PENCEGAHAN FRAUD OLEH FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN

TINGKAT LANJUT (FKRTL) DI PEKANBARU DALAM SISTEM JKN

Tesis

Untuk Memenuhi Sebagai Persyaratan

Mencapai Derajat S-2

Program Studi Magister Hukum Kesehatan

Diajukan oleh:

Amelda

18/433085/PHK/10518

Kepada

JUDUL
PROGRAM PASCASARJANA FAKULTAS HUKUM

UNIVERSITAS GADJAH MADA

YOGYAKARTA

2020

i
 LEMBAR PENGESAHAN
Tesis

PENCEGAHAN FRAUD OLEH FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN

TINGKAT LANJUT (FKRTL) DI PEKANBARU DALAM SISTEM JKN

Diajukan oleh

Amelda
(18/433085/PHK/10518)

Telah disetujui oleh

Pembimbing

Sri Wiyanti Eddyono S.H., LL.M, Ph. D

Tanggal: 2 May 2020

ii
 PERNYATAAN BEBAS PLAGIASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Amelda
Nim : 18/433085/PHK/10518
Tahun daftar : 2018
Program studi : Magister Hukum Kesehatan
Fakultas/Sekolah : Hukum

Menyatakan bahwa dalam dokumen ilmiah Tesis ini tidak bagian dari karya ilmiah

yang telah diajukan untuk memperoleh gelar akademik di suatu Lembaga Pendidikan

Tinggi, dan juga tidak terdapat karya atau pendapat yang pernah ditulis atau

diterbitkan oleh orang/lembaga lain, kecuali yang secara tertulis disitasi dalam

dokumen ini dan disebutkan sumbernya secara lengkap dalam daftar pustaka.

Dengan demikian saya menyatakan bahwa dokumen ilmiah ini bebas dari unsur-

unsur plagiasi dan apabila dokumen ilmiah Tesis ini dikemudian hari terbukti

merupakan plagiasi dari hasil karya penulis lain dan/atau dengan sengaja mengajukan

karya atau pendapat yang merupakan hasil karya penulis lain, maka penulis bersedia

menerima sanksi dan/atau sanksi hukum yang berlaku.

Yogyakarta
Yang menyatakan

Amelda

iii
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT dan sholawat serta salam kepada Nabi Besar

Muhammad SAW, karena berkat rahmat dan hidayah-Nya saya akhirnya dapat

menyelesaikan penyusunan tesis ini dengan harapan baik.

Tesis ini disusun sebagai syarat dalam menyelesaikan studi pada program

Magister Hukum Kesehatan Universitas Gadjah Mada Yogyakarta. Sebagai hamba-

Nya yang tak pernah luput dari kesehan dan kekurangan, sehingga tidak menutup

kemungkinan untuk dikoreksi. Penulis selalu terbuka menerima kritik dan saran semi

semakin baiknya tesis ini.

Selama penyusunan tesis ini penulis telah mendapat bantuan dan bimbingan

dari berbagai pihak. Oleh karena itu, saya selaku penulis mengucapkan terima kasih

kepada:

1. Prof.Ir. Panut Mulyono, M.Eng., D.Eng selaku Rektor Universitas Gadjah

Mada

2. Prof. Dr. Sigit Riyanto, S.H., LL.M., selaku Dekan Fakultas Hukum

Universitas Gadjah Mada;

3. Ibu Dr. Fajar Winarni, S.H., M.Hum selaku Ketua Program Studi Magister

Hukum Kesehatan

4. Ibu Sri Wiyanti Eddyono S.h., LL.M, Ph. D selaku pembimbing tesis yang

telah dengan begitu baik dan bijaksana dengan penuh kesabaran berkenan

membimbing penulis dalam menyelesaikan tesis ini.

iv
5. Ibu Dr. Ninik Darmini S.H. M. Hum selaku dosen penguji yang telah

memberikan banyak masukan dalam penulisan tesis ini.

6. Ibu Dwi Hariyati S.H., M.Hum selaku dosen penguji yang telah memberikan

banyak masukan dalam penulisan tesis ini.

7. Seluruh dosen-dosen pengajar Magister Hukum Kesehatan yang telah

memberikan ilmunya selama penulis belajar di Magister Hukum Kesehatan

Universitas gadjah Mada.

8. Kedua Orang tua yang senantiasa memberikan kasih sayang, mendoakan dan

mendorong penulis disetiap waktu, segala yang diberikan tak mungkin dapat

terbalas beserta keluarga besar yang selalu memberikan perhatiannya dan

selalu mensupport.

9. Teman seangkatan MHKes 2018 yang telah menemani dan menjadi sumber

informasi serta saling dukung dengan satu yang lainnya.

10. Semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan tesis ini, baik secara

langsung maupun tidak langsung yang tidak dapat penulis sebut satu persatu,

penulis mengucapkan terima kasih atas doa dan dukungannya.

Penulis menyadari sepenuhnya bahwa tesis ini masih jauh dari sempurna, oleh

karena itu penulis mohon kritik dan saran untuk menyempurnakan penulisan tesis

ini. Semoga tulisan tesis ini dapat bermanfaat bagi penulis khususnya dan

pembaca pada umumnya.

v
 Yogyakarta, 2020

Penulis

vi
 DAFTAR ISI

JUDUL ........................................................................................................................... i

LEMBAR PENGESAHAN .......................................................................................... ii

PERNYATAAN BEBAS PLAGIASI ......................................................................... iii

KATA PENGANTAR ................................................................................................. iv

DAFTAR ISI ............................................................................................................... vii

DAFTAR TABEL ........................................................................................................ ix

DAFTAR GAMBAR .................................................................................................... x

DAFTAR LAMPIRAN ................................................................................................ xi

INTISARI ................................................................................................................... xii

ABSTRACT ............................................................................................................... xiii

BAB I PENDAHULUAN ............................................................................................ 1

A. Latar belakang ................................................................................................... 1

B. Rumusan Masalah ............................................................................................. 9

C. Tujuan Penelitian. ........................................................................................... 10

D. Manfaat penelitian. ......................................................................................... 10

E. Keaslian Penelitian .......................................................................................... 11

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ............................................................................... 19

A. Konsep Mengenai Fraud. ............................................................................... 19

B. Upaya Pencegahan Fraud. .............................................................................. 27

3. Konsep Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) .................................................. 36

vii
 D. Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjut. .................................................................. 42

BAB III METODE PENELITIAN ............................................................................ 50

A. Jenis dan Sifat Penelitian. ............................................................................... 50

B. Jenis dan Sumber Data.
 ................................................................................. 52

C. Lokasi Penelitian ............................................................................................. 54

D. Subjek Penelitian. ........................................................................................... 55

E. Teknik Pengumpulan Data .............................................................................. 56

F. Metode Analisiss Data
 .................................................................................. 58

G. Sistematika Penulisan ..................................................................................... 60

H. Keterbatasan Penelitian. .................................................................................. 62

I. Solusi............................................................................................................... 63

BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN ........................................... 64

A. Pencegahan Fraud oleh RS Syafira sebagai bagian dari FKRTL di Pekanbaru

dalam sistem JKN. .................................................................................................. 64

BAB V PENUTUP .................................................................................................... 91

A. Kesimpulan. .................................................................................................... 91

B. Saran. .............................................................................................................. 92

DAFTAR PUSTAKA ................................................................................................. 95

LAMPIRAN .............................................................................................................. 106

viii
 DAFTAR TABEL

Tabel 1.1 Perbandingan Keaslian Penelitian .............................................................. 19

ix
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Fraud Triangle ........................................................................................ 23

Gambar 2.2 Mekanisme Deteksi Potensi Fraud ......................................................... 46

Gambar 4.1 Mekanisme Deteksi Potensi Fraud ......................................................... 78

x
 DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1: Pedoman Wawancara Responden 1 ..................................................... 126

Lampiran 1: Pedoman Wawancara Responden 2 ..................................................... 128

Lampiran 3: Surat Balasan dari RS Syafira .............................................................. 130

Lampiran 4: Surat Balasan dari BPJS Unit Pekanbaru ............................................. 131

xi
 PENCEGAHAN FRAUD OLEH FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN
TINGKAT LANJUT (FKRTL) DALAM SISTEM JKN DI PEKANBARU
INTISARI
Oleh:
Amelda1, Sri Wiyanti Eddyono 2

Upaya pencegahan fraud terhadap sistem JKN di Pekanbaru pada FKRTL

didasarkan pada Permenkes No. 16 Tahun 2019. Penelitian ini bertujuan untuk
mengetahui, memahami dan mengkaji lebih dalam mengenai pelaksanaan
pencegahan fraud dalam program JKN pada tingkat FKRTL di Pekanbaru dan untuk
mengetahui, memahami, mengkaji lebih dalam mengenai hambatan dalam melakukan
pelaksanaan pencegahan fraud terhadap program JKN pada tingkat FKRTL di
Pekanbaru.
Metode yang digunakan dalam penelitian ini adalah yuridis sosiologis dengan
kata lain disebut sebagai sosio legal. Penelitian ini dilakukan melalui penelitian
kepustakaan atas berbagai bahan hukum dengan alat studi dokumen. Penelitian
lapangan dilakukan melalui wawancara terhadap subyek penelitian dengan
wawancara semi-struktural. Data hasil studi dianalisiss dengan kualitatif, disajikan
dalam bentuk deskriptif. Penelitian dilakukan dengan menggunakan 2 (dua)
responden yaitu: Nur Candra sebagai SPI Tim Anti Fraud RS Syafira Pekanbaru, dan
Darmayanti Utami sebagai Kepala Bidang Jaminan Manfaat Rujukan BPJS Unit
Pekanbaru.
Berdasarkan hasil penelitian, ditemukan bahwa; Pertama, upaya pencegahan
di RS Syafira dilaksanakan melalui penerapan SOP dan Clinical Pathway, penerapan
prinsip Good Coorporate Governance, pembentukan Tim KMKB, dan Pembentukan
Tim Pencegahan Fraud. Kedua, hambatan dalam pelaksanaan pencegahan fraud oleh
FKRTL di Pekanbaru dalam sistem JKN adalah; kesamaan tugas, fungsi dan
kewenangan terhadap SPI dan Tim Pencegahan Fraud, dan sosialisasi dari Dinas
Kesehatan Kota Pekanbaru yang dirasa kurang optimal.

Kata kunci: upaya pencegahan, kecurangan (fraud), JKN, FKRTL.

1
Penulis adalah Mahasiswi Magister Hukum Kesehatan di Fakultas Hukum Universitas Gadjah Mada
2
Penulis adalah Dosen pembimbing pada Bagian Hukum Pidana Fakultas Hukum Universitas Gadjah
Mada Yogyakarta

xii
FRAUD PREVENTION MEASURES OF HEALTH FACILITIES (FKRTL) IN
PEKANBARU ON JKN SYSTEM
ABSTRACT
By:
Amelda3,Sri Wiyanti Eddyono 4

Efforts to prevent fraud against the JKN system in Pekanbaru in FKRTL are
based on Permenkes No. 16 of 2019. The purpose of this research are to find out,
understand and to examine more deeply the implementation of fraud prevention in the
JKN program at the FKRTL level in Pekanbaru and to know, understand, examine
more deeply the obstacles in carrying out fraud prevention against the JKN program
at the FKRTL level in Pekanbaru.
The method used in this study is sociological juridical in other words referred
to as socio legal. This research was conducted through library research on various
legal materials with document study tools. Field research was conducted through
interviews with research subjects with semi-structural interviews. Study data were
analyzed qualitatively, presented in descriptive form. The study was conducted using
2 (two) respondents, namely: Nur Candra as SPI Syafira Pekanbaru Hospital, and
Darmayanti Utami as head of solution in Pekanbaru BPJS Unit.
Based on the results of the study, it was found that; First, prevention efforts at
Syafira Hospital are carried out through the implementation of SOPs and Clinical
Pathways, the application of the principles of Good Corporate Governance, the
formation of the KMKB Team, and the Formation of the Fraud Prevention Team.
Second, obstacles in the implementation of fraud prevention by FKRTL in Pekanbaru
in the JKN system are; the similarity of tasks, functions and authority of the SPI and
the Fraud Prevention Team, and the socialization from the Pekanbaru City Health
Office that was felt to be less than optimal.

Keywords: prevention efforts, fraud, JKN, FKRTL.

3
The author is a student of Master of Law Health Faculty of Law, University of Gadjah Mada
4
The writer is a lecturer at the Faculty of Law Criminal Section University of Gadjah Mada

xiii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar belakang

Pemenuhan hak kesehatan merupakan bagian yang terpenting dalam mengukur

tingkat pembangunan suatu negara.5 Peningkatan pertumbuhan ekonomi sebagai

pengaruh semakin produktifnya masyarakat pada suatu negara, mendorong Indonesia

sebagai negara berkembang agar meningkatkan sumber daya manusia yang memiliki

daya saing di tingkat global, dimana kesehatan menjadi faktor penunjang tercapainya

tujuan tersebut.6

Perwujudan cita-cita negara dalam mewujudkan peningkatan sumber daya

manusia adalah dengan melakukan upaya disegala bidang kehidupan secara

berkesinambungan. Hal ini dilakukan sebagai satu rangkaian menyeluruh secara

terstuktur dari pemerintah pusat hingga daerah, termasuk upaya pembangunan

kesehatan yang merupakan unsur kesejahteraan dalam berbangsa dan bertanah air

yang harus diwujudkan.3

Berdasarkan Pasal 28 H ayat (1) Undang-Undang Dasar Negara Republik

Indonesia Tahun 1945 yang menyatakan bahwa “setiap orang berhak memperoleh

pelayanan kesehatan”. Pasal 34 ayat (3) ditegaskan

5
Sulastomo, 2008, Sistem Jaminan Sosial Nasional Sebuah Introduksi, PT. Raja Grafindo Persada,
Jakarta, hlm. 10
2
Ferdika, Lestari, dkk, 2012, Kitab Undang-Undang tentang Kesehatan dan Kedokteran, Tim Penerbit
Buku Biru, Yogyakarta, hlm. 34
3
Op. Cit.

1
 2

bahwa “negara bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas pelayanan kesehatan dan

fasilitas pelayanan umum yang layak”.8

Berdasarkan beberapa Pasal di atas, pelayanan kesehatan pada saat ini

merupakan salah satu prioritas pemerintah. Hal ini dibuktikan dengan adanya

pengalokasian dana oleh pemerintah sebesar Rp. 132,2 triliun untuk anggaran

kesehatan ditahun 2020. Jumlah besaran anggaran ini merupakan 2 kali lipat realisasi

pada tahun 2015 sebesar Rp. 69,3 triliun.9 Anggaran kesehatan ini digunakan untuk

pemenuhan peningkatan cakupan pelayanan kesehatan universal dan kualitas

pelayanan serta keberlanjutan pengelolaan sistem jaminan sosial nasional (SJSN).

Usaha pemerintah untuk memberikan pelayanan kesehatan yang optimal bagi seluruh

masyarakat, adalah dengan menjalankan fungsi dan pengawasan serta membuat

regulasi agar JKN berjalan dengan baik sesuai dengan amanah Undang-Undang

Nomor 24 tahun 2011 Tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial.10

Upaya pelayanan kesehatan bagi masyarakat secara menyeluruh masih

menemui kendala, kendala tersebut antara lain adanya potensi kecurangan yang

menjadi tantangan dalam pelaksanaan Good Corporate Governance11. Hal demikian

banyak ditemui di beberapa negara maju yang mengadopsi sistem jaminan sosial

8
Ibid.
9
Akhdi Martin Pratama, kompas.com, 2019, Pemerintah Alokasikan Dana Rp 132,2 Triliun di 2020
untuk AnggaranKesehatan", https://money.kompas.com/read/2019/08/16/145100726/pemerintah-
alokasikan-dana-rp-1322-triliun-di-2020-untuk-anggaran-kesehatan dikutip pada tanggal 20 September
2019
10
Ibid
11
Good Corporate Governance adalah tata kelola perusahaan yang baik yaitu prinsip-prinsip yang
mendasari suatu proses dan mekanisme pengelolaan perusahaan berlandaskan peraturan perundang-
undangan dan etika berusaha. Lihat Peraturan Menteri Negara BUMN PER-01/MBU/2011
 3

yang serupa dengan Indonesia seperti di Amerika. FBI US mencatat ada sekitar 3-

10% dilakukan oleh penyedia layanan kesehatan sebagai provider, peserta Jaminan

Kesehatan Nasional dan badan penyelenggara JKN, serta keluhan yang datang dari

berbagai pihak. Keluhan ini seperti keluhan manajer rumah sakit maupun dokter

terkait dengan rendahnya tarif INA CBG12 yang diberlakukan. Pemberlakuan tarif

tersebut dapat mengakibatkan menurunnya pendapatan rumah sakit dan para dokter,

presepsi ini dapat memicu terjadinya kecurangan (fraud) dalam era Jaminan

Kesehatan Nasional.13

Indonesia menggunakan mekanisme klaim INA-CBG dalam pembayaran ke

fasilitas layanan kesehatan rujukan oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

(BPJS).14 Sistem Jaminan Sosial Nasional atau Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)

merupakan program pemerintah yang dicanangkan sejak tahun 2014. Program

Jaminan Kesehatan Nasional (selanjutnya disebut program JKN) merupakan bentuk

12
INA-CBG merupakan kepanjangan dari Indonesia Case Base Group yaitu sistem pembayaran
dengan sistem "paket", berdasarkan penyakit yang diderita pasien. Rumah Sakit akan mendapatkan
pembayaran berdasarkan tarif INA CBGs yang merupakan rata-rata biaya yang dihabiskan oleh untuk
suatu kelompok diagnosis. (Lihat info BPJS Kesehatan edisi VII Tahun 2014, https://bpjs-
kesehatan.go.id/bpjs/dmdocuments/2b67b6556b028d910d2ee8df4245e886.pdf, dikutip pada tanggal
22 Februari 2020)
13
Erlangga Djumena, kompas.com, 2011, Pelaksanaan SJSN Indikator Kinerja Pemerintah,
https://money.kompas.com/read/2011/05/03/09174166/pelaksanaan.sjsn.indikator.kinerja.pemerintah.,
dikutip pada tanggal 8 Oktober 2019
14
Diah Irma Wardani, Bpjs-kesehatan.go.id, 2014, https://bpjs-
kesehatan.go.id/bpjs/dmdocuments/2b67b6556b028d910d2ee8df4245e886.pdf, dikutip pada tanggal 9
Oktober 2019
 4

komitmen pemerintah terhadap pelaksanaan jaminan kesehatan masyarakat Indonesia

seluruhnya.15

Program JKN hadir dalam pelayanan kesehatan karena perintah peraturan

perundang-undangan. Peraturan perundang-undangan mengatur dengan rinci tujuan,

prinsip, para pelaku dan tata kelola program JKN dalam satu kesatuan sistem

penyelenggaraan program jaminan sosial, yaitu sistem jaminan sosial nasional.16

Manfaat yang dapat dijamin oleh program JKN berupa pelayanan kesehatan

perseorangan yang komprehensif mencakup pelayanan peningkatan kesehatan

(promotif), pencegahan penyakit (preventif), pengobatan (kuratif) dan pemulihan

(rehabilitatif) termasuk obat dan bahan medis habis pakai. Sebelum program JKN,

pemerintah telah menyelenggarakan beberapa bentuk jaminan sosial di bidang

kesehatan, antara lain askes sosial bagi Pegawai Negeri Sipil (PNS), penerima

pensiun dan veteran, Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (JPK) Jamsostek bagi pegawai

Badan Usaha Milik Negara (BUMN) dan swasta, serta jaminan kesehatan bagi TNI

dan Polri.17

Sejak diberlakukannya Jaminan Kesehatan Nasional pada tahun 2014, risiko

kecurangan (fraud) dalam layanan kesehatan semakin terlihat di Indonesia.18 Risiko

15
Wawancara oleh Bambang Wibowo, Menpan.go.id, 2019, https://www.menpan.go.id/site/berita-
terkini/rawat-fasilitas-kesehatan-dengan-regional-maintenance-center, dikutip pada tanggal 9 Oktober
2019
16
Asih Eka Putri, 2014, Paham JKN Jaminan Kesehatan Nasional, CV Komunitas Pejaten Mediatama,
Jakarta, hlm. 11
17
Ibid.
18
Tatik Sri Hartati, Pencegahan Fraud dalam SJSN di RSUD Menggala Tulang Bawang, 2017,
https://www.researchgate.net/publication/317307783_PENCEGAHAN_KECURANGAN_FRAUD_D
ALAM_PELAKSANAAN_PROGRAM_JAMINAN_KESEHATAN_PADA_SISTEM_JAMINAN_S
 5

ini muncul dan meluas karena adanya tekanan dari sistem pembiayaan yang baru

berlaku di Indonesia. Pembaruan sistem ini menimbulkan adanya kesempatan

terhadap fraud karena minim pengawasan, serta terdapat pembenaran saat melakukan

tindakan kecurangan tersebut. Kecurangan dalam layanan kesehatan berisiko

merugikan dana kesehatan negara dan menurunkan mutu layanan kesehatan.

Sehingga terhadap metode pembayaran INA-CBG pada sistem JKN di Indonesia

perlu adanya pengendalian terkait dengan potensi fraud.19

Fraud atau kecurangan pelayanan kesehatan merupakan bentuk kriminal

“kerah putih”20 yang canggih dan berefek terhadap sistem pembayaran kesehatan

publik maupun swasta.21 Di seluruh Indonesia, data yang dilansir KPK menunjukkan

bahwa hingga Juni 2015 terdeteksi potensi Fraud dari 175.774 klaim Fasilitas

Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut (FKRTL) dengan nilai Rp. 440 M.22 Data tersebut

merupakan data dari kelompok klinisi23, belum dari aktor lain seperti staf BPJS

Kesehatan, pasien, dan suplier alat kesehatan dan obat.24 Nilai ini mungkin saja

OSIAL_KESEHATAN_SJSN_Studi_di_Rumah_Sakit_Umum_Daerah_Menggala_Tulang_Bawang,
diakses pada tanggal 10 Oktober 2019
19
Tribunnews, ICW Temukan Kecurangan Dalam Pelayanan Kesehatan,
https://www.tribunnews.com/nasional/2017/09/15/icw-temukan-dugaan-kecurangan-dalam-pelayanan-
jkn, dikutip pada tanggal 10 Oktober 2019
20
Kriminal Kerah Putih adalah suatu kejahatan yang dilakukan oleh seseorang yang memiliki status
sosial tinggi dalam rangkaian dari jabatannya. (Lihat Sutherland, American Sociological Review
Vol. 5, No. 1, Februari, 1940, hlm. 3)
21
I Gde Rakawidyana, 2017, Potensi Kecurangan pelayanan Kesehatan (Fraud) di Bidang Nefrologi,
Tesis, Dewan Pertimbangan Medik Universitas Udayana, Bali, hlm. 45
22
Nur Ighwa Sari, 2017, Evaluasi Terhadap Upaya Pencegahan Terjadinya Fraud Pada Program
JKN di RSPAU Hardjolukito Yogyakarta Berdasarkan Permenkes No. 36 Tahun 2015, Tesis, UGM
REPOSITORY, Yogyakarta, hlm. 4
23
Klinisi adalah orang yang berkecimpung dalam bidang pengembangan ilmu kedokteran. (Lihat
KBBI)
24
Op.Cit., hlm. 5.
 6

belum total mengingat sistem pengawasan dan deteksi yang digunakan masih sangat

sederhana.

Salah satu daerah yang menjadi penyumbang angka terbesar terhadap adanya

fraud pada pelayanan kesehatan ini adalah Daerah Pekanbaru. Kota Pekanbaru yang

merupakan ibukota Provinsi Pekanbaru tentunya juga menjalankan program Jaminan

Kesehatan Nasional yang telah diberlakukan oleh pemerintah pusat sejak tanggal 1

januari 2014.25 Program JKN masih harus melibatkan pihak-pihak lain seperti

Pemerintah Pusat, Kementerian Kesehatan, Pemerintah Daerah, Dinas Kesehatan dan

Fasilitas-fasilitas kesehatan yang langsung bersentuhan dengan peserta JKN terkait

pelayanan kesehatan. Fasilitas Kesehatan seperti Rumah Sakit, Puskesmas, Klinik,

dan Balai pengobatan memiliki tanggung jawab untuk ikut mensukseskan program

pemerintah. Fasilitas Kesehatan, baik itu milik swasta terlebih milik pemerintah kini

memiliki tugas baru untuk melayani pasien-pasien peserta Program Jaminan

Kesehatan Nasional.26

Pada praktiknya, sepanjang tahun 2017 didapati 38 kecurangan yang

dikelompokan menjadi 12 jenis fraud.27: Berdasarkan data di atas, klaim fraud

sebagian besar berasal dari tingkat FKRTL yaitu rumah sakit yang bertindak sebagai

pemberi layanan kesehatan kepada masyarakat. Pada praktiknya, terdapat 3 tindakan

25
Gustiandi Purtrade Ade, 2014, Evaluasi Program JKN di Kota Pekanbaru Anggaran Tahun 2014-
2015, Tesis, Fakultas Ilmu Sosial dan Politik, Universitas Diponogoro, Semarang, hlm. 4
26
Sadikin H, Adisasmito W, Analisiss pengaruh dimensi fraud triangle dalam kebijakan pencegahan
fraud terhadap program jaminan kesehatan nasional Cipto Mangunkusumo, Jurnal FKM UI, 2015

27
Arif Gunawan, 2017, https://sumatra.bisnis.com/read/20170911/533/764394/fitra-Pekanbaru-
menemukan-38-kecurangan-layanan-bpjs-kesehatan#, diakses pada tanggal 17 September 2019 pukul
13.56 WIB
 7

fraud yang paling sering terjadi diantaranya:28 Pertama, adalah pemanipulasian

diagnosis atau tindakan dari rumah sakit. Pemanipulasian diagnosis ini merupakan

tindakan yang dilakukan untuk meningkatkan besaran klain dengan cara memalsukan

diagnosis dan tindakan medis. Contohnya seperti pasien seharusnya di diagnosis

apendictis29 akut, setelah operasi tanpa penyulit, tetapi di rekam medis ditulis dengan

apendictis akut dengan perforasi30. Kedua, penggelembungan tagihan obat dan alat

kesehatan (inflated bills) yang merupakan klaim atas biaya obat dan alat kesehatan

yang lebih besar dari biaya yang sebenarnya. Contohnya adalah pada pasien patah

tulang dilakukan operasi ortopedi31 dengan menggunakan plate and screw 4 (empat)

buah, namun ditagihka lebih dari 4 (empat) buah. Ketiga, pemecahan episode

pelayanan yang tidak sesuai dengan indikasi medis (service unbludling or

fragmentation) yang merupakan klaim atas dua atau lebih diagnosis atau prosedur

yang seharusnya menjadi satu paket pelayanan dalam episode yang sama. Contohnya

28
Ardhan Arkan, 2014, Pedoman Pencegahan Fraud Dalam Jaminan Kesehatan Di RS, Workshop
Anti Fraud, Jakarta. hlm. 10
29
Apendictis adalah peradangan akibat infeksipada usus buntu atau umbai cacing (apendiks). Infeksi
ini mengakibatkan peradangan akut sehingga memerlukan tindakandah segera untuk mencegah
komplikasi yang umumnya berbahaya. (Lihat Wim De Jong et al, 2005, Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi
II, EGC, Jakarta, hlm 32)
30
Perforasi gastrointestinal merupakan suatu bentuk penetrasi yang komplek dari dinding lambung,
usus halus, usus besar akibat dari bocornya isi dari usus ke dalam rongga perut. Perforasi dari usus
mengakibatkan secara potensial untuk terjadinya kontaminasi bakteri dalam rongga perut (lihat Bahan
Ajar DR.dr. Warsinggih, Sp.B-KBD, 2016, PERFORASI GASTROINSTESTINAL dalam
https://med.unhas.ac.id/kedokteran/wp-content/uploads/2016/10/Perforasi-GI.pdf, diakses pada tanggal
22 Februari 2020)
31
Ortopedi adalah cabang ilmu kedokteran yang fokusnya mendiagnosis, mengobati, dan mencegah
berbagai penyakit atau gangguan terkait sistem muskuloskeletal. Sistem muskuloskeletal adalah sistem
pergerakan tubuh yang melibatkan fungsi tulang, persendian, ligamen, otot, saraf dan tendon, serta
tulang belakang. (lihat Novita Joseph, 2018, https://hellosehat.com/hidup-sehat/tips-sehat/ortopedi-
adalah-spesialis-tulang/, diakses pada tanggal 22 Februari 2020)
 8

adalah penagihan beberapa prosedur secara terpisah yang seharusnya dapat

ditagihkan bersama dalam bentuk paket pelayanan, untuk mendapatkan nilai klaim

yang lebih besar pada satu episode perawatan pasien.

Berdasarkan banyaknya tindakan fraud yang terjadi, Kementrian Kesehatan

mengeluarkan Peraturan yang berkenaan dengan pencegahan kecurangan (fraud)

yaitu PERMENKES No. 35 Tahun 2016 tentang Pencegahan Kecurangan (fraud)

dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehataan Pada Sistem Jaminan Nasional

yang telah diperbarui dengan PERMENKES No. 16 Tahun 2019 Tentang Pencegahan

dan Penanganan Kecurangan (fraud) serta pengenaan Sanksi Administratif Terhadap

Kecurangan (fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan (selanjutnya

disebut Permenkes No. 16 Tahun 2019). Pembentukan peraturan ini merupakan

wujud nyata dari pemerintah untuk menetapkan aturan yang bertujuan untuk menekan

angka fraud yang terjadi di Indonesia pada pelayanan kesehatan. Perubahan ini

memberi penyesuaian dan merupakan upaya perkembangan terhadap perkembangan

JKN sehingga peraturan tersebut memberikan keluwesan di bidang pencegahan

bukan hanya mengakomodir pada bidang penanganan isu fraud yang sudah terjadi.

Permenkes No. 16 Tahun 2019 merupakan suatu regulasi tertulis mengenai

pencegahan dan pengenaan sanksi administratif terhadap para pelaku fraud dalam

pemberian layanan kesehatan dalam sistem JKN. Pencegahan yang dimaksudkan

didalam aturan ini melalui 5 upaya tahapan yaitu;34 Prevention, adalah mencegah

34
Bab III Lembaran Penjelasan Permenkes No. 16 Tahun 2019 Tentang Pencegahan dan Pengenaan
Sanksi Administratisi terhadap fraud Dalam Program JKN
 9

terjadinya fraud secara nyata pada semua lini organisasi. Detterrence, adalah

menangkal pihak-pihak yang akan mencoba melakukan tindakan kecurangan

sehingga membuat jera. Distruption, adalah mempersulit gerak langkah pelaku fraud

sejauh mungkin. Identification, adalah mengidentifikasi kegiatan berisiko tinggi dan

kelemahan pengendalian. Civil action prosecution, adalah melakukan tuntutan dan

penjatuhan sanksi yang setimpal atas perbuatan curang kepada pelakunya.

Berdasarkan prinsip tersebut, Pasal 3 ayat (1) Permenkes No. 16 Tahun 2019 ini

menjabarkan bahwa sistem pencegahan fraud praktik JKN harus meliputi:

1. Penyusunan kebijakan dan pedoman pencegahan kecurangan

2. Pengembangan budaya pencegahan kecurangan

3. Pengembangan pelayanan kesehatan yang berorientasi pada kendali mutu dan

kendali biaya, dan;

4. Pembentukan tim pencegahan kecurangan.

Berdasarkan peraturan diatas dan isu yang terjadi di Pekanbaru sendiri, maka di

dalam tesis ini akan dibahas mengenai upaya pencegahan fraud yang dapat dilakukan

oleh FKRTL dalam sistem JKN sendiri secara lebih lanjut dengan judul “Pencegahan

Fraud Oleh FKRTL di Pekanbaru Pada Sistem JKN”.

B. Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang masalah di atas, maka penulis dapat merumuskan

masalah sebagai berikut:

 10

1. Bagaimana pelaksanaan pencegahan fraud oleh RS Syafira sebagai bagian

dari FKRTL di Pekanbaru dalam sistem JKN?

2. Bagaimana hambatan dalam melakukan upaya pencegahan fraud di RS

Syafira sebagai bagian dari FKRTL di Pekanbaru Pada Sistem JKN?

C. Tujuan Penelitian.

Berdasarkan uraian yang telah dikemukakan dalam permasalahan di atas, maka

tujuan penelitian ini adalah:

1. Untuk mengetahui, memahami dan mengkaji lebih dalam mengenai

pelaksanaan pencegahan fraud dalam program JKN pada tingkat FKRTL di

Pekanbaru.

2. Untuk mengetahui, memahami, mengkaji lebih dalam mengenai hambatan

dalam melakukan pelaksanaan pencegahan fraud terhadap program JKN pada

tingkat FKRTL di Pekanbaru.

D. Manfaat penelitian.

Tesis ini diharapkan dapat memberikan kontribusi baik dari segi teoritis

maupun praktis, yaitu:

1. Teoritis.

Hasil penelitian ini diharapkan dapat dijadikan sumbangan pemikiran dan

sumber informasi yang dapat dijadikan bahan bagi pengembangan substansi

disiplin di bidang ilmu hukum, khususnya hukum kesehatan (kebijakan

 11

hukum dalam pelaksanaan pencegahan terjadi fraud terhadap pelayanan

kesehatan tingkat FKRTL pada Program JKN).

2. Praktis.

a. Bahan masukan dan informasi bagi pemberi dan penerima pelayanan

kesehatan tentang pelaksanaan fraud yang terjadi dan upaya pencegahan

fraud terhadap sistem JKN pada FKRTL.

b. Bahan informasi bagi pemerintah terkait pelaksanaan upaya pencegahan

fraud terhadap sistem JKN pada FKRTL.

c. Bermanfaat bagi pelaksana profesi hukum maupun profesi medis untuk

mengetahui lebih jauh mengenai pelaksanaan upaya pencegahan kasus

fraud dalam pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan.

E. Keaslian Penelitian

Keaslian penelitian dapat diartikan bahwa masalah yang diteliti belum pernah

diteliti oleh peneliti sebelumnya atau harus dinyatakan dengan tegas bedanya dengan

penelitian yang sudah pernah dilakukan.35 Berdasarkan penelusuran yang dilakukan

oleh peneliti, melalui studi kepustakaan di perpustakaan Fakultas Hukum UGM

Yogyakarta maupun berdasarkan observasi terhadap penelitian yang mendekati

dengan isu penelitian yang dilakukan oleh peneliti. Oleh karena itu, ditemukan

beberapa penelitian yang mendekati mengenai Upaya Pencegahan Fraud Terhadap

Sistem Jaminan Kesehatan Nasional Pada FKRTL di Pekanbaru, yaitu:

35
Maria S.W. Soedmardjono, 2001, Pedoman Pembuatan Usulan Penelitian, Gramedia, Jakarta, hlm.
8
 12

1. Penelitian yang dilakukan oleh Nur Ighwa Sari pada Tahun 2017, dengan judul

“Evaluasi Terhadap Pencegahan Terjadinya Fraud Pada Program Jaminan

Kesehatan Nasional Di RSPAU Dr. Suhardi Hardjolukito Yogyakarta

Berdasarkan Permenkes No. 36 Tahun 2015”.36

Rumusan masalah pada penelitian ini adalah:

a. Bagaimana upaya-upaya pencegahan terhadap fraud yang dilakukan

oleh pihak Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut (FKRTL) yaitu

RSPAU dr. S. Hardjolukito berdasarkan Permenkes No. 36 tahun

2015?

Hasil rekapitulasi penilaian standar pertama yaitu membangun sistem

pencegahan fraud sebesar 80% yang berarti sudah sangat efektif, standar kedua

melakukan upaya pencegahan kecurangan terhadap klaim sebesar 40% yang

berarti masih rendah, standar ketiga melakukan upaya deteksi dini kecurangan

JKN sebesar 50% yang berarti sudah cukup efektif, dan standar keempat adanya

saluran pengaduan kecurangan JKN sebesar 0% yang berarti masih lemah.

Kesimpulan dari penelitian ini adalah hasil rekapitulasi penilaian pada seluruh

standar upaya pencegahan fraud di RSPAU sudah cukup efektif dengan koefisien

asosiasi 67,4%, namun masih perlu dilakukan perbaikan.

Penelitian tersebut membahas tentang evaluasi terhadap pencegahan pada

fraud yang terjadi dimana lebih ditekankan pada tindakan promotif terhadap isu

36
Nur Igwa Sari, 2017, Evaluasi Terhadap Pencegahan Terjadinya Fraud Pada Program Jaminan
Kesehatan Nasional Di RSPAU Dr. Suhardi Hardjolukito Yogyakarta Berdasarkan Permenkes No. 36
Tahun 2015, Tugas Akhir, D3 Rekam Medis Sekolah Vokasi Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta.
 13

fraud itu sendiri. Perbedaan mendasar terhadap penelitian tersebut juga terletak

pada lokasi dan pembahasan peraturan terkait yang membahas tentang Permenkes

No. 36 Tahun 2015. Sedangkan pada penelitian ini membahas terkait dengan

tindakan preventif yaitu yang berarti tindakan terkait dengan pencegahan dan juga

penanganan terkait dengan isu Fraud dengan berdasarkan pada peraturan

perubahan dari peraturan sebelumnya yaitu Permenkes No. 16 Tahun 2019 yang

didukung dengan implikasi nyata di daerah Pekanbaru yang berkaitan langsung

dengan pencegaha fraud pada pemberi layanan bidang kesehatan tingkat FKRTL

dalam program Jaminan Kesehatan Nasional di daerah tersebut.

2. Penelitian yang dilakukan oleh Sudoyo pada tahun 2006, dengan judul

“Penggunaan Pasal 1365 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata Sebagai Dasar

penuntutan Ganti Rugi Akibat Fraud (Kecurangan Asuransi Kesehatan) dan

Prospek Pengaturan Kedepan”.37 Metode penelitian yang digunakan adalah

yuridis normatif, penelitian tersebut dilakukan di PT. Askes Cabang Bogor.

Rumusan masalah dalam penelitian ini adalah:

a. Bagaimana proses penuntutan ganti rugi akibat fraud dari asuransi

kesehatan berdasarkan Pasal 1365 KUHP?

b. Bagaimana pengaturan pergantian rugi terhadap asuransi kesehatan akibat

fraud?

37
Sudoyo, 2006, “Penggunaan Pasal 1365 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata Sebagai Dasar
Penuntutan Ganti Rugi Akibat Fraud (Kecurangan Asuransi Kesehatan) dan Prospek Pengaturan
Kedepan”, Tesis, Prodi Magister Hukum Bisnis, Fakultas Hukum, Universitas Gadjah Mada,
Yogyakarta
 14

Hasil penelitian ini adalah Over utilisasi atau pelayanan kesehatan yang

berlebihan adalah merupakan Fraud (kecurangan dalam asuransi kesehatan) dan

perlindungan hukum bagi asuradur adalah dapat melakukan tututan gati rugi

karena Fraud adalah merupakan perbuatan melawan hukum. Syarat materiil

sebagai mana yang dirumuskan dalam Pasal 1365 yaitu; adanya perbuatan, adanya

unsur kesengajaan, adanya unsur kelalaian, tidak ada dasar pembenar, adanya

kerugian bagi korban dan adanya hubungan kausal antara perbuatan dengan

kerugian telah terpenuhi dalam Fraud. Dalam hal PT. Askes Cabang Bogor perlu

mengembangkan suatu sistem dan mendidik tenaga verifikator guna mendeteksi

terjadinya Over Utilisasi, sehingga kerugian PT. Askes Cabang Bogor akibat over

utilisasi dapat di cegah. Pengaturan mengenai ganti rugi fraud belum ada didalam

peraturan perundang-undangan, sehingga Pemerintah untuk masa yang akan

datang perlu membuat suatu peraturan perundang-undangn yang mengatur secara

khusus tentang Fraud (kecurangan dalam asuransi kesehatan).

Letak perbedaan penelitian tersebut dengan penelitian ini adalah pada

metode penelitian menggunakan yuridis normatif dan lokasi penelitian yang

menjadi faktor pembeda terhadap permasalahan fraud yang timbul serta jenis

fraud yang terjadi juga akan berbeda. Terkait dengan pembahasan bahwa

penelitian ini lebih menekankan pada upaya pencegahan yang bertumpu pada

Permenkes No. 16 Tahun 2019 terhadap pencegahan fraud yang terjadi. Kesamaan

terhadap kedua penelitian adalah terkait dengan isu fraud pada pelayananan
 15

kesehatan yang pada penelitian sebelumnya dibahas Askes sebagai produk dari

pelanan kesehatan sedangkan pada penelitian ini dibahas terkait dengan

pembahasan Pelayanan dan pencegahan fraud yang terjadi secara umum di

Pekanbaru dan penyelesaian ataupun teknik pencegahan fraud agar meminimalisir

peluang terjadinya pencegahan fraud di masa mendatang.

3. Penelitian yang dilakukan oleh Hanevi Djasri, Puti Aulia Rahma dan Eva

Tirtabayu Hasri (Pusat Kajian Kebijakan dan Manajemen Kesehatan, Fakultas

Kedokteran Universitas Gadjah Mada).38 Meneliti tentang Korupsi dalam

pelayanan di Era Jaminan Kesehatan Nasional; kajian besarnya Potensi dan

Sistem Pengendadilan Fraud. Rumusan masalah dalam penelitian ini adalah:

a. Bagaimana kedudukan dan kewenangan Tim Pencegah fraud menurut

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 36 Tahun 2015 tentang sistem

pencegahan fraud pada fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut di RSUP

Dr. Sardjito?

b. Bagaimanakah pelaksanaan Sistem Pencegahan Fraud menurut Peraturan

Menteri Kesehatan Nomor 36 Tahun 2015 tentang Sistem Pencegahan

Fraud pada Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut Di RSUP Dr.

Sardjito?

Penelitian ini dilakukan dengan membandingkan antara teori

pencegahan, deteksi, dan penindakan fraud dengan hasil pengamatan

38
Hanevi Djasri, Korupsi Dalam Pelayanan di Era Jaminan Kesehatan Nasional; Kajian Besarnya
Potensi dan Sistem Pengendalian Fraud, Pusat Kajian dan Manajemen Kesehatan, Fakultas
Kedokteran Universitas Gadjah Mada, Vol.3, No. 2, Mei 2015
 16

pelaksanaan program JKN di media massa dan situs-situs gerakan anti

korupsi, maupun melalui berbagai hasil kegiatan yang terkait dengan topik

pencegahan, deteksi, dan penindakan fraud layanan kesehatan yang

diselenggarakan oleh PKMK FK UGM baik dalam bentuk penelitian serta

diskusi-diskusi dalam seminar maupun blended learning. Hasil penelitian ini

adalah elaksanaan Sistem Pencegahan Fraud diakui keberadaannya namun

kehadirannya belum sepenuhnya dirasakan, di RSUP Dr Sardjito telah diatur

secara tertulis pada Surat Keputusan Direktur RSUP Dr Sardjito Nomor

Nomor HK. 02. 04/II/5681/2016. Hal ini menujukkan bahwa tugas dan

kewenangan sudah sejalan dengan apa yang diamanatkan dalam Peraturan

Menteri Kesehatan Nomor 36 tahun 2015, namun pada pelaksanaannya belum

sesuai dengan ketentuan. Tidak adanya bukti tertulis terkait pencegahan, tidak

adanya Bimbingan Teknis, hingga tidak berjalannya fungsi pembinaan dan

pengawasan.

Perbedaan penelitian yang dilakukan adalah pada lokasi penelitian

yaitu secara spesifik di lakukan di ruang lingkup yang lebih luas yaitu

pemilihan daerah Pekanbaru yang meliputi ruang lingkup FKRTL yang ada di

Pekanbaru untuk melihat kedudukan dan kejadian fraud serta membahas

terkait upaya pencegahan pada yang dapat dilakukan. Selain itu, penelitian ini

masih mengacu pada aturan lama yaitu Permenkes No. 36 Tahun 2015 tentang

fraud, tetapi pada penelitian ini sudah mengacu pada peraturan terbaru yaitu
 17

Permenkes No.16 Tahun 2019 tentang pencegahan dan penanganan fraud

serta pengenaan sanksi administratif. Perbedaan lainnya adalah bahwa,

penelitian sebelumnya dilakukan dengan studi membandingkan antara teori

dengan pengamatan melalui media massa, situs gerakan anti korupsi maupun

melalui hasil kegiatan terkait dengan topik pencegahan, deteksi dan

penindakan fraud layanan kesehatan yang diselenggarakan oleh PKMK

UGM. Pada penelitian ini peneliti juga lebih menekankan terkait dengan

pengimplikasian terkait pencegahan sesuai dengan Permenkes No. 16 Tahun

2019. Penelitian ini mengalisa bahwa pemberi fasilitas pelayanan kesehatan di

Pekanbaru sudah menerapkan dan paham terhadap peraturan terkait.

Ketiga penelitian tersebut, memang memiliki kesamaan dalam hal

kecurangan fraud, tetapi penelitian tersebut memiliki kekhususan yang berbeda

dalam kecurangan fraud, sedangkan obyek penelitian yang diteliti penulis

merupakan program dan regulasi baru yang dikeluarkan oleh Pemerintah. Selain

itu penulis juga lebih menitikberatkan pada Upaya Pencegahan Fraud terhadap

Sistem JKN pada Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut Berdasarkan

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 16 Tahun 2019. Jika ternyata ada suatu

penelitian lainnya yang sama dan telah dilakukan sebelum penelitian ini, maka

tanpa suatu itikad buruk, penulis berharap penelitian dan penulisan hukum yang

penulis lakukan dapat menjadi pelengkap bagi karya ilmiah tersebut.

 18

Tabel 1.1. Perbandingan Keaslian Penelitian.

JUDUL Evaluasi Terhadap Pencegahan Penggunaan Pasal 1365 Kitab Korupsi dalam pelayanan di Era
PENELITIAN Terjadinya Fraud Pada Program Undang-Undang Hukum Perdata Jaminan Kesehatan Nasional;
Jaminan Kesehatan Nasional Di Sebagai Dasar penuntutan Ganti Rugi kajian besarnya Potensi dan
RSPAU Dr. Suhardi Hardjolukito Akibat Fraud (Kecurangan Asuransi Sistem Pengendadilan Fraud
Yogyakarta Berdasarkan Kesehatan) dan Prospek Pengaturan
Permenkes No. 36 Tahun 2015 Kedepan
NAMA PENELITI Nur Ighwa Sari Sudoyo Hanevi Djasri, Puti Aulia
Rahma dan Eva Tirtabayu Hasri
TAHUN 2017 2006 2015
PENELITIAN

LOKASI RSPAU Dr. Suhardi Hardjolukito PT. Askes Cabang Bogor (Pusat Kajian Kebijakan dan
PENELITIAN Yogyakarta Manajemen Kesehatan, Fakultas
Kedokteran Universitas Gadjah
Mada)
JENIS PENELITIAN Yuridis Normatif Yuridis Normatif Normatif-Empiris

METODE Deskriptif Kualitatif Kuantitatif Deskriptif Kualitatif

PENELITIAN

Sumber: Nur Ighwa Sari, Sudoyo, Hanevy, dkk.

 19

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Mengenai Fraud.

1. Pengertian

Fraud diartikan sebagai kecurangan meskipun ada juga yang mengatakan

bahwa pengertian tersebut kurang tepat, ada pula yang berpandangan bahwa

kecurangan tidak sama dengan fraud.39 Berbeda halnya dengan definisi yang terdapat

di kamus Inggris-Indonesia, Fraud diterjemahkan sebagai penipuan, kecurangan dan

penggelapan. Selain dalam kamus Inggris-Indonesia, dalam kamus besar Bahasa

Indonesia terbitan balai pustaka mengartikan kecurangan berarti ketidakjujuran dan

keculasan.40

Terdapat beberapa pengertian Fraud menurut beberapa ahli. Fraud

berdasarkan Webster’s New World Dictionary dalam Sudarmo, yaitu fraud adalah

terminologi umum yang mencakup beragam makna tentang kecerdikan, akal bulus,

tipu daya manusia yang digunakan oleh seseorang, untuk mendapatkan suatu

keuntungan di atas orang lain melalui cara penyajian yang salah dengan maksud

penipuan.41

39
Nur Ighwa Sari, 2017, Evaluasi Terhadap Upaya Pencegahan Terjadinya Fraud Pada Program
JKN di RSPAU Hardjolukito Yogyakarta Berdasarkan Permenkes No. 36 Tahun 2015, Tesis, UGM
REPOSITORY, Yogyakarta, hlm. 32
40
Departemen Pendidikan dan Kebudayaan, 1999, Kamus Besar Bahasa Indonesia, Edisi Kedua.
Jakarta; Balai Pustaka. hlm. 241
41
Sudarmo, Suwardi, 2008, Buku Panduan Fraud Editing Ed.5, Pusat Pelatihan dan Pendidikan
BPKP, Jakarta, hlm. 51
 20

Selanjutnya, menurut Sulastri tidak ada aturan baku dan pasti yang dapat

digunakan sebagai kata yang lebih tepat untuk memberikan makna lain tentang fraud,

kecuali cara melakukan tipu daya, secara tidak wajar, dan cerdik sehingga orang lain

menjadi terpedaya. Satu-satunya yang dapat menjadi batasan tentang fraud adalah

biasanya dilakukan mereka yang tidak jujur/ penuh tipu muslihat.42

Black Law Dictionary dalam Karyono memberikan definisi fraud sebagai

segala macam kecakupan yang dapat dipikirkan manusia dan yang diupayakan oleh

seseorang untuk mendapatkan keuntungan dari orang lain dengan saran yang salah

atau memaksakan kebenaran dan mencakup semua cara yang tak terduga, penuh

siasat, licik, tersembunyi dan setiap cara yang tidak jujur yang mengakibatkan orang

lain tertipu.43

fraud dalam pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional pada Sistem

Jaminan Sosial Nasional adalah tindakan yang tidak benar dalam hal memalsukan

status kepesertaan untuk memperoleh pelayanan kesehatan, serta petugas BPJS

Kesehatan yang memanipulasi manfaat yang seharusnya tidak dijamin agar dapat

dijamin.44 Berbeda halnya bagi pemberi pelayanan kesehatan dengan menarik biaya

dari peserta yang seharusnya telah dijamin dalam biaya kapitasi, serta penyedia obat

42
Sulastri, 2014, Fraud Pada Sektor Pemerintah Berdasarkan Faktor Keadilan Kompensasi, Sistem
Pengendalian Internal dan Etika Organisasi Pemerintah (Studi Empiris Dinas Pemerintah Provinsi
DKI Jakarta), http://www.online.fe.trisakti.ac.id e-Journal Magister Akuntasi Trisakti, diakses 20
September 2019 pada pukul 14.00 WIB
43
Karyono, 2013, Forensic Fraud, Penerbit Andi, Yogyakarta, hlm. 4.
44
Sitohang Erikkson, “Prinsip Hukum Dalam Tata Kelola Rumah Sakit”,
http://ejournal.unair.ac.id/index.php/YDK/article/download/359/193, Yuridika, Jurnal Fakultas
Hukum Universitas Mahendratta, Volume 29 No 1, Januari-April 2014, diakses pada tanggal 21
September 2019
 21

dan alat kesehatan untuk mendapatkan keuntungan finansial dari program jaminan

kesehatan dalam Sistem Jaminan Nasional melalui perbuatan curang yang tidak

sesuai dengan ketentuan.45

Berdasarkan berbagai definisi tersebut fraud dapat juga diistilahkan sebagai

kecurangan yang mengandung makna suatu penyimpangan dan suatu perbuatan yang

melanggar hukum (illegal act) dan dilakukan dengan sengaja untuk tujuan tertentu

dengan menipu, atau memberikan gambaran keliru (mislead) kepada pihak-pihak

lain, yang dilakukan oleh orang-orang baik dari dalam maupun luar organisasi.46

Fraud dirancang untuk mendapatkan keuntungan baik pribadi maupun kelompok

yang memanfaatkan peluang-peluang secara tidak jujur, yang secara langsung

maupun tidak langsung merugikan orang lain.47

Dilihat dari penyebab terjadinya, perbuatan fraud didukung oleh tiga unsur

adanya tekanan, adanya kesempatan, dan munculnya pembenaran atas perbuatan

fraud, tiga unsur ini digambarkan dalam segitiga sama sisi.48

45
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2015 Tentang Pencegahan
Kecurangan (fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Pada Sistem Jaminan Sosial
Nasional, Pasal 1 ayat (1).
46
Payne, E. A., dan R. J. Ramsay, 2005, Fraud Risk assessments and Auditor’s Professional
Skepticism. Managerial Auditing Journal, hlm. 321
47
Ibid.
48
Rofi Muxone, Fraud Triangle and Fraud Risk assessments and Auditor’s Professional Skepticism.
Managerial Auditing Journal Vol. 20, No. 3, April 2005 hlm. 321-330
 22

Gambar 2.1 Fraud Triangle

Tekanan (Presssure)

Kesempatan Pembenaran
(Opportunity) (Rationalization)
Sumber: Rofi Muxone dalam Managerial Auditing Journal.49

a. Tekanan (pressure), dorongan untuk melakukan fraud yang dilakukan oleh

karyawan dan manajer dikarenakan adanya tekanan antara lain adalah:

1) Tekanan keuangan dikarenakan banyaknya hutang, gaya hidup melampaui

kemampuan keuangan, dan keserakahan serta kebutuhan yang tidak

terduga.

2) Kebiasaan buruk karena kecanduan narkoba, judi dan peminum minuman

keras.

3) Tekanan lingkungan kerja karena kurang dihargai prestasi dan kinerja, gaji

rendah dan tidak puas dengan pekerjaan.

4) Tekanan lain seperti dari istri atau suami untuk memiliki barang-barang

mewah.50

b. Kesempatan (oppurtuniy) timbul karena lemahnya pengendalian internal untuk

mencegah dan mendeteksi fraud, lemahnya sanksi yang dijatuhkan, dan tidak

49
Ibid.
50
Fitrawansyah, 2015, Fraud dan Auditing, Mitra Wacana Media, Jakarta, hlm. 43-44
 23

mampu menilai kualitas kerja, gagal untuk menertibkan pelaku fraud,

terbatasnya akses terhadap informasi, ketidaktahuan, malas dan tidak sesuai

kemampuan pegawai, serta kurang jejak audit.51

c. Pembenaran (rasionalization) yang dilakukan oleh pelaku adalah:

1) Menganggap yang dilakukan hal yang biasa/ wajar dilakukan oleh orang

lain

2) Menganggap berjasa terhadap organisasi dan semestinya menerima lebih

banyak dari yang telah diterima.

3) Menganggap tujuannya untuk mengatasi masalah tertentu didalam

organisasi dan nanti akan dikembalikan.52

Berdasarkan berbagai definisi Fraud di atas penulis mengartikan Fraud secara

umum mengandung tiga unsur penting, yaitu: (1) perbuatan tidak jujur, (2) niat atau

kesengajaan, dan (3) penipuan yang merugikan orang lain.53 Fraud mencakup segala

macam yang dapat dipikirkan manusia yang dan yang diupayakan oleh seseorang

untuk mendapatkan keuntungan dari orang lain, dengan saran yang salah atau

pemaksaan kebenaran, mencakup semua cara yang tidak terduga, penuh siasat, licik

atau tersembunyi, dan setiap cara yang tidak wajar yang menyebabkan orang lain

tertipu atau menderita kerugian.54

51
Ibid.
52
Ibid.
53
Hanevi Djasri, Puti Aulia Rahma dan Eva Tirtabayu Hasri, 2015, Korupsi Dalam Pelayanan di Era
Jaminan Kesehatan Nasional; Kajian Besarnya Potensi dan Sistem Pengendalian Fraud, Pusat Kajian
dan Manajemen Kesehatan, Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada, Vol.3, No. 2, Mei 2015
hlm. 34
54
Ibid.
 24

2. Teori dan Sistem Tentang Fraud

Rumusan masalah dari penelitian ini dapat dijawab dengan menggunakan

Agency Theory dimana keagenan merupakan teori utama dalam tercapainya Good

Corporate Governance atas pemanfaatan pengawasan internal dalam instansi,

dikarenakan adanya perbedaan kepentingan antara para pihak manajemen (agent) dan

pemegang saham (stakeholder).55 Berdasarkan kaitannya dengan pengawasan internal

hal ini menjelaskan bahwa ada perbedaan kepentingan antara manajemen dan

stakeholders membuat pentingnya satuan pengawas internal. Kecendrungan untuk

memperoleh keuntungan pribadi membuat proses pelayanan menjadi tidak maksimal,

oleh karena itu diperlukan peran satuan pengawas internal dikalangan intansi atau

direktur dengan tujuan ketika mengambil tindakan dapat maksimal tanpa adanya

intervensi dari pihak yang dapat mempengaruhi jalannya proses pengawasan.56

Pemikiran mengenai Corporate Governance berkembang dengan bertumpu

pada agency theory dimana pengelolaan perusahaan harus diawasi dan dikendalikan

untuk memastikan bahwa pengelolaan dilakukan dengan penuh kepatuhan kepada

berbagai peraturan dan ketentuan yang berlaku. Teori ini tidak hanya menguatkan

55
Kaihatsu S, “Good Corporate Governance dan Penerapannya di Indonesia”. Jurnal manajemen dan
kewirausahaan, Jurusan Ekonomi Manajemen, Fakultas Ekonomi, Universitas Kristen Petra Vol. 8
No.1, Maret 2006; 1-9 hlm. 2.
56
Pramono Sari dan Raharja, 2012, “Peran Audit Internal Dalam Upaya Mewujudkan Good
Governance Corporate (GCG) pada Badan Layanan Umum (BLU) di Indonesia”,
http://multiaradigma.lecture.ub.ac.id/files/2014/0/SNA-15-110.pdf Simposium Nasional Akuntan.
Universitas Lambung Mangkurat. Diakses pada tanggan 20 September 2019
 25

pelaksanaan Good Corporate Governance tetapi juga mempertegas lagi bahwa

pemberian pelayanan perlu ditunjang adanya peranan satuan pengawas internal.57

Pengendalian internal yang terdapat perusahaan atau instansi tidak hanya

mencakup kegiatan akutansi dan keuangan tetapi dapat pula digunakan untuk

menjaga keamanan harta milik perusahaan atau intansi, memberikan keyakinan

bahwa pelaporan telah disampaikan kepada pimpinan adalah benar, serta

meningkatkan efisiensi dalam mencapai target yang ingin diraih dengan pengawasan

langsung. Pengendalian internal yang baik terhadap potensi terjadinya fraud dan

pemborosan dapat dideteksi dan di tanggulangi secara dini sehingga kerugian dapat

dihindari.58

Penerapan prinsip good governance dan clinical governance dalam era

Jaminan Kesehatan Nasional diharapkan mampu meningkatkan kualitas layanan

kesehatan bagi masyarakat, adanya benturan kepentingan seperti yang telah diuraikan

sebelumnya membuat pemerintah mengeluarkan peraturan melalui Keputusan

Menteri Kesehatan Nomor 16 Tahun 2019 Tentang Pencegahan dan Penanganan

Kecurangan (Fraud) Serta Pengenaan Sanksi Administratif Terhadap Kecurangan

Dalam Program Jaminan Kesehatan dengan mendorong adanya penerapan dan

pengimplikasian peraturan terkait dan dalam pemberian pelayanan kesehatan terdapat

57
Ibid.
58
Ariati Arfah, 2011, “Pengaruh Penerapan Pengadilan Internal Terhadap Pencegahan fraud dan
Pengadaan Barang dan Implikasinya Pada Kinerja Keuangan (Studi Pada Rumah Sakit Pemerintah
dan Swasta Di Bandung), http://journal.trunojoyo.ac.id/infestasi/article/viewFile/497/465, Jurnal
Investasi diakses pada tanggal 20 September 2019
 26

unsur lain yang terkait dengan menjalankan sistem pencegahan dan penanganan fraud

sebagai bagian dari Good Corporate Governance dan Clinical Governance59.

Penerapan prinsip good corporate governance secara konsisten dalam dunia

kesehatan dapat meningkatkan kualitas layanan, laporan keuangan serta dapat

menghambat rekayasa kinerja yang menimbulkan gambaran tidak sesuai dalam nilai

fundamental pada sebuah institusi. Gagasan dasar dari good corporate governance

adalah terciptanya peningkatan kinerja melalui pengawasan atau pemantauan serta

adanya keterbukaan terhadap pemangku kepentingan lainnya mengacu kepada

peraturan yang berlaku.60

Sistem pencegahan fraud perlu dipahami sebagai sistem yang keterkaitannya

dengan berbagai faktor terjadinya fraud, gabungan dari elemen-elemen yang saling

berhubungan oleh suatu proses atau stuktur yang berfungsi satu sama lain dapat

dilakukan dengan sengaja baik peserta, petugas BPJS Kesehatan, pemberi pelayanan

kesehatan, serta penyedia obat dan alat kesehatan.61 Tindakan pengendalian fraud

yang dapat dilakukan pada sebuah intitusi dengan penerapan sistem pencegahan fraud

dalam JKN dapat dilakukan dengan cara:62

59
Clinical Governance adalah pengembangkan sebuah sistem manajemen mutu untuk meningkatkan
mutu klinis, dengan cara memadukan pendekatan manajemen, organisasi, dan klinis secara bersama-
sama-sama. (lihat Trisnantoro, 2005, “Aspek strategis dalam manajemen rumah sakit” ed I,
Jogjakarta)
60
Kaihatsu S op.cit., hlm. 2.
61
Azwar Asrul, 2010, Pengantar Administrasi Kesehatan Edisi Ketiga, Binarupa Aksara Publisher,
Tangerang, hlm. 4
62
Op.cit., hlm. 15
 27

a. memastikan kepatuhan pelaksanaan, serta penerapan sanksi pelanggarnya,

sehingga mampu mengatur dan mendorong seluruh sumber daya manusia

FKRTL bekerja sesuai etika, standar profesi, dan standar pelayanan.

b. Pengembangan pelayanan kesehatan yang berorientasi pada kendali mutu dan

kendali biaya penggunaan konsep manajemen yang efektif dan efisien serta

penggunaan teknologi informasi berbasis bukti diharapkan mampu memonitor

dan mengevaluasi semua kegiatan di FKRTL secara efisiensi dan terukur yang

disertai dengan pembentukan tim pencegahan fraud JKN di FKRTL.

c. Pengembangan budaya pencegahan fraud JKN sebagai bagian dari tata kelola

organisasi dan tata kelola klinis yang berorientasi kepada kendali mutu dan

kendali biaya dengan menggunakan prinsip transparansi, akuntabilitas,

responsibilitas, indepedensi dan kewajaran.63

Pengembangan budaya pencegahan fraud JKN sebagai bagian dari Tata Kelola

Klinik (clinical governance) dilakukan dengan menetapkan standar kompetensi

tenaga media dan kewenangan tenaga kesehatan, penerapan standar pelayanan,

pedoman pelayanan klinis, clinical pathway, audit klinis; dan penetapan prosedur

klaim.64

B. Upaya Pencegahan Fraud.

Kasus fraud yang semakin marak terjadi membuat kerugian yang cukup besar

bagi perusahaan. Apabila fraud tidak bisa dideteksi dan dihentikan, maka akan

63
Op.cit., hlm. 21
64
Op.cit., hlm. 28
 28

berakibat fatal bagi perusahaan.65 Untuk itu, manajemen perusahaan harus

mengambil tindakan yang tepat untuk mendeteksi dan mencegah terjadinya fraud.

Menurut Pusdiklatwas BPKP, pencegahan fraud merupakan upaya terintegrasi yang

dapat menekan terjadiya faktor penyebab fraud.66 Pusdiklatwas BPKP menyatakan

beberapa metode pencegahan yang lazim ditetapkan oleh manajemen mencakup

beberapa langkah berikut:67

1. Penetapan kebijakan anti fraud

2. Prosedur pencegahan baku

3. Organisasi

4. Teknik pengendalian

5. Kepekaan terhadap fraud”.

Adapun penjelasan dari langkah-langkah metode pencegahan fraud tersebut adalah

sebagai berikut;68

1. Penetapan kebijakan anti fraud

Kebijakan unit organisasi harus memuat a high ethical tone dan harus dapat

menciptakan lingkungan kerja yang kondusif untuk mencegah tindakan-

tindakan fraud dan kejahatan ekonomi lainnya. Seluruh jajaran manajemen

65
Amin Widjaja Tunggal, 2013. Corporate Fraud dan Internal Control. Edisi Keempat. Harvarindo.
Jakarta, hlm. 45
66
Pusdiklatwas BPKP, (2008)., Etika dalam Fraud, Jakarta: BPKP, hlm.36
67
Pusdiklatwas BPKP, (2008)., Etika dalam Fraud, Jakarta: BPKP, hlm. 38
68
Rio Sempana Karo, 2015, Pengaruh Audit Internal dan Pengendalian Intern terhadap Pencegahan
Kecurangan pada Pemerintahan Kab. Bandung, Tesis, Universitas Komputer Indonesia, Bandung,
hlm. 23
 29

dan karyawan harus mempunyai komitmen yang sama untuk menjalankannya

sehingga kebijaksanaan yang ada akan dilaksanakan dengan baik.

2. Prosedur pencegahan baku Pada dasarnya komitmen manajemen dan

kebijakan suatu instansi/organisasi merupakan kunci utama dalam mencegah

dan mengatasi fraud. Namun demikian, harus pula dilengkapi dengan

prosedur penanganan pencegahan secara tertulis dan ditetapkan secara baku

sebagai media pendukung. Secara umum prosedur pencegahan harus memuat:

a. Pengendalian intern, diantaranya adalah pemisahan fungsi sehingga

tercipta kondisi saling cek antar fungsi.

b. Sistem review dan operasi yang memadai bagi sistem komputer, sehingga

memungkinkan komputer tersebut untuk mendeteksi fraud secara

otomatis.

Hal-hal yang menunjang terciptanya sistem tersebut adalah:

1) Desain sistem harus mencakup fungsi pengendalian yang memadai.

2) Harus ada prinsip-prinsip pemisah fungsi.

3) Ada screening (penelitian khusus) terhadap komputer dan karyawan

pada saat rekrutmen dan pelatihan. Adanya pengendalian atas akses

dalam komputer maupun data

c. Adanya prosedur mendeteksi fraud secara otomatis (built in) dalam sistem,

mencakup:

1) Prosedur yang memadai untuk melaporkan fraud yang ditemukan.

 30

2) Prosedur yang memadai untuk mendeposisikan setiap individu yang

terlibat fraud.

Memproses dan menindak setiap individu yang terlibat fraud secara

cepat dan konsisten, akan menjadi faktor penangkal (deterence) yang

efektif bagi individu lainnya. Sebaliknya, jika terhadap individu yang

bersangkutan tidak dikenakan sanksi/hukuman sesuai dengan

peraturan yang berlaku, maka akan mendorong individu lain untuk

melakukan fraud.

3. Organisasi

a. Adanya komite audit yang independen menjadi nilai plus.

b. Unit audit internal mempunyai tanggung jawab untuk melakukan evaluasi

secara berkala atas aktifitas organisasi secara berkesinambungan. Bagian

ini juga berfungsi untuk menganalisiss pengendalian internal dan tetap

waspada terhadap fraud pada saat melaksanakan audit.

c. Unit audit internal harus mempunyai akses ke komite audit maupun

manajemen puncak. Walaupun pimpinan auditor internal tidak melapor ke

senior manajemen puncak, akan tetapi untuk hal-hal yang sifatnya khusus,

ia harus dapat langsung akses ke pimpinan yang lebih tinggi.

d. Auditor internal harus mempunyai tanggung jawab yang setara dengan

jajaran eksekutif, paling tidak memiliki akses yang independen terhadap

unit rawan fraud.

 31

4. Teknik Pengendalian

Sistem yang dirancang dan dilaksanakan secara kurang baik akan menjadi

sumber atau peluang terjadinya fraud, yang pada gilirannya menimbulkan

kerugian finansial bagi organisasi. Berikut ini disajikan teknik-teknik

pengendalian dan audit yang efektif untuk mengurangi kemungkinan fraud.

a. Pembagian tugas yang jelas, sehingga tidak ada satu orang pun yang

menguasai seluruh aspek dari suatu transaksi.

b. Pengawasan memadai

c. Kontrol yang memadai terhadap akses ke terminal komputer, terhadap

data yang ditolak dalam pemrosesan, maupun terhadap program-

program serta media pendukung lainnya.

d. Adanya manual pengendalian terhadap file-file yang dipergunakan

dalam pemrosesan komputer ataupun pembuangan file (disposal) yang

sudah tidak terpakai.

5. Kepekaan terhadap fraud

Kerugian dan fraud dapat dicegah apabila organisasi atau instansi

mempunyai staff yang berpengalaman dan mempunyai “SILA” (Suspicious,

Inquisitive, Logikal, and Analytical Mind), sehingga mereka peka terhadap

sinyal-sinyal fraud. Hal-hal yang perlu diperhatikan untuk menumbuh-

kembangkan “SILA” adalah:

 32

a. Kualifikasi calon pegawai harus mendapat perhatian khusus, bila

dimungkinkan menggunakan referensi dari pihak-pihak yang pernah

bekerja sama dengan mereka.

b. Implementasikan prosedur curah pendapat yang efektif, sehingga para

pegawai yang tidak puas mempunyai jalur untuk mengajukan protesnya.

Dengan demikian, para karyawan merasa diperhatikan dan mengurangi

kecenderungan mereka untuk berkonfrontasi dengan organisasi.

c. Setiap pegawai selalu diingatkan dan didorong untuk melaporkan segala

transaksi atau kegiatan pegawai lainnya yang mencurigakan. Rasa

curiga yang beralasan dan dapat dipertanggung jawabkan harus

ditumbuhkan. Untuk itu perlu dijaga kerahasiaan sumbersumber/orang

yang melapor. Dari pengalaman yang ada terlihat bahwa fraud biasanya

diketahui berdasarkan laporan informal dan kecurigaan dari sesama

kolega.

d. Para karyawan hendaknya tidak diperkenankan untuk lembur secara

rutin tanpa pengawasan yang memadai. Bahkan di beberapa perusahaan

Amerika Serikat, lembur dianggap sebagai indikasi ketidakefisienan

kerja sebanyak mungkin harus dikurangi/dihindarkan. Dengan

penjadwalan dan pembagian kerja yang baik, semua pekerjaan dapat

diselesaikan pada jam-jam kerja.

 33

e. Karyawan diwajibkan cuti tahunan setiap tahun. Biasanya pelaku fraud

memanipulasi sistem tertentu untuk menutupi perbuatannya. Hal ini

dapat terungkap pada saat yang bersangkutan mengambil cuti

tahunannya, dan tugas-tugasnya diambil alih oleh karyawan lain. Bila

mungkin, lakukan rotasi pegawai periodik untuk tujuan yang sama.

Menurut Pusdiklatwas BPKP, pencegahan fraud merupakan upaya terintegrasi

yang dapat menekan terjadinya faktor penyebab fraud (fraud triangle) yaitu:69

a. Memperkecil peluang terjadinya kesempatan untuk berbuat fraud.

b. Menurunkan tekanan kepada pegawai agar ia mampu memenuhi

kebutuhannya.

c. Mengeliminasi alasan untuk membuat pembenaran atau rasionalisasi atas

tindakan fraud yang dilakukan”.

Dengan adanya upaya pencegahan yang diterapkan oleh perusahaan dapat

memperkecil peluang terjadinya fraud karena setiap tindakan fraud dapat terdeteksi

dengan cepat dan diantisipasi dengan baik oleh perusahaan. Setiap karyawan tidak

merasa tertekan lagi dan melakukan pembenaran terhadap tindakan fraud yang dapat

merugikan banyak pihak.

Adanya penerapan Good Corporate Governance membuat sejumlah

perusahaan mengeluarkan kebijakan terkait dengan upaya pencegahan fraud. Salah

satu cara tersebut adalah dengan memberikan kesempatan kepada Audit Internal

untuk mendeteksi dan mencegah fraud yang mungkin terjadi dalam lingkungan

69
Pusdiklatwas BPKP, 2008, Etika dalam Fraud, BPKP, Jakarta, hlm.37
 34

organisasi.70 Apabila teknik pencegahan fraud berjalan baik dan efektif akan

membuat citra positif bagi perusahaan karena meningkatnya kepercayaan publik.

Fraud merupakan suatu masalah di dalam perusahaan dan harus dicegah

sedini mungkin. Amin Widjaja Tunggal mengemukakan bahwa terdapat tata kelola

untuk mencegah fraud diantaranya adalah sebagai berikut:71

a. Budaya jujur dan etika yang tinggi

b. Tanggung jawab manajemen untuk mengevaluasi pencegahan fraud.

c. Pengawasan oleh komite audit.

Adapun penjelasan dari tata kelola pencegahan fraud tersebut adalah sebagai

berikut:72

a. Budaya jujur dan etika yang tinggi Riset menunjukkan bahwa cara paling

efektif untuk mencegah dan menghalangi fraud adalah

mengimplementasikan program serta pengendalian anti fraud, yang

didasarkan pada nilai-nilai inti yang dianut perusahaan. Nilai-nilai semacam

itu menciptakan lingkungan yang mendukung perilaku dan ekspektasi yang

dapat diterima, bahwa pegawai dapat menggunakan nilai itu untuk

mengarahkan tindakan mereka. Nilai-nilai itu membantu menciptakan

70
Rizal Fahmi Maulana, 2018, Pengaruh Risk Based Internal Auditing terhadap Pencegahan Fraud
pada PT Kereta Api Indonesia (Persero), Skripsi, Universitas Pasundan, Bandung, hlm. 24
71
Amin Widjaja Tunggal, Internal Auditing, Edisi Lima, BPFE, Yogyakarta, Februari 2005, hlm. 54
72
Oktavia Lhaksmi P., 2014, Pengaruh Skeptisisme Profesional, Pelatihan Audit Kecurangan dan
Independensi terhadap Kemampuan Auditor dalam Mendeteksi Kecurangan pada Inspektorat Kab.
Sleman, Tesis, Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta, hlm. 76
 35

budaya jujur dan etika yang menjadi dasar bagi tanggung jawab pekerjaan

para karyawan.

b. Tanggung jawab manajemen untuk mengevaluasi pencegahan fraud. Fraud

tidak mungkin terjadi tanpa adanya kesempatan untuk melakukannya dan

menyembunyikan perbuatan itu. Manajemen bertanggung jawab untuk

mengidentifikasi dan mencegah fraud, mengambil langkah-langkah yang

teridentifikasi untuk mencegah fraud, serta memantau pengendalian internal

yang mencegah dan mengidentifikasi fraud.

c. Pengawasan oleh komite audit Komite audit mengemban tanggung jawab

utama mengawasi pelaporan keuangan serta proses pengendalian internal

organisasi. Dalam memenuhi tanggung jawab ini komite audit

memperhitungkan potensi diabaikannya pengendalian internal oleh

manajemen serta mengawasi proses pencegahan fraud oleh manajemen, dan

program serta pengendalian anti fraud. Komite audit juga membantu

menciptakan manajemen yang efektif tentang pentingnya kejujuran dan

perilaku etis dengan mendukung toleransi nol manajemen terhadap fraud.

Pasal 3 ayat (1) Permenkes No. 16 Tahun 2019 memberikan definisi terkait

dengan sistem pencegahan fraud sendiri, dimana sistem pencegahan fraud secara

umum harus meliputi:

a. Penyusunan kebijakan dan pedoman pencegahan fraud

b. Pengembangan budaya pencegahan fraud

 36

c. Pengembangan pelayanan kesehatan yang berorientasi pada kendali

mutu dan biaya, dan

d. Pembentukan tim pencegahan fraud.

Peneliti sependapat dengan yang dikemukakan oleh Permenkes No. 16 Tahun

2019 bahwa fraud dapat ditekan melalui adanya sistem pencegahan yang meliputi

hal-hal yang di atas agar dapat memaksimalkan hasil dari upaya pencegahan itu

sendiri. Pencegahan fraud ini akan dibahas lebih lanjut oleh peneliti pada bagian

pembahasan dengan berlandaskan pada Permenkes terkait.

3. Konsep Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)

Negara maju lainnya menggunakan istilah JKN atau National Health

Insurance (NHI) sudah diperkenalkan sebagai sistem dalam penyelenggaraan jaminan

kesehatan, yaitu jaminan kesehatan yang digunakan dengan menetapkan model

pendanaan yang bersumber dari pajak umum.73 Setiap warga negara berhak

menggunakan layanan kesehatan dan tidak akan pernah menerima tagihan karena

pembiayaannya didanai pajak.74

Laporan bank dunia tahun 2014 dan World Health Organization (WHO)

tahun 2015 dengan tegas menyatakan bahwa sistem pendanaan kesehatan merupakan

faktor yang sangat menentukan terhadap kualitas kesehatan dan kesejahteraan

73
Konrad Obermann; Jowett, Matthew; dan Soonman Kwon dalam Global Health Action, The Role of
National Health Insurance for Achieving UHC in The Philippines: A Mixed Methods Analysis, Vol
11. Taylor & Francis: UK, April 2018
74
Edi Suharto, 2017, Kemiskinan dan perlindungan Sosial di Indonesia; Menggagas Model Jaminan
Sosial Universal Bidang Kesehatan, Alfabeta, Bandung, hlm.82
 37

masyarakat. Strategi pendanaan yang baik menjamin ketersediaan tenaga kesehatan,

distribusi obat-obatan dan fasilitas medis, kualitas pelayanan kesehatan serta proses-

proses pengobatan lainnya.75

Menurut Wieczorek-Zeul dalam Edi Suharto menyatakan bahwa jaminan

kesehatan merupakan sistem yang telah berdiri sejak lama dan sangat diperlukan oleh

masyarakat. Jaminan kesehatan merupakan pendorong pembangunan dan strategi

penting dalam penanggulangan kemiskinan. Jaminan kesehatan telah diakui sebagai

satu strategi kebijakan sosial yang penting dalam menopang industri dan

pertumbuhan ekonomi.76

Menurut Thabrany Asuransi dalam konteks asuransi kesehatan, pengertian

asuransi adalah memastikan seseorang yang menderita sakit akan mendapatkan

pelayanan yang dibutuhkan tanpa harus mempertimbangkan kantongnya. Ada pihak

yang menjamin atau menanggung biaya pengobatan atau perawatan orang tersebut.

Pihak yang menjamin ini dalam Bahasa Inggris disebut insurer atau dalam UU

Asuransi disebut asuradur.77

Menurut Murti dalam Pansus Perwitasari, asuransi kesehatan merupakan cara

untuk mengatasi risiko dan ketidakpastian peristiwa sakit serta implikasi biaya-biaya

yang diakibatkannya, artinya asuransi kesehatan atau jaminan kesehatan dapat

mengubah peristiwa tidak pasti dan sulit diramalkan menjadi peristiwa yang pasti dan

75
Ibid., hlm. 91
76
Ibid., hlm 59
77
Hasbullah Thabrany, 2014, Jaminan Kesehatan Nasional, Rajawali Press, Jakarta, hlm. 51
 38

terencana dengan mengurangi risiko perorangan ke risiko sekelompok orang dengan

cara perangkuman risiko (risk pooling).78

Menurut Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

menegaskan bahwa setiap orang mempunyai hak yang sama dalam memperoleh

pelayanan akses atas sumber daya di bidang pelayanan kesehatan dan memperoleh

pelayanan kesehatan yang aman, bermutu dan terjangkau. Setiap orang juga

mempunyai kewajiban turut serta dalam program JKN, untuk mewujudkan komitmen

global dan amanat konstitusi, pemerintah bertanggung jawab atas pelaksanaan

jaminan kesehatan masyarakat melalui JKN bagi kesehatan perorangan. JKN adalah

akses untuk mengamankan masyarakat agar mendapatkan pelayanan promotif,

preventif, kuratif, dan rehabilitatif dengan biaya yang terjangkau.79

Berdasarkan uraian di atas, mengenai definisi JKN, peneliti sependapat

dengan UU No. 44 tahun 2004 tentang SJSN yang menyebutkan bahwa Program JKN

adalah suatu program pemerintah dan masyarakat dengan tujuan memberikan

kepastian jaminan kesehatan yang menyeluruh bagi setiap rakyat Indonesia agar

penduduk Indonesia dapat hidup sehat, produktif dan sejahtera. Program JKN hadir

dalam pelayanan kesehatan karena perintah peraturan perundang-undangan. Peraturan

perundang-undangan mengatur dengan rinci tujuan, prinsip, para pelaku dan tata

78
Pansus Perwitasari, 2013, Kendali Biaya Kebijakan Jaminan Persalinan (JAMPERSAL) di Rumah
Sakit Umum Daerah Kota Yogyakarta, Tesis: Ilmu Kesehatan Masyarakat Universitas Gadjah Mada,
Yogyakarta.
79
Asih Eka Putri, 2014, Seri Buku-4: Paham Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), Friesrich-Ebert-
Stiftung Kantor Perwakilan Indonesia, Jakarta, hlm. 6
 39

kelola JKN dalam satu kesatuan system penyelenggara program jaminan sosial, yaitu

SJSN. Penetapan hal-hal tersebut melalui proes penetapan kebijakan publik.80

Berdasarkan Pasal 4 penjelasan UU Nomor 40 Tahun 2014 tentang SJSN,

JKN dikelola dengan prinsip-prinsip sebagai berikut:

1. Gotong royong, dengan kewajiban semua peserta membayar iuran makan akan

terjadi prinsip gotong royong dimana yang sehat membantu yang sakit, yang

kaya membantu yang miskin.

2. Nirlaba, BPJS tidak diperbolehkan mencari untung. Dana yang dikumpulkan

dari masyarakat adalah dana amanat, sehngga hasil pengembangannnya harus

dimanfaatkan untuk kepentingan peserta.

3. Keterbukaan, kehati-hatian, akuntabilitas, efisiensi dan efektivitas, prinsip

manajemen ini mendasari seluruh pengelolaan dana yang berasal dari iuran

peserta dan hasil pengembangan.

4. Portabilitas, prinsip ini menjamin bahwa sekalipun peserta berpindah tempat

tinggal atau pekerjaan, selama masih diwilayah Negara Kesatuan Republik

Indonesia tetap dapat mempergunakan hak sebagai peserta JKN.

5. Kepesertaan bersifat wajib, agar seluruh rakyat menjadipeserta sehingga dapat

terlindungi. Penerapannya tetap disesuaikan dengan kemampuan ekonomi

rakyat dan pemerintah serta kelayakan penyelenggaraan program.

80
Ibid. hlm. 7-10
 40

6. Dana amanat, yaitu dana yang terkumpul dari iuran peserta maupun pemerintah

merupakan dana titipan kepada BPJS Kesehatan untuk dikelola sebaik-baiknya

demi kepentingan peserta.

7. Hasil pengelolaan dan jaminan sosial dipergunakan seluruhnya untuk

pengembangan program dan untuk sebesar-besarnya kepentingan peserta.

Program JKN adalah suatu bentuk kebijakan bidang kesehatan yang memiliki

karakteristik sebagi berikut:81

1. Bertujuan untuk mengikatkan derajat kesehatan masyarakat melalui penyediaan

jaminan pelayanan kesehatan;

2. Merupakan kebijakan yang berisi tindakan atau pola tindakan pemerintah di

bidang kesehatan;

3. Merupakan kebijakan yang benar-benar dilakukan oleh pemerintah ersama

aparaturnya terutama organisasi pelayanan kesehatan;

4. Bersifat positif dalam arti bahwa JKN dilakukan semata-mata untuk memberi

manfaat bagi seluruh penduduk untuk memperoleh hak yang sama dalam

pelayanan kesehatan;

5. Kebijakan JKN didasarkan pada pertauran atau perundang-undangan yang

bersifat mengikat

81
Ani Zuraida, 2017, “Pelaksanaan Pemenuhan Surat Kredensialing dan Akreditasi Puskesmas dan
Rumah Sakit Umum Daerah Berdasarkan Peraturan Menteri Nomor 71 Tahun 2003 tentang
Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional di Kota Yogyakarta”, Tesis, Magister
Hukum Kesehatan Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta, Hlm. 56
 41

Sistem pembiayaan jaminan kesehatan universal secara umum dapat

diklasifikan menjadi dua strategi yaitu; a) jaminan kesehatan berbasis pajak.

Pembiayaan jaminan kesehatan yang berasal dari pajak sebagai sumber utama untuk

mendanai risiko. Saat ini, sistem tax-funded health financing diterapkan oleh negara-

negara penganut model Beveridge; b) jaminan kesehatan berbasis kontribusi.

Pembiayaan jaminan kesehatan yang berasal dari kontribusi (premi atau tabungan)

yang diambil dari individu, pekerja di perusahaan, pekerja di mandiri, perusahaan dan

pemerintah yang kemudian dihimpun atau digabungkan ke salam satu atau beberapa

skema asuransi kesehatan sosial (digunakan oleh penganut Model Bismarck).82

Biaya kesehatan sendiri dapat didefinisikan sebagai besarnya dana yang harus

disediakan untuk menyelengggarakan dana atau memanfaatkan berbagai upaya

kesehatan yang diperlukan perorangan, keluarga, kelompok dan masyarakat. Biaya

kesehatan dapat ditinjau dari dua sudut yaitu penyedia pelayanan kesehatan (health

provider) dan pemakai jasa pelayanan (health customer).83

Penghitungan total biaya kesehatan yang berlaku disuatu negara ada dua

pedoman yang dipakai yaitu; Pertama, besarnya dana yang dikeluarkan oleh

pemerintah untuk menyelenggarakan pelayanan kesehatan di sektor pemerintah. Total

biaya kesehatan adalah hasil penjumlahan dari kedua pengeluaran tersebut.84

82
Ibid., hlm. 93-94
83
Azrul Azwar, 1996, Menjaga Mutu Pelayanan Kesehatan: Aplikasi Prinsip Lingkaran Pemecah
Masalah, Sinar Harapan, Jakarta, hlm.123
84
Ibid.
 42

UU SJSN menetapkan asuransi sosial dan ekuitas sebagai prinsip

penyelenggaraan program JKN. Kedua prinsip dilaksanakan dengan menetapkan

kepesertaan wajib dan penahapan implementasinya, iuran sesuai dengan besaran

pendapatan, manfaat JKN sesuai dengan kebutuhan medis, serta tata kelola dana

amanah peserta oleh badan penyelenggara nirlaba dengan mengedepankan kehati-

hatian, akuntabilitas, efisien dan efektifitas.85

D. Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjut.

Fasilitas kesehatan adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang digunakan untuk

melaksanakan upaya pelayanan kesehatan perorangan baik promotif, preventif,

kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh pemerintah atau masyarakat.

Fasilitas kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan bagi pengguna JKN

terdiri atas FKTP dan FKRTL. Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan adalah

faskes yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan individu yang bersifat

spesialistik dan sub spesialistik untuk keperluan pengamatan, promotif, preventif,

mendiagnosis, perawatan atau pelayanan kesehatan lainnya86

Prosedur layanan kesehatan dalam JKN yaitu pelayanan bagi pasien

dilaksanakan secara berjenjang yang dimulai dari FKTP yang diselenggarakan oleh

FKTP tempat peserta terdaftar. Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut peserta

85
Asih Eka Putri, 2014, Seri Buku-4: Paham Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), Friesrich-Ebert-
Stiftung Kantor Perwakilan Indonesia, Jakarta, hlm. 14
86
Widyastuti, R. 2014. Korelasi Lama Menjalani Hemodialisis dengan Indeks Massa Tubuh Pasien
Gagal Ginjal Kronik di RSUD Arifin Achamad provinsi Pekanbaru. Jurnal Gizi Volume 1 No.2
Oktober 2014. Poltekkes Kemenkes Pekanbaru: Pekanbaru, hlm, 13
 43

JKN terdiri dari Rumah Sakit tipe A, B, C, D dan khusus yang bekerja sama dengan

BPJS Kesehatan87

Gambar 2.2 Mekanisme Deteksi Potensi Fraud

Sumber: skema alur pelayanan kesehatan peserta JKN, DJSN 201288

BPJS Kesehatan dalam menetapkan pilihan fasilitas kesehatan melakukan

seleksi, kredensialing dan rekrendensialing dengan kriteria teknis yang meliputi

sumber daya manusia, kelengkapan sarana dan prasarana, lingkup pelayanan serta

komitmen pelayanan. Kriteria teknis digunakan untuk penetapan kerjasama dengan

BPJS Kesehatan dan besaran tarif INA CBG’S89

87
Afnita, M, Muis, M dan Umar, Fauziah, 2014, Pengaruh Budaya Organisasi dan Kompensasi
Terhadap Kinerja Karyawan di BPJS Ketenagakerjaan Kantor Pusat, Jurnal Analisiss, Vol.3 No.2,
Desember 2014, hlm. 172- 179
88
PDJS-Nasional, 2014,
https://djsn.go.id/storage/app/uploads/public/58c/892/540/58c8925404932288886669.pdf, diakses
pada tanggal 23 Februari 2019.
89
Widyastuti, R. 2014, Op. Cit., hlm. 15
 44

Peran rumah sakit dalam melakukan pelayanan Kesehatan Sesuai dengan

pengertian hukum kesehatan, maka hukum rumah sakit dapat disebut sebagai semua

ketentuan hukum yang berhubungan langsung dengan pemeliharaan atau pelayanan

kesehatan dan serta hak dan kewajiban segenap lapisan masyarakat sebagai penerima

pelayanan kesehatan maupun dari pihak penyelenggara pelayanaan kesehatan yaitu

rumah sakit dalam segala aspek organisasi, sarana, pedoman medik serta sumber-

sumber hukum lainnya.90 Selanjutnya apabila dilihat dari hubungan hukum yang

timbul antara pasien dan rumah sakit dapat dibedakan pada dua macam perjanjian

yaitu:91

1. Perjanjian perawatan dimana terdapat kesepakatan antara rumah sakit

dan pasien bahwa pihak rumah sakit menyediakan kamar perawatan dan

di mana tenaga perawatan melakukan tindakan perawatan.

2. Perjanjian pelayanan medis di mana terdapat kesepakatan antara rumah

sakit dan pasien bahwa tenaga medis pada rumah sakit akan berupaya

secara maksimal untuk menyembuhkan pasien melalui tindakan medis

Inspannings Verbintenis92. Rumah sakit dalam menjamin perlindungan

hukum bagi dokter/ tenaga kesehatan agar tidak menimbulkan kesalahan

90
Anny Isfandyarie, 2006, Tanggung Jawab Hukum dan Sanksi Bagi Dokter, Prestasi Pustaka
Publisher, Jakarta, hlm. 43
91
Ibid.
92
Inspannings Verbintenis adalah 2 kata yang mengandung Inspannings berasal dari bahasa Belanda
yang berarti “upaya” dan “verbintenis” yang berarti “perikatan”. (lihat Soesi Moeimam dan Hein
Steinhauer, 2014, Kamus Belanda Indonesia, Cetakan ketiga, Penerbit PT. Gramedia Pustaka Utama,
Jakarta, hlm. 475 dan hlm. 1095.)
 45

medik dalam menangani pasien, sekaligus pasien mendapatkan

perlindungan hukum dari suatu tanggungjawab rumah sakit dan dokter/

tenaga kesehatan.

Dalam kaitan dengan tanggung jawab rumah sakit, maka pada prinsipnya

rumah sakit bertanggung jawab secara perdata terhadap semua kegiatan yang

dilakukan oleh tenaga kesehatan sesuai dengan bunyi Pasal 1367 (3) KUHPerdata.

Selain itu rumah sakit juga bertanggungjawab atas wanprestasi dan perbuatan

melawan hukum (1243, 1370, 1371, dan 1365 KUHPerdata). Peran dan fungsi rumah

sakit sebagai tempat untuk melakukan pelayanan kesehatan (YANKES) yang

profesional akan erat kaitannya dengan 3 (tiga) unsur, yaitu yang terdiri dari:

1. Unsur mutu yang dijamin kualitasnya;

2. Unsur keuntungan atau manfaat yang tercermin dalam mutu pelayanan;

dan

3. Hukum yang mengatur perumahsakitan secara umum dan kedokteran

dan atau medik khususnya.

Dalam hal ini dokter dan tenaga kesehatan lainnya perlu memahami adanya

landasan hukum dalam transaksi terapetik antara dokter dengan pasien (kontrak-

terapetik), mengetahui dan memahami hak dan kewajiban pasien serta hak dan

kewajiban dokter dan adanya wajib simpan rahasia kedokteran, rahasia jabatan dan

pekerjaan93

93
Hanafiah, M. Jusuf dan Amri Amir, 1998, Etika Kedokteran dan Hukum Kesehatan, EGC, Medan,
hlm. 47
 46

Hak dan Kewajiban rumah sakit dalam melakukan pelayanan terhadap pasien

rumah sakit sebagai penyelenggara pelayanan kesehatan mempunyai hak-hak dan

kewajiban-kewajban dalam hubungan hukum perjanjian terapeutik dengan pasien

sebagaimana yang diatur dalalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44

Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit yaitu:94

1. Hak-hak rumah sakit (Pasal 30 UU No. 44 tahun 2009)

a. Menentukan jumlah, jenis dan kualifikasi sumber daya manusia

sesuai dengan kualifikasi rumah sakit

b. Menerima imbalan jasa pelayanan serta menentukan renumerasi,

insentif dan penghargaan sesuai dengan ketentuan peraturan

perundang-undangan.

c. Melakukan kerja sama dengan pihak lain dalam rangka

mengembangkan pelayanan

d. Menerima bantuan dari pihak lain sesuai dengan ketentuan

perundang-undangan

e. Menggugat pihak yang mengakibatkan kerugian

f. Mendapatkan perlindungan hukum dalam melaksanakan pelayanan

kesehatan

g. Mempromosikan layanan kesehatan yang ada di rumah sakit sesuai

dengan ketentuan perundang-undangan

94
Titik Triwulan, 2010, Perlindungan Hukum bagi Pasien, PT. Prestasi Pustakaraya, Jakarta, hlm 29
 47

h. Mendapatkan insentif pajak bagi rumah sakit publik dan rumah sakit

yang ditetapkan sebagai rumah sakit pendidikan.

Kewajiban-kewajiban rumah sakit (Pasal 29 UU No.44 Tahun 2009)

sebagai berikut:95

1. Memberikan informasi yang benar tentang pelayanan rumah sakit

kepada masyarakat.

2. Memberikan pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, antidiskriminasi

dan efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan

standar pelayanan rumah sakit

3. Memberikan pelayanan gawat darurat kepada pasien sesuai dengan

kemampuan pelayanannya

4. Berperan aktif dalam memberikan pelayanan kesehatan pada bencana

sesuai dengan kemampuan pelayanannya

5. Menyediakan sarana dan pelayanan bagi masyarakat tidak mampu atau

miskin

6. Melaksanakan fungsi sosial antara lain dengan memberikan fasilitas

pelayanan pasien tidak mampu/miskin,pelayanan gawat darurat tanpa

uang muka,ambulance gratis,pelayanan korban bencana dan kejadian

luar biasa,atau bakti sosial bagi misi kemanusiaan

7. Membuat, melaksanakan dan menjaga standar mutu pelayanan

kesehatan di rumah sakit sebagai acuan dalam melayani pasien

95
Ibid., hlm. 32
 48

8. Menyelenggarakan rekam medik

9. Menyediakan sarana dan prasarana umum yang layak antara lain sarana

ibadah, parker, ruang tunggu, sarana untuk orang cacat, wanita

menyusui, anak-anak, usai lanjut

10. Melaksanakan sistem rujukan

11. Menolak keinginan pasien yang bertentangan dengan standar profesi

dan etika serta peraturan perundang-undangan

12. Memberikan informasi yang benar, jelas dan jujur mengenai hak dan

kewajiban pasien.

13. Menghormati dan melindungi hak-hak pasien

14. Melaksanakan etika rumah sakit

15. Memiliki sistem pencegahan kecelakaan dan penanggulangan bencana

16. Melaksanakan program pemerintah di bidang kesehatan baik secara

regional maupun nasional

17. Membuat daftar tenaga medis yang melakukan praktek kedokteran atau

kedokteran gigi dan tenaga kesehatan lainnya.

18. Menyusun dan melaksanakan peraturan internal rumah sakit (hospital by

laws)

19. Melindungi dan memberikan bantuan hukum bagi semua petugas rumah

sakit dalam melaksanakan tugas

 49

20. Memberlakukan seluruh lingkungan rumah sakit sebagai kawasan tanpa

rokok.
 BAB III

METODE PENELITIAN

Penelitian merupakan suatu kegiatan ilmiah yang berkaitan dengan analisiss

dan kontruksi yang dilakukan secara metodologis, sistematis dan konsisten.

Metodologi berarti sesuai dengan metode atau cara tertentu; sistematis adalah

berdasarkan suatu sistem, sedangkan konsisten berarti tidak adanya hal-hal yang

bertentangan dalam suatu kerangka tertentu.96 Penelitian tentang Pencegahan Fraud

oleh FKRTL di Pekanbaru dalam sistem JKN dengan menggunakan metode sebagai

berikut :

A. Jenis dan Sifat Penelitian.

Jenis penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah penelitian yuridis

sosiologis atau sosio legal. Sosio legal bukan merupakan penelitian yang menyajikan

kajian-kajian hukum sebagai perangkat norma dan sejumlah kaidah normatif semata,

tetapi kajian hukum disajikan sebagai fakta sosial yang empiris, dan ihwalnya

sebagaimana terwujud sebagai bagian dari pengalaman sehari-hari dalam kehidupan

bermasyarakat.97 fhdfghfgdhjfghgfh

96
Soerjono Soekanto, 1984, Pengantar Penelitian Hukum, UI Press, Jakarta, hlm.42.
97
Soetandyo Wignjosoebroto, 2002, Hukum: Paradigma, Metode dan Masalah, Elsam dan Huma,
Jakarta, hlm. 3

50
 51

Metode sosio legal melihat objek-objek kajiannya dengan kacamata

penglihatan deskriptif.98 Hal ini memberikan arti bahwa penelitian sosio legal

memberikan kualitas dari obyek penelitian ini sebagaimana apa adanya di dalam

praktek kehidupan sehari-hari.99

Penelitian menggunakan sosio legal yang dimaksudkan untuk

mengidentifikasi dan mengkonsepsikan hukum sebagai institusi sosial yang riil dan

fungsional dalam sistem kehidupan nyata.100 Pendekatan yuridis sosiologis

menekankan penelitian yang bertujuan memperoleh pengetahuan hukum secara

empiris dengan jalan terjun langsung ke lapangan guna mengetahui upaya

pencegahan fraud yang dilakukan oleh FKRTL yang ada di Pekanbaru dalam

menjalankan sistem JKN dengan tujuan untuk mencegah terjadinya fraud pada

tingkatan FKRTL. Pendekatan perundang-undangan (statue approach) dilakukan

dengan menelaah regulasi yang terkait dengan isu hukum yang akan diteliti, yaitu

Fraud. Pada penelitian ini, pendekatan regulasi yang digunakan adalah terkait dengan

Permenkes No. 16 Tahun 2019 terkait pencegahan tindakan fraud dalam program

JKN dan realisasi ataupun bentuk nyata dari pengimplikasian Peraturan tersebut.

Sedangkan tinjauan dari sudut sifatnya, penelitian ini bersifat deskriptif,

penelitian deskriptif kualitatif bertujuan menggambarkan secara nyata dan tepat sifat-

sifat suatu individu, keadaan, gejala atau kelompok tertentu, atau untuk menentukan

98
Ibid., hlm. 13
99
Ibid.
100
Soerjono Soekanto, 1986, Pengantar Penelitian Hukum, penerbit Universitas Indonesia Press,
Jakarta, hlm. 51
 52

penyebaran suatu gejala, atau untuk menentukan ada tidaknya hubungan antara suatu

gejala dengan gejala lain di masyarakat.101 Dalam penelitian ini, penulis ingin

berusaha meneliti terkait upaya pencegahan fraud pada tingkatan FKRTL dengan

mengacu pada Permenkes No. 16 Tahun 2019 dalam pelayanan kesehatan di

Pekanbaru.

B. Jenis dan Sumber Data.


Penelitian ini memanfaatkan bahan penelitian yang terdiri dari data primer

dan data sekunder. Data primer yaitu data yang diperoleh langsung dari sumber

pertama.102 Data primer ini diperoleh dari narasumber dari Direktur/staff struktural

Rumah Sakit di Daerah Pekanbaru, khususnya dengan Upaya Pencegahan Fraud

dalam program JKN pada tingkatan FKRTL dan realisasi ataupun bentuk nyata dari

upaya pencegahan tersebut.

Adapun data yang digunakan dalam penelitian ini adalah data sekunder,

mencakup dokumen-dokumen resmi, buku-buku, hasil-hasil penelitian yang

berwujud laporan dan sebagainya.103 Data sekunder ini mencakup:

a. Bahan hukum primer, yaitu bahan-bahan hukum yang mengikat terkait

dengan Implikasi fraud di Indonesia yang terdiri dari:

1) Norma (dasar) atau kaidah dasar, yaitu Pancasila; 


101
Amiryudin dan Zainal Asikin, 2004, Pengantar Metode Penelitian Hukum, Raja Grafindo Persada,
Jakarta, hlm 25.
102
Ibid, hlm.30
103
Soerjono Soekanto, Op.Cit. hlm.12
 53

2) Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 40 Tahun 2004 Tentang

Sistem Jaminan Sosial Nasional; 


3) Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang

Kesehatan.

4) Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2011 Tentang

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial.

5) Peraturan Presiden 71 Tahun 2013 Tentang Pelayanan Sistem Jaminan

Kesehatan Nasional.

6) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

755/Menks/Per/IV/2011 Tentang Penyelenggaraan Komite Medik Di

Rumah Sakit.

7) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 16 Tahun

2019 Tentang Pencegahan dan Penanganan Kecurangan (Fraud) serta

Pengenaan Sanksi Administrasi Terhadap Kecurangan (Fraud) dalam

Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan.

8) Peraturan BPJS Nomor 7 Tahun 2016 Tentang Sistem Pencegahan

Fraud dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan.

9) Berbagai peraturan yang berkaitan dengan Fraud dalam pelayanan

kesehatan. 


10) SOP sistem pencegahan Fraud.

 54

b. Bahan hukum sekunder, yaitu bahan-bahan yang memberikan penjelasan

terhadap bahan hukum primer yakni berupa buku, jurnal artikel, karya tulis

ilmiah, pendapat ahli hukum atau ahli kesehatan, baik praktisi maupun

akademisi, dokumen dan literatur yang berkaitan dengan permasalahan yang

di teliti. Bahan sekunder yaitu bahan hukum yang memberikan penjelasan

mengenai bahan hukum primer, seperti:

1) Kepustakaan yang berkaitan dengan Hukum Fraud;

2) Kepustakaan yang berkaitan dengan Kebijakan Hukum Kesehatan;

dan,

3) Kepustakaan yang berkaitan dengan Fraud dalam pelayanan kesehatan

Program Jaminan Kesehatan.

c. Bahan hukum Tersier, adalah bahan yang memberikan petunjuk maupun

penjelasan terhadap bahan hukum primer dan sekunder, seperti:


1) Kamus hukum;


2) Ensiklopedia.

C. Lokasi Penelitian

Penelitian ini dilakukan di Pekanbaru dengan pertimbangan bahwa Pekanbaru

merupakan kota asal peneliti. Adanya isu fraud pada program Jaminan Kesehatan

Nasional yang terjadi di Pekanbaru dan belum terwujudnya upaya pencegahan yang

maksimal dari Peraturan Menteri terkait. Penelitian ini akan dilakukan pada salah satu

FKRTL di Pekanbaru yaitu RS Syafira dan BPJS Unit Kota Pekanbaru. Kota
 55

Pekanbaru adalah ibu kota dan kota terbesar di Provinsi Pekanbaru. Kota ini

merupakan salah satu sentra ekonomi terbesar di Pulau Sumatra104dan termasuk

sebagai kota dengan tingkat pertumbuhan, migrasi dan urbanisasi yang tinggi.105

RS Syafira Pekanbaru sebelumnya merupakan suatu Praktek mandiri dr.

Khairul Nasir, SpOG yang bergabung dengan Apotek Bertuah pada tahun 2002,

kemudian pada tahun 2006 telah dijadikan Klinik Syafira yang kemudian

berkembang cukup pesat pada tahun 2009 menjadi rumah sakit. Sampai saat ini, RS

Syafira mempunyai 11 lantai dengan total 184 kamar rawat inap, UGD 24 Jam, serta

dipenuhi dengan fasilitas penunjang medis lainnya.106

D. Subjek Penelitian.

Dalam penelitian hukum, subjek penelitian dapat dibedakan menjadi 2 (dua)

jenis, yakni responden dan narasumber. Penelitian ini menggunakan responden tanpa

adanya narasumber. Narasumber adalah orang yang mempunyai pengetahuan yang

berkaitan dengan permasalahan karena status, kewenangan atau jabatannya tetapi dia

bukan pelaku yang mengalami peristiwa hukum terkait.107

Responden adalah orang-orang yang memberikan respon berupa pemberian

informasi atau data karena ia langsung mengalami suatu peristiwa atau sebagai

104
Profil daerah kabupaten dan kota. Penerbit Buku Kompas. 2001. ISBN 979-709-054-X.
105
Darmawati, (2008), Determinasi Registrasi Penduduk di Kota Pekanbaru, Teroka Pekanbaru, Vol.
VIII, No. 2, hlm. 61-71.
106
Hasil wawancara penulis dengan Nur Candra sebagai SPI Tim Anti Fraud di RS Syafira Pekanbaru,
pada tanggal 28 Desember 2019
107
Sulastriyono, 2014, Metode Penelitian dan Penulisan Hukum – Program Sarjana Mata Kuliah
Wajib, Bahan Kuliah, Rencana Program Kegiatan dan Pembelajaran Semester dan BahanAjar,
Fakultas Hukum Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta, hlm. 30.
 56

pelaku peristiwa hukum terkait.108 Pada penelitian ini pemilihan responden dilakukan

berdasar pemenuhan konsep agency theory dimana pengelolaan perusahaaan internal

harus diawasi dengan kepatuhan pada suatu peraturan dan adanya peran pengawas

internal. Berdasarkan teori ini, maka peneliti memilih salah satu RS yang dianggap

peneliti telah memenuhi kriteria sebagai responden yang mempunyai satuan

pengawas internal dan juga terdapat kepatuhan terhadap peraturan yang berlaku agar

dapat membantu dan memperkuat terciptanya Good Corporate Governance.

Pewawancara dengan kata lain pencari informasi adalah orang yang melakukan

wawancara untuk tujuan pencarian informasi.109 Responden dalam penelitian ini

terdiri dari:

a. Nur Candra sebagai SPI Tim Anti Fraud di RS Syafira Pekanbaru yang

merupakan bagian dari FKRTL yang ada di Pekanbaru.

b. Darmayanti Utami sebagai Kepala Bidang Jaminan Manfaat Rujukan

BPJS Pekanbaru, di Pekanbaru

E. Teknik Pengumpulan Data

a. Penelitian Kepustakaan.

Penelitian kepustakaan bertujuan untuk memperoleh data sekunder. Dokumen

merupakan sejumlah besar fakta dan data tersimpan dalam bahan berbentuk

dokumentasi.110 Data yang diperoleh dari dokumen berupa Undang-Undang terkait,

108
Ibid.
109
Ibid.
110
Peter Mahmud Marzuki, 2009, Penelitian Hukum, Kencana Prenada Media Group, Jakarta, hlm. 93
 57

Peraturan Menteri atau surat-surat lain yang berkaitan dengan pencegahan fraud oleh

FKRTL di Pekanbaru dalam sistem JKN.

Penelitian kepustakaan ini dengan membaca peraturan perundang-undangan

maupun literatur yang berkaitan dengan topik dan permasalahan berupa buku, jurnal,

artikel, karya tulis ilmiah yang berkaitan dengan permasalahan yang diteliti. Bahan-

bahan tersebut kemudian dianalisiss dan diklarifikasi menurut kategori tertentu.

b. Wawancara/ Interview.

Wawancara adalah situasi peran antara pribadi bertatap muka, ketika

seseorang yakni pewawancara mengajukan pertanyaan pertanyaan yang dirancang

untuk memperoleh jawaban-jawaban yang relevan dengan masalah penelitian kepada

seorang responden.111 Responden adalah orang-orang yang merespon atau menjawab

pertanyaan penelitian baik peranyaan tertulis maupun lisan.112

Pewawancara dengan kata lain pencari informasi adalah orang yang

melakukan wawancara untuk tujuan pencarian informasi.113 Wawancara yang

dilakukan adalah untuk mendapatkan informasi mengenai bagaimana upaya

pencegahan dan hambatan terhadap upaya pencegahan fraud oleh FKRTL Di

Pekanbaru dalam sistem JKN. Wawancara dilakukan dengan mengajukan beberapa

pertanyaan yang berkaitan dengan penelitian berdasar pada pedoman wawancara.

Peneliti berperan sebagai pencari informasi atau pewawancara dan yang berperan

111
Amiryudin dan Zainal Asikin, Op.Cit, hlm.8
112
Suharsimi Arikunto, 2010, Prosedur Penelitian: Suatu Pendekatan Praktek, Rineka Cipta, Jakarta
hlm. 25
113
Ibid.
 58

sebagai responden adalah staf struktural yang mewakili dari rumah sakit yang dipilih

peneliti sebagai responden di Pekanbaru. Penelitian ini menggunakan teknik

wawancara semi- terstruktur. Ciri-ciri dari wawancara semi-terstruktur adalah

pertanyaan terbuka namun ada batasan tema dan alur pembicaraan, kecepatan

wawancara dapat diprediksi, fleksibel tetapi terkontrol, ada pedoman wawancara

yang dijadikan patokan dalam alur, urutan dan penggunaan kata, dan tujuan

wawancara adalah untuk memahami suatu fenomena.114

Kegiatan wawancara dilakukan pada 28 Desember 2019 bertempat di RS

Syafira di Pekanbaru sebagai responden. Kegiatan wawancara kedua, dilakukan pada

27 Desember 2019 bertempat di Kantor BPJS Pekanbaru sebagai responden lainnya.

F. Metode Analisiss Data


Data yang diperoleh dalam penelitian ini kemudian dianalisiss secara

kualitatif, analisiss kualitatif adalah suatu cara penelitian yang menghasilkan data

deskriptif, yaitu apa yang dinyatakan responden secara tertulis dan lisan dan juga

perilakunya yang nyata yang diteliti dan dipelajari sebagai sesuatu yang utuh.

Selanjutnya, hasil penelitian akan ditarik kesimpulan dengan analis induktif yaitu

metode penarikan kesimpulan dari konteks umum ke khusus.115

Analisiss data sebagai tindak lanjut sebagai proses pengolahan data

merupakan kerja seorang peneliti yang memerlukan ketelitian, dan pencurahan daya

114
Soerjono Soekanto,1984, Op.Cit. hlm. 12
115
Suharsimi Arikunto, 2010, Prosedur Penelitian: Suatu Pendekatan Praktek, Rineka Cipta, Jakarta
hlm. 25
 59

pikir secara optimal.116 Miles and Huberman mengemukakan hal-hal yang terdapat

dalam analisiss kualitatif. Analisiss tersebut terdiri dari tiga alur kegiatan yang terjadi

secara bersamaan, yaitu reduksi data, penyajian data, dan penarikan

kesimpulan/verifikasi. Langkah-langkah tersebut digambarkan sebagai berikut:117

1. Reduksi Data (data reduction). Reduksi data diartikan sebagai proses

pemilihan, pemusatan perhatian pada penyederhanaan, pengabstrakan, dan

transformasi data “kasar” yang muncul dari catatan-catatan tertulis dilapangan.

Reduksi data merupakan suatu bentuk analisiss yang menajamkan,

menggolongkan, mengarahkan, membuang yang tidak perlu, dan

mengorganisasi data dengan cara sedemikian rupa hingga kesimpulan-

kesimpulan finalnya dapat ditarik dan diverifikasi.

2. Penyajian Data (data display). Penyajian data adalah sekumpulan informasi

tersusun yang memberi kemungkinan adanya penarikan kesimpulan dan

pengambilan tindakan. Penyajian-penyajian ini meliputi berbagai jenis matriks,

grafik, jaringan, dan bagan. Dengan melihat penyajian-penyajian akan dapat

memahami apa yang sedang terjadi dan apa yang harus dilakukan lebih jauh

menganalisiss ataukah mengambil tindakan berdasarkan atas pemahaman yang

didapat dari penyajian- penyajian tersebut.

3. Kesimpulan (conclusion). Kesimpulan-kesimpulan “final” mungkin tidak akan

muncul sampai pengumpulan data berakhir, tergantung besarnya kumpulan-

116
Soerjono Soekanto,1984, Op.Cit. hlm. 13
117
Miles and Huberman, 1992, Complementary Methodds for Research in Education Change, ARA,
Washington, hlm. 22
 60

kumpulan catatan lapangan. Kesimpulan-kesimpulan juga diversifikasi selama

penelitian berlangsung. Verifikasi itu mungkin sesingkat pemikiran kembali

yang melintas dalam pikiran penganalisiss selama ia menulis, suatu tinjauan

ulang pada catatan-catatan lapangan serta tukar pikiran.

Proses terakhir dalam rangka penyusunan skripsi ini adalah proses

analisiss data yang merupakan usaha untuk menemukan jawaban dari

permasalahan dan hal-hal yang diperoleh dari penelitian pendahuluan.

Rangkaian data disusun secara sistematis menurut klasifikasinya sehingga

mudah dimengerti, dipahami, serta merupakan jawaban dari permasalahan

yang ada. Data tersebut kemudian diuraikan ke dalam bentuk-bentuk kalimat

yang tersusun secara sitematis.

Data yang diperoleh disusun secara sistematis untuk selanjutnya

dianalisiss untuk mencapai kejelasan mengenai implementasi kebijakan

hukum dalam pelaksanaan fraud pelayanan kesehatan terhadap program

jaminan kesehatan.

G. Sistematika Penulisan

Penulisan tesis ini terdiri dari 5 (lima) bab, yang mempunyai keterkaitan

antara bab yang satu dengan yang lainnya. Sistem penulisan tesis ini akan dijabarkan

sebagai berikut:
 61

Bab I adalah Pendahuluan, yang berisi uraian tentang latar belakang,

perumusan masalah, tujuan penelitian, kontribusi penelitian, kerangka teoritis,

metode penelitian, dan sistematika penelitian.

Bab II adalah Tinjauan Pustaka, yang berisi tentang Tinjauan umum tentang

fraud dan isu terkait, Tinjauan umum tentang fraud dalam pelayanan kesehatan

diuraikan mengenai latar belakang timbulnya fraud, jenis-jenis fraud dalam

pelayanan kesehatan, serta peraturan terkait fraud, pencegahan fraud dan sistem JKN.

Bab III adalah Metode Penelitian terkait fraud dalam pelaksanaan pemberian

pelayanan kesehatan dan penanganan serta pencegahan terkait isu fraud yang ada di

daerah yang penulis teliti; terdapat penguraian dan analisis lanjut terhadap tindakan

yang dapat dilakukan di masa mendatang dan penguraian dari pengaturan terkait

fraud yaitu pencegahan fraud oleh FKRTL di Pekanbaru dalam sistem JKN.

Bab IV adalah hasil penelitian dan pembahasan terkait dengan hasil penelitian

dilapangan dan pengaturan yang ada secara normatif. Pembahasan berisi upaya

pelaksanaan pencegahan terhadap sistem JKN pada FKRTL di Pekanbaru serta

dengan hambatan dalam melakukan pelaksanaan pencegahan fraud terhadap sistem

JKN pada FKRTL di Pekanbaru.

Bab V adalah penutup yang terdiri dari kesimpulan dan saran. Bab ini berisi

kesimpulan dari hasil penelitian lapangan dan hasil penelitian yang dilakukan peneliti

dan juga saran yang berkaitan dengan analisiss dan optimalisasi sistem pencegahan
 62

fraud terhadap sistem JKN pada FKRTL di Pekanbaru berdasarkan yang telah

diuraikan pada bab-bab sebelumnya.

H. Keterbatasan Penelitian.

Penelitian ini telah diusahakan dan dilaksanakan sesuai dengan prosedur

ilmiah, namun demikian masih memiliki keterbatasan dalam pelaksanaannya.

Keterbatasan penelitian ini dapat dilihat melalui tahapan awal penelitian terkait

dengan permintaan izin dan proses permintaan dinas kesehatan Kota Pekanbaru.

Permintaan izin penelitian tidak ditindaklanjuti dan direspon dengan baik oleh pihak

dinas Kota Pekanbaru. Hal ini tentunya memberikan dampak yang sangat besar bagi

kelancaran penelitian ini khususnya dalam informasi terkait dengan pencegahan fraud

pada tingkat FKRTL dalam sistem JKN yang meliputi kinerja, upaya pencegahan

yang sudah dilakukan, upaya pencegahan akan dilakukan, dan juga bagaimana terkait

dengan peraturan yang mengaturnya. Keterbatasan yang timbul berdasarkan hal ini,

yaitu:

1. Dinas kesehatan Kota Pekanbaru tidak menjalankan tugasnya dengan baik dan

sebagai pihak yang memberikan penanganan dan penyaluran informasi

terkait dengan upaya pencegahan fraud pada FKRTL yang ada di Pekanbaru.

Hal ini dapat dilihat melalui tidak adanya tindak lanjut terhadap pelaporan

yang dibuat oleh BPJS Unit Kota Pekanbaru 3 tahun silam.

2. Dinas kesehatan Kota Pekanbaru belum menjalankan fungsi dan tugasnya

sebagai pemberi informasi bagi pelaksanaan upaya pencegahan fraud untuk

 63

ruang lingkup FKRTL yang dibuktikan dengan keterbatasan akses informasi

penelitian bagi peneliti sehingga peneliti hanya mendapatkan informasi

terkait melalui website dinas kesehatan Provinsi Pekanbaru yang

cakupannya wilayahnya meliputi seluruh kota di Pekanbaru bukan hanya

pekanbaru, serta informasi yang beragam bukan khusus fraud.g

I. Solusi.
Terhadap keterbatasan penelitian di atas maka terdapat beberapa solusi yang

dilakukan peneliti untuk melanjutkan penelitian ini, diantaranya adalah;

1. Mempelajari dan mencari informasi yang berkaitan dengan dinas kesehatan

Pekanbaru khususnya pada bidang upaya pencegahan fraud tingkat FKRTL.

2. Melakukan penelusuran lebih lanjut mengenai upaya pencegahan tingkat

FKRTL yang dilakukan oleh dinas Kota Pekanbaru berdasarkan website dinas

kesehatan Pekanbaru dan sumber informasi lainnya yang berkaitan.

 64

BAB IV

HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

A. Pencegahan Fraud oleh RS Syafira sebagai bagian dari FKRTL di

Pekanbaru dalam sistem JKN.

Pemberian pelayanan kesehatan oleh FKRTL dalam era Jaminan Kesehatan

Nasional banyak dimanfaatkan sebagai celah untuk melakukan fraud.118 Pasal 1 ayat

(1) Permenkes Nomor 16 Tahun 2019 telah memberikan definisi fraud sebagai

berikut; “fraud adalah tindakan yang dilakukan dengan sengaja untuk mendapatkan

keuntungan finansial dari program Jaminan Kesehatan dalam Sistem jaminan

Nasional melalui perbuatan curang yang tidak sesuai dengan ketentuan peraturan

perundangan-undangan.”

Berdasarkan definisi fraud tersebut maka pemerintah memberikan pengaturan

terkait dengan sistem pencegahan fraud dengan tujuan menekan angka fraud yang

terjadi dalam sektor kesehatan. Pencegahan fraud khususnya dalam bidang kesehatan

telah diatur melalui terbitnya Permenkes No. 16 Tahun 2019. Permenkes ini

mengatur terkait dengan definisi fraud dan bagaimana pencegahan serta sistem

pencegahan fraud yang baik yang dapat dilakukan oleh sektor-sektor kesehatan yang

meliputi BPJS Kesehatan, Dinas Kesehatan, dan Fasilitas Kesehatan. Permenkes ini

dibuat dengan harapan dapat menekan jumlah fraud yang terjadi pada bidang

118
Thanasak Ruankew, “The Fraud Facors”, International Jurnal of Management and Administrative
Science (IJMAS), Vol. 2, No. 2. 2013
 65

kesehatan, khususnya fraud yang terjadi di FKRTL. Terhadap kerjasama tersebut,

dimungkinkan adanya kenaikan jumlah angka fraud yang dapat dilakukan oleh pihak

RS yang telah bekerja sama dengan pihak BPJS.

Berdasarkan peraturan di atas Kota Pekanbaru sebagai ibu kota Provinsi

Pekanbaru, juga turut melakukan implementasi upaya pencegahan fraud oleh FKRTL

dalam sistem JKN. Upaya ini dapat dilihat melalui adanya kerja sama oleh BPJS unit

Kota Pekanbaru dengan Rumah Sakit yang ada di Kota Pekanbaru. Berdasarkan dari

hasil wawancara yang didapatkan oleh peneliti dengan Pihak BPJS Unit Pekanbaru,

per Desember 2019 jumlah FKRTL yang terdaftar telah melakukan kerja sama

dengan pihak BPJS Unit Pekanbaru telah berjumlah 28 rumah sakit dan 4 klinik

utama.119 Rumah sakit itu terdiri dari rumah sakit milik pemerintah, rumah sakit

swasta, dan rumah sakit milik kelembagaan baik Kepolisian maupun TNI.

Selain memberikan definisi mengenai fraud sendiri, Permenkes Nomor 16 Tahun

2019 memaparkan bahwa terdapat beberapa jenis fraud yang dapat berpotensi terjadi

pada FKRTL, yaitu:120

1. Memanipulasi diagnosis dan/ atau tindakan yang merupakan tindakan yang

dilakukan untuk meningkatkan besaran klaim dengan cara memalsukan

diagnose dan/ atau tindakan medis

119
Hasil wawancara penulis dengan Darmayanti Utami sebagai Kepala Bidang Jaminan Manfaat
Rujukan BPJS Pekanbaru, di Pekanbaru, pada tanggal 27 Desember 2019
120
Lampiran Permenkes Nomor 16 Tahun 2019 tentang pencegahan, penanganan, dan pengenaan
sanksi administrasi terhadap fraud pada sistem JKN, pedoman pencegahan, penanganan, dan
pengenaan sanksi administrasi terhadap fraud pada sistem JKN, hlm. 17
 66

2. Penjiblakan klaim dari pasien lain (cloning), Penjiplakan klaim dari pasien

lain (cloning) merupakan klaim yang dibuat dengan cara menyalin dari klaim

pasien lain yang sudah ada, seperti: menyalin (copy paste) seluruh atau

sebagian rekam medis dan/atau data pasien lain.

3. Klaim palsu (Phantom billing) merupakan klaim atas layanan yang tidak

pernah dilakukan/diberikan kepada pasien

4. Penggelembungan tagihan obat dan/atau alat kesehatan (Inflated bills)

merupakan klaim atas biaya obat dan/atau alat kesehatan yang lebih besar dari

biaya yang sebenarnya

5. pemecahan episode pelayanan sesuai dengan indikasi medis tetapi tidak sesuai

dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

6. Pemecahan episode pelayanan yang tidak sesuai dengan indikasi medis

(services unbundling or fragmentation) merupakan klaim atas dua atau lebih

diagnosis dan/atau prosedur yang seharusnya menjadi satu paket pelayanan

dalam episode yang sama,

7. Rujukan semu (self-referals) merupakan klaim atas biaya pelayanan akibat

rujukan ke rumah sakit tertentu atau ke dokter yang sama di Fasilitas

Kesehatan lain kecuali dengan alasan keterbatasan fasilitas

8. Tagihan atau klaim berulang (repeat billing) merupakan klaim yang diulang

pada kasus yang sama

 67

9. Memperpanjang lama perawatan (prolonged length of stay) merupakan klaim

atas biaya pelayanan kesehatan yang lebih besar akibat perubahan lama hari

perawatan inap bukan karena indikasi medis

10. Memanipulasi kelas perawatan (manipulation of room charge) merupakan

tindakan manipulasi kelas perawatan yang menyebabkan klaim yang tidak

sesuai.

11. Menagihkan tindakan yang tidak dilakukan merupakan klaim atas diagnosis

dan/atau tindakan yang tidak jadi dilaksanakan

12. Melakukan tindakan pengobatan yang tidak sesuai dengan indikasi medis

merupakan klaim atas tindakan pengobatan yang tidak sesuai dengan indikasi

medis.

13. Admisi yang berulang (readmisi) merupakan klaim atas diagnosis dan/atau

tindakan dari satu episode yang dirawat atau diklaim lebih dari satu kali

seolah-olah lebih dari satu episode, seperti pasien rawat inap dipulangkan

kemudian diminta masuk kembali dengan berbagai alasan.

14. Menarik biaya dari Peserta tidak sesuai dengan ketentuan peraturan

perundang-undangan;

15. Memberi dan/atau menerima suap dan/atau imbalan terkait dengan Jaminan

Kesehatan; dan

16. Memalsukan Surat Izin Praktek Tenaga Kesehatan dan Surat Izin Operasional

Fasilitas Kesehatan.
 68

Fraud pada FKRTL terjadi karena adanya berbagai faktor pendorong dan latar

belakang yang menyebabkan pihak dari fasilitas kesehatan tersebut melakukan

fraud.121 Berikut beberapa faktor yang menjadi faktor pendorong terjadinya fraud,

yaitu;122

1. Penerapan JKN dengan Tarif INA-CBGs, RS tidak punya kebebasan lagi

menetapkan tarif atas semua kegiatan pelayan kesehatan yang

diselenggarakannya. Keterbatasan penetapan tarif ini secara tidak langsung

berpengaruh pada gaji dan anggaran pada masing- masing bidang di RS. RS

menerima pembayaran dalam tarif paket INA-CBG’s di mana mau atau tidak

RS harus melakukan upaya efisiensi agar tidak merugi baik dalam artian

sesungguhnya maupun dalam konteks kehilangan opportunity cost. Sehingga

terhadap efisiensi ini RS dengan segenap staff harus mengadakan penyesuaian

terhadap gaji, anggaran ataupun perhitungan lain di bidang finansial dengan

tujuan tidak terjadinya kerugian terhadap RS tersebut.

2. Persepsi bahwa tarif INA-CBGs merugikan bagi RS, merugikan disini

diartikan sebagai kekurangan pendapatan yang didapat oleh RS. Misalnya,

dengan pola paket INA-CBG’s, menurut informasi seputar BPJS Kesehatan

sebagaimana pembayaran paket pada modul INA CBGs tersebut sudah

termasuk ongkos baik pada konsultasi dokter, pemeriksaan penunjang, seperti

121
Merita Arini, MMR, 2014, Fraud Fasilitas Pelayanan Kesehatan dalam Era BPJS, MARS,
Universitas Muhammadiyah Yogyakarta, Yogyakarta, hlm. 14
122
Hanevi Djasri Pemateri, Konsultan Mutu Pelayanan Kesehatan. Vol. 6, No. 4, Desember 2014,
PKMK UGM
 69

laboratorium, radiologi (rontgen) dan lab lainnya, obat Formularium Nasional

(Fornas) maupun obat bukan Fornas, bahan dan alat medis habis pakai,

akomodasi atau kamar perawatan, biaya lainnya yang berhubungan dengan

pelayanan kesehatan pasien. Komponen biaya yang sudah termasuk ke dalam

paket INA-CBG’s telah ditentukan besaran sebelumnya dan menjadi acuan

buat BPJS Kesehatan untuk membayar biaya tersebut. Hal ini menyebabkan

RS harus pandai membagi satuan paket yang sudah tercantum dalam modul

INA CBGs tersebut, sehingga tidak jarang rumah sakit yang merugi karena

pemakaian alat kebutuhan medis tidak sesuai pembayarannya dengan biaya

paket yang sudah all-in tersebut. Presepsi inilah yang menyebabkan fraud

terjadi karena RS merasa kurang tercukupi oleh pembiayaan yang ada di INA

CBGs tersebut.

JKN sendiri memberikan upaya-upaya pencegahan terhadap fraud yang telah

diatur di dalam Permenkes Nomor 16 Tahun 2019. Secara umum, tujuan pencegahan

fraud yang efektif adalah meliputi mencegah terjadinya fraud (prevention),

penangkalan para pihak (deterrence), mempersulit gerak pelaku (disruption),

mengidentidfikasi kegiatan berisiko tinggi (identification), melakukan penututan/

 70

penjatuhan sanksi (civil action),123 yang masing-masing telah diuraikan oleh peneliti

pada bagian latar belakang penelitian ini.124

Pasal 3 ayat (1) Permenkes Nomor 16 tahun 2019 telah memerintahkan

kepada BPJS Kesehatan, dinas kesehatan kabupaten/kota, dan FKRTL yang bekerja

sama dengan BPJS Kesehatan harus membangun sistem pencegahan fraud melalui:

1. Penyusunan kebijakan dan pedoman pencegahan fraud

2. Pengembangan budaya pencegahan fraud

3. Pengembangan pelayanan kesehatan yang berorientasi pada kendali mutu dan

biaya, dan

4. Pembentukan tim pencegahan fraud.

Pembentukan tim pencegahan fraud sebagaimana yang dimaksud dalam ayat

(1) huruf d pada dinas kesehatan kabupaten/kota terdiri atas unsur:

1. Dinas kesehatan kabupaten/ kota

2. BPJS Kesehatan

3. Asosiasi fasilitas kesehatan

4. Organisasi profesi; dan

5. Unsur lain yang terkait.

Pada ayat (3) Permenkes No. 16 Tahun 2019 dijelaskan bahwa, Pembentukan

tim pencegahan fraud sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d bertugas:

123
Bab III Lembaran Penjelasan Permenkes No. 16 tahun 2019 Tentang Pencegahan dan Pengenaan
Sanksi Administrasi Terhadap Fraud dalam Program JKN
124
Lampiran Permenkes Nomor 16 Tahun 2019 tentang pencegahan, penanganan, dan pengenaan
sanksi administrasi terhadap fraud pada sistem JKN, pedoman pencegahan, penanganan, dan
pengenaan sanksi administrasi terhadap fraud pada sistem JKN, hlm. 22
 71

1. Menyosialisasikan regulasi dan budaya yang berorientasi pada kendali mutu

dan biaya

2. Meningkatkan budaya pencegahan fraud

3. Mendorong pelaksanaan tata kelola organisasi dan/atau tata klinis yang

baikmelakukan upaya deteksi dan penyelesaian fraud

4. Monitoring dan evaluasi; dan

5. Pelaporan.

Sedangkan terkait dengan sistem pencegahan fraud secara lebih lanjut dapat

diuraikan sebagai berikut;125

1. Penyusunan kebijakan (policy) dan pedoman pencegahan Kecurangan (fraud),

antara lain:

a. Penyusunan kebijakan anti Kecurangan (fraud) dengan prinsip Good

Corporate Governance dan Good Clinical Governance.

b. Penyusunan pedoman manajemen risiko Kecurangan (fraud risk

management) paling sedikit terdiri dari pencegahan, deteksi dan

penyelesaian terhadap Kecurangan (fraud).

2. Pengembangan budaya pencegahan Kecurangan (fraud), antara lain:

a. Membangun budaya integritas, nilai etika dan standar perilaku.

125
Lampiran Permenkes Nomor 16 Tahun 2019 tentang pencegahan, penanganan, dan pengenaan
sanksi administrasi terhadap fraud pada sistem JKN, pedoman pencegahan, penanganan, dan
pengenaan sanksi administrasi terhadap fraud pada sistem JKN, hlm. 22
 72

b. Mendidik seluruh pihak terkait Jaminan Kesehatan tentang kesadaran

anti Kecurangan (fraud).

c. Menciptakan lingkungan penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan

yang positif.

3. Pengembangan pelayanan kesehatan berorientasi kendali mutu dan kendali

biaya, antara lain:

a. Pembentukan tim kendali mutu dan kendali biaya yang terdiri dari tim

koordinasi dan tim teknis.

b. Implementasi konsep manajemen mutu dalam pelayanan kesehatan.

4. Pembentukan tim pencegahan Kecurangan (fraud) yang disesuaikan dengan

kebutuhan dan skala organisasi.

Pada penelitian ini, peneliti telah memilih salah satu Rumah Sakit Swasta di

Pekanbaru yaitu adalah RS Syafira yang telah melakukan kerja sama dengan pihak

BPJS Unit Pekanbaru. Selanjutnya akan dibahas mengenai implementasi pencegahan

fraud oleh FKRTL yang dalam penelitian ini adalah RS Syafira sebagai FKRTL di

Pekanbaru berdasarkan implementasi 4 (empat) upaya pencegahan fraud oleh

FKRTL seperti diatas, yaitu;

Pertama, berdasarkan Permenkes Nomor 16 Tahun 2019, penerapan

kebijakan pencegahan fraud dan pedoman pencegahan yang meliputi adanya

penetapan kewenangan dan uraian tugas tenaga kesehatan dan nonkesehatan serta
 73

keterkaitan SOP (Standard Operational Procedure), dan juga adanya penetapan

prosedur internal untuk pengajuan klaim.126

Pengimplikasian nyata dari upaya pencegahan ini dapat dilihat Berdasarkan

hasil wawancara peneliti dengan Tim Anti Fraud RS Syafira yang menyatakan,

bahwa RS Syafira sudah mempunyai upaya pencegahan yang meliputi keterkaitan

regulasi dan penguraian tugas pokok, fungsi serta kewenangan dari Tim Anti Fraud

sendiri.127

Selain itu, RS Syafira telah melakukan penerapan Standar Operasional (SOP)

dan Clinical Pathway128 yang dapat mencegah potensi fraud, memiliki Clinical

Pathway untuk 5 area prioritas yaitu appendisit sectio caesaria129, demam berdarah

dengue, Bayi Baru Lahir Rendah (BBLR) dan stroke non haemorrhagis. Kasus bedah

merupakan kasus yang terbanyak dilayani dan menyerap dana terbesar dalam

pelayanan pasien rawat inap peserta BPJS Kesehatan yaitu sebesar 39,09% dari total

pendapatan rawat inap pasien BPJS Kesehatan.130 Pembuatan SOP klinis sendiri

126
Lampiran Permenkes Nomor 16 Tahun 2019 tentang pencegahan, penanganan, dan pengenaan
sanksi administrasi terhadap fraud pada sistem JKN, pedoman pencegahan, penanganan, dan
pengenaan sanksi administrasi terhadap fraud pada sistem JKN, hlm. 28
127
Hasil wawancara penulis dengan Nur Candra sebagai SPI Tim Anti Fraud di RS Syafira Pekanbaru,
pada tanggal 28 Desember 2019
128
Clinical pathway adalah alur yang menunjukkan secara detail tahap-tahap penting dari pelayanan
kesehatan termasuk hasil yang diharapkan (lihat Puti Aulia Rahma, 2013, MPH dalam majalah Dental
& Dental edisi Januari-Februari 2013)
129
appendisit sectio caesaria adalah suatu tindakan pengangkatan usus buntu akut akibat adanya iritasi
di usus dengan cara melakukan sayatan pada dinding uterus yang masih utuh (lihat Prawirohardjo,
2009, Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, PT Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo, Jakarta)
130
Hasil wawancara penulis dengan Nur Candra sebagai SPI Tim Anti Fraud di RS Syafira Pekanbaru,
pada tanggal 28 Desember 2019
 74

harus mengacu pada Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) atau

penetapan lain yang ditetapkan oleh Mentrian Kesehatan.

Adapun tujuan yang ingin dicapai melalui clinical pathways sebagai salah

satu cara untuk mencegah fraud JKN adalah sebagai berikut:131

1. Menjamin suatu pelayanan yang konsisten, dengan kualitas yang bermutu

yang didasarkan atas praktik yang terbaik (best practice) dan mengurangi

variasi pelayanan yang tidak perlu. Oleh karena itu bila dikaitkan dengan

JKN, akan menutup celah adanya manipulasi ataupun bentuk fraud lainnya.

Hal ini sebagaimana ditegaskan dalam Pasal 29 ayat (1) huruf b UU No. 44

Tahun 2009 tentang Rumah Sakit, bahwa rumah sakit berkewajiban

memberikan pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, anti diskriminasi, dan

efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan standar

pelayanan rumah sakit. Selain itu, setiap tenaga kesehatan yang bekerja di

rumah sakit harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar pelayanan

rumah sakit, standar prosedur operasional yang berlaku, etika profesi,

menghormati hak pasien dan mengutamakan keselamatan pasien (Pasal 13

ayat (3) UU No. 44 Tahun 2009).

2. Meningkatkan kepuasan pasien dan keluarganya dengan menjelaskan rencana

asuhan medis yang diperoleh selama dalam perawatan. Mengenai rencana

asuhan medis dalam konteks ini erat hubungannya dengan kewajiban rumah

sakit yang telah ditetapkan dalam Pasal 29 ayat (1) huruf a dan huruf l UU

131
Suharjo B. Cahyono, Op Cit. P. 311
 75

No. 44 Tahun 2009, yaitu: Rumah sakit berkewajiban memberikan informasi

yang benar tentang pelayanan rumah sakit kepada masyarakat (pasien) dan

memberikan informasi yang benar, jelas dan jujur mengenai hak dan

kewajiban pasien. Selain itu, informasi yang diberikan oleh rumah sakit juga

berkaitan dengan masalah informed consent. Penjelasan tentang tindakan

kedokteran menurut ketentuan Pasal 7 ayat (3) Permenkes No.

290/MENKES/PER/III/2008 Tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran,

sekurang-kurangnya mencakup:

a. Diagnosis dan tata cara tindakan kedokteran;

b. Tujuan tindakan kedokteran yang dilakukan;

c. Alternatif tindakan lain, dan risikonya;

d. Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi; dan

e. Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan.

Penyampaian informasi mengenai perkiraan biaya, di RS selalu diinformasikan

kepada pasien, sebelum tenaga medis melakukan tindakan. Hal ini perlu disampaikan

agar pasien atau keluarganya dapat mempersiapkan diri apabila ada beberapa

komponen pelayanan medis yang tidak dijamin oleh BPJS.132

3. Menjamin pemberian pelayanan berdasarkan atas kebutuhan pasien. Artinya

dalam dalam pemberian pelayanan medis tidak boleh kurang maupun lebih

dari standar pelayanan kesehatan. Bahkan menurut ketentuan Pasal 17 ayat (4)

132
Hasil wawancara penulis dengan Nur Candra sebagai SPI Tim Anti Fraud di RS Syafira
Pekanbaru, pada tanggal 28 Desember 2019
 76

UU No. 44 Tahun 2009, ditegaskan bahwa penggunaan peralatan medis dan

medis di rumah sakit harus dilakukan sesuai dengan medis pasien.

4. Menjadikan asuhan medis lebih efisien dengan cara menentukan lama

perawatan dan penggunaan tes dan terapi standar.

5. Mengurangi beban proses pendokumentasian klinis baik bagi perawat maupun

dokter.

6. Memungkinkan tim multidisipliner berkomunikasi dan berkoordinasi secara

lebih efektif.

7. Memberi kesempatan bagi pemberi pelayanan agar dapat mempelajari

Clinical pathway dalam hal ini berfungsi sebagai salah satu pedoman klinis

yang telah disesuaikan dengan kondisi setempat dalam lingkungan RS yang bersifat

klinis (dalam penyakit tertentu) sehingga berbeda dengan Permenkes yang mengatur

secara jelas terkait pencegahan fraud di ruang lingkup RS secara umum.

Kedua, Permenkes 16 tahun 2019 menyatakan bahwa adanya pengembangan

budaya pencegahan fraud. pengembangan budaya ini dapat diterapkan melalui

adanya penerapan prisip penerapan prinsip Good Corporate Governance. Dalam

pelaksanaannya untuk membentuk optimalisasi kinerja Tim SIP adalah dengan

menerapkan prinsip tata kelola yang baik (Good Corporate Governance). Pada Pasal

16 Permenkes 36 Tahun 2015 terdapat 5 (lima) prinsip dasar yang dapat diterapkan

sebagai tolak ukur pengembangan budaya anti fraud, yaitu; independecy fairness,
 77

transparency, accountability, dan responbility.133 Kelima komponen tersebut

diharapkan mampu meningkatkan kualitas aktivitas kinerja sehingga gambaran

terhadap pencapaian fundamental sebuah tim dapat diperiksa.134

1. Transparency (keterbukaan informasi), merupakan keterbukaan informasi

baik dalam proses pengambilan keputusan maupun dalam mengungkapkan

informasi yang sesuai dengan kebutuhan untuk pencegahan fraud JKN.135

Pada pengambilan keputusan, kelompok pencegahan fraud belum bisa

dikategorikan sebagai tim yang memiliki keterbukaan informasi terhadap

pengambilan keputusan, mengingat mekanisme dalam peraturan internal

belum berjalan. Masih terdapat bias yaitu terkait dengan apakah dalam bentuk

pertemuan evaluasi pelaksaan secara rutin, atau terdapat salah satu pihak

media yang berperan aktif dalam menyalurkan informasi setiap unsur yang

ada dalam kelompok anti fraud, terkait aktifitas apa yang telah atau yang

harus dilakukan dalam upaya pencegahan fraud.

2. Accountability (akuntabilitas), yaitu kejelasan fungsi, struktur, sistem dan

pertanggungjawaban pelayanan sehingga pengelolaan terlaksana dengan

efekif.136 Kejelasan fungsi dalam kelompok pencegahan fraud secara legal

133
Pasal 16 Permenkes Nomo 36 Tahun 2015 Tentang Pencegahan Fraud Dalam Program
Pelaksanaan JKN Pada Sistem Jaminan Nasional.
134
Kaihatsu S, “Good Coorporate Governance dan penerapannya di Indonesia”. Jurnal manajemen
dan kewirausahaan, jurusan Ekonomi Manajemen, Fakultas Ekonomi, Universitas Kristen Petra, Vol. 8
No. 1, Maret 2006; 1-9 hlm. 3.
135
Pasal 16 ayat (2) Permenkes Nomo 36 Tahun 2015 Tentang Pencegahan Fraud Dalam Program
Pelaksanaan JKN Pada Sistem Jaminan Nasional.
136
Pasal 16 ayat (3) Permenkes Nomo 36 Tahun 2015 Tentang Pencegahan Fraud Dalam Program
Pelaksanaan JKN Pada Sistem Jaminan Nasional.
 78

formal telah tertuang dalam kode etik dan standar perilaku pegawai. Kode etik

dan standar perilaku pegawai FKRTL dan mengedukasi budaya anti fraud

kepada jajaran profesi, staff dan kayawan di FKRTL. Hal ini diwujudkan oleh

tim SPI Anti Fraud RS Syafira dengan cara penetapan kode etik profesi pada

setiap bidang profesi yang bekerja di RS Syafira. Berdasarkan hal tersebut

maka setiap profesi yang bekerja di RS tersebut secara otomatis akan

diberlakukan kode etik terhadap profesinya masing-masing, sehingga apabila

ada karyawan yang melalukan pelanggaran kode etik akan dikenakan sanksi

bagi pelanggar sesuai dengan kode etiknya. Selain kode etik bagi profesi

tertentu RS ini juga mempunyai aturan standar perilaku bagi karyawan yang

bekerja di RS ini. Aturan ini diberitahukan dalam bentuk selembaran dan

pemberitahuan saat awal penerimaan kerja bagi setiap karyawan yang baru

diterima sehingga tidak ada alasan untuk tidak mengetahui aturan perilaku di

RS tersebut. Salah satu Pasal dari aturan perilaku tersebut adalah Pasal 4 pada

aturan perilaku sebagai karyawan di RS Syafira yaitu; “Selalu berperilaku

jujur dan tidak melakukan hal yang dapat merugikan orang lain terutama

pasien dan citra Rumah Sakit”. Berdasarkan penetapan dan pengimplikasian

kode etik serta aturan berperilaku tersebut dapat mengurangi terjadinya fraud

sehingga hal ini dapat digolongkan menjadi sebuah implementasi dari upaya

pencegahan fraud bagi RS Syafira.

 79

3. Responbility (pertanggungjawaban), yaitu kesesuaian (kepatuhan) di dalam

pengelolaan pelayanan terhadap prinsip organisasi yang sehat dalam rangka

pencegahan fraud.137 SK direktur merupakan aturan petunjuk bagaimana

harusnya kelompok sistem pencegahan fraud dilaksanakan telah merajuk ke

Permenkes Nomor 16 Tahun 2019, akan tetapi masih perlu dikaji kembali

kesesuaiannya serta tambahan penjelasannya.

4. Independency (kemandirian), yaitu suatu keadaan dimana perusahaan dikelola

secara professional tanpa benturan kepentingan dan pengaruh/tekanan dari

pihak manapun yang tidak sesuai dengan prinsip organisasi yang sehat dalam

rangka pencegahan fraud.138 Tolak ukur untuk memastikan tiap individu

dalam melaksanakan tugasnya secara professional, maka manajemen rumah

sakit telah membentuk komisi etik yang juga terdapat dalam kelompok

pencegahan fraud, tujuannya agar mengacu kepada standar perilaku disiplin

kerja sebagaimana dalam Permenkes No 16 Pasal 3 ayat (1) huruf c dan dalam

SK Direktur pada bagian b yaitu; “Menjaga integritas rumah sakit dan tenaga

kesehatan dirumah sakit agar tidak melakukan fraud”. Berdasarkan hal

tersebut, dibutuhkan pengawas dan pengarah untuk mencegah terjadinya

overlapping kewenangan guna memastikan ketika melenceng dari tugas yang

diemban, maka pengawas dan pengarah akan senatiasa memberikan petunjuk

137
Pasal 16 ayat (3) Permenkes Nomo 36 Tahun 2015 Tentang Pencegahan Fraud Dalam Program
Pelaksanaan JKN Pada Sistem Jaminan Nasional.
138
Pasal 16 ayat (4) Permenkes Nomo 36 Tahun 2015 Tentang Pencegahan Fraud Dalam Program
Pelaksanaan JKN Pada Sistem Jaminan Nasional.
 80

dan arahan. Hal ini belum dapat terwujud karena pertemuan yang dilakukan

Tim Pencegahan fraud masih bersifat spontanitas serta tidak terkordinasi.

5. Fairness (kewajaran), yaitu perlakuan yang adil dan setara dalam memenuhi

hak-hak pemangku kepentingan yang timbul berdasarkan perjanjian dalam

rangka pencegahan fraud.139 Kewajaran pencegahan fraud dipahami bahwa

apa yang menjadi harapan pada setiap Tim pencegahan fraud dapat

terakomodir melalui pertemuan-pertemuan. Pertemuan ini diharapkan dapat

membahas bagaimana upaya-upaya pencegahan dilakukan agar lebih rinci dan

dapat dijalankan dengan baik. edukasi budaya anti fraud serta sosialisasi anti

fraud yang dilaksanakan rutin bekerja sama dengan pihak BPJS Unit

Pekanbaru. Sosialisasi dan pengenalan budaya anti fraud ini dilakukan rutin

sejak September 2019 setiap 2 bulan sekali pada hari jum’at akhir bulan di RS

Syafira. Kegiatan ini berisi serangkaian kegiatan edukasi terkait pencegahan

fraud dan penggolongannya. Kegiatan ini wajib dihadiri secara bergantian

oleh setiap pegawai RS Syafira tergantung pada jadwal jaga dan hari kerjanya.

Narasumber dari kegiatan ini biasanya merupakan tim dari BPJS Unit Kota

maupun Provinsi. Kegiatan ini merupakan salah satu upaya dari RS Syafira

untuk melakukan penceghaan fraud dengan tujuan berkembangnya budaya

pencegahan fraud bagi setiap staf dan karyawannya.

139
Pasal 16 ayat (5) Permenkes Nomor 36 Tahun 2015 Tentang Pencegahan Fraud Dalam Program
Pelaksanaan JKN Pada Sistem Jaminan Nasional.
 81

Ketiga, pengembangan pelayanan berorientasi kendali mutu dan kendali

biaya. Berdasarkan hasil wawancara dengan Nur Candra, RS Syafira sudah

menerapkan pencegahan poin ini melalui adanya pembentukan Tim Kendali Mutu

dan Kendali Biaya yang selanjutnya disingkat dengan Tim KMKB. 140 Pada Pasal 4

Peraturan BPJS No. 8 Tahun 2016 Tentang Kendali Mutu dan Biaya pada Program

Penyelenggaraan JKN dapat dilihat bahwa Tim KMKB ini terbagi 2, yaitu; 141

1. Tim Koordinasi

2. Tim Teknis

Tim KMKB koordinasi adalah tim yang terdiri dari organisasi profesi, pakar

klinis, dan akademisi.142 Sedangkan Tim KMKB Teknis merupakan tim yang terdiri

dari unsur klinisi yang merupakan komite medis rumah sakit yang bekerjasama

dengan BPJS Kesehatan.143 Dalam hal ini, Tim KMKB yang terdapat di RS Syafira

merupakan Tim KMKB Teknis yang dibentuk bersama dengan BPJS Kesehatan yang

bertempat di Faskes yang berarti terletak di RS Syafira.

Pembentukan Tim KMKB di RS Syafira ini dibentuk melalui kerja sama

BPJS Kesehatan Unit Pekanbaru dan Provinsi yang selanjutnya akan ditetapkan

melalui Surat Keputusan Direksi BPJS Kesehatan Tingkat Pusat. Masa kerja Tim

140
Hasil wawancara penulis dengan Nur Candra sebagai SPI Tim Anti Fraud di RS Syafira Pekanbaru,
pada tanggal 28 Desember 2019
141
Pasal 4 ayat (2) Peraturan BPJS No. 8 Tahun 2016 Tentang Kendali Mutu dan Biaya pada Program
Penyelenggaraan JKN
142
Pasal 5 ayat (1) Peraturan BPJS No. 8 Tahun 2016 Tentang Kendali Mutu dan Biaya pada Program
Penyelenggaraan JKN
143
Pasal 5 ayat (2) Peraturan BPJS No. 8 Tahun 2016 Tentang Kendali Mutu dan Biaya pada Program
Penyelenggaraan JKN
 82

KMKB di RS Syafira adalah selama 2 tahun sejak ditetapkan oleh Surat Keputusan

Direksi BPJS Kesehatan. 144

Tugas dan tanggung Jawab dari Tim KMKB Teknis terdapat di dalam Pasal

12 Peraturan BPJS No. 8 Tahun 2016 Tentang Kendali Mutu dan Biaya pada

Program Penyelenggaraan JKN, yaitu sebagai berikut;

1. melakukan pertemuan pembahasan implementasi JKN yang mencakup aspek

pelayanan kesehatan tingkat pertama dan pelayanan kesehatan tingkat

lanjutan;

2. memberikan rekomendasi apabila terjadi perbedaan pemahaman antara BPJS

Kesehatan dengan FKRTL dalam hal penerapan mutu pelayanan medis; dan

3. melakukan audit medis sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Pada praktiknya sendiri Tim KMKB di RS Syafira ini mempunyai

kewenangan sebagai berikut:

1. meminta informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat

pemeriksaan dan riwayat pengobatan Peserta dalam bentuk salinan/fotokopi

rekam medis sesuai kebutuhan; dan

2. melakukan pemantauan dan evaluasi penggunaan obat, alat kesehatan, dan

bahan medis habis pakai dalam pelayanan kesehatan secara berkala melalui

pemanfaatan sistem informasi kesehatan.

144
Hasil wawancara penulis dengan Nur Candra sebagai SPI Tim Anti Fraud di RS Syafira Pekanbaru,
pada tanggal 28 Desember 2019
 83

pelaksanaan pencegahan fraud sesuai Permenkes No 16 Tahun 2019 poin 3 ini dirasa

sudah diterapkan dengan baik hal ini dinilai oleh peneliti melalui adanya hasil audit

medis dan evaluasi yang dilakukan terhadap permaslahan medis berdasarkan hasil

wawancara dengan Nur Candra.145 Selain itu, Tim KMKB di RS Syafira juga

mengadakan pertemuan terkait pembahasan mengenai pencegahan dan hal lain yang

dirasa perlu dengan mengadakan pertemuan sebanyak 2 kali dalam setahun.

Pertemuan ini dilaksanakan setiap pertengahan tahun dan pada akhir tahun. selain

pertemuan yang terstuktur ini biasanya dalam kondisi tertentu Tim ini dapat

mengadakan pertemuan insidentil apabila dirasa perlu adanya pembahasan.

Berdasarkan hasil wawancara di atas maka pelaksanaan dari poin 3 ini sudah

terlaksana dengan baik sesuai dengan apa yang diharapkan dengan Permenkes.

Keempat, pembentukan Tim pencegahan fraud dalam program JKN.

Penjelasan terkait definisi Tim pencegahan fraud terdapat di dalam Pasal 18 ayat (1)

Permenkes No. 36 Tahun 2016 yang menyatakan bahwa Tim pencegahan fraud JKN

di FKRTL terdiri atas unsur satuan pemeriksaan internal, komite medik, perekam

medis, Koder, dan unsur lain yang terkait. Pada ayat (2) diterangkan terkait dengan

tugas dari Tim Pencegahan tingkat FKRTL itu sendiri yang meliputi:

1. melakukan deteksi dini fraud JKN berdasarkan data Klaim pelayanan

kesehatan yang dilakukan oleh FKRTL;

145Hasil wawancara penulis dengan Nur Candra sebagai SPI Tim Anti Fraud di RS Syafira
Pekanbaru, pada tanggal 28 Desember 2019
 84

2. menyosialisasikan kebijakan, regulasi, dan budaya baru yang berorientasi

pada kendali mutu dan kendali biaya;

3. mendorong pelaksanaan tata kelola organisasi dan tata kelola klinik yang

baik;

4. meningkatkan kemampuan Koder, serta dokter dan petugas lain yang

berkaitan dengan Klaim;

5. melakukan upaya pencegahan, deteksi dan penindakan fraud JKN;

6. monitoring dan evaluasi; dan

7. pelaporan

Berdasarkan hasil wawancara dengan Nur Candra, RS Syafira sudah

membentuk Tim Pencegahan melalui SK direktur No. 445 /049884/II/2018 Tentang

Pembentukan Tim Pencegahan fraud Pelaksanaan Program JKN Pada Sistem

Jaminan Sosial Nasional RS Syafira Pekanbaru.146 Pembentukan Tim ini merupakan

wujud dari pengiplementasian Permenkes No. 16 Tahun 2019 untuk tujuan

pencegahan fraud yang terjadi di RS Syafira. Menanggapi hal tersebut, berdasarkan

hasil wawancara dengan Nur Candra, bahwa upaya pencegahan untuk memenuhi

Permenkes ini diwujudkan dengan adanya pertemuan rutin yang dijalankan terkait

dengan pendeteksian dini dari RS. Pertemuan ini diadakan secara berkala yaitu 1

bulan sekali dengan pihak internal. Mekanisme adalah dengan penjabaran kegiatan

146
Hasil wawancara penulis dengan Nur Candra sebagai SPI Tim Anti Fraud di RS Syafira Pekanbaru,
pada tanggal 28 Desember 2019
 85

yang memungkinkan adanya potensi fraud sehingga sampai pada bahasan

pencegahan dan bagaimana langkah-langkah dari penegahan fraud tersebut.147

Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan, terdapat 4 (empat) poin

pencegahan yang harus di dalam Permenkes Nomor 16 Tahun 2019 terkait dengan

Pencegahan Fraud yang dilakukan oleh FKRTL. Berdasarkan 4 poin pencegahan di

dalam Permenkes tersebut, RS Syafira yang menjadi responden dalam penelitian ini

sudah mengimplementasikannya secara keseluruhan seperti yang telah dijabarkan

peneliti pada hasil penelitian di atas. Hasil penelitian di atas menunjukan bahwa RS

Syafira sebagai salah satu FKRTL di Pekanbaru sudah menerapkan sistem

pencegahan seperti apa yang dimaksudnkan oleh Permenkes No 16 Tahun 2019 pada

tingkat FKRTL.

B. Hambatan Dalam Melakukan Upaya Pencegahan Fraud di RS

Syafira Sebagai Bagian Dari FKRTL di Pekanbaru Pada Sistem JKN.

Pencegahan fraud pada FKRTL sering kali menemukan hambatan dalam

implikasi pelaksanaannya. Berdasarkan konsep pencegahan fraud yang telah

diterapkan oleh RS Syafira menurut Permenkes No. 16 Tahun 2019 terdapat beberapa

hambatan yang menjadi alasan belum optimalnya sistem pencegahan fraud pada

FKRTL ini dilakukan. Dalam menerapkan sistem pencegahan fraud, Nur Candra

147
Hasil wawancara penulis dengan Nur Candra sebagai SPI Tim Anti Fraud di RS Syafira Pekanbaru,
pada tanggal 28 Desember 2019
 86

mengungkapkan bahwa terdapat beberapa hambatan yang membuat tim pencegahan

fraud belum dapat berjalan secara optimal.148

Hambatan ini timbul akibat adanya perbedaan yang dimaksudkan oleh Peraturan

Perundangan dengan apa yang di implementasikan pada pencegahan fraud di tingkat

FKRTL, diantaranya adalah:

1. Persamaan tugas dan kewenangan serta fungsi dari SPI dan Tim Pencegahan

fraud. Dalam pelaksanaanya terkait dengan pembentukan tim Pencegahan

fraud masih belum optimal pada pembagian tugas dan kewenangannya. Hal

ini disebabkan oleh adanya perubahan peraturan Permenkes No 36 Tahun

2015 Tentang Pencegahan Fraud Dalam Program Pelaksanaan JKN Pada

Sistem Jaminan Nasional menjadi Permenkes No. 16 Tahun 2019 Tentang

Pencegahan, Penanganan, dan Pengenaan Sanksi Terhadap Fraud dalam

Sistem JKN yang mewajibkan adanya Pembentukan Tim Pencegahan fraud di

FKRTL. Pembaruan ini mewajibkan setiap RS yang bekerja sama dengan

BPJS Kesehatan mempunyai Tim Pencegahan fraud yang bertempat di

FKRTL, termasuk RS Syafira. Perbedaan ini jelas terlihat yaitu melihat pada

Pasal 19 Permenkes No. 36 Tahun 2015 yang menyatakan bahwa dalam hal

FKRTL belum memiliki tim pencegahan fraud JKN, maka pencegahan fraud

dapat dilakukan oleh tim pencegahan fraud JKN di FKTP yang dibentuk oleh

Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota. Perubahan Permenkes ini juga berdampak

148
Hasil wawancara penulis dengan Nur Candra sebagai SPI Tim Anti Fraud di RS Syafira Pekanbaru,
pada tanggal 28 Desember 2019
 87

bagi salah satu syarat yang diajukan oleh BPJS Kota Pekanbaru yang mana

dinyatakan oleh Darmayanti Utami bahwa salah satu syarat FKRTL yang

dapat menjalin kerjasama dengan Pihak BPJS Unit Kota adalah menyetujui

dan mempunyai Tim Pencegahan fraud yang bekerja sama dengan BPJS Unit

Kota.149 Sehingga jelas terlihat perbedaan bahwa keharusan adanya

pembentukan tim pencegahan fraud di FKRTL ini merupakan hal yang baru

dan pada pelaksanaannya juga belum maksimal. Belum optimalnya tim

pencegahan fraud ini dapat dilihat dari hasil wawancara oleh Nur Candra

yang menyatakan bahwa adanya kesamaan fungsi antara tim SPI dan Tim

pencegahan anti fraud di RS Syafira sehingga sulit untuk memisahkan

fungsinya secara terpisah seperti yang telah diuraikan penulis pada

pembahasan sebelumnya.150

2. Sosialisasi pencegahan fraud tingkat FKRTL dari Dinas Kesehatan Tingkat

Kota. Sosialisasi ini diharapkan agar terjalin kerjasama yang efektif antara RS

dan Dinas Kesehatan. Berdasarkan hasil wawancara dengan Nur Candra

menyatakan bahwa, peran dinas sangat penting dalam hal pencegahan. Akan

tetapi, sangat disayangkan terkait dengan Permenkes No. 16 Tahun 2019 ini

Dinas Kesehatan dirasa kurang melakukan upaya sosialisasi secara maksimal

terhadap FKRTL di Pekanbaru khususnya RS Syafira. Kurangnya sosialisasi

149
Hasil wawancara penulis dengan Darmayanti Utami sebagai Kepala Bidang Jaminan Manfaat
Rujukan BPJS Pekanbaru, di Pekanbaru, pada tanggal 27 Desember 2019
150 Hasil wawancara penulis dengan Nur Candra sebagai SPI Tim Anti Fraud di RS Syafira

Pekanbaru, pada tanggal 28 Desember 2019

 88

ini berdampak pada pemahaman terkait dengan pembentukan tim pencegahan

fraud yang dalam hal ini berperan penting sebagai alat untuk melakukan

pencegahan.151 Hal ini juga diungkapkan serupa oleh pihak BPJS Unit

Pekanbaru, BPJS Unit Pekanbaru merasa adanya keterbatasan terhadap

pengetahuan dan sosialisasi untuk meningkatkan kemampuan dan

pengetahuan koder, dokter dan petugas lain terkait dengan klaim dalam

melaksanakan pencegahan fraud yang seharusnya difasilitasi oleh pihak Dinas

Kesehatan untuk tujuan pencegahan terjadinya fraud pada FKRTL di

Pekanbaru.152

Berdasarkan hambatan pencegahan fraud yang diuraikan di atas, hambatan

yang timbul dalam melakukan upaya pencegahan fraud pada tingkat FKRTL

khususnya di RS Syafira timbul akibat kurangnya pemahaman terkait dengan tugas

dari tim pencegahan fraud yang diamanatkan oleh Permenkes No. 16 Tahun 2019

sehingga terjadi bentrok kewenangan dan fungsi dalam penerapan pencegahan serta

berpengaruh pada kinerja dari tim pencegahan fraud sendiri. Hambatan lain ini juga

timbul dari pihak Dinas Kesehatan yang kurang optimal dalam melakukan sosialisasi

terkait dengan konsep pencegahan fraud itu sendiri, khususnya konsep dan sistem

pencegahan seperti yang telah disusun di dalam Permenkes No. 16 Tahun 2019

151
Hasil wawancara penulis dengan Nur Candra sebagai SPI Tim Anti Fraud di RS Syafira Pekanbaru,
pada tanggal 28 Desember 2019
152
Hasil wawancara penulis dengan Darmayanti Utami sebagai Kepala Bidang Jaminan Manfaat
Rujukan BPJS Pekanbaru, di Pekanbaru, pada tanggal 27 Desember 2019
 89

sehingga para FKRTL yang ada di Pekanbaru khususnya RS Syafira merasa kurang

pemahaman terkait dengan konsep dari pencegahan fraud itu sendiri.

Berdasarkan beberapa hambatan yang timbul dari penerapan sistem

pencegahan fraud yang telah diuraikan peneliti di atas mempunyai kesinambungan

antar satu dengan yang lainnya. Kesinambungan ini dapat dilihat melalui hambatan

pertama terkait dengan persamaan tugas dan fungsi serta kewenangan SPI dan Tim

pencegahan fraud pada dasarnya dapat dibedakan dengan jelas terkait tugas peran

fungsi dan kewenangan dari masing-masing tim apabila ada sosialisasi yang tepat

oleh Dinas Kesehatan Kota Pekanbaru. Sosialisasi ini diharapkan juga dapat

memberikan pengetahuan tambahan bagi tim pencegahan fraud yang ada dimasing-

masing FKRTL terkait dengan kedudukannya. Selain itu, Dinas Kota Pekanabru

dapat menjadi wadah bagi tim-tim tersebut untuk melakukan pembedahan dan

analisiss lebih lanjut dalam menerapkan sistem pencegahan yang baik dan benar

seperti yang diamanatkan Permenkes No.16 Tahun 2019 agar tidak terjadinya

kesalahpahaman dan kesalah tafsiran terhadap peraturan yang menyangkut

pencegahan fraud.

Dalam hal ini, Dinas Pekanbaru juga seharusnya turut mendukung upaya

pencegahan fraud melalui implementasi yang diamanatkan Permenkes No.16 Tahun

2019 yaitu;153

153 Lampiran Permenkes Nomor 16 Tahun 2019 tentang pencegahan, penanganan, dan pengenaan
sanksi administrasi terhadap fraud pada sistem JKN, pedoman pencegahan, penanganan, dan
pengenaan sanksi administrasi terhadap fraud pada sistem JKN, hlm. 34
 90

“Mengintegrasikan pencegahan fraud dan melaksanakan program sosialisasi

pencegahan fraud pada Jaminan Kesehatan ke dalam program kesehatan mulai dari
tingkat FKTP (Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama) sampai FKRTL dan/atau
kegiatan kemasyarakatan yang dilaksanakan oleh pemangku kepentingan lainnya”.

Berdasarkan ketenntuan di atas maka Dinas Kesehatan Kota Pekanbaru belum

melakukan upaya pencegahan fraud secara optimal sehingga masih perlu adanya

peningkatan terhadap kinerja Dinas Kesehatan Pekanbaru terkait penerapan upaya

pencegahan pada tingkat FKRTL melalui Permenkes No 16 Tahun 2019 yang

nantinya juga akan berdampak pada upaya pencegahan fraud di FKRTL Kota

Pekanbaru.
 91

BAB V

PENUTUP

A. Kesimpulan.

Berdasarkan hasil penelitian dan pembahasan yang telah dipaparkan di dalam

penulisan hukum ini, maka dapat diambil kesimpulan sebagai berikut:

1. Implementasi pencegahan fraud oleh RS Sayfira sebagai bagian dari FTKRL

di Pekanbaru dalam sistem JKN sudah melakukan penerapan pencegahan

yang sesuai dengan 4 poin berdasarkan pencegahan fraud yang ada di

Permenkes Nomor 16 Tahun 2019. Bentuk upaya pencegahan fraud oleh

FKRTL Di RS Syafira Pekanbaru antara lain;

a. Pertama, dengan adanya penerapan SOP dan Clinical Pathway di

FKRTL.

b. Kedua, pengembangan budaya pencegahan fraud dengan menerapkan

5 prinsip Good Coorporate Governance yang sesuai dengan konsep

pencegahan fraud, yaitu; Transparansi, akuntabilitas, responsibilitas,

independensi, dan kewajaran.

c. Ketiga, pengembangan pelayanan yang berorientasi pada kendali mutu

& biaya yaitu dengan adanya pembentukan Tim Kendali Mutu

Kendali Biaya (KMKB) Teknis di FKRTL.

 92

d. Keempat, pembentukan tim pencegahan fraud yang diterapkan melalui

adanya pembentukan tim pencegahan fraud yang ditetapkan melalui

SK Direktur 445/049884/II/2018 Tentang Pembentukan Tim

Pencegahan Fraud di RS Syafira.

2. Hambatan Dalam Melakukan Upaya Pencegahan Fraud di RS Syafira

Sebagai Bagian Dari FKRTL di Pekanbaru Pada Sistem JKN. Hambatan yang

timbul dari pencegahan fraud tingkat FKRTL oleh RS Syafira di Pekanbaru

dalam sistem JKN adalah;

a. Kesamaan fungsi dan kewenangan antara SPI dan Tim Pencegahan

Fraud

b. Sosialisasi pencegahan fraud tingkat FKRTL dari Dinas Kesehatan

Tingkat Kota Pekanbaru yang masih belum optimal.

B. Saran.

Adapun berdasarkan kesimpulan yang diperoleh dari penelitian yang di

lakukan, Penulis menawarkan beberapa saran:

1. Kepada Rumah Sakit

a. RS harusnya lebih aktif dalam menjalin hubungan terkait dengan

sosialisasi mengenai budaya pencegahan fraud agar dapat memahami

lebih dalam terkait peraturan dan pelaksanaannya, sehingga dapat

emngoptimalkan kinerja dari Tim Pencegahan fraud.

 93

b. Mencanangkan suatu program atau event yang kreatif bertajuk

Pencegahan fraud dengan tujuan bahwa staff dan tenaga kesehatan

merasa awam dengan fraud dan dapat menghidupkan budaya

pencegahan fraud dilingkungan sekitar RS.

2. Kepada Pihak BPJS Kesehatan

a. Upaya BPJS Kesehatan adalah dengan bersinergi dengan Fasilitas

Kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan dalam

pencegahan fraud ditingkat FKRTL dengan melakukan sosialisasi dan

kegiatan pencegahan fraud.

b. Lebih aktif dalam melakukan dan meyusun budaya pencegahan fraud

tingkat FKRTL di Pekanbaru dengan tujuan agar RS tercegah dari

tindakan maupun potensi fraud.

3. Kepada Dinas Kesehatan

a. Dinas kesehatan agar dapat memberikan kontribusi yang lebih dengan

mengadakan sosialisasi terkait Peraturan pencegahan fraud dan ikut

mendukung program pencegahan fraud untuk tujuan meningkatkan

pengetahuan FKRTL terkait tim pencegahan fraud.

b. Lebih sering mengadakan peninjauan langsung terhadap kinerja dan

perwujudan dari budaya pencegahan fraud di RS ataupun BPJS Unit

Kota agar dapat melakukan upaya pencegahan fraud yang optimal.

 94

c. Mewujudkan Dinas Kesehatan tingkat Kota Pekanbaru yang baik

sebagai wadah bagi pencegahan fraud tingkat FKRTL dalam sistem

JKN sesuai dengan Permenkes Nomor 16 Tahun

2019.yfjjhfkjhffhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhh
 DAFTAR PUSTAKA

A. BUKU

Abdulkadir Muhammad, 2014, Hukum dan Penelitian Hukum, Jakarta, PT. Cira
Aditya Bakti

Amin Widjaja Tunggal, 2013. Corporate Fraud dan Internal Control. Edisi Keempat.
Harvarindo. Jakarta

Amiryudin dan Zainal Asikin, 2004, Pengantar Metode Penelitian Hukum, Raja
Grafindo Persada, Jakarta

Andre Ata Ujan, 2009, Membangun Hukum, Membela Keadilan Filsafat Hukum,
Yogyakarta, Kanisius

Anny Isfandyarie, 2006, Tanggung Jawab Hukum dan Sanksi Bagi Dokter, Prestasi
Pustaka Publisher, Jakarta

Ardhan Arkan, 2014, Pedoman Pencegahan Fraud Dalam Jaminan Kesehatan Di

RS, Workshop Anti Fraud, Jakarta

Asih Eka Putri, 2014, Paham JKN Jaminan Kesehatan Nasional, Jakarta, CV
Komunitas Pejaten Mediatama

Azwar Azrul, 1996, Menjaga Mutu Pelayanan Kesehatan: Aplikasi Prinsip

Lingkaran Pemecah Masalah, Sinar Harapan, Jakarta

Azwar Asrul, 2010, Pengantar Administrasi Kesehatan Edisi Ketiga, Binarupa

Aksara Publisher, Tangerang

Departemen Pendidikan dan Kebudayaan, 1999, Kamus Besar Bahasa Indonesia,

Edisi Kedua, Balai Pustaka, Jakarta

Edi Suharto, 2016, Kemiskinan dan perlindungan Sosial di Indonesia; Menggagas

Model Jaminan Sosial Universal Bidang Kesehatan, Alfabeta, Bandung

Fajar, Ahmad, 2010, Dasar-Dasar Metodelogi Penelitian dan Kesehatan, PT.

Rajagrafindo Persada, Jakarta

95
 96

Ferdika, Lestari, dkk, 2012, Kitab Undang-Undang tentang Kesehatan dan

Kedokteran, Tim Penerbit Buku Biru, Yogyakarta

Fitrawansyah, 2015, Fraud dan Auditing, Mitra Wacana Media, Jakarta

Hanafiah, M. Jusuf dan Amri Amir, 1998, Etika Kedokteran dan Hukum Kesehatan,
EGC, Medan

Hasbullah Thabrany, 2014, Jaminan Kesehatan Nasional, Rajawali Press, Jakarta

Karyono, 2013, Forensic Fraud, CV. ANDI OFFSET (Penerbit Andi), Yogyakarta

Lexy J., Moleong. 2010, Metode Penelitian Kualitatif, PT. Remaja Rosda Karya,
Bandung

Maria S.W. Soedmardjono, 2001, Pedoman Pembuatan Usulan Penelitian,

Gramedia, Jakarta

Niken Arianti, 2003, Mencegah Korupsi di Jaminan Kesehatan Nasional, Fungsional

Litbang KPK, Jakarta

Peter Mahmud Marzuki, 2008, Penelitian Hukum, Cetakan 2, Kencana, Jakarta

Peter Mahmud Marzuki, 2009, Penelitian Hukum, Kencana Prenada Media Group,
Jakarta

Prawirohardjo, 2009, Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan

Neonatal, PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta

Pusdiklatwas BPKP, 2008, Etika dalam Fraud, BPKP, Jakarta

Shahriari, 2001, Institutional Issues in Informal Health Payments in Poland,

Washington DC.

Soekanto, 1983, Teori Sosiologi Tentang Perubahan Sosial, Jakarta, Ghalia

Indonesia.

Soemitro, 1985, Metodologi Penelitian Hukum, Jakarta, Ghalia Indonesia

Soesi Moeimam dan Hein Steinhauer, 2014, Kamus Belanda Indonesia, Cetakan
ketiga, Penerbit PT. Gramedia Pustaka Utama, Jakarta
 97

Soetandyo Wignjosoebroto, 2002, Hukum: Paradigma, Metode dan Masalah, Elsam

dan Huma, Jakarta

Subekti, R dan Tjitrosudibjo, 2014, Kitab Undang-Undang Hukum Perdata, Bab

Kedua Tentang Perikatan-perikatan yang dilahirkan dari kontrak dan
perjanjian Pasal 131, Balai Pustaka, Jakarta

Sudarmo, Suwardi, 2008, Buku Panduan Fraud Editing Ed.5, Pusat Pelatihan dan
Pendidikan BPKP, Jakarta

Suharsimi Arikunto, 2010, Prosedur Penelitian: Suatu Pendekatan Praktek, Rineka

Cipta, Jakarta

Sulastomo, 2008, Sistem Jaminan Sosial Nasional Sebuah Introduksi, PT. Raja
Grafindo Persada, Jakarta

Sulastriyono, 2014, Metode Penelitian dan Penulisan Hukum – Program Sarjana

Mata Kuliah Wajib, Bahan Kuliah, Rencana Program Kegiatan dan
Pembelajaran Semester dan BahanAjar, Fakultas Hukum Universitas
Gadjah Mada, Yogyakarta

Titik Triwulan, 2010, Perlindungan Hukum bagi Pasien, PT. Prestasi Pustakaraya,
Jakarta

Trisnantoro, 2005, “Aspek Strategis Dalam Manajemen Rumah Sakit” ed I, Jogjakarta

Wim De Jong et al, 2005, Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi II, EGC, Jakarta

Zainuddin, 2009, Metode Penelitian Hukum, Sinar Grafika, Jakarta

B. JURNAL

Afnita, M, Muis, M dan Umar, Fauziah, 2014, Pengaruh Budaya Organisasi dan
Kompensasi Terhadap Kinerja Karyawan di BPJS Ketenagakerjaan Kantor
Pusat, Jurnal Analisiss, Vol.3 No.2, Desember 2014

Amin Widjaja Tunggal, Internal Auditing, Edisi Lima, BPFE, Yogyakarta, Februari
2005

B. coffin, “Breaking the silence on white collar Crime”., Risk Management, Vol. 40
August, 2008
 98

Budi Setyono, Jurnal Politika Universitas Diponogoro, Volume 9 Nomor 2, Oktober

2018

Hanevi Djasri Pemateri, Konsultan Mutu Pelayanan Kesehatan. PKMK UGM, 2014

Hanevi Djasri, Puti Aulia Rahma dan Eva Tirtabayu Hasri, 2015, Korupsi Dalam
Pelayanan di Era Jaminan Kesehatan Nasional; Kajian Besarnya Potensi
dan Sistem Pengendalian Fraud, Pusat Kajian dan Manajemen Kesehatan,
Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada, Vol.3, No. 2, Mei 2015

Hartati Sri Tatik, Pencegahan Fraud dalam Pelaksanaan Program JKN pada SJSN di
RSUD Menggala, Tulang Bawang, Fakultas Hukum, Vol. 10, Issue 4, 2016

Kaihatsu S, “Good Coorporate Governance dan penerapannya di Indonesia”. Jurnal

manajemen dan kewirausahaan, jurusan Ekonomi Manajemen, Fakultas
Ekonomi, Universitas Kristen Petra, Vol. 8 No. 1, Maret 2006; 1-9

Lindbeck, A, “Full Employment and the Welfare State,” Seminar Papers 617,
Stockholm University, Institute for International Economic Studies, 1997

Meliala, A, “Distribution and engagement of specialist doctors in public hospitals in

Indonesia”, BMC Public Health, Vol. 14, Supplement 1, 2014

Mukti, AG, Pengembangan jaminan pembiayaan kesehatan dalam Konteks

kesejahteraan minimum: Studi kasus Di Indonesia, makalah dipaparkan
dalam Seminar Nasional “Kesejahteraan Sosial Minimum” dalam Rangka
Dies Natalies Ke-60 UGM, 2015

Murti, B, Strategi untuk mencapai cakupan universal pelayanan kesehatan di

Indonesia, disampaikan pada Temu Ilmiah Reuni Akbar FK-UNS, di
Surakarta, 2014

Nurfarida, Pengaruh potensi fraud dalam penerapan sistem jaminan kesehatan

nasional terhadap mutu layanan Di RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat
Lawang, Malang, Vol. 2, September 2014, Jurnal Kebijakan Kesehatan
Indonesia.

Obermann Konrad, Konrad Obermann; Jowett, Matthew; dan Soonman Kwon.

(2018). The Role of National Health Insurance for Achieving UHC in The
Philippines: A Mixed Methods Analysis. Dalam Global Health Action. Vol
11. Taylor & Francis: UK
 99

Payne, E. A., dan R. J. Ramsay, Fraud Risk assessments and Auditor’s Professional
Skepticism. Managerial Auditing Journal, 2005

Puti Aulia Rahma, MPH dalam majalah Dental&Dental edisi Januari-Februari 2013

Rofi Muxone, Fraud Triangle, Managerial Auditing Journal, Oxford, 2008

Sadikin H, Adisasmito W, Analisiss pengaruh dimensi fraud triangle dalam

kebijakan pencegahan fraud terhadap program jaminan kesehatan nasional
Cipto Mangunkusumo, Jurnal FKM UI, 2015

Stierle, Friedeger. Social health insurance in Germany. Makalah disajikan dalam

Seminar Asuransi Kesehatan Nasional, Jakarta, 1998

Suparjan dan Sunyono Usman, Pelayanan Kesehatan di Era Otonomi Darah;

Penelitian Di Kabupaten Sleman, Jurnal; Sosiosains, Vol. 19, No. 3, 2006

Thanasak Ruankew, “The Fraud Facors”, International Jurnal of Management and

Administrative Science, 2013

Trisnantoro, “Aspek strategis dalam manajemen rumah sakit” ed I, Jogjakarta, 2005

Trisnantoro, A critical analysis of selected healthcare purchasing mechanisms in

Indonesia”, dalam A Honda, D McIntrye, K Hanson, & V
Tangcharoensathien (Eds.), Strategic purchasing in China, Indonesia and
the Philippines (Vol. Comparative Country Studies, Vol. 2 No. 1), World
Health Organization, Geneva. (IJMAS), Vol. 2, No. 2., 2016

Widyastuti, R. 2014. Korelasi Lama Menjalani Hemodialisis dengan Indeks Massa

Tubuh Pasien Gagal Ginjal Kronik di RSUD Arifin Achamad provinsi
Pekanbaru. Jurnal Gizi Volume 1 No.2 Oktober 2014. Poltekkes Kemenkes
Pekanbaru: Pekanbaru

C. TUGAS AKHIR

Ali akbar, 2019, Analisiss Pengendalian Potensi Fraud di Rumah Sakit Umum
Daerah Achmad Moechtar Bukittinggi, Tesis, FK UNAND, Universitas
Andalas, Padang
Ani Zuraida, 2017, “Pelaksanaan Pemenuhan Surat Kredensialing dan Akreditasi
Puskesmas dan Rumah Sakit UMum Daerah Berdasarkan Peraturan
Menteri Nomor 71 Tahun 2003 tentang Pelayanan Kesehatan Pada
 100

Jaminan Kesehatan Nasional di Kota Yogyakarta”, Tesis; Fakultas Hukum

Universitas Gadjah Mada.

Ariati Arfah, 2011, “Pengaruh Penerapan Pengadilan Internal Terhadap

Pencegahan fraud dan Pengadaan Barang dan Implikasinya Pada Kinerja
Keuangan (Studi Pada Rumah Sakit Pemerintah dan Swasta Di Bandung),
Skripsi, STIE Wira Bhakti, Makasar.

Gustiandi Purtrade Ade, 2014, Evaluasi Program JKN di Kota Pekanbaru Anggaran
Tahun 2014-2015, Tesis, Fakultas Ilmu Sosial dan Politik, Universitas
Diponogoro, Semarang

Hanevi Djasri, Puti Aulia Rahma dan Eva Tirtabayu Hasri, 2015, Korupsi Dalam
Pelayanan di Era Jaminan Kesehatan Nasional; Kajian Besarnya Potensi
dan Sistem Pengendalian Fraud, Tesis, Pusat Kajian dan Manajemen
Kesehatan, Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada

I Gde Rakawidyana, 2017, Potensi Kecurangan pelayanan Kesehatan (Fraud) di

Bidang Nefrologi, Tesis, Dewan Pertimbangan Medik Universitas Udayana,
Bali.

Merita Arini, MMR, 2014, Fraud Fasilitas Pelayanan Kesehatan dalam Era BPJS,
MARS, Skripsi, Universitas Muhammadiyah Yogyakarta, Yogyakarta

Muhammad Arif Rahman, Kedudukan dan Kewenangan Tim Anti Fraud sebagai
Implementasi Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 36 Tentang Sistem
Pencegahan Fraud Pada Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut di
RSUP Dr Sardjito, Tesis, Magister Hukum Kesehatan UGM, UGM,
Yogyakarta

Nur Ighwa Sari, 2017, Evaluasi Terhadap Upaya Pencegahan Terjadinya Fraud
Pada Program JKN di RSPAU Hardjolukito Yogyakarta Berdasarkan
Permenkes No. 36 Tahun 2015, Tesis, Magister Hukum Kesehatan, Fakultas
Hukum UGM, UGM, Yogyakarta

Oktavia Lhaksmi P., 2014, Pengaruh Skeptisisme Profesional, Pelatihan Audit

Kecurangan dan Independensi terhadap Kemampuan Auditor dalam
Mendeteksi Kecurangan pada Inspektorat Kab. Sleman, Tesis, Universitas
Gadjah Mada, Yogyakarta
 101

Pansus Perwitasari, 2013, Kendali Biaya Kebijakan Jaminan Persalinan

(JAMPERSAL) di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Yogyakarta, Tesis:
Ilmu Kesehatan Masyarakat Universitas Gadjah Mada

Rio Sempana Karo, 2015, Pengaruh Audit Internal dan Pengendalian Intern
terhadap Pencegahan Kecurangan pada Pemerintahan Kab. Bandung,
Tesis, Universitas Komputer Indonesia, Bandung

Rizal Fahmi Maulana, 2018, Pengaruh Risk Based Internal Auditing terhadap
Pencegahan Fraud pada PT Kereta Api Indonesia (Persero), Skripsi,
Universitas Pasundan, Bandung

Sudoyo, 2006, “Penggunaan Pasal 1365 Kitan Undang-Undang Hukum Perdata

Sebagai Dasar Penuntutan Ganti Rugi Akibat Fraud (Kecurangan Asuransi
Kesehatan) dan Prospek Pengaturan Kedepan”, Tesis, Prodi Magister
Hukum Bisnis, Fakultas Hukum, Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta

Sulastri, 2014, Fraud Pada Sektor Pemerintah Berdasarkan Faktor Keadilan

Kompensasi, Sistem Pengendalian Internal dan Etika Organisasi
Pemerintah (Studi Empiris Dinas Pemerintah Provinsi DKI Jakarta),
Skripsi, Universitas Trisakti, Jakarta.

Tangcharoensathien, 2007, Achieving Universal Coverage in Thailand: What Lesson

Do What We Learn, A Case Study Commissioned by The Health Sistem
Knowledge Network. Thesis, International Health Polivy of Thailand,
Thailand.

D. INTERNET

Akhdi Martin Pratama, kompas.com, 2019, Pemerintah Alokasikan Dana Rp 132,2

Triliun di 2020 untuk
AnggaranKesehatan", https://money.kompas.com/read/2019/08/16/1451007
26/pemerintah-alokasikan-dana-rp-1322-triliun-di-2020-untuk-anggaran-
kesehatan

Ariati Arfah, 2011, “Pengaruh Penerapan Pengadilan Internal Terhadap

Pencegahan fraud dan Pengadaan Barang dan Implikasinya Pada Kinerja
Keuangan (Studi Pada Rumah Sakit Pemerintah dan Swasta Di Bandung),
http://journal.trunojoyo.ac.id/infestasi/article/viewFile/497/465, Jurnal
Investasi
 102

Aries Sudiono, 2019, https://www.beritasatu.com/kesehatan/582894/di-jerman-

perokok-bayar-iuran-program-kesehatan-lebih-besar

Arif Gunawan, 2017, Kasus Kecurangan Pelayanan BPJS di Pekanbaru,

https://sumatra.bisnis.com/read/20170911/533/764394/fitra-Pekanbaru-
menemukan-38-kecurangan-layanan-bpjs-kesehatan#,

Bahan Ajar DR.dr. Warsinggih, Sp.B-KBD, 2016, PERFORASI

GASTROINSTESTINAL dalam https://med.unhas.ac.id/kedokteran/wp-
content/uploads/2016/10/Perforasi-GI.pdf

BPJS Kesehatan 2017, Peserta program JKN per 6 January 2017, BPJS Indonesia,
Jakarta (https://bpjs-kesehatan.go.id/bpjs/index.php/jumlahPeserta,

CPI,2018,https://www.transparency.org/files/content/pages/2018_CPI_Executive_Su
mmary.pdf

Detik.com, 2018, https://news.detik.com/kolom/d-4144570/di-balik-defisit-bpjs-

kesehatan

Diah Irma Wardani, Bpjs-kesehatan.go.id, 2014, https://bpjs-

kesehatan.go.id/bpjs/dmdocuments/2b67b6556b028d910d2ee8df4245e886.p
df,

Djunawan Erlangga, kompas.com, Pelaksanaan SJSN Indikator Kinerja Pemerintah,

https://money.kompas.com/read/2011/05/03/09174166/pelaksanaan.sjsn.ind
ikator.kinerja.pemerintah.

Erlangga Djumena, kompas.com, Pelaksanaan SJSN Indikator Kinerja Pemerintah,

https://money.kompas.com/read/2011/05/03/09174166/pelaksanaan.sjsn.ind
ikator.kinerja.pemerintah.,

Feby Novalius dalam Oke finance, 2019,

https://economy.okezone.com/read/2019/09/08/320/2102107/kenaikan-
iuran-bpjs-kesehatan-134-juta-jiwa-tetap-dibayarkan-abpn-dan-apbd

Hasbullah Thabrany,
http://staff.ui.ac.id/system/files/users/hasbulah/material/babisejarahasuransi
kesehatanedited.pdf,

Humas BPJS, 2019, https://www.bpjs-

kesehatan.go.id/bpjs/post/read/2019/1039/Whistleblowing-System
 103

Humas Depkes, 2015, https://www.depkes.go.id/resources/download/rakerkesnas-

2015/8.%20Komisi%208.pdf,

Menpan.go.id, 2019, https://www.menpan.go.id/site/berita-terkini/rawat-fasilitas-

kesehatan-dengan-regional-maintenance-center

Mutu Pelayanan Kesehatan.net, 2018, Tim Pencegahan Fraud di Pekanbaru

http://mutupelayanankesehatan.net/community-of-practice/cop-anti-
fraud/51-berita-cop-fraud/2489-cegah-kecurangan-pelayanan-kesehatan-
bpjs-fitra-Pekanbaru-buka-pusat-konsultasi-dan-pendampingan-pasien,

Novita Joseph, 2018, https://hellosehat.com/hidup-sehat/tips-sehat/ortopedi-adalah-

spesialis-tulang/

PDJS-Nasional, 2014,
https://djsn.go.id/storage/app/uploads/public/58c/892/540/58c89254049322
88886669.pdf,

Perbedaan JKN dan Askes, https://www.iac.or.id/perbedaan-jkn-bpjs-kis-dan-

hubungannya-dengan-uhc/)

Pramono Sari dan Raharja, 2012, “Peran Audit Internal Dalam Upaya Mewujudkan
Good Governance Corporate (GCG) pada Badan Layanan Umum (BLU) di
Indonesia”, http://multiaradigma.lecture.ub.ac.id/files/2014/0/SNA-15-
110.pdf, Simposium Nasional Akuntan. Universitas Lambung Mangkurat.

Pratama Martin Akhdi, Anggaran Dana Kesehatan, Pemerintah Alokasikan Dana Rp

132,2 Triliun di 2020 untuk Anggaran Kesehatan,
https://money.kompas.com/read/2019/08/16/145100726/pemerintah-
alokasikan-dana-rp-1322-triliun-di-2020-untuk-anggaran-kesehatan

Public Relations, 2017, https://www.whistleblowersinternational.com/types-of-

fraud/healthcare/upcoding/

Rimawati, Pusat Kajian Manajemen Kesehatan FK UGM, Aspek Hukum Pidana

Fraud di Jaminan Kesehatan Nasional, http://etd.repository.ugm.ac.id/,
Fakultas Kedokteran, Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta

Sitohang Erikkson, “Prinsip Hukum Dalam Tata Kelola Rumah Sakit”, http://e-
journal.unair.ac.id/index.php/YDK/article/download/359/193, Yuridika,
Jurnal Fakultas Hukum Universitas Mahendratta, Volume 29 No. 1.
 104

Sulastri, 2014, Fraud Pada Sektor Pemerintah Berdasarkan Faktor Keadilan

Kompensasi, Sistem Pengendalian Internal dan Etika Organisasi
Pemerintah (Studi Empiris Dinas Pemerintah Provinsi DKI Jakarta),
http://www.online.fe.trisakti.ac.id e-Journal Magister Akuntasi, Univeristas
Trisakti, Jakarta.

Tatik Sri Hartati, Pencegahan Fraud dalam SJSN di RSUD Menggala Tulang
Bawang,
2017,https://www.researchgate.net/publication/317307783_PENCEGAHAN
_KECURANGAN_FRAUD_DALAM_PELAKSANAAN_PROGRAM_JAMIN
AN_KESEHATAN_PADA_SISTEM_JAMINAN_SOSIAL_KESEHATAN_SJS
N_Studi_di_Rumah_Sakit_Umum_Daerah_Menggala_Tulang_Bawang,

Tempo, 2018, https://bisnis.tempo.co/read/1060426/rs-swasta-keluhkan-pembayaran-

klaim-bpjs-kesehatan-sering-telat/full&view=ok

Tribunnews, ICW Temukan Kecurangan Dalam Pelayanan Kesehatan,

https://www.tribunnews.com/nasional/2017/09/15/icw-temukan-dugaan-
kecurangan-dalam-pelayanan-jkn

Wardani Diah Irma, Bpjs-kesehatan.go.id, https://bpjs-

kesehatan.go.id/bpjs/dmdocuments/2b67b6556b028d910d2ee8df4245e886.
pdf.

Wibowo Bambang, Menpan.go.id, https://www.menpan.go.id/site/berita-

terkini/rawat-fasilitas-kesehatan-dengan-regional-maintenance-center

E. PERATURAN PERUNDANGAN

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2011 Tentang Badan

Penyelenggara Jaminan Sosial. Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5256

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan.

Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063

Peraturan Menteri Negara Badan Usaha Milik Negara PER-01/MBU/2011 Tentang

Penerapan Tata Kelola Perusahaan Yang Baik
 105

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2015 Tentang

Pencegahan Kecurangan (fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan
Kesehatan Pada Sistem Jaminan Sosial Nasional. Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 739

Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 7 Tahun 2016 Tentang Sistem Pencegahan

Kecurangan (Fraud) Dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan.
Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1892

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 16 Tahun 2019 Tentang

Pencegahan dan Penanganan Kecurangan (Fraud) serta Pengenaan Sanksi
Administrasi Terhadap Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program
Jaminan Kesehatan. Berita Negara Republik Indonesia Nomor 803

Peraturan Presiden 71 Tahun 2013 Tentang Pelayanan Sistem Jaminan Kesehatan

Nasional. Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 1400
 106

LAMPIRAN
 107

LAMPIRAN

Lampiran 1: Pedoman Wawancara Responden 1

PEDOMAN WAWANCARA

RESPONDEN

A. Data Umum

1. Nama Responden :

2. Jabatan Responden :

3. Tempat wawancara :

4. Tanggal wawancara :

B. Wawancara ditujukan kepada Direktur/Wakil Direktur RS…. Pekanbaru

1. Apakah pihak RS memahami terkait dengan Permenkes Nomor 16 Tahun

2019 tentang upaya penegahan dan penanganan serta pemberian sanksi Adm

terhadap Fraud pada era JKN?

2. Berdasarkan Permenkes Nomor 16 Tahun 2019, bagaimana implementasi dari

Permenkes tersebut mengenai Fraud pada era JKN yang terjadi di RS?

3. Berdasarkan berbagai jenis fraud yang terjadi di lingkup RS, jenis kecurangan

mana yang paling berpotensial terjadi dalam ringkup FKTL? (dalam kurun

waktu tertentu)

4. Apakah yang menjadi faktor penyebab terjadinya fraud yang ada di RS?

5. Terhadap fraud yang terjadi, bagaimana RS menanggapi hal tersebut? Apa

yang sudah dilakukan RS?

 108

6. Bagaimana Program RS dalam mendukung pemerinrah untuk

mengimplementasikan Permenkes No 16 Tahun 2019 ini untuk tujuan

penekanan angka fraud yang terjadi pada ruang lingkup FKTL khususnya

pada bidang pencegahan?

7. Terhadap program atau usaha yang dilakukan RS terhadap penekenaan angka

fraud, apakah terdapat pengurangan terjadi kecurangan di RS?

8. Apakah yang menjadi faktor penghambat untuk mengimplementasikan

usaha/program RS dalam menurunkan jumlah fraud? (RS, Regulasi, atau

faktor lain)

9. Bagaimana RS merancang program atau usaha kedepan untuk membantu

mewujudkan JKN yang bersih dalam bidang pencegahan fraud dalam rangka

membantu implementasi Permenkes ini?

10. Bagaimana seharusnya Permenkes tersebut memberikan aturan terhadap

upaya pencegahan dan penanganan Fraud itu sendiri?

 109

Lampiran 2: Pedoman Wawancara Responden 2

PEDOMAN WAWANCARA

RESPONDEN 2

BPJS PEKANBARU

1. Data Umum

1. Nama Lengkap Narasumber :

2. Jabatan Narasumber :

3. Tempat wawancara :

4. Tanggal wawancara :

2. Wawancara ditujukan kepada Direktur/Wakil Direktur BPJS Kesehatan

Pekanbaru

A. Bagaimanakah anda memberikan Definisi fraud secara umum bagi pemberi

layanan kesehatan?

B. Bagaimana contoh fraud yang paling sering terjadi di Pekanbaru salah satu

contohnya dan solusi penyelesaiannya bagi BPJS?

C. Bagaimana BPJS menanggapi hal ini, respon apa yg diberikan?

D. Seharusnya terhadap rumah sakit, apa program yang dilakukan untuk

menekan terjadinya fraud?

E. Bagimana hak dan kewenangan BPJS daerah untuk menindak lanjuti

terhadap pelaku fraud yang terjadi dalam ruang lingkup daerah?

 110

F. Program apa yang dikhususkan untuk pencegahan fraud pada fkrtl di

Pekanbaru?

G. Apakah susah sesuai dengan Permenkes Nomor 16 Tahun 2019 dan

bagaimana kiat BPJS untuk mensosialisasikannya?

H. Apa hambatan–hambatan dan gangguan yang muncul terhadap Program

BPJS tersebut pada saat pensosialisasiannya?

I. Bagaimana kiat BPJS kedepan dalam menanggapi gangguan terkait hal

tersebut? (Bisa dalam bentuk program ataupun bentuk/wacan/ solusi).

J. Masukan bagi Permenkes No16 Tahun 2019 atau peraturan lain terkait

dengan fraud? Berdasarkan fakta kejadian yang dilapangan?

 111

Lampiran 3: Surat Balasan dari RS Syafira

Surat bukti bahwa peneliti telah melakukan penelitian di RS Syafira.

 112

Lampiran 4: Surat Balasan dari BPJS Unit Pekanbaru

Surat bukti bahwa peneliti telah melakukan penelitian di RS Syafira.