Tanggal : Tgl Bulan Tahun

No : …/MDI-INC/X/2017
Hal : Permohonan Kerjasama Baru (MoU) (Rumah Sakit)

Kepada Yth
Direktur
(Rumah Sakit )

Dengan hormat,

Menindaklanjuti korespondensi PT. Media Dokter Investama (HALODOC) mengenai kerjasama, kami
bermaksud mengajukan MoU ini dan memohon izin kepada (Rumah Sakit) untuk:

1. Menerima semua peserta yang telah bekerjasama dengan HALODOC secara non-tunai (cashless)
baik untuk rawat inap, rawat jalan dan Medical Check Up
2. Menempatkan formulir klaim untuk digunakan oleh semua pasien HALODOC

Dengan MoU ini, kami mengharapkan dapat diterimanya surat jaminan dari HALODOC sebagai surat resmi
penjaminan untuk para peserta yang menunjukkan aplikasi HALODOC atau kartu berlogo HALODOC
hingga dokumen Perjanjian Kerjasama telah selesai ditandatangani kedua belah pihak.

Dimohon kepada (Rumah Sakit) untuk segera mengirimkan kepada HALODOC semua tagihan asli dengan
jangka waktu sesuai dengan kesepakatan dalam Perjanjian Kerjasama sekaligus melampirkan:

 Perincian detail biaya asli

 Resume medis, formulir klaim dan hasil – hasil pemeriksaan penunjang
 Foto copy kartu peserta dan copy identitas

ke alamat kantor operasional kami di bawah ini:

PT. MEDIA DOKTER INVESTAMA (HALODOC)

Gedung Mensa II Lantai 4
Jl. HR. Rasuna Said Kav B-35, Jakarta Selatan
Up: Adrijanto/Achmad Sofyan
Selama MoU ini berjalan HALODOC akan membayar biaya perawatan yang dijaminkan dalam 14 (empat
belas) hari kerja setelah dokumen lengkap kami terima, kecuali pembayaran yang akan dilakukan secara
langsung oleh perusahaan asuransi.

HALODOC merupakan bagian dari Mensa Group dan mendapat jaminan penuh dari PT. Mensa Binasukses
(MBS) apabila terjadi keterlambatan pembayaran yang merupakan kewajiban HALODOC.

Hal – hal lain yang belum diatur didalam MoU ini akan dituangkan kemudian dalam Perjanjian Kerjasama.

Untuk informasi lebih lanjut atau untuk pengaturan jadwal pertemuan, mohon untuk menghubungi kami di
provider@halodoc.com atau di 021 - 806 57331

Sebagai persetujuan, mohon untuk dapat menandatangani MoU ini dan mengirimkan scan copy-nya melalui
e-mail ke provider@halodoc.com terlebih dahulu dan hard copy dapat dikirimkan kemudian ke alamat kami
di atas.

Hormat kami, Disetujui oleh,

Doddy Lukito …………………………………

Direktur …………………………………
Tanggal : Tgl Bulan Tahun
No : …/MDI-INC/X/2017
Hal : Permohonan Kerjasama Baru (MoU) (Rumah Sakit)

Kepada Yth
Direktur
(Rumah Sakit )

Dengan hormat,

Menindaklanjuti korespondensi PT. Media Dokter Investama (HALODOC) mengenai kerjasama, kami
bermaksud mengajukan MoU ini dan memohon izin kepada (Rumah Sakit) untuk:

1. Menerima semua peserta yang telah bekerjasama dengan HALODOC secara non-tunai (cashless)
baik untuk rawat inap, rawat jalan dan Medical Check Up
2. Menempatkan formulir klaim untuk digunakan oleh semua pasien HALODOC

Dengan MoU ini, kami mengharapkan dapat diterimanya surat jaminan dari HALODOC sebagai surat resmi
penjaminan untuk para peserta yang menunjukkan aplikasi HALODOC atau kartu berlogo HALODOC
hingga dokumen Perjanjian Kerjasama telah selesai ditandatangani kedua belah pihak.

Dimohon kepada (Rumah Sakit) untuk segera mengirimkan kepada HALODOC semua tagihan asli dengan
jangka waktu sesuai dengan kesepakatan dalam Perjanjian Kerjasama sekaligus melampirkan:

 Perincian detail biaya asli

 Resume medis, formulir klaim dan hasil – hasil pemeriksaan penunjang
 Foto copy kartu peserta dan copy identitas

ke alamat kantor operasional kami di bawah ini:

PT. MEDIA DOKTER INVESTAMA (HALODOC)

Gedung Mensa II Lantai 4
Jl. HR. Rasuna Said Kav B-35, Jakarta Selatan
Up: Adrijanto/Achmad Sofyan
Selama MoU ini berjalan HALODOC akan membayar biaya perawatan yang dijaminkan dalam 14 (empat
belas) hari kerja setelah dokumen lengkap kami terima, kecuali pembayaran yang akan dilakukan secara
langsung oleh perusahaan asuransi.
Jika lebih dari waktu yang ditentukan,maka status pembayaran pasien menjadi umum

HALODOC merupakan bagian dari Mensa Group dan mendapat jaminan penuh dari PT. Mensa Binasukses
(MBS) apabila terjadi keterlambatan pembayaran yang merupakan kewajiban HALODOC.

Hal – hal lain yang belum diatur didalam MoU ini akan dituangkan kemudian dalam Perjanjian Kerjasama.

Untuk informasi lebih lanjut atau untuk pengaturan jadwal pertemuan, mohon untuk menghubungi kami di
provider@halodoc.com atau di 021 - 806 57331

Sebagai persetujuan, mohon untuk dapat menandatangani MoU ini dan mengirimkan scan copy-nya melalui
e-mail ke provider@halodoc.com terlebih dahulu dan hard copy dapat dikirimkan kemudian ke alamat kami
di atas.

Hormat kami, Disetujui oleh,

Doddy Lukito …………………………………

Direktur …………………………………