, resume akhir dan evaluasi pengobatan.
Berkas Rekam Medis pasien rawat inap terdiri dari lembaran-lembaran
umum dan lembaran-lembaran khusus, serta lembaran-lembaran
diagnostik/terapi lembaran-lembaran Umum, misalnya:
a. Ringkasan Masuk dan Keluar
b. Anamnese dan Pemeriksaan Fisik
81
c. Lembaran Grafik
d. Perjalanan Penyakit/Perkembangan Perintah Dokter dan Pengobatan
e. Catatan Perawat/Bidan
f. Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen
g. Resume Keluar.
Lembaran-lembaran Khusus, misalnya:
a. Laporan Operasi
b. Laporan Anestesi
c. Riwayat Kehamilan
d. Catatan/Laporan Persalinan
e. Identifikasi Bayi
Keterangan
a. Ringkasan Masuk dan Keluar
Lembaran Ringkasan Masuk dan Keluar ini sering disebut ringkasan
atau lembaran muka, selalu menjadi lembaran paling depan pada suatu berkas
rekam medis. Lembaran ini berisi informasi tentang informasi tentang identitas
pasien, cara penerimaan melalui cara masuk dikirim oleh serta berisi ringkasan
data pada saat pasien keluar.
Lembaran ini merupakan sumber informasi untuk mengindeks rekam
medis, serta menyiapkan laporan rumah sakit. Informasi tentang identitas
pasien sekurang-kurangnya mencari hal-hal sebagai berikut:
- Nama Pasien
- Nomor Rekam Medis
82
- Tanggal Lahir
- Pendidikan
- Jenis Kelamin
- Agama
- Alamat
- Pekerjaan
Informasi lain yang perlu dicatat, diantaranya:
- Status perkawinan
- Cara penerimaan pasien, melalui
- Cara masuk, dikirim oleh
- Nama penangung jawab pembayaran dan alamatnya.
- Nama keluarga terdekat dan alamatnya
- Tanggal dan jam masuk ruang rawat inap
- Tanggal dan jam keluar ruang rawat inap
- Bagian/Spesialisasi, Ruang Rawat, Kelas
- Lama dirawat
- Diagnosis akhir (utama, lain-lain dan komplikasi)
- Operasi/Tindakan (jika ada)
- Infeksi Nosokomial dan penyebabnya (jika ada)
- Immunisasi yang pernah didapat
- Immunisasi yang diperoleh selama dirawat
- Transfusi darah (jika ada)
- Keadaan keluar
- Nama dan tanda tangan dokter yang merawat.
83
b. Anamnese dan Pemeriksaan Fisik
Tujuan pokok data anamnese dan pemeriksaan fisik adalah untuk
memberikan bahan pelengkap bagi dokter untuk menetapkan diagnosis yang
menjadi dasar tindakan pertolongan dan perawatan/pengobatan terhadap
seorang pasien. Sebagai tambahan terhadap anamnese dan pemeriksaan fisik
ini mungkin diperlukan berbagai hasil pemeriksaan laboratorium, rontgen,
sebelum sampai pada satu kesimpulan mengenai diagnosis. Untuk lembaran
anamnese dan pemeriksaan fisik dapat dipergunakan formulir kosong atau
formulir dengan catatan penunjuk. Pokok-pokok pengisian anamnese,
meliputi:
1. Keluhan utama : pernyataan singkat tentang keadaan dan lamanya
gejala yang timbul yang menyebabkan pasien meminta pertolongan
medis, berdasarkan laporan yang diucapkan oleh pasien sendiri maupun
yang mengantarkan ke dokter.
2. Riwayat penyakit sekarang : penjelasan detail secara kronologis tentang
perkembangan penyakit pasien : sejak timbulnya gejala pertama sampai
saat ini.
3. Riwayat penyakit yang pernah diderita : satu ringkasan tentang
penyakit- penyakit, seperti infeksi akut, kecelakaan, operasi, laergi,
infeksi, mental, metabolik, dsb.
4. Keadaan sosial . Catatan tentang status perkawinan, kebiasaan,
hubungan sosial, pekerjaan dan lingkungannya.
5. Pengamatan ulang sistematik : untuk mengungkapkan gejala-gejala
pokok, yang mungkin terlupakan oleh si pasien atau kelihatannya
84
tidak perlu, ini
85
untuk menentukan seberpa jauh dan teliti pemeriksaan fisik harus
dilakukan.
Pemeriksaan fisik mencakup 4 langkah dasar yaitu:
1. Inspeksi : melihat ke seluruh bagian tubuh.
2. Palpasi : meraba berbagai bagian tubuh.
3. Perkusi : mengetok daerah tertentu pada tubuh dengan jari
tangan/alat , mendengar suaranya dan meneliti tingkat resistensinya.
4. Auskultasi : Mendengar bunyi yang terjadi karena proses fisiologis
atau patologis didalam tubuh.
c. Lembar Grafik
Lembaran grafik memberikan gambaran kepada dokter tentang suhu,
nadi, dan pernafasan seorang pasien. Pengisiannya dilakukan oleh petugas
perawat, dimulai saat pasien mulai dirawat. Dalam lembaran grafik ini juga
dicatat data- data tekanan darah, pemasukan dan pengeluaran cairan, defikasi.
Dapat juga diisi informasi tentang kunjungan dokter, spesimen untuk
laboratorium, diet, dll
d. Perjalanan Penyakit, Instruksi Dokter, Dan Pengobatan
Perintah medis tertulis adalah petunjuk dokter kepada bagian perawatan
dan staf medis /paramedis mengenai semua medikasi dan pengobatan yang
diberikan kepada pasien.
Petugas rekam medis dalam meneliti kelengkapan lembaran perintah
dokter, harus mengamati :
1. Semua perintah harus telah ditandatangani oleh pemberi perintah.
86
Perintah yang diberikan secara lisan atau lewat telepon harus
ditandatangani oleh si
87
pemberi perintah pada kunjungan berikutnya, yang menunjukkan dia
benar-benar bertanggungjawab atas perintah tersebut. Untuk
menghindari kekeliruan, diusahakan agar perintah lisan maupun telepon
ini tidak sering terjadi.
2. Perintah keluar harus ditulis sebelum pasien meninggalkan rumah

sakit.
Jika perintah keluar belum ditulis, petugas rekam medis harus meneliti
apakah ada pernyataan yang ditandatangani pasien keluar atas tanggung
jawab sendiri. Pernyataan ini harus disimpan di dalam rekam medisnya.
Dalam hal ini harus ada catatan dari dokternya yang menyatakan bahwa
pasien telah keluar tanpa persetujuan.
3. Hasil-hasil pemeriksaan diagnosis yang diperintahkan/dimintakan oleh
dokter harus ada di dalam rekam medis. Petugas rekam medis harus
berusaha memperolehnya, untuk secepatnya disatukan dengan berkas
rekam medis yang bersangkutan.
4. Catatan medik harus diisi laporan-laporan tindakan/pengobatan yang
diperintahkan kepada paramedis, seperti terapi inhalasi,occupational
therapy, physical therapy, dan sebagainya.
e. Catatan Perkembangan
Lembaran ini mencatat secara spesifik perkembangan penyakit pasien
yang ditulis dan ditandatangani oleh dokter. Catatan pertama dimulai dengan
catatan pada saat pasien masuk, yang seterusnya ditambah selama pasien di
dalm perawatan dan diakhiri pada saat pasien keluar atau meninggal. Catatan
pada saat pasien untuk: mencatat ringkasan keadaan umum pasien pada saat
msuk, terutama fakta-fakta penting yang belum tercatat pada anamnese dan
88
pemeriksaan fisik.
89
Fakta tersebut mungkin didapat dari keluarga pasien, dokter yang mengirim
atau dari rumah sakit lain. Catatan selama pasien dalam
perawatan:memberikan perkembangan ini harus dibuat setiap hari, setiap
beberapa jam salama fase akutnya seorang pasien, dan seterusnya sesuai
dengan perkembangan pasien itu sendiri. Semua tindakan yang dilakukan
dicatat jam, tanggal dan jenis tindakannya. Semua catatan harus
ditandatangani oleh dokter pemeriksa
f. Catatan Perawat/Bidan
Catatan Perawat/Bidan digunakan oleh petugas perawatan untuk
mencatat pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan perawat yang
telah mereka berikan kepada pasien. Catatan ini memberikan gambaran
kronologis pertolongan perawat, pengobatan yang diberikan dan reaksi pasien
terhadap tindakan tersebut. Catatan ini berfungsi sebagai alat komunikasi
antara sesama perawat, antara perawat dengan dokter.
Ada empat kegunaan catatan perawat/bidan , yaitu:
1. Mencatat keadaan pasien selama tidak dilihat oleh dokter. Ini adalah
catatan hal-hal yang penting oleh perawat yang memberikan gambaran
perspektif yang jelas tentang perkembangan seorang pasien ditentukan
oleh informasi yang dicatat pada lembaran ini. Dengan bantuan catatan
perawat yang ditulis secara seksama, seorang dokter dapat mengikuti
perkembangan pasiennya, meskipun ia mengunjungi pasien hanya
sekali dalam satu hari.
2. Menghemat waktu bagi dokter dan mencegah timbulnya

kekeliruan.
90
Tanpa adanya catatan tersebut, gambaran pasien dari waktu ke
waktu,
91
kepada petugas yang harus merawat pasien tersebut harus dijelaskan
sendiri-sendiri keadaan seorang pasien. Hal ini tidak saja makan waktu,
tetapi juga memungkinkan banyak kesalahan dalam pemberian
medikasi dan pengobatan.
3. Sebagai bukti pelaksanaan pekerjaan. Sangat perlu sekali setiap
perawat harus mencatat apa-apa tindakan yang telah dilakukan sesuai
dengan perintah dokter, sehingga dokter dapat melihat hasilnya dan
menentukan tindakan pengobatan selanjutnya. Untuk pembuktian
secara hukum, catatan Perawat/Bidan berguna sebagai bukti
pertolongan yang diberikan maupun bukti reaksi pasien terhadap
pertolongan tersebut.
4. Sebagai salah satu kelengkapan berkas rekam medis.
Catatan Perawat/Bidan dimulai pada saat pasien masuk ruang
perawatan dan meliputi:
- Tanggal dan Jam.
- Catatan-catatan tentang keadaan pasien, gejala-gejala yang tampak.
- Pengobatan yang dilakukan.
Selama seorang pasien dirawat di rumah sakit, catatan Perawat/Bidan
harus memuat observasi harian seorang pasien, juga rekam medisasi dan
pengobatan yang diberikan.
g. Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen
Lembaran ini dipakai untuk meletakkan formulir-formulir hasil
pemeriksaan laboratorium maupun rontgen yang dilakukan kepada pasien.
Cara meletakkan formulir-formulir hasil pemeriksaan secara kronologis
92
berdasarkan waktu, dimulai dari bawah, terus ke atas.
93
h. Ringkasan Perawatan Pasien ( Resume)
Ringkasan dapat ditulis pada lembaran tersendiri yaitu lembar Resume
Medis. Pengecualian bagi Resume Medis ini, terutama untuk pasien yang
dirawat
< 24 jam, cukup menggunakan Resume Medis Rawat Jalan, misalnya untuk
kasus-kasus One Dace Care (ODC), Tonsilectomy, Adenoidectomy,
kecelakaan ringan, dan sebagainya.
Tujuan dibuatnya resume ini adalah :
1. Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medis dengan kualitas yang
tinggi serta sebagai bahan yang berguna bagi dokter yang menerima
pasien apabila pasien tersebut dirawat kembali.
2. Sebagai bahan penilaian staf medis rumah sakit.
3. Untuk memenuhi permintaan dari badan-badan resmi atau perorangan
tentang perawatan seorang pasien, misalnya dari Perusahaan Asuransi
(dengan persetujuan pimpinan)
4. Sebagai bahan informasi bagi dokter yang bertugas dokter yang
mngirim dan konsultan. Hal ini menjadi semacam insentif bagi semua
dokter yang diharuskan menulis resume.
5. Untuk diberikan tembusannya kepada asisten ahli yang memerlukan
catatan tentang pasien yang pernah mereka rawat.
Resume ini harus disingkat dan hanya menjelaskan informasi penting
tentang penyakit, pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatannya. Resume ini
harus ditulis segera setelah pasien keluar dan isinya menjawab pertanyaan-
pertanyaan berikut :
94
1. Mengapa pasien masuk rumah sakit (pertanyaan klinis singkat tentang
keluhan utama, dan riwayat penyakit sekarang)
2. Apakah hasil-hasil penting pemeriksaan laboratorium, rontgen dan fisik
(hasil negatif mungkin sama pentingnya dengan hasil positif)
3. Apakah pengobatan medis maupun operasi yang diberikan (termasuk
respon pasien, komplikasi dan konsultasi)
4. Bagaimana keadaan pasien pada saat keluar (perlu berobat jalan,
mampu bergerak sendiri, mampu untuk bekerja)
5. Apakah anjuran pengoatan.perawatan yang diberikan (nama obat dan
dosisnya, tindakan pengobatan lainnya, dirujuk kemana, perjanjian
untuk datang lagi)
Didalam berkas rekam medis, lembaran resume diletakkan sesudah
Ringkasan Masuk dan Keluar, dengan maksud memudahkan dokter melihatnya
apabila diperlukan. Resume ini harus ditandatangani oleh dokter yang
merawat, bagi pasien yang meninggal tidak dibuatkan resume, tetapi dibuatkan
Laporan Sebab Kematian.
i. Ketentuan Pengisian Berkas Rekam Medis
Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah
pasien menerima pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-
lambatnya dalam waktu 1 X 24 jam harus ditulis dalam lembaran
medis.
95
2. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/ tenaga kesehatan
lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta
diberi tanggal.
3. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa
lainnya ditandatangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang
merawat atau oleh dokter pembimbingnya.
4. Catatan yang dibuat oleh Residen harus diketahui oleh dokter
pembimbingnya.
5. Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan
melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.
6. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan
i. Pengolahan Data Medis
Semua bentuk catatan , baik hasil rekapitulasi harian, maupun
lembaran- lembaran formulir rekam medis merupakan bahan yang perlu diolah
untuk selanjutnya dipakai sebagai bahan laporan RS. Sebelum dilakukan
pengolahan, berkas-berkas rekam medis tersebut diteliti kelengkapannya baik
isi maupun jumlahnya. Rekapitulasi dari sensus harian diolah untuk
menyiapkan laporan yang menyangkut kegiatan rumah sakit, sedangkan
formulir-formulir rekam medis diolah untuk menyiapkan laporan yang
menyangkut morbiditas dan mortalitas.
Kegiatan pengolahan yang dilakukan:
1. Perakitan (Assembling ) Rekam Medis
A. Perakitan Rekam Medis pasien rawat jalan, meliputi:
1. Pembatas Poliklinik
96
2. Lembar Dokumen Pengantar
3. Lembaran Poliklinik
4. Hasil Pemeriksaan Penunjang
5. Lembar administrasi
B. Perakitan Rekam Medis pasien rawat inap
 Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk kasus anak

meliputi :
1. Ringkasan (diisi oleh bagian RM)
2. Pembatas Masuk
3. Ringkasan Masuk & Keluar
4. Surat Dokumen Pengantar
5. Instruksi Dokter
6. Lembar Konsultasi
7. Catatan Perawat
8. Catatan Perkembangan
9. Grafik Suhu, Nadi dan Pernafasan
10. Pengawasan Khusus
11. Hasil Pemeriksaan Laboratorium
12. Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik
13. Salinan Resep
14. Resume/Laporan Kematian
 Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk kasus bedah

meliputi
1. Ringkasan
2. Pembatas Masuk
97
4. Instruksi Pra/Pasca Bedah
5. Catatan Anastesi
6. Laporan Pembedahan
7. Instruksi Dokter
10. Catatan Perawat
11. Grafik Suhu, Nadi dan Pernapasan
13. Hasil Pemeriksaan Laboratorium
14. Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik
15. Salinan Resep
16. Resume/Laporan kematian
 Perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus kebidanan

meliputi:
1. Pembatas Masuk
4. Lembar Obstetrik
5. Catatan Persalinan
6. Lembaran Bayi Baru Lahir
7. Instruksi Dokter
8. Catatan perkembangan
9. Lembar Konsultasi 10.Catatan Perawat
98
11.Grafik Nifas (Grafik Ibu) 12.Pengawasan Khusus
13.Hasil Pemeriksaan Laboratorium 14.Hasil Pemeriksaan
Radiodiagnostik 15.Salinan Resep
16.Resume/Laporan kematian
 Perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus bayi lahir meliputi
:
1. Pembatas Masuk
3. Riwayat Kelahiran
4. Instruksi Dokter
7. Catatan Perawat
8. Grafik Bayi
10.Hasil Pemeriksaan Laboratorium 11.Hasil Pemeriksaan
Radiodiagnostik 12.Salinan Resep
13.Resume/Laporan kematian
99
2. Koding (coding)
Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di dalam rekam medis
harus diberi kode dan selanjutnya diindeks agar memudahkan pelayanan pada
penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, managemen, dan
riset bidang kesehatan.
Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization)
bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala
dan factor yang mempengaruhi kesehatan.
Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara anggotanya termasuk
Indonesia menggunakan klasifikasi penyakit revisi-10, International Statical
Clasification Deseasses and Health Problem 10 Revice. ICD 10 menggunakan
kode kombinasi yaitu menggunakan abjad dan angka (alpha numeric).
Kecepatan dan ketepatan Koding dari suatu diagnosis sangat tergantung
kepada pelaksana yang menangani rekam medis tersebut yaitu:
 Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis
 Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
 Tenaga kesehatan lainnya.
Penetapan diagnosis sorang pasien merupakan kewajiban hak dan
tanggung jawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah oleh
karenanya diagnosis yang ada dalam rekam medis harus diisi dengan lengkap
dan jelas sesuai dengan arahan yang ada pada buku ICD 10.
Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode bertanggung jawab atas
keakuratan kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga medis.
Oleh karenanya untuk hal yang kurang jelas atau yang tidak lengkap,
sebelum
100
koding ditetapkan, komunikasikan terlebih dahulu pada dokter yang membuat
diagnosis tersebut.
Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas
rekam medis harus membuat koding sesuai dengan klasifikasi yang tepat.
Disamping kode penyakit, berbagai tindakan lain juga harus dikoding sesuai
klasifikasi masing-masing.
 Koding Penyakit (ICD-10)
 Pembedahan/Tindakan (ICD-9 CM)
 Koding Obat-obatan
 Laboratorium
 Radiologi
 Dokter (pemberi pelayanan)
 Alat-alat
 Dan lain-lain
* CARA PENGGUNAAN ICD - 10
1. Menggunakan buku ICD - 10 Volume I berisi tentang :
a. Intruduction ( pendahuluan )
b. Kelompok daftar tabulasi
c. Kode kondisi tertentu.
d. Petunjuk yang digunakan dalam daftar tabulasi
e. Kategori karakteristik perintah
2. Menggunakan buku ICD - 10 Volume III berisi tentang :
a. Penggunaan Index Alfabetic
b. Susunan
101
c. Kode angka
d. Tanda perintah yang ada dalam buku ICD - 10 Volume I
3. Petunjuk dasar koding
a. Indentifikasi tipe panyakit/luka atau kondisi lain di dalam
buku ICD-10 Vol. I.
b. Cari kata dasar ( Lead term )
c. Baca dan catat petunjuk kata dasar (di garis bawahi).
d. Rujuk di buku ICD - 10 Volume III
e. Rujuk di buku ICD - 10 Volume I
f. Tentukan kode penyakit tersebut
3. Indeksing
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah
dibuat kedalam indeks-indeks menggunakan kartu indeks. Didalam kartu
indeks tidak boleh mencantumkan nama pasien .
Jenis indeks yang dibuat:
a. Indeks Pasien
Adalah data base komputer yang berisi nama semua pasien yang
pernah berobat di RS. Baptis Batu.
Informasi yang ada di dalam data base ini adalah:
- Nama lengkap, jenis kelamin, umur, alamat, tempat dan tgl lahir,
pekerjaan.
- Tanggal berobat jalan maupun rawat inap.
Kegunaan:
Data base ini adalah kunci untuk menemukan berkas rekam medis
pasien.
102
Cara Penyampaian :
1. Data base tersusun secara alphabet seperti susunan kata-kata dalam

kamus.
2. Data base ini digunakan untuk mencari berkas rekam medis pasien
yang tidak membawa kartu berobat sehingga dapat dicari berdasarkan
nama pasien.
3. Data base di kontrol setiap hari oleh Petugas di Unit Rekam Medis
sehingga data selalu up to date.
b. Indeks Penyakit (Diagnosis) dan Operasi
Indeks penyakit dan indeks operasi adalah suatu data base yang
menyimpan kode diagnosa penyakit maupun tindakan operasi setiap pasien
yang berobat di RS. Baptis Batu
Informasi yang ada didalam data base ini adalah:
1. Nomor Kode Diagnosa penyakit atau tindakan operasi.
2. Judul, Bulan, Tahun
3. Nomor Penderita
4. Jenis Kelamin
5. Umur.
Kegunaan :
Data base ini dapat untuk mengindeks penyakit maupun tindakan
operasi sesuai dengan informasi yang diinginkan untuk keperluan sbb:
1. Mempelajari kasus-kasus terdahulu dari satu penyakit untuk
memperoleh pengertian tentang penanggulangan terhadap penyakit-
103
penyakit/masalah- masalah kesehatan pada saat ini.
104
2. Untuk menguji teori-teori membandingkan data-data
tentang penyakit/pengobatan dalam rangka penyuguhan tulisan-tulisan
ilmiah
3. Menyuguhkan data untuk menyusun keperluan alat-alat baru, tempat
tidur dan lain-lain.
4. Menilai kualitas pelayanan di RS. Baptis Batu Menyuguhkan data
pelayanan yang diperlukan dalam survey kemampuan RS. Baptis Batu.
5. Menemukan rekam medis dimana dokternya hanya ingat diagnosa
atau operasinya, sedangkan nama pasien yangn bersangkutan lupa.
6. Menyediakan materi pendidikan untuk mahasiswa kedokteran,
perawat, dll.
Cara penyimpanan:
Dengan sistem komputerisasi yang diback up setiap waktu tertentu
secara periodik sehingga data rusak atau hilang dapat dicegah.
c. Indeks Dokter
Adalah data base yang berisi nama dokter yang memberikan
pelayanan medik kepada pasien.
Kegunaan :
1. Untuk menilai pekerjaan dokter.
2. Bank data dokter bagi RS. Baptis Batu.
d. Indeks Kematian
Informasi yang tetap dalam indeks kematian:
1. Nama penderita
105
2. Nomor RekMed
106
3. Jenis Kelamin
4. Umur
5. Kematian : kurang dari sejam post operasi
6. Dokter yang merawat
7. Hari Perawatan
8. Wilayah.
Kegunaan :
Statistik menilai mutu pelayanan dasar menambah dan meningkatkan
peralatan/tenaga.
Cara penyimpanan indeks kematian : Dalam sistem komputerisasi.
k. Tata Cara Pengambilan Kembali Rekam Medis
1. Pengeluaran Rekam Medis
Ketentuan pokok yang harus ditaati ditempat penyimpanan adalah :
a. Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang Rekam Medis,
tanpa tanda keluar/kartu permintaan. Peraturan ini tidak hanya
berlaku bagi orang-orang diluar rekam medis, tetapi juga bagi
petugas-petugas rekam medis sendiri.
b. Seseorang yang menerima/meminjam rekam medis, berkewajiban
untuk mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktunya.
Harus dibuat ketentuan berapa lama jangka waktu satu rekam
medis diperbolehkan tidak berada di rak penyimpanan. Seharusnya
setiap rekam medis kembali lagi ke raknya pada setiap akhir hari
kerja, sehingga dalam keadaan darurat staf rumah sakit dapat
mencari informasi yang diperlukan.
107
c. Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari rumah sakit, kecuali
atas perintah pengadilan. Dokter-dokter atau pegawai rumah sakit
yang berkepentingan dapat meminjam rekam medis, untuk dibawa
ke ruang kerjanya selama jam kerja, tetapi semua rekam medis
harus dikembalikan ke ruang rekam medis pada akhir jam kerja.
Jika beberapa rekam medis akan digunakan selama beberapa hari,
rekam medis tersebut disimpan dalam tempat sementara di ruang
rekam medis. Kemungkinan rekam medis dipergunakan oleh
beberapa orang perpindahan dari orang satu ke lain orang ini, harus
dilakukan dengan mengisi “Kartu Pindah Tangan” karena dengan
cara ini rekam medis tidak perlu bolak-balik dikirim ke bagian
rekam medis. Kartu pindah tangan ini dikirimkan ke bagian rekam
medis, untuk diletakkan sebagai penunjuk keuarnya rekam medis,
Kartu pindah tangan tersebut berisi: tanggal, pindah tangan dari
siapa, kepada siapa, untuk keperluan apa dan digunakan oleh
dokter siapa.
2. Petunjuk Keluar (Outguide)
Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi
penggunaan rekam medis. Dalam penggunaannya “Petunjuk Keluar” ini
diletakkan sebagai pengganti pada tempat map-map rekam medis yang diambil
(dikeluarkan) dari rak penyimpanan. Petunjuk keluar tetap berada di rak
tersebut, sampai map rekam medis yang diambil (dipinjam) kembali.
Petunjuk keluar yang dipakai berbentuk kartu yang dilengkapi dengan
kantong tempel tempat menyimpan surat pinjam. Petunjuk keluar ini dapat
108
diberi
109
warna, yang maksudnya untuk mempercepat petugas melihat tempat-tempat
penyimpanan kembali map-map rekam medis yang bersangkutan. Petunjuk
keluar ini haruslah dibuat dari bahan (kertas) yang keras dan kuat.
3. Ketentuan dan Prosedur Penyimpanan Lainnya
Ketentuan dasar yang membantu memperlancar pekerjaan pengelolaan
rekam medis:
a. Pada saat rekam medis dikembalikan ke sub bagian rekam medis,
harus disortir menurut nomor, sebelum disimpan. Hal ini
membantu menemukan rekam medis yang diperlukan tetapi tidak
ada dalam tempat penyimpanan dan memudahkan pekerjaan
penyimpanan.
b. Hanya petugas-petugas rekam medis yang dibenarkan menangani
rekam medis, pengecualian diberikan kepada pegawai rumah sakit
yang bertugas pada sore hari dan malam hari. Dokter-dokter, staf
rumah sakit, pegawai-pegawai dari bagian lain tidak diperkenankan
mengambil rekam medis dari tempat penyimpanannya. Pada waktu
sore hari petugas-petugas kamar darurat atau pengawas perawatan,
harus menyimpan rekam medis yang telah dikembalikan pada
tempat yang telah ditentukan (di Instalasi Rekam Medis atau
bagian lain).
c. Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas, harus
segera diperbaiki, untuk mencegah makin rusak/hilangnya
lembaran- lembaran yang diperlukan.
d. Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara
110
periodik, untuk menemukan salah simpan dan melihat kartu
pinjaman yang rekam medisnya masih belum dikembalikan.
111
e. Rekam medis dari pegawai-pegawai sub bagian rekam medis itu
sendiri atau rekam medis yang berkenaan dengan proses hukum,
jangan disimpan ditempat penyimpanan biasa, harus disimpan
ditempat khusus diruangan pimpinan bagian rekam medis, sedang
ditempat penyimpanan biasa diberi petunjuk.
f. Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan teraturnya
rak- rak penyimpanan yang menjadi tanggung jawabnya.
g. Rekam medis yang sedang diproses/dipakai oleh petugas sub
bagian rekam medis harus diletakkan diatas meja/rak tertentu
dengan maksud bahwa rekam medis tersebut setiap saat dapat
dipergunakan.
h. Rekam medis yang sangat tebal harus dijadikan 2 atau 3 jilid.
i. Petugas yang mengepalai kegiatan penyimpanan harus membuat
laporan rutin kegiatan yang meliputi :
- Jumlah rekam medis yang dikeluarkan setiap hari dari
rak penyimpanan untuk memenuhi permintaan.
- Jumlah permintaan darurat
- Jumlah salah simpan
- Jumlah rekam medis yang tidak dapat ditemukan
Data tersebut berguna untuk rencana pengelolaan dan pengawasann
penyimpanan rekam medis.
4. Distribusi Rekam Medis
Ada berbagai cara untuk mengangkut rekam medis. Di RS. Baptis
Batu pengangkutan dilakukan dangan tangan dari satu tempat ke tempat
112
lainnya, oleh
113
karena itu Bagian Rekam Medis harus membuat satu jadwal pengiriman dan
pengambilan untuk berbagai bagian yang ada di RS. Baptis Batu. Frekuensi
pengiriman dan pengambilan ini ditentukan oleh jumlah pemakaian rekam
medis.
Petugas Bagian Rekam Medis tidak dapat mengirim satu-satu rekam
medis secara rutin pada saat-saat diminta mendadak. Untuk ini bagian-bagian
lain yang memerlukan (untuk darurat ) harus mengirim petugasnya untuk
mengambil sendiri ke Instalasi Rekam Medis.
Distribusi Rekam Medis yang rutin di lakukan petugas Cirkuler di lakukan
pada instalasi:
- Instalasi Rawat Jalan
- Instalasi Rawat Darurat
- Instalasi Rehab Medik
- Instalasi Laboratorium
- Instalasi Radiologi
l. Otoritas Akses Rekam Medis
Otoritas akses rekam medis bisa diartikan bahwa semua tenaga kesehatan
maupun penunjang kesehatan yang bisa membuka, mengisi, menilai atau
meneliti isi dari dokumen rekam medis, meskipun dalam Peraturan Menteri
Kesehatan 269/Menkes/Per/III/2008 telah diatur siapa saja yang boleh
mengakses dokumen rekam medis, meskipun dalam pelaksanaannya amat sulit
menerapkan peraturan tersebut di sebabkan sesuatu hal yang menyangkut
proses administrasi sehingga dengan demikian diperlukan suatu kebijakan
khusus dari pemilik rumah sakit demi kelancaran suatu proses administrasi.
114
Berdasarkan kendala yang di hadapi
115
tersebut, dan menimbang kelancaran suatu proses tersebut maka dibuatlah
kebijakan Direktur Rumah Sakit Baptis tentang:
a. Siapa yang berhak mengakses Dokumen Rekam Medis:

- Dokter & Dokter Gigi.
- Perawat.
- Bidan.
- Petugas Rekam medis.
- Pekarya Kesehatan.
- Petugas Instalasi Radiologi.
- Petugas Instalasi Laboratorium.
- Petugas Instalasi Rehabilitasi Medis.
- Petugas Instalasi Gizi.
- Petugas Instalasi Kamar Operasi.
- Petugas Instalasi Farmasi.
- Petugas Administrasi Rawat Jalan, Gawat Darurat.
- Petugas layanan perusahanan asuransi
b. Tempat mengakses dokumen rekam medis
- Bagian Rekam Medis
- Ruang perawatan rawat inap
- Poliklinik / Poliklinik Gigi/ IGD
- Kasir
- Layanan Perusahaan Asuransi
- Farmasi
- Kamar Oprasi
- Laborat
- Radiologi
- Rehabilitasi Medik
116
BAB V LOGISTIK
Instalasi Rekam Medis RS. Baptis Batu setiap bulan mempunyai
permintaan rutin yang terbagi menjadi dua yaitu ATK (Alat Tulis Kantor)
dan ART (Alat Rumah Tangga). ATK dan ART jadwal permintaannya
setiap hari Senin dan pengambilan tiap hari rabu. Berikut tabel permintaan
rutin Instalasi Rekam Medis RS. Baptis Batu:
JUMLAH
NO NAMA BARANG
BARANG
1 BANTALAN STEMPEL 4
2 BOLPOINT MERAH 12
3 BOLPOINT STANDART/BIASA 160
4 BUKU EKSPEDISI 5
5 BUKU FOLIO 100 2
6 CLIP (B) 5
7 CLIP (K) 5
8 CUTTER (B) 1
9 ISI STAPLES 23/10 5
10 ISI STAPLES (B) 12
11 ISI STAPLES (K) 24
12 ISOLASI BENING (K) 50
13 KERTAS NCR 3 PLY (14 7/8 X 14) 3
14 KERTAS ROLL (58X65X12)MM 100
15 KERTAS FOTO COPY 70 GR 200
16 LAKBAN COKLAT 5
17 LAKBAN HITAM 5
18 LEM POVINAL REFIL 12
19 LEM POVINAL 24
20 OTNER FOLIO 5
21 PELUBANG KERTAS 2
22 PENGHAPUS PENSIL 5
23 PENGHAPUS WHITE BOARD 2
24 PENSIL 2 B 5
25 PENYANGGAH BUKU 10
26 PITA PRINTER 8758 EPSON 10
117
27 SPIDOL BOARD MARK HITAM 24
28 SPIDOL MARKER HITAM 50
29 STABILLO 5
30 STAPLER (B) 5
31 STAPLER (K) 5
32 STIPO KIROKO 2
33 TINTA ORI EPSON HITAM 70 ML 5
34 TINTA ORI EPSON BIRU 70 ML 5
35 TINTA ORI EPSON KUNING 70 ML 5
36 TINTA ORI EPSON MERAH 70 ML 5
37 TINTA STEMPEL 5
38 GANTI DRUM 24
39 REFF TONER LASER CANON LBP 2900 24
40 RIBON TMU U-220 24
41 PRINTER STICKER LABEL FUJI XEROX 1
42 PRINTER DOT MATRIX EPSON LX-800 1
43 SCANNER BARCODE 4
44 KURSI BESI UNTUK PASIEN + PENDAFTARAN 8
45 TROLLEY BESI 1
46 CPU 3
47 LCD BENQ 16" 610HDPL 3
48 UPS PROLINE 700W 3
49 KEYBOARD LOGITECH K 100 3
SUB. TOTAL 1 888
CETAKAN
JUMLAH
NO NAMA BARANG
BARANG
1 AMPLOP RSBB (T) 2
2 BON MAKAN DINAS LEMBUR 2
3 BUKU BANTU SENSUS HARIAN (LT) 12
4 BUKU REG. PEND. Px RAWAT INAP 12
5 CAIRAN MSK. & KEL. TUBUH 004/RIM 6
6 CAT. SERAH TERIMA POST OPRS. RM 17.1 4.000
7 CATATAN DOKTER 005/RIM 6
8 CATATAN KAMAR RECOVERY 009 A4 4.000
9 CATATAN KOMPAS 4.000
10 CATATAN MIN. /IV CLISIS U/ BAYI 4.000
11 CATATAN PERAWAT 006 A / ADM 4.000
12 CLINICAL RECORD / ANESTHESIA 4.000
13 ADMINISTRASI 006A/CAT.PWRT 006A/RIM 8
118
14 DAFTAR PEM. PEMBEDAHAN. 009 A2 4.000
15 FISIO THERAPI CAT. PERAWATAN 007 4.000
16 FORM PERSETUJUAN PULANG 8
17 FORM RM (BC BIRU) 4.000
18 FORM PELAYANAN JAMKESMAS INA-DRG 4.000
19 FORMULIR IDENTITAS PASIEN 500
20 GRAFIK 002/RIM 8
21 HASIL PEM. LAB./ PEM.RO/PA BIRU(R.I) 4.000
22 INDETIFIKASI BAYI BARU LAHIR 500
23 KETERANGAN OPERASI (B/K)(3) 500
24 KETERANGAN OPERASI (MR)(2) 500
25 KONSULTASI MEDIS ANTAR BAGIAN 4.000
26 LAPORAN OPERASI 009 A1/RIM 12
27 LEMBAR OBSERVASI 009 AA1 4.000
28 LEMBAR PEL. PASIEN R.J (KEU 01)/RIM 12
29 LEMBAR PENGWS.N NEUROLOGIS 4.000
30 ORDER PEMBELIAN NON STOK 1
31 PEL.RAWAT INAP PX. ASKES 5
32 PENG. BARANG / OBAT DI GUDANG 5
33 PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK 1.200
34 PERSETUJUAN TINDAKAN PEMBIUSAN 1.200
35 POLI BAPTIS/CAT. PEMERIKSAAN PX 4.000
36 REKAM MEDIS POLI GIGI 2.000
37 REKAM MEDIS IGD 2.000
38 RESUME KEPER PX PULANG RM 18 4.000
39 RINGKASAN RESUME 3 PLY/BUKU 10
40 RINGKASAN KELUAR MASUK RM 01/RIM 10
41 RIWAYAT KES PEMER RM.02.1/006B 4.000
42 SENSUS HARIAN (MR) 4.000
43 SLIP PERBAIKAN BENGKEL 5
44 SURAT KET. IZIN OPERASI 5
45 SURAT KET. PENOLAKAN OPNAME 5
46 SURAT PERINTAH KERJA LEMBUR 5
47 TANDA - TANDA VITAL 004 4.000
48 SURAT PERJ. PEMB. BIAYA PERAWATAN 4.000
49 SURAT PERNYATAAN PASIEN UMUM 4.000
50 RIWAYAT KEP. PX. DEWASA 006A 4.000
51 PENGKAJIAN NIFAS 006B 2.000
52 PENGKAJIAN ANTENATAL 006B 2.000
53 DAF. MSLH BERDASAR.PRIORITAS 006B 4.000
54 RENCANA ASUHAN KEP. 006C 4.000
55 DAFT. MSLH U/ TINDAKAN 006C 4.000
56 FORM SERAH TERIMA PASIEN RM 05 4.000
119
57 DOKUMEN PEMBERIAN INFO. RM 03 4.000
58 SURAT PULANG PAKSA (RM 02) 1.000
59 PERKIRAAN BIAYA OPERASI (KEU 07) 2.000
60 DOKUMEN PENGKAJIAN KEP. 006A 4.000
61 EVALUASI SUMATIF ASKES 008 4.000
62 IMPLEMENTASI & EVALUASI SESAAT 4.000
63 SRT PERJ. PEMB. BIAYA PENGOB. KEU 05 4.000
SUB. TOTAL 2 139.539
BENGKEL
JUMLAH
NO NAMA BARANG
BARANG
1 LAMPU NEON 40 KOMPLIT 10
2 LAMPU SL 20 W SPIRAL 10
SUB TOTAL 3 20
RUMAH TANGGA & DAPUR

JUMLAH
NO NAMA BARANG
BARANG
1 ALKALINE A 2 5
2 BAYGON SPRAY 12
4 KARET GELANG 1 0NS 2
5 KOROK WC 1
6 LAP PIRING 5
8 PLASTIK ES 24
9 SABUN CUSSONS 12
10 SANDAL JEPIT 10,5 2
11 SUNLIGHT 400 ML 24
12 WASH HAND 24
13 SAPU LANTAI 2
SUB TOTAL 4 113
JUMLAH
KETERANGAN
BARANG
SUB. TOTAL 1 888
SUB. TOTAL 2 139.539
SUB. TOTAL 3 20
SUB. TOTAL 4 113
TOTAL 140.560
120
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
Rekam Medis adalah merupakan pintu pertama dimana seorang pasien
akan menggunakan produk pelayanan kesehatan suatu Rumah Sakit, dimana
pasien siap menggunakan jasa pelayanan yang telah ditawarkan. Dari Rekam
Medis itulah pelayanan tersebut dimulai, apabila dari pertama ada suatu
kesalahan maka yang terjadi akan terjadi kesalahan pula dalam pelayanan
berikutnya. Berdasar kebijakan yang berasal dari:
1. Dari Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 269 /
Menkes / PER / III / 2008 Tentang Rekam Medis.
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 129 / Menkes /

SK
/ II / 2008 Tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 377 / Menkes /

SK
/ III / 2007 Tentang Standar Profesi Perekam Medis Dan Informasi
Kesehatan.
4. Surat Keputusan Direktur RS. Baptis Batu Tentang Kebijakan
Pelayanan Bagian Rekam Medik.
Keselamatan Pasien sangat di nomor satukan dengan mengacu pada
sasaran yang telah ditetapkan pada bagian Rekam Medis salah satunya yaitu
tepat pengidentifikasian pasien:
PASIEN BARU
1. Tersedianya formulir identitas pasien baru yang harus diisi oleh

pasien.
121
2. Petugas rekam medis bertanya kepada pasien :
- Apakah pasien sudah pernah menjalani pengobatan / perawatan di
RS. Baptis Batu ?
- Petugas pendaftaran menunjukkan contoh kartu kepada pasien.
- Apakah pasien akan menggunakan Askes, Jamkesmas atau asuransi
lain seperti pada contoh kartu ?
3. Pengisian formulir identitas pasien hanya untuk pasien baru / pasien
yang belum pernah berobat di RS. Baptis Batu dan tidak
mempunyai kartu identitas.
4. Pengisian nama dan identitas pasien disesuaikan dengan data
identitas diri pasien (KTP / SIM / PASPOR / Kartu Asuransi /
Kartu Pelajar).
5. Pengisian sebutan TN, NY, NN, AN dan SDR berada di

belakang
nama pasien.
6. Pengisian sebutan untuk bayi yang belum memiliki nama adalah
BY. NY. berada di depan nama pasien.
7. Khusus untuk pasien dengan 1 (satu) nama kata maka :
- Bertanya kepada pasien : Siapakah nama ayah kandung ?
- Jika pasien laki-laki maka diberi kata : Nama Pasien_BIN_Nama

Ayah
Kandung Pasien. Contoh : RUDI BIN TARJO, TN.
- Jika pasien perempuan maka diberi kata : Nama

Pasien_BINTI_Nama
Ayah Kandung Pasien. Contoh : MIRDA BINTI HERI, NY.
8. Tidak dibenarkan penulisan gelar pasien.
122
9. Data identitas diri pasien dipakai sebagai pengisian pada status
rekam medis pasien.
123
10. Beri tulisan SOS (pasien Askes), JKM (pasien Jamkesmas), JKD
(pasien Jamkesda) dan SPM (pasien Surat Pernyataan Miskin) pada
posisi tengah atas Rekam Medis pasien.
11. Data identitas diri pasien dipakai sebagai pengisian pada komputer
database identitas pasien.
12. Data identitas diri pasien dipakai dalam stiker labeling pasien.
13. Pengambilan berkas rekam medis pasien mengacu pada nomor
rekam medis, kartu identitas pasien, nama lengkap pasien dan
alamat pasien yang tertera pada rekam medis.
14. Petugas pendaftaran memasukan identitas pasien di komputer
database identitas pasien.
15. Petugas pendaftaran melakukan pendaftaran sesuai permintaan

pasien .
PASIEN LAMA
1. MEMBAWA KARTU IDENTITAS PASIEN / KARTU KEMBALI
KONTROL.
- Masukkan Nomor Rekam Medis pasien yang ada di Kartu
Identitas Pasien / Kartu Kembali kontrol dalam program admission.
- Lakukan konfirmasi berupa komunikasi lesan dengan pasien
dengan menyebut nama dan alamat pasien.
- Lakukan editing database identitas pasien jika pasien masih
belum memiliki sebutan TN, NY, NN, AN dan SDR.
124
- Lakukan editing database identitas pasien jika nama pasien masih
memiliki 1 (satu) kata. Contoh: nama Mella, Ny di edit menjadi
Mella Binti Taru, Ny.
- Lakukan penyimpanan perubahan pada program admission.
2. TIDAK MEMBAWA KARTU IDENTITAS PASIEN /
KARTU KEMBALI KONTROL.
- Lakukan konfirmasi tulisan identitas pasien dengan
mempersilahkan pasien memberitahu nama pasien, alamat pasien
waktu didaftar dahulu, perkiraan waktu terakhir pasien
mendapakan pelayanan dan dokter atau instalasi waktu terakhir
pasien mendapakan pelayanan. Buka program Cari Pasien dengan
memasukkan kombinasi nama lengkap pasien, nama pasien dengan
asal desa pasien, nama pasien dengan kecamatan asal , nama pasien
dengan kota asal pasien.
- Buka file Koding dan indeksing pada waktu terakhir pasien
mendapatkan pelayanan jika masih belum ketemu.
- Buka rekam medis pasien untuk konfirmasi jika data pasien
ditemukan dengan cara manual tracer.
- Lakukan konfirmasi berupa komunikasi lesan dengan pasien
dengan menyebut nama dan alamat pasien jika data identitas
pasien ditemukan.
- Lakukan editing database identitas pasien jika pasien masih belum
memiliki sebutan TN, NY, NN, AN dan SDR.
125
- Lakukan editing database identitas pasien jika nama pasien masih
memiliki 1 (satu) kata. . Contoh: nama Mella, Ny di edit menjadi
Mella Binti Taru, Ny.
- Lakukan penyimpanan perubahan pada program admission.
PASIEN BAYI BARU LAHIR
1. Pasien bayi baru lahir belum diberi nama oleh orang tuanya.
2. Pasien bayi baru lahir diberi identitas : BY. NY. NAMA IBUNYA
Contoh :
BY. NY. SUSIANA
3. Untuk bayi yang sudah diberi nama maka data identitas pasien bayi
ditulis lengkap sesuai dengan formulir isian pendaftaran pasien baru.
4. Masukkan data bayi kedalam database identitas pasien.
5. Umur pasien diisi saat bayi tersebut dilahirkan.
6. Jenis kelamin diisi jenis kelamin bayi.
7. Alamat pasien diisi alamat orang tua bayi.
8. Saat bayi beserta orangtua melakukan kembali control, maka :
- Lihat dalam database identitas pasien.
- Jika masih tertulis BY. NY. NAMA IBUNYA maka beri pasien
formulir isian identitas pasien.
- Isian formulir dimasukkan ke dalam computer database identitas
pasien.
126
BAB VII KESELAMATAN KERJA
UU No 23 tahun 1992 menyatakan bahwa tempat kerja wajib
menyelenggarakan upaya kesehatan kerja adalah tempat kerja yang
mempunyai resiko bahaya kesehatan, mudah terjangkit penyakit atau
mempunyai paling sedikit 10 orang.
Rumah Sakit adalah tempat kerja yang termasuk dalam kategori seperti
disebut diatas, berarti wajib menerapkan upaya keselamatan dan kesehatan
kerja. Program keselamatan dan kesehatan kerja di Unit Rekam Medis
bertujuan melindungi karyawan dan pelanggan dari kemungkinan terjadinya
kecelakaan di dalam dan di luar rumah sakit.
Dalam Undang-Undang Dasar 1945 pasal 27 ayat (2) disebutkan bahwa
“Setiap warganegara berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang layak bagi
kemanusiaan”.
Dalam hal ini yang dimaksud pekerjaan adalah pekerjaan yang bersifat
manusiawi, yang memungkinkan pekerja berada dalam kondisi sehat dan
selamat, bebas dari kecelakaan dan penyakit akibat kerja, sehingga dapat hidup
layak sesuai dengan martabat manusia.
Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 merupakan bagian integral
dari perlindungan terhadap pekerja dalam hal ini pegawai Unit Rekam Medis
dan perlindungan terhadap Rumah Sakit.
127
Pegawai adalah bagian integral dari rumah sakit. Jaminan keselamatan
dan kesehatan kerja akan meningkatkan produktivitas pegawai dan
meningkatkan produktivitas rumah sakit.
Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan semua
usaha-usaha masyarakat. Pemerintah berkepentingan melindungi masyaraktnya
termasuk para pegawai dari bahaya kerja.
Sebab itu Pemerintah mengatur dan mengawasi pelaksanaan
keselamatan dan kesehatan kerja. Undang-Undang No.1 tahun 1970 tentang
Keselamatan Kerja dimaksudkan untuk menjamin:
a. Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu berada
dalam keadaan sehat dan selamat.
b. Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara efisien.
c. Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa hambatan.
Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja
dapat digolongkan pada tiga kelompok, yaitu :
a. Kondisi dan lingkungan kerja
b. Kesadaran dan kualitas pekerja, dan
c. Peranan dan kualitas manajemen
Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan
penyakit akibat kerja dapat terjadi bila :
- Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah aus;
- Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan
proses produksi;
128
- Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan
terlalu panas atau terlalu dingin;
- Tidak tersedia alat-alat pengaman;
- Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya
kebakaran dll.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan rekam medis:
- Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas disetiap bagian
penyimpanan.
- Harus dicegah jangan sampai terjadi, seorang petugas terjatuh ketika
mengerjakan penyimpanan pada rak-rak terbuka yang letaknya diatas.
Harus tersedia tangga anti tergelincir. Rak rekam medis RS. Baptis
Batu sudah didesain sedemikian rupa agar petugas tidak memanjat
tangga dalam mengambil mapun mengembalikan dokumen rekam
medis.
- Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis, harus memisahkan rak-
rak penyimpanan.
- Penerangan lampu yang cukup baik, menghindarkan kelelahan
penglihatan petugas. Pada penerangan di tempat penyimpanan, lampu
ditempatkan ditengah-tengah sela rak agar memudahkan pencarian
pada malam hari.
- Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan
debu, dan pencegahan bahaya kebakaran.
129
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek
yang akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar
yang digunakan untuk mengukur mutu pelayanan Rumah Sakit yaitu :
6.1. DEFENISI INDIKATOR.
Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu
indikasi. Indikator merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa
melihat perubahan. Indikator yang baik adalah yang sensitif tapi juga spesifik.
Kriteria :
Adalah spesifikasi dari indikator.
Standar :
 Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang
yang berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang
bertanggung jawab untuk mempertahankan tingkat performance atau
kondisi tersebut.
 Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang
sangat baik.
 Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai
atau mutu.
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus
memperhatikan prinsip dasar sebagai berikut:
1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan.
130
 Keprofesian.
 Efisiensi.
 Keamanan pasien.
 Kepuasan pasien.
 Sarana dan lingkungan fisik.
2. Indikator yang dipilih.
a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan
proses.
b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok
daripada untuk perorangan.
c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar
Rumah Sakit.
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang
dipilih untuk dimonitor.
e. Didasarkan pada data yang ada.
3. Kriteria yang digunakan.
Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat
menilai indikator, sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara
mutu baik dan mutu tidak baik.
4. Standar yang digunakan.
Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
a. Acuan dari berbagai sumber.
b. Benchmarking (studi banding) dengan Rumah Sakit yang setara.
c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan.
131
6.2. INDIKATOR DAN STANDAR PELAYANAN.
NO INDIKATOR STANDAR
1 Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai 100 %
pelayanan
2 Kelengkapan Informed Concent setelah mendapatkan informasi 100 %
yang jelas
3 Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan ≤ 10 menit
4 Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap ≤ 15 menit
6.3. URAIAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL.
1. Judul Kelengkapan pengisian rekam medik 24
jam setelah selesai pelayanan
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter
dalam kelengkapan informasi rekam medik
Definisi Operasional Rekam medik yang lengkap adalah rekam
medik yang telah diisi lengkap oleh dokter
dalam waktu ≤ 24 jam setelah selesai
pelayanan rawat jalan atau setelah pasien
rawat inap diputuskan untuk pulang, yang
meliputi identitas pasien, anamnesis,
rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak
lanjut dan resume
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
132
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah rekam Medik yang disurvey dalam 1
bulan yang diisi lengkap
Denominator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1
bulan
Sumber data Survey
Standar 100 %
Penanggung jawab pengumpul Kepala Bagian Rekam Medik
data
2. Judul Kelengkapan Informed Concent setelah
mendapatkan informasi yang jelas
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk
memberikan informasi kepada pasien dan
mendapat persetujuan dari pasien akan
tindakan medik yang akan dilakukan
Definisi Operasional Informed Concent adalah persetujuan yang
diberikan pasien/keluarga atas dasar
penjelasan mengenai tindakan medik yang
akan dilakukan terhadap pasien tersebut
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah pasien yang mendapat tindakan
133
medik yang disurvey yang mendapat
informasi lengkap sebelum memberikan
persetujuan tindakan medik dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pasien yang mendapat tindakan
medik yang disurvey dalam 1 bulan
Sumber data Survey
Standar 100 %
Penanggung jawab pengumpul Kepala Bagian Rekam Medik
data
3. Judul Waktu penyediaan dokumen rekam
medik pelayanan rawat jalan
Dimensi Mutu Efektifitas, kenyamanan dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan
pendaftaran rawat jalan
Definisi Operasional Dokumen rekam medis rawat jalan adalah
dokumen rekam medis pasien baru atau
apsien lama yang digunakan pada pelayanan
rawat jalan. Waktu penyediaan dokumen
rekam medik mulai dari pasien mendaftar
sampai rekam medis disediakan/ditemukan
oleh petugas
Frekuensi Pengumpulan Data Tiap bulan
Periode Analisa Tiap 3 bulan
134
Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam
medis sample rawat jalan yang diamati
Denominator Total sample penyediaan rekam medis yang
diamati ( n tidak kurang dari 100)
Sumber data Hasil survey pengamatan di ruang
pendaftaran rawat jalan untuk pasien baru/di
ruang rekam medis untuk pasien lama
Standar Rerata ≤ 10 menit
Penanggung jawab pengumpul Kepala Bagian Rekam Medis
data
4. Judul Waktu penyediaan dokumen rekam
medik pelayanan rawat inap
Dimensi Mutu Efektifitas, kenyamanan dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan rekam
medis rawat inap
Definisi Operasional Dokumen rekam medis rawat inap adalah
dokumen rekam medis pasien lama yang
digunakan pada pelayanan rawat inap. Waktu
penyediaan dokumen rekam medik
pelayanan rawat inap adalah waktu mulai
pasien diputuskan untuk rawat inap oleh
dokter sampai rekam medik rawat inap
tersedia di bangsal pasien
135
Frekuensi Pengumpulan Data Tiap bulan
Periode Analisa Tiap 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam
medis rawat inap yang diamati
Denominator Total penyediaan rekam medis rawat inap
yang diamati
Sumber data Hasil survey pengamatan di ruang
pendaftaran rawat jalan
Standar Rerata ≤ 15 menit
Penanggung jawab pengumpul Kepala Bagian Rekam Medis
data
136
BAB IX PENUTUP
Puji Syukur yang tak terhingga kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang
Maha Esa.atas terselesaikannya Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis
RS.Baptis Batu. Buku ini adalah sebagai acuan didalam setiap kegiatan proses
pelayanan Rekam Medis RS Baptis Batu demi tercapainya tertib administrasi
dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan yang prima di RS
Baptis. Tanpa di dukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan
benar, mustahil dapat dicapai suatu pelayanan rekam medis yang relevan
Tidak lupa juga ucapan terima kasih penyusun sampaikan kepada
semua pihak yang telah memberikan suport dan doanya, terutama kepada
semua staf Rekam Medis dan Pendaftaran RS Baptis Batu , juga kepada semua
fihak yang tidak bisa kami sebutkan satu persatu yang terlibat di dalam
penyusunan buku Pedoman Pelayanan Rekam Medik RS.Baptis Batu.
Kami Menyadari bahwa penyusunan buku ini masih jauh dari
sempurna. Oleh karena itu, kritik dan saran yang bersifat memembangun
sangat kami harapkan demi tercapainya pedoman suatu pelayanan yang
optimal
Semoga Buku ini bermanfaat bagi kita semua. Tuhan Memberkati
137
DAFTAR PUSTAKA
Kepmenkes 377/Menkes/SK/III/2007. Standart Profesi Perekam medis.

Jakarta Permenkes RI No 575/Men.Kes/Per/IX/1989 Persetujuan Tindakan
Medis.
Jakarta
Peraturan Pemerintah No.32 tahun 1996. Tenaga Rekam Medis, Jakarta
Permenkes Nomor 269/Menkes/Per/III/2008. Tujuan dan Penyelenggaraan
Rekam Medis. Jakarta
SK No78/Yan.Med/RS.Um.Dik/YMU/I/1991 Petunjuk
Pelaksanaan
Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit.Jakarta
SK Menkes RI No.034/BIRHUP/1972. Kewajiban Penyelenggaraan Rekam
Medis. Jakarta
Undang – Undang Republik Indonesia Nomer 44 Tahun 2009.
Penyelenggaraan Rumah Sakit. Jakarta
Undang – Undang Republik Indonesia Nomer 36 Tahun 2009. Tentang
Kesehatan. Jakarta
138

Pedoman Pelayanan Bagian Rekam Medis

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Pelayanan Bagian Rekam Medis

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN PELAYANAN

UNIT REKAM MEDIS

1.1 Latar Belakang Rekam Medis.

1.2 Ruang Lingkup

1.3 Falsafah Rekam Medis.

1.4 Pengertian Rekam Medis

1.5 Tujuan Rekam Medis

1.6 Kegunaan Rekam Medis.

1.7 Batasan Operasional.

sebelum diambil petugas Rekam Medis.

diwajibkan menulis seluruh pelayanan yang diberikan pada lembar rekam

medis yang sudah ditentukan, dilengkapi dengan tanda tangan/paraf dan

iv. Penanggung jawab Dokumen Rekam Medis bertanggung jawab atas

pengembalian dan pendistribusian dokumen rekam medis.

v. Dokumen rekam medis yang telah dikembalikan ke Instalasi Rekam Medis

ditetapkan, baik untuk kepentingan eksternal maupun internal.

rekam medis yang telah ditetapkan.

pelayanan dan indikator rumah sakit yang telah ditetapkan.

ii. Aspek Persyaratan Hukum.

Menteri Kesehatan 269/Menkes/Per/III/2008) yaitu :

1. Rekam medis tidak ditulis dengan pensil.

2. Tidak ada penghapusan.

3. Coretan, ralatan sesuai dengan prosedur, tanggal dan tanda tangan.

4. Tulisan jelas, terbaca.

5. Ada tanda tangan dan nama petugas.

6. Ada tanggal dan waktu pemeriksaan tindakan.

7. Ada lembar persetujuan tindakan.

Dan sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan

269/Menkes/Per/III/2008, tentang Rekam Medis serta keputusan Ditjen Yan

Med Nomor 78/Yan Med/RS UMDIK/YMU/1/91 maka tenaga yang berhak

mengisi rekam medis di RS. Baptis Batu adalah:

1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis

yang melayani pasien di RS. Baptis Batu.

2. Dokter tamu yang merawat pasien di RS. Baptis Batu.

3. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat

langsung dalam pelayanan antara lain ; Perawat, Perawat Gigi,

Medis, Rekam Medis atau petugas Admission dan lain sebagainya.

4. Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan

tindakan/konsultasi kepada pasien yang mengisi rekam medis

adalah dokter yang ditunjuk oleh Direktur RS. Baptis Batu.

1.8 Pemilikan Rekam Medis.

kepemilikan dan pemanfaatan Rekam Medis di jelaskan bahwa :

- Dokumen Rekam Medis adalah milik Rumah Sakit, artinya

Direktur Rumah Sakit bertanggung jawab atas: Hilangnya,

rusaknya atau pemalsuan Rekam Medis, penggunaan oleh

badan/orang yang tidak berhak.

- Isi Rekam Medis adalah milik Pasien yang wajib di jaga

kerahasiaanya dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

o Hanya petugas Rekam Medis yang diizinkan masuk ruang

penyimpanan Dokumen Rekam medis.

o Dilarang mengutip sebagian atau seluruh isi Rekam Medis

untuk badan-badan perorangan, kecuali yang telah ditetapkan

oleh peraturan perundang-undangan yang berlaku.

o Selama penderita dirawat, Dokumen Rekam Medis menjadi

tanggung jawab perawat ruangan dan menjaga kerahasiaanya.

- Pemanfaatan di pakai sebagai :

- Sumber informasi medis dari pasien yang berobat yang berguna

untuk keperluan pengobatan dan pemeliharaan kesehatan pasien.

paramedis dalam usaha memberikan pelayanan kesehatan pasien.

- Bukti tertulis tentang pelayanan kesehatan dan lainnya yang telah

diberikan pada pasien.

- Alat analisa dan evalusi terhadap kualitas pelayanan yang di

berikan oleh Rumah Sakit.

- Alat untuk melindungi kepentingan hukum bagi pasien, dokter