SURAT PERNYATAAN KESEPAKATAN BERSAMA

STAF MEDIS FUNGSIONAL – FULL TIMER

Kesepakatan ini dibuat dan ditandatangani pada hari .................................................................... , oleh

dan antara:
PIHAK I (RS UNIMEDIKA)
Nama :
Jabatan :

PIHAK II
Nama :
Profesi :
No. KTP :
Alamat :

Kedua belah pihak secara sendiri-sendiri disebut “Pihak” dan secara bersama-sama disebut “Para
Pihak”.
PARA PIHAK setuju dan sepakat mengenai syarat dan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

1. Bahwa yang dimaksud dengan Guarantee Fee (GF) adalah pemberian jasa imbalan dari Pihak
I kepada Pihak II yang bersifat tetap selama jumlah jasa pelayanan (Fee for Service) lebih sedikit
dari jumlah Guarantee Fee (GF) tersebut. Sebaliknya, apabila jumlah jasa pelayanan (Fee for
Service) lebih besar dari jumlah Guarantee Fee (GF) maka RS tidak perlu membayarkan Guarantee
Fee (GF) kepada Pihak II.

2. Bahwa Surat Pernyataan Kesepakatan ini merupakan lampiran penambahan (Adendum) atas
Perjanjian Kerjasama Pelayanan Medis terkait dengan jadwal dan besaran Guarantee Fee (GF) yang
diberikan oleh Pihak I kepada Pihak II selama masa perjanjian berlangsung.

3. Bahwa berdasarkan Mou Dokter Spesialis Uni Medika yang dimaksud dengan “FULL
TIMER” merupakan Dokter Spesialis yang hanya memiliki SIP di Rumah Sakit Pihak I saja
dan tidak memiliki SIP di fasilitas Pelayanan Kesehatan lainnya, dengan total jadwal
praktik paling sedikit 40 (empat puluh) jam per minggu.
4. Bahwa Pihak II bersedia untuk berpraktek di RS UNIMEDIKA sebagai Staf Medis Fungsional
“FULL TIME”, setelah SIP (Surat Ijin Praktek) Pihak II di UNIMEDIKA terbit, dengan jadwal
praktek sebagai berikut :

SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU MINGGU TOTAL

5. Bahwa Pihak I akan memberikan Guarantee Fee (GF) kepada Pihak II sebesar RP.
…………………….…………..............(………….......…...........……….......
……………………………………………………..), perbulan berdasarkan Skema Mou Dokter
Spesialis RS UNIMEDIKA , Atas Kompensasi PIHAK II tersebut di atas akan dipotong Pajak
Penghasilan sesuai ketentuan perpajakan yang berlaku dari waktu ke waktu. Guarantee Fee
(GF) dapat berubah sesuai diskresi berdasarkan hasil Evaluasi yang dilakukan oleh PIHAK I
kepada PIHAK II. Evaluasi tersebut akan dilakukan setiap 12 (dua belas) bulan.

6. PIHAK II setuju bahwa Penentuan bentuk Kompensasi yang diterima PIHAK II ditentukan dengan
mekanisme perhitungan sebagai berikut:
a. Setiap akhir bulan, PIHAK I akan menghitung total Fee Jasa Medis untuk jasa
pelayanan kesehatan rawat jalan maupun rawat inap yang dihasilkan oleh PIHAK II pada
Rumah Sakit;
b. Porsi bagi hasil (income sharing) atas Fee Jasa Medis tersebut dihitung sebesar ……%
(………………………..) untuk PIHAK II (“Fee Jasa Medis Bagian PIHAK II”) dan …..%
(………………………….) untuk PIHAK I;
c. Apabila Fee Jasa Medis Bagian PIHAK II jumlahnya lebih besar dari Guarantee Fee (GF)
maka yang diperhitungkan sebagai Kompensasi PIHAK II adalah Fee Jasa Medis Bagian
PIHAK II. Sebaliknya apabila Fee Jasa Medis Bagian PIHAK II jumlahnya lebih rendah dari
Transport Fee (TF) maka yang diperhitungkan sebagai Kompensasi PIHAK II adalah
Guarantee Fee (GF).
d. Para Pihak sepakat bahwa perhitungan Kompensasi dilakukan berdasarkan data dan/atau
catatan PIHAK I.

7. PIHAK I akan membayarkan Jasa medis/Guarantee Fee (GF) kepada PIHAK II melalui
transfer rekening, pada setiap bulannya, kecuali pasien dengan jaminan perusahaan atau asuransi
 akan dibayarkan setelah perusahaan / asuransi melakukan pembayaran. Pembayaran dilakukan
dengan transfer ke rekening sebagai berikut:
No. Rekening :
Bank :
Nama Rekening :

8. Bahwa PIHAK II bersedia untuk mengikuti dan berpartisipasi dalam setiap program atau kegiaan
di RS EMC Sentul.

9. Bahwa PIHAK II bersedia menaati peraturan dan ketentuan yang diberlakukan di RS

UNIMEDIKA.

10. Bahwa Para Pihak bersedia menandatangani Perjanjian Kerjasama paing lambat 14 (empat belas)
hari setelah ditandatanganinya Surat Pernyataan Kesepakatan ini.

Sentul, ............................................

PIHAK I, PIHAK II,

________________________ ____________________
Direktur RS UNI MEDIKA