PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
KANTOR : KOMPLEK WITANAHARJA NO. 27 PAMULANG TELP. (021) 7441236

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

NOMOR : 445.5 / / SB / DINKES / IV / 2013
Tentang

SURAT IZIN SARANA BATTRA

Menimba
ng
Menging
at

Surat Permohonan : CV Sehat Prima Sejahtera

a
b
c
d
e

f
g
h
i

Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran

Negara RI Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Negara RI Nomor 3671);
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi
Banten;
Undang-Undang No.32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 No.125, Tambahan Lembaran Negara
RI No.4437);
Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kota
Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara
RI tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara RI tahun 2009
Nomor 5062);Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan
Kota Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI
tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5003) ;
Peraturan Menteri Kesehatan RI No.028/MENKES/PER/I/2011 tentang Klinik;
PERDA Kota Tangerang Selatan Nomor 8 Tahun 2010 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan;
Peraturan Walikota Tangerang Selatan No. 47 Tahun 2009 tentang
Penyelenggaraan Perizinan;
MEMUTUSKAN

Menetap
kan
PERTAMA

:
:

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

Memberikan Izin Sarana Pengobat Tradisional kepada :

Nama
: CHIROPRACTIC HEALTH & WELLNESS
Alamat

Kelurahan

Jl. Ruko Alam Sutera Town Center Blok.10C

No.21 Alam Sutera
Pakulonan

Kecamatan

Serpong Utara

Kota

Kota Tangerang Selatan

Pemilik

CV Sehat Prima Sejahtera

Penanggung Jawab

Dr.Eko Putranto Husien Harsono

Keputusan ini dapat dicabut kembali, apabila sarana batra yang bersangkutan
tidak memenuhi dan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Keputusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan pelayanan dan
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
Keputusan ini berlaku untuk jangka waktu 2 ( Dua ) Tahun terhitung sejak tanggal
ditetapkan dan akan ditinjau kembali,apabila dikemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan.

Ditetapkan di : Tangerang
Selatan
Pada Tanggal : 16 April
2013
KEPALA DINAS
KESEHATAN

KOTA TANGERANG
SELATAN

H. Dadang, SIP,M.Epid
PEMBINA TK. I
NIP.19690204 199003 1
006

Tembusan :
1. Yth. Walikota Tangerang
Selatan
2. Kepala BP2T Kota Tangerang
Selatan

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
KANTOR : KOMPLEK WITANAHARJA NO. 27 PAMULANG TELP. (021) 7441236

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

NOMOR : 445.5 / 001 / KPRJ / RBIK / 2015
Tentang

SURAT IZIN KLINIK

Menimba
ng
Menging
at

Surat Permohonan : Dr. Mahdian Nur Nasution

a
b
c
d
e

f
g
h
i

Menetap
kan
PERTAMA

Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran

Negara RI Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Negara RI Nomor 3671);
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi
Banten;
Undang-Undang No.32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 No.125, Tambahan Lembaran Negara
RI No.4437);
Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kota
Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara
RI tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara RI tahun 2009
Nomor 5062);Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan
Kota Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI
tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5003) ;
Peraturan Menteri Kesehatan RI No.028/MENKES/PER/I/2011 tentang Klinik;
PERDA Kota Tangerang Selatan Nomor 8 Tahun 2010 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan;
Peraturan Walikota Tangerang Selatan No. 47 Tahun 2009 tentang
Penyelenggaraan Perizinan;
MEMUTUSKAN

:
:

Memberikan Izin Klinik Pratama Rawat Jalan kepada :

Nama
: Rumah Sunatan
Alamat

Jl.Puter Blok.EC2 No.45 Bintaro

Kelurahan

Jurangmanggu

Kecamatan

Pondok Aren

Kota

Kota Tangerang Selatan

Pemilik

Dr. Mahdian Nur Nasution

Penanggung Jawab

Dr.Santoso

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

Keputusan ini dapat dicabut kembali, apabila Klinik yang bersangkutan tidak
memenuhi dan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Keputusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan pelayanan dan
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
Keputusan ini berlaku untuk jangka waktu 5 (Lima) Tahun terhitung sejak tanggal
ditetapkan dan akan ditinjau kembali,apabila dikemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan.

Ditetapkan di : Tangerang
Selatan
Pada Tanggal : 05 Januari
2015
KEPALA DINAS
KESEHATAN
KOTA TANGERANG
SELATAN

Drs. Suharno, M.Kes

PEMBINA TK. I
NIP.19600924 198501 1
001
Tembusan :
1. Yth. Walikota Tangerang
Selatan
2. Kepala BP2T Kota Tangerang
Selatan

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
KANTOR : KOMPLEK WITANAHARJA NO. 27 PAMULANG TELP. (021) 7441236

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

NOMOR : 445.5 / 002 / KPRJ / RBIK / 2015
Tentang

SURAT IZIN KLINIK

Menimba
ng
Menging
at

:
:

Surat Permohonan : Tn. Ricky Wijaya

a
b
c
d
e

f
g
h
i

Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran

Negara RI Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Negara RI Nomor 3671);
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi
Banten;
Undang-Undang No.32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 No.125, Tambahan Lembaran Negara
RI No.4437);
Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kota
Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara
RI tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara RI tahun 2009
Nomor 5062);Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan
Kota Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI
tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5003) ;
Peraturan Menteri Kesehatan RI No.028/MENKES/PER/I/2011 tentang Klinik;
PERDA Kota Tangerang Selatan Nomor 8 Tahun 2010 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan;
Peraturan Walikota Tangerang Selatan No. 47 Tahun 2009 tentang
Penyelenggaraan Perizinan;
MEMUTUSKAN

Menetap
kan
PERTAMA

:
:

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

Memberikan Izin Klinik Pratama Rawat Jalan kepada :

Nama
: Klinik De Green
Alamat

Kelurahan

Jl. Kompl. Ruko Pamulang Permai Blok. SH 10

No.11
Pamulang

Kecamatan

Pamulang

Kota

Kota Tangerang Selatan

Pemilik

Tn. Ricky Wijaya

Penanggung Jawab

Dr. Desy Hardianty

Keputusan ini dapat dicabut kembali, apabila Klinik yang bersangkutan tidak
memenuhi dan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Keputusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan pelayanan dan
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
Keputusan ini berlaku untuk jangka waktu 5 (Lima) Tahun terhitung sejak tanggal
ditetapkan dan akan ditinjau kembali,apabila dikemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan.

Ditetapkan di : Tangerang
Selatan
Pada Tanggal : 05 Januari
2015
KEPALA DINAS
KESEHATAN
KOTA TANGERANG
SELATAN

Drs. Suharno, M.Kes

PEMBINA TK. I
NIP.19600924 198501 1
001
Tembusan :
1. Yth. Walikota Tangerang
Selatan
2. Kepala BP2T Kota Tangerang
Selatan

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
KANTOR : KOMPLEK WITANAHARJA NO. 27 PAMULANG TELP. (021) 7441236

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

NOMOR : 445.5 / 003 / KPRJ / RBIK / 2015
Tentang

SURAT IZIN MENDIRIKAN KLINIK

Menimba
ng
Menging
at

:
:

Surat Permohonan : Ananda Dessi Budiansa

a
b
c
d

Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran

Negara RI Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Negara RI Nomor 3671);
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi
Banten;
Undang-Undang No.32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 No.125, Tambahan Lembaran Negara
RI No.4437);
Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kota
Tangerang Selatan di Provinsi Banten;

f
g
h
i

Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara

RI tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara RI tahun 2009
Nomor 5062);Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan
Kota Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI
tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5003) ;
Peraturan Menteri Kesehatan RI No.028/MENKES/PER/I/2011 tentang Klinik;
PERDA Kota Tangerang Selatan Nomor 8 Tahun 2010 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan;
Peraturan Walikota Tangerang Selatan No. 47 Tahun 2009 tentang
Penyelenggaraan Perizinan;
MEMUTUSKAN

Menetap
kan
PERTAMA

:
:

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

Memberikan Izin Klinik Pratama Rawat Jalan kepada :

Nama
: Klinik Kimia Farma Cireundeu
Alamat

Jl. Cireundeu Raya No.27 C Rt/Rw.006/005

Kelurahan

Pisangan

Kecamatan

Ciputat Timur

Kota

Kota Tangerang Selatan

Pemilik

PT.Kimia Farma Diagnostika

Penanggung Jawab

Dr. Duhita Hajuningtyas

Keputusan ini dapat dicabut kembali, apabila Klinik yang bersangkutan tidak
memenuhi dan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Keputusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan pelayanan dan
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
Keputusan ini berlaku untuk jangka waktu 5 (Lima) Tahun terhitung sejak tanggal
ditetapkan dan akan ditinjau kembali,apabila dikemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan.

Ditetapkan di : Tangerang
Selatan
Pada Tanggal : 27 Januari
2015
KEPALA DINAS
KESEHATAN
KOTA TANGERANG
SELATAN

Drs. Suharno, M.Kes

PEMBINA TK. I
NIP.19600924 198501 1
001
Tembusan :
1. Yth. Walikota Tangerang
Selatan
2. Kepala BP2T Kota Tangerang
Selatan

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
KANTOR : KOMPLEK WITANAHARJA NO. 27 PAMULANG TELP. (021) 7441236

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

NOMOR : 445.5 / 004 / KPRJ / RBIK / 2015
Tentang

SURAT IZIN KLINIK

Menimba
ng
Menging
at

Surat Permohonan : Drg.Irma Hndayani Pratiwi

a
b
c
d
e

f
g
h
i

Menetap
kan
PERTAMA

Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran

Negara RI Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Negara RI Nomor 3671);
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi
Banten;
Undang-Undang No.32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 No.125, Tambahan Lembaran Negara
RI No.4437);
Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kota
Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara
RI tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara RI tahun 2009
Nomor 5062);Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan
Kota Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI
tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5003) ;
Peraturan Menteri Kesehatan RI No.028/MENKES/PER/I/2011 tentang Klinik;
PERDA Kota Tangerang Selatan Nomor 8 Tahun 2010 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan;
Peraturan Walikota Tangerang Selatan No. 47 Tahun 2009 tentang
Penyelenggaraan Perizinan;
MEMUTUSKAN

:
:

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

Memberikan Izin Klinik Pratama Rawat Jalan kepada :

Nama
: Klinik LKU MASJID RAYA BINTARO JAYA
Alamat

Jl. Maleo Raya Bintaro Jaya Sektor IX

Kelurahan

Pondok Pucung

Kecamatan

Pondok Aren

Kota

Kota Tangerang Selatan

Pemilik

Yayasan Amal Jaya ( PT.Jaya Real Property )

Penanggung Jawab

Drg.Irma Hndayani Pratiwi

Keputusan ini dapat dicabut kembali, apabila Klinik yang bersangkutan tidak
memenuhi dan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Keputusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan pelayanan dan
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
Keputusan ini berlaku untuk jangka waktu 5 (Lima) Tahun terhitung sejak tanggal
ditetapkan dan akan ditinjau kembali,apabila dikemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan.

Ditetapkan di : Tangerang
Selatan
Pada Tanggal : 05 Januari
2015
KEPALA DINAS
KESEHATAN
KOTA TANGERANG
SELATAN

Drs. Suharno, M.Kes

PEMBINA TK. I
NIP.19600924 198501 1
001
Tembusan :
1. Yth. Walikota Tangerang
Selatan
2.
BP2T Kota Tangerang Selatan
3. Arsip

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
KANTOR : KOMPLEK WITANAHARJA NO. 27 PAMULANG TELP. (021) 7441236

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

NOMOR : 445.5 / 411 / KPRJ / RBIK / 2014
Tentang

SURAT IZIN KLINIK

Menimba
ng
Menging
at

Surat Permohonan : Drg.Setyaka S.Putra

a
b
c
d
e

f
g
h
i

Menetap
kan
PERTAMA

Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran

Negara RI Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Negara RI Nomor 3671);
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi
Banten;
Undang-Undang No.32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 No.125, Tambahan Lembaran Negara
RI No.4437);
Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kota
Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara
RI tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara RI tahun 2009
Nomor 5062);Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan
Kota Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI
tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5003) ;
Peraturan Menteri Kesehatan RI No.028/MENKES/PER/I/2011 tentang Klinik;
PERDA Kota Tangerang Selatan Nomor 8 Tahun 2010 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan;
Peraturan Walikota Tangerang Selatan No. 47 Tahun 2009 tentang
Penyelenggaraan Perizinan;
MEMUTUSKAN

:
:

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

Memberikan Izin Klinik Pratama Rawat Jalan kepada :

Nama
: Hineni Dental Clinic
Alamat

Jl.Menteng Raya Blok.B 2/19 Rt/Rw.005/008

Kelurahan

Pamulang Barat

Kecamatan

Pamulang

Kota

Tangerang Selatan

Pemilik

Drg.Cecile Paskiawindita

Penanggung Jawab

Drg.Setyaka S.Putra

Keputusan ini dapat dicabut kembali, apabila sarana batra yang bersangkutan
tidak memenuhi dan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Keputusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan pelayanan dan
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
Keputusan ini berlaku untuk jangka waktu 5 ( Lima ) Tahun terhitung sejak
tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali,apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di : Tangerang
Selatan
Pada Tanggal : 19
September 2014
KEPALA DINAS
KESEHATAN
KOTA TANGERANG
SELATAN

H. Dadang, SIP,M.Epid
PEMBINA TK. I
NIP.19690204 199003 1
006
Tembusan :
1. Yth. Walikota Tangerang
Selatan
2. Kepala BP2T Kota Tangerang
Selatan

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
KANTOR : KOMPLEK WITANAHARJA NO. 27 PAMULANG TELP. (021) 7441236

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

NOMOR : 445.5 / 05 / KPRJ / RBIK / 2015
Tentang

SURAT IZIN MENDIRIKAN KLINIK

Menimba
ng
Menging
at

Surat Permohonan : Ricardo Handoko

a
b
c
d
e

f
g
h
i

Menetap
kan
PERTAMA

KEDUA

Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran

Negara RI Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Negara RI Nomor 3671);
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi
Banten;
Undang-Undang No.32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 No.125, Tambahan Lembaran Negara
RI No.4437);
Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kota
Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara
RI tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara RI tahun 2009
Nomor 5062);Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan
Kota Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI
tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5003) ;
Peraturan Menteri Kesehatan RI No.09 Tahun 2014 tentang Klinik;
PERDA Kota Tangerang Selatan Nomor 8 Tahun 2010 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan;
Peraturan Walikota Tangerang Selatan No. 47 Tahun 2009 tentang
Penyelenggaraan Perizinan;
MEMUTUSKAN

:
:

Memberikan Izin Klinik Pratama Rawat Jalan kepada :

Nama
: Erha Apothecary Cabang Plaza Bintaro
Alamat

Bintaro Utama III Sektor III A Lantai 1 Blok.E 8

Kelurahan

Pondok Karya

Kecamatan

Pondok Aren

Kota

Tangerang Selatan

Pemilik

PT.Erha Clinic Indonesia

Penanggung Jawab

Dr.Jessica Ubercaprita

Keputusan ini dapat dicabut kembali, apabila sarana batra yang bersangkutan
tidak memenuhi dan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

KETIGA

KEEMPAT

Keputusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan pelayanan dan

memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
Keputusan ini berlaku untuk jangka waktu 5 ( Lima ) Tahun terhitung sejak
tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali,apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di : Tangerang
Selatan
Pada Tanggal : 23 Januari
015
KEPALA DINAS
KESEHATAN
KOTA TANGERANG
SELATAN

Drs. Suharno, M.Kes

PEMBINA TK. I
NIP.19600924 198501 1
001
Tembusan :
1. Yth. Walikota Tangerang
Selatan
2. Kepala BP2T Kota Tangerang
Selatan

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
KANTOR : KOMPLEK WITANAHARJA NO. 27 PAMULANG TELP. (021) 7441236

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

NOMOR : 445.5 / 06 / KPRJ / RBIK / 2015
Tentang

SURAT IZIN OPERASIONAL KLINIK

Menimba
ng
Menging
at

Surat Permohonan : Ricardo Handoko

a
b
c
d
e

f
g
h
i

Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran

Negara RI Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Negara RI Nomor 3671);
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi
Banten;
Undang-Undang No.32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 No.125, Tambahan Lembaran Negara
RI No.4437);
Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kota
Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara
RI tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara RI tahun 2009
Nomor 5062);Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan
Kota Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI
tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5003) ;
Peraturan Menteri Kesehatan RI No.09 Tahun 2014 tentang Klinik;
PERDA Kota Tangerang Selatan Nomor 8 Tahun 2010 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan;
Peraturan Walikota Tangerang Selatan No. 47 Tahun 2009 tentang
Penyelenggaraan Perizinan;
MEMUTUSKAN

Menetap
kan
PERTAMA

:
:

Memberikan Izin Klinik Pratama Rawat Jalan kepada :

Nama
: Klinik Erha Apothecary Cabang Plaza Bintaro

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

Alamat

Kelurahan

Plaza Bintaro Jaya Lantai 1 Blok E8 Jl.Bintaro

Utama III Sektor III A
Pondok Karya

Kecamatan

Pondok Aren

Kota

Tangerang Selatan

Pemilik

PT.Erha Clinic Indonesia

Penanggung Jawab

Dr.Jessica Ubercaprita

Keputusan ini dapat dicabut kembali, apabila sarana batra yang bersangkutan
tidak memenuhi dan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Keputusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan pelayanan dan
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
Keputusan ini berlaku untuk jangka waktu 5 ( Lima ) Tahun terhitung sejak
tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali,apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di : Tangerang
Selatan
Pada Tanggal : 23 Januari
015
KEPALA DINAS
KESEHATAN
KOTA TANGERANG
SELATAN

Drs. Suharno, M.Kes

PEMBINA TK. I
NIP.19600924 198501 1
001
Tembusan :
1. Yth. Walikota Tangerang
Selatan
2. Kepala BP2T Kota Tangerang
Selatan

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
KANTOR : KOMPLEK WITANAHARJA NO. 27 PAMULANG TELP. (021) 7441236

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

NOMOR : 445.5 / 07 / KPRJ / RBIK / 2015
Tentang

SURAT IZIN OPERASIONAL KLINIK

Menimba
ng
Menging
at

:
:

Surat Permohonan : Dr.Nenie Herawati

a
b
c

Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran

Negara RI Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Negara RI Nomor 3671);
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi
Banten;
Undang-Undang No.32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 No.125, Tambahan Lembaran Negara
RI No.4437);

d
e

f
g
h
i

Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kota

Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara
RI tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara RI tahun 2009
Nomor 5062);Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan
Kota Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI
tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5003) ;
Peraturan Menteri Kesehatan RI No.09 Tahun 2014 tentang Klinik;
PERDA Kota Tangerang Selatan Nomor 8 Tahun 2010 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan;
Peraturan Walikota Tangerang Selatan No. 47 Tahun 2009 tentang
Penyelenggaraan Perizinan;
MEMUTUSKAN

Menetap
kan
PERTAMA

:
:

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

Memberikan Izin Klinik Pratama Rawat Jalan kepada :

Nama
: Klinik Sehat
Alamat

Villa Melati Mas Blok.C 2 No.3

Kelurahan

Jelupang

Kecamatan

Serpong Utara

Kota

Tangerang Selatan

Pemilik

Dr.Nenie Herawati

Penanggung Jawab

Dr.Nenie Herawati

Keputusan ini dapat dicabut kembali, apabila sarana batra yang bersangkutan
tidak memenuhi dan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Keputusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan pelayanan dan
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
Keputusan ini berlaku untuk jangka waktu 5 ( Lima ) Tahun terhitung sejak
tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali,apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di : Tangerang
Selatan
Pada Tanggal : 23 Januari
015
KEPALA DINAS
KESEHATAN
KOTA TANGERANG
SELATAN

Drs. Suharno, M.Kes

PEMBINA TK. I
NIP.19600924 198501 1
001
Tembusan :
1. Yth. Walikota Tangerang
Selatan
2. Kepala BP2T Kota Tangerang
Selatan

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
KANTOR : KOMPLEK WITANAHARJA NO. 27 PAMULANG TELP. (021) 7441236

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

NOMOR : 445.5 / 08 / KPRJ / RBIK / 2015
Tentang

SURAT IZIN MENDIRIKAN KLINIK

Menimba
ng
Menging
at

Surat Permohonan : Dr.Dewi Maryani,SpKK

a
b
c
d
e

f
g
h
i

Menetap
kan
PERTAMA

Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran

Negara RI Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Negara RI Nomor 3671);
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi
Banten;
Undang-Undang No.32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 No.125, Tambahan Lembaran Negara
RI No.4437);
Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kota
Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara
RI tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara RI tahun 2009
Nomor 5062);Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan
Kota Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI
tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5003) ;
Peraturan Menteri Kesehatan RI No.09 Tahun 2014 tentang Klinik;
PERDA Kota Tangerang Selatan Nomor 8 Tahun 2010 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan;
Peraturan Walikota Tangerang Selatan No. 47 Tahun 2009 tentang
Penyelenggaraan Perizinan;
MEMUTUSKAN

:
:

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

Memberikan Izin Klinik Utama Rawat Jalan kepada :

Nama
: Bintaro Skin Clinic
Alamat

Jl.Maleo Raya JC 1 No.10

Kelurahan

Pondok Pucung

Kecamatan

Pondok Aren

Kota

Tangerang Selatan

Pemilik

Dr.Dewi Maryani,SpKK

Penanggung Jawab

Dr.Dewi Maryani,SpKK

Keputusan ini dapat dicabut kembali, apabila sarana batra yang bersangkutan
tidak memenuhi dan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Keputusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan pelayanan dan
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
Keputusan ini berlaku untuk jangka waktu 5 ( Lima ) Tahun terhitung sejak
tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali,apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di : Tangerang
Selatan
Pada Tanggal : 30
Januari 015
KEPALA DINAS
KESEHATAN
KOTA TANGERANG
SELATAN

Drs. Suharno, M.Kes

PEMBINA TK. I
NIP.19600924 198501 1
001

Tembusan :
1. Yth. Walikota Tangerang
Selatan
2. Kepala BP2T Kota Tangerang
Selatan

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
KANTOR : KOMPLEK WITANAHARJA NO. 27 PAMULANG TELP. (021) 7441236

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

NOMOR : 445.5 / 09 / KPRJ / RBIK / 2015
Tentang

SURAT IZIN MENDIRIKAN KLINIK

Menimba
ng
Menging
at

Surat Permohonan : Ricardo Handoko

a
b
c
d
e

f
g
h
i

Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran

Negara RI Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Negara RI Nomor 3671);
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi
Banten;
Undang-Undang No.32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 No.125, Tambahan Lembaran Negara
RI No.4437);
Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kota
Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara
RI tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara RI tahun 2009
Nomor 5062);Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan
Kota Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI
tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5003) ;
Peraturan Menteri Kesehatan RI No.09 Tahun 2014 tentang Klinik;
PERDA Kota Tangerang Selatan Nomor 8 Tahun 2010 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan;
Peraturan Walikota Tangerang Selatan No. 47 Tahun 2009 tentang
Penyelenggaraan Perizinan;
MEMUTUSKAN

Menetap
kan
PERTAMA

:
:

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

Memberikan Izin Klinik Pratama Rawat Jalan kepada :

Nama
: Erha Skin Cabang Ciputat
Alamat

Jl.Dewi Sartika No.71 Rt/Rw.001/004

Kelurahan

Cipayung

Kecamatan

Ciputat

Kota

Tangerang Selatan

Pemilik

PT.Erha Clinic Indonesia

Penanggung Jawab

Dr.Agarina Her Visnhu P

Keputusan ini dapat dicabut kembali, apabila klinik yang bersangkutan tidak
memenuhi dan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Keputusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan pelayanan dan
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
Keputusan ini berlaku untuk jangka waktu 5 ( Lima ) Tahun terhitung sejak
tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali,apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di : Tangerang
Selatan
Pada Tanggal : 11
Februari 2015
KEPALA DINAS
KESEHATAN
KOTA TANGERANG
SELATAN

Drs. Suharno, M.Kes

PEMBINA TK. I
NIP.19600924 198501 1
001
Tembusan :
1. Yth. Walikota Tangerang
Selatan
2. Kepala BP2T Kota Tangerang
Selatan

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
KANTOR : KOMPLEK WITANAHARJA NO. 27 PAMULANG TELP. (021) 7441236

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

NOMOR : 445.5 / 10 / KPRJ / RBIK / 2015
Tentang

SURAT IZIN OPERASIONAL KLINIK

Menimba
ng
Menging
at

Surat Permohonan : Dr.Wildan

a
b
c
d
e

f
g
h
i

Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran

Negara RI Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Negara RI Nomor 3671);
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi
Banten;
Undang-Undang No.32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 No.125, Tambahan Lembaran Negara
RI No.4437);
Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kota
Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara
RI tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara RI tahun 2009
Nomor 5062);Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan
Kota Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI
tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5003) ;
Peraturan Menteri Kesehatan RI No.09 Tahun 2014 tentang Klinik;
PERDA Kota Tangerang Selatan Nomor 8 Tahun 2010 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan;
Peraturan Walikota Tangerang Selatan No. 47 Tahun 2009 tentang
Penyelenggaraan Perizinan;
MEMUTUSKAN

Menetap
kan
PERTAMA

:
:

Memberikan Izin Klinik Pratama Rawat Jalan kepada :

Nama
: Dr.Wildan
Alamat

Jl.Ir.H.Juanda No.21 Ciputat

Kelurahan

Cireunde

Kecamatan

Ciputat Timur

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

Kota

Tangerang Selatan

Pemilik

Dr. Kusama Wildan Ningrum

Penanggung Jawab

Dr. Kusama Wildan Ningrum

Keputusan ini dapat dicabut kembali, apabila klinik yang bersangkutan tidak
memenuhi dan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Keputusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan pelayanan dan
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
Keputusan ini berlaku untuk jangka waktu 5 ( Lima ) Tahun terhitung sejak
tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali,apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di : Tangerang
Selatan
Pada Tanggal : 11
Februari 2015
KEPALA DINAS
KESEHATAN
KOTA TANGERANG
SELATAN

Drs. Suharno, M.Kes

PEMBINA TK. I
NIP.19600924 198501 1
001
Tembusan :
1. Yth. Walikota Tangerang
Selatan
2. Kepala BP2T Kota Tangerang
Selatan

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
KANTOR : KOMPLEK WITANAHARJA NO. 27 PAMULANG TELP. (021) 7441236

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

NOMOR : 445.5 / 11 / KPRJ / RBIK / 2015
Tentang

SURAT IZIN OPERASIONAL KLINIK

Menimba
ng
Menging
at

:
:

Surat Permohonan : Dr.Ayat Rahayu,SP.Rad.M.Kes

a
b
c
d
e

Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran

Negara RI Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Negara RI Nomor 3671);
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi
Banten;
Undang-Undang No.32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 No.125, Tambahan Lembaran Negara
RI No.4437);
Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kota
Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara
RI tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara RI tahun 2009
Nomor 5062);Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan
Kota Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI
tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5003) ;

g
h
i

Peraturan Menteri Kesehatan RI No.09 Tahun 2014 tentang Klinik;

PERDA Kota Tangerang Selatan Nomor 8 Tahun 2010 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan;
Peraturan Walikota Tangerang Selatan No. 47 Tahun 2009 tentang
Penyelenggaraan Perizinan;
MEMUTUSKAN

Menetap
kan
PERTAMA

:
:

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

Memberikan Izin Klinik Pratama Rawat Jalan kepada :

Nama
: Klinik Makmur Jaya
Alamat

Kelurahan

Jl.Ceger Raya, Komplek Karya Indah Village I,

Ruko A4
Pondok Karya

Kecamatan

Pondok Aren

Kota

Tangerang Selatan

Pemilik

Dr.Ayat Rahayu,SP.Rad.M.Kes

Penanggung Jawab

Dr.Ayat Rahayu,SP.Rad.M.Kes

Keputusan ini dapat dicabut kembali, apabila klinik yang bersangkutan tidak
memenuhi dan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Keputusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan pelayanan dan
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
Keputusan ini berlaku untuk jangka waktu 5 ( Lima ) Tahun terhitung sejak
tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali,apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di : Tangerang
Selatan
Pada Tanggal : 11
Februari 2015
KEPALA DINAS
KESEHATAN
KOTA TANGERANG
SELATAN

Drs. Suharno, M.Kes

PEMBINA TK. I
NIP.19600924 198501 1
001
Tembusan :
1. Yth. Walikota Tangerang
Selatan
2. Kepala BP2T Kota Tangerang
Selatan

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
KANTOR : KOMPLEK WITANAHARJA NO. 27 PAMULANG TELP. (021) 7441236

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

NOMOR : 445.5 / 12 / KPRJ / RBIK / 2015
Tentang

SURAT IZIN OPERASIONAL KLINIK

Menimba
ng
Menging
at

Surat Permohonan : Dr.Indra Wahyu Ali,SpOG

a
b
c
d
e

f
g
h
i

Menetap
kan
PERTAMA

Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran

Negara RI Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Negara RI Nomor 3671);
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi
Banten;
Undang-Undang No.32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 No.125, Tambahan Lembaran Negara
RI No.4437);
Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kota
Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara
RI tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara RI tahun 2009
Nomor 5062);Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan
Kota Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI
tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5003) ;
Peraturan Menteri Kesehatan RI No.09 Tahun 2014 tentang Klinik;
PERDA Kota Tangerang Selatan Nomor 8 Tahun 2010 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan;
Peraturan Walikota Tangerang Selatan No. 47 Tahun 2009 tentang
Penyelenggaraan Perizinan;
MEMUTUSKAN

:
:

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

Memberikan Izin Klinik Utama Rawat Inap kepada :

Nama
: Prima Medika
Alamat

Jl.Wr.Supratman No.69

Kelurahan

Pondok Ranji

Kecamatan

Ciputat Timur

Kota

Tangerang Selatan

Pemilik

PT.Taruko Prima Medika

Penanggung Jawab

Dr.Indra Wahyu Ali,SpOG

Keputusan ini dapat dicabut kembali, apabila klinik yang bersangkutan tidak
memenuhi dan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Keputusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan pelayanan dan
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
Keputusan ini berlaku untuk jangka waktu 5 ( Lima ) Tahun terhitung sejak
tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali,apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di : Tangerang
Selatan
Pada Tanggal : 17
Februari 2015
KEPALA DINAS
KESEHATAN
KOTA TANGERANG
SELATAN

Drs. Suharno, M.Kes

PEMBINA TK. I
NIP.19600924 198501 1
001
Tembusan :
1. Yth. Walikota Tangerang
Selatan
2. Kepala BP2T Kota Tangerang
Selatan

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
KANTOR : KOMPLEK WITANAHARJA NO. 27 PAMULANG TELP. (021) 7441236

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

NOMOR : 445.5 / 13 / KPRJ / RBIK / 2015
Tentang

SURAT IZIN OPERASIONAL KLINIK

Menimba
ng
Menging
at

Surat Permohonan : Dr. azen Salim,SpOG,FKM

a
b
c
d
e

f
g
h
i

Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran

Negara RI Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Negara RI Nomor 3671);
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi
Banten;
Undang-Undang No.32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 No.125, Tambahan Lembaran Negara
RI No.4437);
Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kota
Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara
RI tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara RI tahun 2009
Nomor 5062);Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan
Kota Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI
tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5003) ;
Peraturan Menteri Kesehatan RI No.09 Tahun 2014 tentang Klinik;
PERDA Kota Tangerang Selatan Nomor 8 Tahun 2010 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan;
Peraturan Walikota Tangerang Selatan No. 47 Tahun 2009 tentang
Penyelenggaraan Perizinan;
MEMUTUSKAN

Menetap
kan
PERTAMA

:
:

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

Memberikan Izin Klinik Utama Rawat Jalan kepada :

Nama
: Archa Clinic
Alamat

Jl.Pahlawan Seribu Ruko BSD Junction

Kelurahan

Lengkong Wetan

Kecamatan

Serpong

Kota

Tangerang Selatan

Pemilik

PT.Tata Medika Mandiri

Penanggung Jawab

Dr.Azen Salin,SpOG,fkm

Keputusan ini dapat dicabut kembali, apabila klinik yang bersangkutan tidak
memenuhi dan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Keputusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan pelayanan dan
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
Keputusan ini berlaku untuk jangka waktu 5 ( Lima ) Tahun terhitung sejak
tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali,apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di : Tangerang
Selatan
Pada Tanggal : 16
Februari 2 015
KEPALA DINAS
KESEHATAN
KOTA TANGERANG
SELATAN

Drs. Suharno, M.Kes

PEMBINA TK. I
NIP.19600924 198501 1
001
Tembusan :
1. Yth. Walikota Tangerang
Selatan
2. Kepala BP2T Kota Tangerang
Selatan

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
KANTOR : KOMPLEK WITANAHARJA NO. 27 PAMULANG TELP. (021) 7441236

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

NOMOR : 445.5 / 14 / KPRJ / RBIK / 2014
Tentang

SURAT IZIN KLINIK

Menimba
ng
Menging
at

Surat Permohonan : dr. Alian Setiawan

a
b
c
d
e

f
g
h
i

Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran

Negara RI Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Negara RI Nomor 3671);
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi
Banten;
Undang-Undang No.32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 No.125, Tambahan Lembaran Negara
RI No.4437);
Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kota
Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara
RI tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara RI tahun 2009
Nomor 5062);Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan
Kota Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI
tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5003) ;
Peraturan Menteri Kesehatan RI No.09 Tahun 2014 tentang Klinik;
PERDA Kota Tangerang Selatan Nomor 8 Tahun 2010 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan;
Peraturan Walikota Tangerang Selatan No. 47 Tahun 2009 tentang
Penyelenggaraan Perizinan;
MEMUTUSKAN

Menetap
kan
PERTAMA

KEDUA

:
:

Memberikan Izin Klinik Pratama Rawat Jalan kepada:

Nama
: Klinik Padma Medika
Alamat

Jl. Raya pasar jengkol

Kelurahan

Babakan

Kecamatan

Setu

Kota

Kota Tangerang Selatan

Pemilik

dr. Alian Setiawan

Penanggung Jawab

dr. Alian Setiawan

Keputusan ini dapat dicabut kembali, apabila klinik yang bersangkutan tidak

KETIGA

KEEMPAT

memenuhi dan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang

berlaku.
Keputusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan pelayanan dan
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
Keputusan ini berlaku untuk jangka waktu 5 ( Lima ) Tahun terhitung sejak
tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali,apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di : Tangerang
Selatan
Pada Tanggal : 16 Februari
2015
KEPALA
DINAS KESEHATAN
KOTA TANGERANG
SELATAN

Drs. Suharno, M.Kes

PEMBINA TK. I
NIP.19600924 198501 1
001
Tembusan :
1. Yth. Walikota Tangerang
Selatan
2. Kepala BP2T Kota Tangerang
Selatan

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
KANTOR : KOMPLEK WITANAHARJA NO. 27 PAMULANG TELP. (021) 7441236

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

NOMOR : 445.5 / 15 / KPRJ / RBIK / 2015
Tentang

SURAT IZIN MENDIRIKAN KLINIK

Menimba
ng
Menging
at

Surat Permohonan : Dr. Eddy Wijaya

a
b
c
d
e

f
g
h
i

Menetap
kan
PERTAMA

:
:

Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran

Negara RI Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Negara RI Nomor 3671);
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi
Banten;
Undang-Undang No.32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 No.125, Tambahan Lembaran Negara
RI No.4437);
Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kota
Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara
RI tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara RI tahun 2009
Nomor 5062);Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan
Kota Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI
tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5003) ;
Peraturan Menteri Kesehatan RI No.09 Tahun 2014 tentang Klinik;
PERDA Kota Tangerang Selatan Nomor 8 Tahun 2010 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan;
Peraturan Walikota Tangerang Selatan No. 47 Tahun 2009 tentang
Penyelenggaraan Perizinan;
MEMUTUSKAN

Memberikan Izin Klinik Pratama Rawat Jalan kepada :

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

Nama

Klinik Eva Mulia

Alamat

Bintaro Utama AP No.47 Sektor 3

Kelurahan

Pondok Betung

Kecamatan

Pondok Aren

Kota

Tangerang Selatan

Pemilik

Dr. Eddy Wijaya

Penanggung Jawab

Dr. Eddy Wijaya

Keputusan ini dapat dicabut kembali, apabila sarana klinik yang bersangkutan
tidak memenuhi dan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Keputusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan pelayanan dan
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
Keputusan ini berlaku untuk jangka waktu 6 ( Enam ) Bulan terhitung sejak
tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali,apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di : Tangerang
Selatan
Pada Tanggal : 16
Februari 2015
KEPALA DINAS
KESEHATAN
KOTA TANGERANG
SELATAN

Drs. Suharno, M.Kes

PEMBINA TK. I
NIP.19600924 198501 1
001
Tembusan :
1. Yth. Walikota Tangerang
Selatan
2. Kepala BP2T Kota Tangerang
Selatan

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
KANTOR : KOMPLEK WITANAHARJA NO. 27 PAMULANG TELP. (021) 7441236

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

NOMOR : 445.5 / 16 / KPRJ / RBIK / 2015
Tentang

SURAT IZIN MENDIRIKAN KLINIK HEMODIALISIS

Menimba
ng
Menging
at

:
:

Surat Permohonan : Berlin Boenawan

a
b
c
d

Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran

Negara RI Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Negara RI Nomor 3671);
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi
Banten;
Undang-Undang No.32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 No.125, Tambahan Lembaran Negara
RI No.4437);
Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kota
Tangerang Selatan di Provinsi Banten;

f
g
h
i

Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara

RI tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara RI tahun 2009
Nomor 5062);Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan
Kota Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI
tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5003) ;
Peraturan Menteri Kesehatan RI No.09 Tahun 2014 tentang Klinik;
PERDA Kota Tangerang Selatan Nomor 8 Tahun 2010 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan;
Peraturan Walikota Tangerang Selatan No. 47 Tahun 2009 tentang
Penyelenggaraan Perizinan;
MEMUTUSKAN

Menetap
kan
PERTAMA

:
:

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

Memberikan Izin Klinik Hemodialisis kepada :

Nama
: IMAGO
Alamat

Jl.Siliwangi Blok.D2 No.5 cxcc

Kelurahan

Pamulang Barat

Kecamatan

Pamulang

Kota

Tangerang Selatan

Pemilik

PT.IMAGO Indonesia

Penanggung Jawab

Dr.Wawan Kurniawan,Sp.PD

Keputusan ini dapat dicabut kembali, apabila klinik yang bersangkutan tidak
memenuhi dan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Keputusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan pelayanan dan
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
Keputusan ini berlaku untuk jangka waktu 5 ( Lima ) Tahun terhitung sejak
tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali,apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di : Tangerang
Selatan
Pada Tanggal : 17
Februari 2015
KEPALA DINAS
KESEHATAN
KOTA TANGERANG
SELATAN

Drs. Suharno, M.Kes

PEMBINA TK. I
NIP.19600924 198501 1
001
Tembusan :
1. Yth. Walikota Tangerang
Selatan
2. Kepala BP2T Kota Tangerang
Selatan

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
KANTOR : KOMPLEK WITANAHARJA NO. 27 PAMULANG TELP. (021) 7441236

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

NOMOR : 445.5 / 17 / KPRJ / RBIK / 2014
Tentang

SURAT IZIN KLINIK

Menimba
ng
Menging
at

Surat Permohonan : Safrida Sumesti Gultom

a
b
c
d
e

f
g
h
i

Menetap
kan
PERTAMA

Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran

Negara RI Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Negara RI Nomor 3671);
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi
Banten;
Undang-Undang No.32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 No.125, Tambahan Lembaran Negara
RI No.4437);
Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kota
Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara
RI tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara RI tahun 2009
Nomor 5062);Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan
Kota Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI
tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5003) ;
Peraturan Menteri Kesehatan RI No.09 Tahun 2014 tentang Klinik;
PERDA Kota Tangerang Selatan Nomor 8 Tahun 2010 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan;
Peraturan Walikota Tangerang Selatan No. 47 Tahun 2009 tentang
Penyelenggaraan Perizinan;
MEMUTUSKAN

:
:

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

Memberikan Izin Klinik Pratama Rawat Jalan kepada:

Nama
: Klinik Umum Barokah
Alamat

Jl. Japos Raya Rt/Rw.07/13 No.104

Kelurahan

Jurang Mangu Barat

Kecamatan

Pondok Aren

Kota

Kota Tangerang Selatan

Pemilik

Yayasan Barokah

Penanggung Jawab

Dr.Zainal

Keputusan ini dapat dicabut kembali, apabila klinik yang bersangkutan tidak
memenuhi dan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Keputusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan pelayanan dan
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
Keputusan ini berlaku untuk jangka waktu 5 ( Lima ) Tahun terhitung sejak
tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali,apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di : Tangerang
Selatan
Pada Tanggal : 17 Februari
2015
KEPALA DINAS
KESEHATAN
KOTA TANGERANG
SELATAN

Drs. Suharno, M.Kes

PEMBINA TK. I
NIP.19600924 198501 1
001
Tembusan :
1. Yth. Walikota Tangerang
Selatan
2. Kepala BP2T Kota Tangerang
Selatan

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
KANTOR : KOMPLEK WITANAHARJA NO. 27 PAMULANG TELP. (021) 7441236

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

NOMOR : 445.5 / 18 / KPRJ / RBIK / 2015
Tentang

SURAT IZIN MENDIRIKAN KLINIK

Menimba
ng
Menging
at

Surat Permohonan : H.Mohamad Robert Usman,SE,M.Si

a
b
c
d
e

f
g
h
i

Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran

Negara RI Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Negara RI Nomor 3671);
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi
Banten;
Undang-Undang No.32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 No.125, Tambahan Lembaran Negara
RI No.4437);
Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kota
Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara
RI tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara RI tahun 2009
Nomor 5062);Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan
Kota Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI
tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5003) ;
Peraturan Menteri Kesehatan RI No.09 Tahun 2014 tentang Klinik;
PERDA Kota Tangerang Selatan Nomor 8 Tahun 2010 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan;
Peraturan Walikota Tangerang Selatan No. 47 Tahun 2009 tentang
Penyelenggaraan Perizinan;
MEMUTUSKAN

Menetap
kan
PERTAMA

:
:

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

Memberikan Izin Klinik Pratama Rawat Jalan kepada :

Nama
: Klinik Bening Medika
Alamat

Jl.Hidup Baru No.49A Rt/Rw.05/01

Kelurahan

Serua

Kecamatan

Ciputat

Kota

Tangerang Selatan

Pemilik

H.Mohamad Robert Usman,SE,M.Si

Penanggung Jawab

Dr. Novrianda Eka Putra

Keputusan ini dapat dicabut kembali, apabila sarana klinik yang bersangkutan
tidak memenuhi dan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Keputusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan pelayanan dan
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
Keputusan ini berlaku untuk jangka waktu 6 ( enam ) bulan terhitung sejak
tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali,apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di : Tangerang
Selatan
Pada Tanggal : 26
Februari 2015
KEPALA DINAS
KESEHATAN
KOTA TANGERANG
SELATAN

Drs. Suharno, M.Kes

PEMBINA TK. I
NIP.19600924 198501 1
001
Tembusan :
1. Yth. Walikota Tangerang
Selatan
2. Kepala BP2T Kota Tangerang
Selatan

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
KANTOR : KOMPLEK WITANAHARJA NO. 27 PAMULANG TELP. (021) 7441236

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

NOMOR : 445.5 / 19 / KPRJ / RBIK / 2015
Tentang

SURAT IZIN MENDIRIKAN KLINIK

Menimba
ng
Menging
at

Surat Permohonan : Drg.Jemy Oktavia

a
b
c
d
e

f
g
h
i

Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran

Negara RI Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Negara RI Nomor 3671);
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi
Banten;
Undang-Undang No.32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 No.125, Tambahan Lembaran Negara
RI No.4437);
Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kota
Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara
RI tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara RI tahun 2009
Nomor 5062);Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan
Kota Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI
tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5003) ;
Peraturan Menteri Kesehatan RI No.09 Tahun 2014 tentang Klinik;
PERDA Kota Tangerang Selatan Nomor 8 Tahun 2010 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan;
Peraturan Walikota Tangerang Selatan No. 47 Tahun 2009 tentang
Penyelenggaraan Perizinan;
MEMUTUSKAN

Menetap
kan
PERTAMA

:
:

Memberikan Izin Klinik Pratama Rawat Jalan kepada :

Nama
: Orange Dental Aesthetics Centeri
Alamat

Kelurahan

Jl.Boulevard Graha Raya Ruko Melia Walk

Blok.MDA
16-17
Pakujaya

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

Kecamatan

Serpong Utara

Kota

Tangerang Selatan

Pemilik

Drg.Jemy Oktavia

Penanggung Jawab

Drg.Jemy Oktavia

Keputusan ini dapat dicabut kembali, apabila sarana klinik yang bersangkutan
tidak memenuhi dan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Keputusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan pelayanan dan
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
Keputusan ini berlaku untuk jangka waktu 6 ( enam ) bulan terhitung sejak
tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali,apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di : Tangerang
Selatan
Pada Tanggal : 26
Februari 2015
KEPALA DINAS
KESEHATAN
KOTA TANGERANG
SELATAN

Drs. Suharno, M.Kes

PEMBINA TK. I
NIP.19600924 198501 1
001
Tembusan :
1. Yth. Walikota Tangerang
Selatan
2. Kepala BP2T Kota Tangerang
Selatan

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
KANTOR : KOMPLEK WITANAHARJA NO. 27 PAMULANG TELP. (021) 7441236

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

NOMOR : 445.5 / 20 / KPRJ / RBIK / 2015
Tentang

SURAT IZIN OPERASIONAL KLINIK

Menimba
ng
Menging
at

:
:

Surat Permohonan :
a
b
c
d
e

Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran

Negara RI Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Negara RI Nomor 3671);
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi
Banten;
Undang-Undang No.32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 No.125, Tambahan Lembaran Negara
RI No.4437);
Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kota
Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara
RI tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara RI tahun 2009
Nomor 5062);Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan
Kota Tangerang Selatan di Provinsi Banten;

f
g
h
i

Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI

tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5003) ;
Peraturan Menteri Kesehatan RI No.09 Tahun 2014 tentang Klinik;
PERDA Kota Tangerang Selatan Nomor 8 Tahun 2010 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan;
Peraturan Walikota Tangerang Selatan No. 47 Tahun 2009 tentang
Penyelenggaraan Perizinan;
MEMUTUSKAN

Menetap
kan
PERTAMA

:
:

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

Memberikan Izin Klinik Pratama Rawat Jalan kepada :

Nama
: Klinik Winarti
Alamat

Kelurahan

Pamulang Permai I Blok.A12/10-11

Rt/Rw.02/010
Pamulang Barat

Kecamatan

Pamulang

Kota

Tangerang Selatan

Pemilik

Winarti

Penanggung Jawab

Keputusan ini dapat dicabut kembali, apabila sarana batra yang bersangkutan
tidak memenuhi dan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Keputusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan pelayanan dan
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
Keputusan ini berlaku untuk jangka waktu 5 ( Lima ) Tahun terhitung sejak
tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali,apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di : Tangerang
Selatan
Pada Tanggal : 2015
KEPALA DINAS
KESEHATAN
KOTA TANGERANG
SELATAN

Drs. Suharno, M.Kes

PEMBINA TK. I
NIP.19600924 198501 1
001
Tembusan :
4. Yth. Walikota Tangerang
Selatan
5. Kepala BP2T Kota Tangerang
Selatan

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
KANTOR : KOMPLEK WITANAHARJA NO. 27 PAMULANG TELP. (021) 7441236

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

NOMOR : 445.5 / 21 / KPRJ / RBIK / 2015
Tentang

SURAT IZIN OPERASIONAL KLINIK

Menimba
ng
Menging
at

Surat Permohonan : Siswadi Kurnia

a
b
c
d
e

f
g
h
i

Menetap
kan
PERTAMA

Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran

Negara RI Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Negara RI Nomor 3671);
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi
Banten;
Undang-Undang No.32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 No.125, Tambahan Lembaran Negara
RI No.4437);
Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kota
Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara
RI tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara RI tahun 2009
Nomor 5062);Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan
Kota Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI
tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5003) ;
Peraturan Menteri Kesehatan RI No.09 Tahun 2014 tentang Klinik;
PERDA Kota Tangerang Selatan Nomor 8 Tahun 2010 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan;
Peraturan Walikota Tangerang Selatan No. 47 Tahun 2009 tentang
Penyelenggaraan Perizinan;
MEMUTUSKAN

:
:

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

Memberikan Izin Klinik Utama Rawat Inap kepada :

Nama
: Klinik Archa Medica
Alamat

Jl.Rawa Buntu Utara 1 Sektor 1.4 Blok.H1 No.2

Kelurahan

Rawa Buntu

Kecamatan

Serpong

Kota

Tangerang Selatan

Pemilik

PT.Meditama Panca Mandiri

Penanggung Jawab

Dr. Hubertus Okky Oktafandhi,SpOG

Keputusan ini dapat dicabut kembali, apabila sarana klinik yang bersangkutan
tidak memenuhi dan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Keputusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan pelayanan dan
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
Keputusan ini berlaku untuk jangka waktu 5 ( Lima ) Tahun terhitung sejak
tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali,apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di : Tangerang
Selatan
Pada Tanggal : 05 Maret
2015
KEPALA DINAS
KESEHATAN
KOTA TANGERANG
SELATAN

Drs. Suharno, M.Kes

PEMBINA TK. I
NIP.19600924 198501 1
001
Tembusan :
1. Yth. Walikota Tangerang
Selatan
2. Kepala BP2T Kota Tangerang
Selatan

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
KANTOR : KOMPLEK WITANAHARJA NO. 27 PAMULANG TELP. (021) 7441236

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

NOMOR : 445.5 / 22 / KPRJ / RBIK / 2015
Tentang

SURAT IZIN OPERASIONAL KLINIK

Menimba
ng
Menging
at

Surat Permohonan : dr.Umar Mardianto SPM

a
b
c
d
e

f
g
h
i

Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran

Negara RI Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Negara RI Nomor 3671);
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi
Banten;
Undang-Undang No.32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 No.125, Tambahan Lembaran Negara
RI No.4437);
Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kota
Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara
RI tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara RI tahun 2009
Nomor 5062);Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan
Kota Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI
tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5003) ;
Peraturan Menteri Kesehatan RI No.09 Tahun 2014 tentang Klinik;
PERDA Kota Tangerang Selatan Nomor 8 Tahun 2010 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan;
Peraturan Walikota Tangerang Selatan No. 47 Tahun 2009 tentang
Penyelenggaraan Perizinan;
MEMUTUSKAN

Menetap
kan
PERTAMA

:
:

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

Memberikan Izin Klinik Pratama Rawat Jalan kepada :

Nama
: Klinik Dharma Bakti Medika
Alamat

Jl.Cireundeu Raya No.4B Rt/Rw.005/01

Kelurahan

Cireundeu

Kecamatan

Ciputat Timur

Kota

Tangerang Selatan

Pemilik

PT.Meditama Panca Mandiri

Penanggung Jawab

Dr. Hubertus Okky Oktafandhi,SpOG

Keputusan ini dapat dicabut kembali, apabila sarana klinik yang bersangkutan
tidak memenuhi dan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Keputusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan pelayanan dan
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
Keputusan ini berlaku untuk jangka waktu 5 ( Lima ) Tahun terhitung sejak
tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali,apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di : Tangerang
Selatan
Pada Tanggal : 05 Maret
2015
KEPALA DINAS
KESEHATAN

KOTA TANGERANG
SELATAN

Drs. Suharno, M.Kes

PEMBINA TK. I
NIP.19600924 198501 1
001
Tembusan :
4. Yth. Walikota Tangerang
Selatan
5. Kepala BP2T Kota Tangerang
Selatan

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
KANTOR : KOMPLEK WITANAHARJA NO. 27 PAMULANG TELP. (021) 7441236

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

NOMOR : 445.5 / 23 / KPRJ / RBIK / 2015
Tentang

SURAT IZIN OPERASIONAL KLINIK

Menimba
ng
Menging
at

Surat Permohonan : Drs.H.Darsono

a
b
c
d
e

f
g
h
i

Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran

Negara RI Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Negara RI Nomor 3671);
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi
Banten;
Undang-Undang No.32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 No.125, Tambahan Lembaran Negara
RI No.4437);
Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kota
Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara
RI tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara RI tahun 2009
Nomor 5062);Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan
Kota Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI
tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5003) ;
Peraturan Menteri Kesehatan RI No.09 Tahun 2014 tentang Klinik;
PERDA Kota Tangerang Selatan Nomor 8 Tahun 2010 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan;
Peraturan Walikota Tangerang Selatan No. 47 Tahun 2009 tentang
Penyelenggaraan Perizinan;
MEMUTUSKAN

Menetap
kan
PERTAMA

:
:

Memberikan Izin Klinik Pratama Rawat Jalan kepada :

Nama
: WIDYA DHARMA HUSADA
Alamat

Jl.Pajajaran No.5

Kelurahan

Pamulang Barat

Kecamatan

Pamulang

Kota

Tangerang Selatan

Pemilik

Drs.H.Darsono

Penanggung Jawab

Dr.Hadiyani Nugraha

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

Keputusan ini dapat dicabut kembali, apabila sarana klinik yang bersangkutan
tidak memenuhi dan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Keputusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan pelayanan dan
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
Keputusan ini berlaku untuk jangka waktu 5 ( Lima ) Tahun terhitung sejak
tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali,apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di : Tangerang
Selatan
Pada Tanggal : 05 Maret
2015
KEPALA DINAS
KESEHATAN
KOTA TANGERANG
SELATAN

Drs. Suharno, M.Kes

PEMBINA TK. I
NIP.19600924 198501 1
001
Tembusan :
1. Yth. Walikota Tangerang
Selatan
2. Kepala BP2T Kota Tangerang
Selatan

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
KANTOR : KOMPLEK WITANAHARJA NO. 27 PAMULANG TELP. (021) 7441236

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

NOMOR : 445.5 / 24 / KPRJ / RBIK / 2015
Tentang

SURAT IZIN OPERASIONAL KLINIK

Menimba
ng
Menging
at

:
:

Surat Permohonan : Dewi Maryani

a
b
c
d
e

f
g
h
i

Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran

Negara RI Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Negara RI Nomor 3671);
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi
Banten;
Undang-Undang No.32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 No.125, Tambahan Lembaran Negara
RI No.4437);
Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kota
Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara
RI tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara RI tahun 2009
Nomor 5062);Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan
Kota Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI
tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5003) ;
Peraturan Menteri Kesehatan RI No.09 Tahun 2014 tentang Klinik;
PERDA Kota Tangerang Selatan Nomor 8 Tahun 2010 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan;
Peraturan Walikota Tangerang Selatan No. 47 Tahun 2009 tentang
Penyelenggaraan Perizinan;

Menetap
kan
PERTAMA

MEMUTUSKAN

:
:

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

Memberikan Izin Klinik Pratama Rawat Jalan kepada :

Nama
: Bintaro Skin Clinic
Alamat

Jl.Maleo Raya I JC I No.10

Kelurahan

Pondok Pucung

Kecamatan

Pondok Aren

Kota

Tangerang Selatan

Pemilik

Dr.Dewi Maryani,SpKK

Penanggung Jawab

Dr.Dewi Maryani,SpKK

Keputusan ini dapat dicabut kembali, apabila sarana klinik yang bersangkutan
tidak memenuhi dan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Keputusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan pelayanan dan
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
Keputusan ini berlaku untuk jangka waktu 5 ( Lima ) Tahun terhitung sejak
tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali,apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di : Tangerang
Selatan
Pada Tanggal : 23 Maret
2015
KEPALA DINAS
KESEHATAN
KOTA TANGERANG
SELATAN

Drs. Suharno, M.Kes

PEMBINA TK. I
NIP.19600924 198501 1
001
Tembusan :
1. Yth. Walikota Tangerang
Selatan
2. Kepala BP2T Kota Tangerang
Selatan

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
KANTOR : KOMPLEK WITANAHARJA NO. 27 PAMULANG TELP. (021) 7441236

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

NOMOR : 445.5 / 25 / KPRJ / RBIK / 2015
Tentang

SURAT IZIN OPERASIONAL KLINIK

Menimba
ng
Menging
at

:
:

Surat Permohonan : Fanda Bahtiar dr

a

Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran

Negara RI Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Negara RI Nomor 3671);

b
c
d
e

f
g
h
i

Menetap
kan
PERTAMA

Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi

Banten;
Undang-Undang No.32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 No.125, Tambahan Lembaran Negara
RI No.4437);
Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kota
Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara
RI tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara RI tahun 2009
Nomor 5062);Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan
Kota Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI
tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5003) ;
Peraturan Menteri Kesehatan RI No.09 Tahun 2014 tentang Klinik;
PERDA Kota Tangerang Selatan Nomor 8 Tahun 2010 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan;
Peraturan Walikota Tangerang Selatan No. 47 Tahun 2009 tentang
Penyelenggaraan Perizinan;
MEMUTUSKAN

:
:

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

Memberikan Izin Klinik Pratama Rawat Jalan kepada :

Nama
: Klinik Kecantikan Estetika Fanda
Alamat

Ruko BSD Sektor VII Blok.RK No.2-3

Kelurahan

Lengkong Wetan

Kecamatan

Serpong

Kota

Tangerang Selatan

Pemilik

CV.Gracia Estetika

Penanggung Jawab

Dr.Fanda Bahtiar

Keputusan ini dapat dicabut kembali, apabila sarana klinik yang bersangkutan
tidak memenuhi dan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Keputusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan pelayanan dan
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
Keputusan ini berlaku untuk jangka waktu 5 ( Lima ) Tahun terhitung sejak
tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali,apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di : Tangerang
Selatan
Pada Tanggal : 23 Maret
2015
KEPALA DINAS
KESEHATAN
KOTA TANGERANG
SELATAN

Drs. Suharno, M.Kes

PEMBINA TK. I
NIP.19600924 198501 1
001
Tembusan :
1. Yth. Walikota Tangerang
Selatan
2. Kepala BP2T Kota Tangerang
Selatan

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
KANTOR : KOMPLEK WITANAHARJA NO. 27 PAMULANG TELP. (021) 7441236

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

NOMOR : 445.5 / 26 / KPRJ / RBIK / 2015
Tentang

SURAT IZIN OPERASIONAL KLINIK

Menimba
ng
Menging
at

Surat Permohonan : H.M.Robert Usman,SE,M.Si

a
b
c
d
e

f
g
h
i

Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran

Negara RI Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Negara RI Nomor 3671);
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi
Banten;
Undang-Undang No.32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 No.125, Tambahan Lembaran Negara
RI No.4437);
Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kota
Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara
RI tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara RI tahun 2009
Nomor 5062);Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan
Kota Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI
tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5003) ;
Peraturan Menteri Kesehatan RI No.09 Tahun 2014 tentang Klinik;
PERDA Kota Tangerang Selatan Nomor 8 Tahun 2010 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan;
Peraturan Walikota Tangerang Selatan No. 47 Tahun 2009 tentang
Penyelenggaraan Perizinan;
MEMUTUSKAN

Menetap
kan
PERTAMA

:
:

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

Memberikan Izin Klinik Pratama Rawat Jalan kepada :

Nama
: Klinik Bening Medika
Alamat

Jl.Hidup Baru No.49A Rt/Rw.05/01

Kelurahan

Serua

Kecamatan

Ciputat

Kota

Tangerang Selatan

Pemilik

H.M.Robert Usman,SE,M.Si

Penanggung Jawab

Dr.Novriandra Eka Putra

Keputusan ini dapat dicabut kembali, apabila sarana klinik yang bersangkutan
tidak memenuhi dan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Keputusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan pelayanan dan
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
Keputusan ini berlaku untuk jangka waktu 5 ( Lima ) Tahun terhitung sejak
tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali,apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di : Tangerang
Selatan
Pada Tanggal : 30 Maret
2015
KEPALA DINAS
KESEHATAN
KOTA TANGERANG
SELATAN

Drs. Suharno, M.Kes

PEMBINA TK. I
NIP.19600924 198501 1
001
Tembusan :
1. Yth. Walikota Tangerang
Selatan
2. Kepala BP2T Kota Tangerang
Selatan

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
KANTOR : KOMPLEK WITANAHARJA NO. 27 PAMULANG TELP. (021) 7441236

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

NOMOR : 445.5 / 27 / KPRJ / RBIK / 2015
Tentang

SURAT IZIN MENDIRIKAN KLINIK

Menimba
ng
Menging
at

Surat Permohonan : dr.Gunawan Halim Tanjaya

a
b
c
d
e

f
g
h
i

Menetap
kan
PERTAMA

Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran

Negara RI Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Negara RI Nomor 3671);
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi
Banten;
Undang-Undang No.32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 No.125, Tambahan Lembaran Negara
RI No.4437);
Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kota
Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara
RI tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara RI tahun 2009
Nomor 5062);Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan
Kota Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI
tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5003) ;
Peraturan Menteri Kesehatan RI No.09 Tahun 2014 tentang Klinik;
PERDA Kota Tangerang Selatan Nomor 8 Tahun 2010 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan;
Peraturan Walikota Tangerang Selatan No. 47 Tahun 2009 tentang
Penyelenggaraan Perizinan;
MEMUTUSKAN

:
:

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

Memberikan Izin Klinik Pratama Rawat Jalan kepada :

Nama
: Klinik Holicare
Alamat

Kelurahan

Jl.Bintaro Utama 5 Blok.ED1 / 20 Bintaro

Sektor 5
Jurang Mangu

Kecamatan

Pondok Aren

Kota

Tangerang Selatan

Pemilik

PT.Husada Holistica

Penanggung Jawab

dr.Gunawan Halim Tanjaya

Keputusan ini dapat dicabut kembali, apabila sarana klinik yang bersangkutan
tidak memenuhi dan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Keputusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan pelayanan dan
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
Keputusan ini berlaku untuk jangka waktu 5 ( Lima ) Tahun terhitung sejak
tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali,apabila dikemudian hari ternyata

terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di : Tangerang
Selatan
Pada Tanggal : 30 Maret
2015
KEPALA DINAS
KESEHATAN
KOTA TANGERANG
SELATAN

Drs. Suharno, M.Kes

PEMBINA TK. I
NIP.19600924 198501 1
001
Tembusan :
1. Yth. Walikota Tangerang
Selatan
2. Kepala BP2T Kota Tangerang
Selatan

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
KANTOR : KOMPLEK WITANAHARJA NO. 27 PAMULANG TELP. (021) 7441236

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

NOMOR : 445.5 / 28 / KPRJ / RBIK / 2015
Tentang

SURAT IZIN MENDIRIKAN KLINIK

Menimba
ng
Menging
at

Surat Permohonan : Sherly Lisnawati

a
b
c
d
e

f
g
h
i

Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran

Negara RI Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Negara RI Nomor 3671);
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi
Banten;
Undang-Undang No.32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 No.125, Tambahan Lembaran Negara
RI No.4437);
Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kota
Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara
RI tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara RI tahun 2009
Nomor 5062);Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan
Kota Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI
tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5003) ;
Peraturan Menteri Kesehatan RI No.09 Tahun 2014 tentang Klinik;
PERDA Kota Tangerang Selatan Nomor 8 Tahun 2010 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan;
Peraturan Walikota Tangerang Selatan No. 47 Tahun 2009 tentang
Penyelenggaraan Perizinan;
MEMUTUSKAN

Menetap
kan
PERTAMA

:
:

Memberikan Izin Klinik Pratama Rawat Jalan kepada :

Nama
: Natasha Skin Clinic Center
Alamat

Pahlawan Seribu Ruko Golden Boulevard

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

Kelurahan

Lengkong Karya

Kecamatan

Serpong Utara

Kota

Tangerang Selatan

Pemilik

PT.Pesona Natasha Gemilang

Penanggung Jawab

dr.Athur Romianta Marsaulina

Keputusan ini dapat dicabut kembali, apabila sarana klinik yang bersangkutan
tidak memenuhi dan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Keputusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan pelayanan dan
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
Keputusan ini berlaku untuk jangka waktu 5 ( Lima ) Tahun terhitung sejak
tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali,apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di : Tangerang
Selatan
Pada Tanggal : 07 April
2015
KEPALA DINAS
KESEHATAN
KOTA TANGERANG
SELATAN

Drs. Suharno, M.Kes

PEMBINA TK. I
NIP.19600924 198501 1
001
Tembusan :
1. Yth. Walikota Tangerang
Selatan
2. Kepala BP2T Kota Tangerang
Selatan

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
KANTOR : KOMPLEK WITANAHARJA NO. 27 PAMULANG TELP. (021) 7441236

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

NOMOR : 445.5 / 30 / KPRJ / RBIK / 2015
Tentang

SURAT IZIN OPERASIONAL KLINIK

Menimba
ng
Menging
at

:
:

Surat Permohonan : Ricardo Handoko

a
b
c
d
e

Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran

Negara RI Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Negara RI Nomor 3671);
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi
Banten;
Undang-Undang No.32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 No.125, Tambahan Lembaran Negara
RI No.4437);
Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kota
Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara
RI tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara RI tahun 2009

f
g
h
i
J
Menetap
kan
PERTAMA

Nomor 5062);Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan

Kota Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI
tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5003) ;
Peraturan Menteri Kesehatan RI No.09 Tahun 2014 tentang Klinik;
PERDA Kota Tangerang Selatan Nomor 8 Tahun 2010 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan;
Peraturan Walikota Tangerang Selatan No. 47 Tahun 2009 tentang
Penyelenggaraan Perizinan;
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 812/MENKES/PER/VII/2010
MEMUTUSKAN

:
:

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

Memberikan Izin Klinik Pratama Rawat Jalan kepada :

Nama
: Klinik Erha Skin
Alamat

Jl.Dewi Sartika No.71 Rt/Rw.001/004

Kelurahan

Cipayung

Kecamatan

Ciputat

Kota

Tangerang Selatan

Pemilik

PT.Erha Clinic Inonesia

Penanggung Jawab

Dr. Agarina Her Visnhu Pitrasanti

Keputusan ini dapat dicabut kembali, apabila sarana klinik yang bersangkutan
tidak memenuhi dan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Keputusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan pelayanan dan
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
Keputusan ini berlaku untuk jangka waktu 5 ( Lima ) Tahun terhitung sejak
tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali,apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di : Tangerang
Selatan
Pada Tanggal : 08 April
2015
KEPALA DINAS
KESEHATAN
KOTA TANGERANG
SELATAN

Drs. Suharno, M.Kes

PEMBINA TK. I
NIP.19600924 198501 1
001
Tembusan :
1. Yth. Walikota Tangerang
Selatan
2. Kepala BP2T Kota Tangerang
Selatan

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
KANTOR : KOMPLEK WITANAHARJA NO. 27 PAMULANG TELP. (021) 7441236

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

NOMOR : 445.5 / 31 / KURJ / RBIK / 2015
Tentang

SURAT IZIN OPERASIONAL KLINIK

Menimba
ng
Menging
at

Surat Permohonan : Dr.Kartika Hapsari,SpOG

a
b
c
d
e

f
g
h
i
J
Menetap
kan
PERTAMA

:
:

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran

Negara RI Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Negara RI Nomor 3671);
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi
Banten;
Undang-Undang No.32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 No.125, Tambahan Lembaran Negara
RI No.4437);
Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kota
Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara
RI tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara RI tahun 2009
Nomor 5062);Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan
Kota Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI
tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5003) ;
Peraturan Menteri Kesehatan RI No.09 Tahun 2014 tentang Klinik;
PERDA Kota Tangerang Selatan Nomor 8 Tahun 2010 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan;
Peraturan Walikota Tangerang Selatan No. 47 Tahun 2009 tentang
Penyelenggaraan Perizinan;
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 812/MENKES/PER/VII/2010
MEMUTUSKAN

Memberikan Izin Klinik Utama Rawat Jalan kepada :

Nama
: Klinik Kartika
Alamat

Kelurahan

Jl.Merpati Raya, Komplek Ruko Urbana Place

Blok.B-12
Sawah Baru

Kecamatan

Ciputat

Kota

Tangerang Selatan

Pemilik

Dr.Kartika Hapsari,SpOG

Penanggung Jawab

Dr.Kartika Hapsari,SpOG

Keputusan ini dapat dicabut kembali, apabila sarana klinik yang bersangkutan
tidak memenuhi dan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Keputusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan pelayanan dan
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
Keputusan ini berlaku untuk jangka waktu 5 ( Lima ) Tahun terhitung sejak
tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali,apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di : Tangerang
Selatan
Pada Tanggal : 10 April
2015
KEPALA DINAS
KESEHATAN
KOTA TANGERANG
SELATAN

Drs. Suharno, M.Kes

PEMBINA TK. I
NIP.19600924 198501 1
001
Tembusan :
1. Yth. Walikota Tangerang
Selatan
2. Kepala BP2T Kota Tangerang
Selatan

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
KANTOR : KOMPLEK WITANAHARJA NO. 27 PAMULANG TELP. (021) 7441236

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

NOMOR : 445.5 / 32 / KURJ / RBIK / 2015
Tentang

SURAT IZIN OPERASIONAL KLINIK

Menimba
ng
Menging
at

Surat Permohonan : Dr.Rahmaniwati Sulaiman

a
b
c
d
e

f
g
h
i
J
Menetap
kan
PERTAMA

:
:

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran

Negara RI Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Negara RI Nomor 3671);
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi
Banten;
Undang-Undang No.32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 No.125, Tambahan Lembaran Negara
RI No.4437);
Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kota
Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara
RI tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara RI tahun 2009
Nomor 5062);Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan
Kota Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI
tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5003) ;
Peraturan Menteri Kesehatan RI No.09 Tahun 2014 tentang Klinik;
PERDA Kota Tangerang Selatan Nomor 8 Tahun 2010 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan;
Peraturan Walikota Tangerang Selatan No. 47 Tahun 2009 tentang
Penyelenggaraan Perizinan;
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 812/MENKES/PER/VII/2010
MEMUTUSKAN

Memberikan Izin Klinik Utama Rawat Jalan kepada :

Nama
: Klinik Tirta Medical Center
Alamat

Villa Melati Mas Blok.A2/25

Kelurahan

Lengkong Karya

Kecamatan

Serpong Utara

Kota

Tangerang Selatan

Pemilik

PT.E-Tirta Medical Centre

Penanggung Jawab

Dr.Muchtaruddin Mansyur,Sp.OK

Keputusan ini dapat dicabut kembali, apabila sarana klinik yang bersangkutan
tidak memenuhi dan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Keputusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan pelayanan dan
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
Keputusan ini berlaku untuk jangka waktu 5 ( Lima ) Tahun terhitung sejak
tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali,apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di : Tangerang
Selatan
Pada Tanggal : 10 April
2015

KEPALA DINAS
KESEHATAN
KOTA TANGERANG
SELATAN

Drs. Suharno, M.Kes

PEMBINA TK. I
NIP.19600924 198501 1
001
Tembusan :
1. Yth. Walikota Tangerang
Selatan
2. Kepala BP2T Kota Tangerang
Selatan

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
KANTOR : KOMPLEK WITANAHARJA NO. 27 PAMULANG TELP. (021) 7441236

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

NOMOR : 445.5 / 33 / KPRJ / RBIK / 2015
Tentang

SURAT IZIN OPERASIONAL KLINIK

Menimba
ng
Menging
at

Surat Permohonan : Drg. Vera Meiliza Ritanti

a
b
c
d
e

f
g
h
i
J
Menetap
kan
PERTAMA

Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran

Negara RI Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Negara RI Nomor 3671);
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi
Banten;
Undang-Undang No.32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 No.125, Tambahan Lembaran Negara
RI No.4437);
Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kota
Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara
RI tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara RI tahun 2009
Nomor 5062);Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan
Kota Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI
tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5003) ;
Peraturan Menteri Kesehatan RI No.09 Tahun 2014 tentang Klinik;
PERDA Kota Tangerang Selatan Nomor 8 Tahun 2010 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan;
Peraturan Walikota Tangerang Selatan No. 47 Tahun 2009 tentang
Penyelenggaraan Perizinan;
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 812/MENKES/PER/VII/2010
MEMUTUSKAN

:
:

Memberikan Izin Klinik Pratama Rawat Jalan kepada :

Nama
: Klinik DK
Alamat

Jl.Raya Ceger No.85 B Rt/Rw.02/01

Kelurahan

Jurang Mangu Timur

Kecamatan

Pondok Aren

Kota

Tangerang Selatan

Pemilik

Drg. Vera Meiliza Ritanti

Penanggung Jawab
KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

Drg. Vera Meiliza Ritanti.

Keputusan ini dapat dicabut kembali, apabila sarana klinik yang bersangkutan
tidak memenuhi dan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Keputusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan pelayanan dan
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
Keputusan ini berlaku untuk jangka waktu 5 ( Lima ) Tahun terhitung sejak
tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali,apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di : Tangerang
Selatan
Pada Tanggal : 13 April
2015
KEPALA DINAS
KESEHATAN
KOTA TANGERANG
SELATAN

Drs. Suharno, M.Kes

PEMBINA TK. I
NIP.19600924 198501 1
001
Tembusan :
1. Yth. Walikota Tangerang
Selatan
2. Kepala BP2T Kota Tangerang
Selatan

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
KANTOR : KOMPLEK WITANAHARJA NO. 27 PAMULANG TELP. (021) 7441236

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

NOMOR : 445.5 / 34 / KPRJ / RBIK / 2015
Tentang

SURAT IZIN OPERASIONAL KLINIK

Menimba
ng
Menging
at

:
:

Surat Permohonan : Dr. Bambang Susanto

a
b
c
d
e

f
g
h
i

Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran

Negara RI Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Negara RI Nomor 3671);
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi
Banten;
Undang-Undang No.32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 No.125, Tambahan Lembaran Negara
RI No.4437);
Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kota
Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara
RI tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara RI tahun 2009
Nomor 5062);Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan
Kota Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI
tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5003) ;
Peraturan Menteri Kesehatan RI No.09 Tahun 2014 tentang Klinik;
PERDA Kota Tangerang Selatan Nomor 8 Tahun 2010 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan;
Peraturan Walikota Tangerang Selatan No. 47 Tahun 2009 tentang

J
Menetap
kan
PERTAMA

Penyelenggaraan Perizinan;
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 812/MENKES/PER/VII/2010
MEMUTUSKAN

:
:

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

Memberikan Izin Klinik Pratama Rawat Jalan kepada :

Nama
: KLINIK KESIRA PRATAMA
Alamat

Jl.Raya Serpong Km.7 No.32

Kelurahan

Pondok Jagung

Kecamatan

Serpong Utara

Kota

Tangerang Selatan

Pemilik

Dr.Bambang Susanto

Penanggung Jawab

Dr.Bambang Susanto

Keputusan ini dapat dicabut kembali, apabila sarana klinik yang bersangkutan
tidak memenuhi dan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Keputusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan pelayanan dan
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
Keputusan ini berlaku untuk jangka waktu 5 ( Lima ) Tahun terhitung sejak
tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali,apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di : Tangerang
Selatan
Pada Tanggal : 15 April
2015
KEPALA DINAS
KESEHATAN
KOTA TANGERANG
SELATAN

Drs. Suharno, M.Kes

PEMBINA TK. I
NIP.19600924 198501 1
001
Tembusan :
1. Yth. Walikota Tangerang
Selatan
2. Kepala BP2T Kota Tangerang
Selatan

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
KANTOR : KOMPLEK WITANAHARJA NO. 27 PAMULANG TELP. (021) 7441236

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

NOMOR : 445.5 / 35 / KPRJ / RBIK / 2015
Tentang

SURAT IZIN MENDIRIKAN KLINIK

Menimba
ng
Menging

:
:

Surat Permohonan : Dr. Bambang Susanto

a

Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran

at

Negara RI Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Negara RI Nomor 3671);

b
c
d
e

f
g
h
i
J
Menetap
kan
PERTAMA

:
:

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi

Banten;
Undang-Undang No.32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 No.125, Tambahan Lembaran Negara
RI No.4437);
Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kota
Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara
RI tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara RI tahun 2009
Nomor 5062);Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan
Kota Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI
tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5003) ;
Peraturan Menteri Kesehatan RI No.09 Tahun 2014 tentang Klinik;
PERDA Kota Tangerang Selatan Nomor 8 Tahun 2010 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan;
Peraturan Walikota Tangerang Selatan No. 47 Tahun 2009 tentang
Penyelenggaraan Perizinan;
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 812/MENKES/PER/VII/2010
MEMUTUSKAN

Memberikan Izin Klinik Pratama Rawat Jalan kepada :

Nama
: Medi-Go Klinik Pratama
Alamat

Villa Melati Mas Blok.C 1 No.11 BSD

Kelurahan

Pondok Jagung

Kecamatan

Serpong Utara

Kota

Tangerang Selatan

Pemilik

Dr.Bambang Susanto

Penanggung Jawab

Dr.Bambang Susanto

Keputusan ini dapat dicabut kembali, apabila sarana klinik yang bersangkutan
tidak memenuhi dan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Keputusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan pelayanan dan
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
Keputusan ini berlaku untuk jangka waktu 5 ( Lima ) Tahun terhitung sejak
tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali,apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di : Tangerang
Selatan
Pada Tanggal : 23 April
2015
KEPALA DINAS
KESEHATAN
KOTA TANGERANG
SELATAN

Drs. Suharno, M.Kes

PEMBINA TK. I
NIP.19600924 198501 1
001
Tembusan :
1. Yth. Walikota Tangerang
Selatan
2. Kepala BP2T Kota Tangerang
Selatan

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
KANTOR : KOMPLEK WITANAHARJA NO. 27 PAMULANG TELP. (021) 7441236

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

NOMOR : 445.5 / 36 / KURJ / RBIK / 2015
Tentang

SURAT IZIN MENDIRIKAN KLINIK

Menimba
ng
Menging
at

Surat Permohonan : Dr. Yunus Tanggo,SP.PD.Ph.D

a
b
c
d
e

f
g
h
i
J
Menetap
kan
PERTAMA

Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran

Negara RI Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Negara RI Nomor 3671);
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi
Banten;
Undang-Undang No.32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 No.125, Tambahan Lembaran Negara
RI No.4437);
Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kota
Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara
RI tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara RI tahun 2009
Nomor 5062);Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan
Kota Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI
tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5003) ;
Peraturan Menteri Kesehatan RI No.09 Tahun 2014 tentang Klinik;
PERDA Kota Tangerang Selatan Nomor 8 Tahun 2010 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan;
Peraturan Walikota Tangerang Selatan No. 47 Tahun 2009 tentang
Penyelenggaraan Perizinan;
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 812/MENKES/PER/VII/2010
MEMUTUSKAN

:
:

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

Memberikan Izin Klinik Utama Rawat Jalan kepada :

Nama
: Klinik Precision
Alamat

Kelurahan

Jl.Pahlawan Seribu Ruko Golden Boulevard

Blok.W2-15,BSD City
Lengkong Karya

Kecamatan

Serpong Utara

Kota

Tangerang Selatan

Pemilik

Dr. Yunus Tanggo,SP.PD.Ph.D

Penanggung Jawab

Dr. Yunus Tanggo,SP.PD.Ph.D

Keputusan ini dapat dicabut kembali, apabila sarana klinik yang bersangkutan
tidak memenuhi dan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Keputusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan pelayanan dan
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
Keputusan ini berlaku untuk jangka waktu 5 ( Lima ) Tahun terhitung sejak
tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali,apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di : Tangerang
Selatan
Pada Tanggal : 23 April
2015
KEPALA DINAS
KESEHATAN
KOTA TANGERANG
SELATAN

Drs. Suharno, M.Kes

PEMBINA TK. I
NIP.19600924 198501 1
001
Tembusan :
1. Yth. Walikota Tangerang
Selatan
4. Kepala BP2T Kota Tangerang
Selatan

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
KANTOR : KOMPLEK WITANAHARJA NO. 27 PAMULANG TELP. (021) 7441236

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

NOMOR : 445.5 / 37 / KURJ / RBIK / 2015
Tentang

SURAT IZIN OPERASIONAL KLINIK

Menimba
ng
Menging
at

Surat Permohonan : Dr.Yahya Lengkong,SpKJ

a
b
c
d
e

f
g
h
i
J
Menetap
kan
PERTAMA

Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran

Negara RI Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Negara RI Nomor 3671);
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi
Banten;
Undang-Undang No.32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 No.125, Tambahan Lembaran Negara
RI No.4437);
Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kota
Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara
RI tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara RI tahun 2009
Nomor 5062);Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan
Kota Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI
tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5003) ;
Peraturan Menteri Kesehatan RI No.09 Tahun 2014 tentang Klinik;
PERDA Kota Tangerang Selatan Nomor 8 Tahun 2010 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan;
Peraturan Walikota Tangerang Selatan No. 47 Tahun 2009 tentang
Penyelenggaraan Perizinan;
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 812/MENKES/PER/VII/2010
MEMUTUSKAN

:
:

KEDUA

KETIGA

Memberikan Izin Klinik Utama Rawat Jalan kepada :

Nama
: Klinik Spesialis Jiwa Primaguna
Alamat

Jl.Buaran Gang Niban Rimin,Rt/Rw.4/01

Kelurahan

Buaran

Kecamatan

Serpong

Kota

Tangerang Selatan

Pemilik

Dr.Yahya Lengkong,SpKJ

Penanggung Jawab

Dr.Yahya Lengkong,SpKJ.D

Keputusan ini dapat dicabut kembali, apabila sarana klinik yang bersangkutan
tidak memenuhi dan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Keputusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan pelayanan dan

KEEMPAT

memenuhi persyaratan yang ditetapkan.

Keputusan ini berlaku untuk jangka waktu 5 ( Lima ) Tahun terhitung sejak
tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali,apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di : Tangerang
Selatan
Pada Tanggal : 05 Mei
2015
KEPALA DINAS
KESEHATAN
KOTA TANGERANG
SELATAN

Drs. Suharno, M.Kes

PEMBINA TK. I
NIP.19600924 198501 1
001
Tembusan :
1. Yth. Walikota Tangerang
Selatan
2. Kepala BP2T Kota Tangerang
Selatan

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
KANTOR : KOMPLEK WITANAHARJA NO. 27 PAMULANG TELP. (021) 7441236

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

NOMOR : 445.5 / 38 / KURJ / RBIK / 2015
Tentang

SURAT IZIN MENDIRIKAN KLINIK

Menimba
ng
Menging
at

Surat Permohonan : Siang Yanty

a
b
c
d
e

f
g
h
i
J
Menetap
kan
PERTAMA

:
:

Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran

Negara RI Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Negara RI Nomor 3671);
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi
Banten;
Undang-Undang No.32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 No.125, Tambahan Lembaran Negara
RI No.4437);
Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kota
Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara
RI tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara RI tahun 2009
Nomor 5062);Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan
Kota Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI
tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5003) ;
Peraturan Menteri Kesehatan RI No.09 Tahun 2014 tentang Klinik;
PERDA Kota Tangerang Selatan Nomor 8 Tahun 2010 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan;
Peraturan Walikota Tangerang Selatan No. 47 Tahun 2009 tentang
Penyelenggaraan Perizinan;
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 812/MENKES/PER/VII/2010
MEMUTUSKAN

Memberikan Izin Klinik Pratama Rawat Jalan kepada :

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

Nama

Klinik Viva Medika

Alamat

Ruko Victorian Bintaro Sektor3 Blok.AA No.10

Kelurahan

Pondok Karya

Kecamatan

Pondok Aren

Kota

Tangerang Selatan

Pemilik

PT.Viva Medika

Penanggung Jawab

Dr. Zaky Hasan

Keputusan ini dapat dicabut kembali, apabila sarana klinik yang bersangkutan
tidak memenuhi dan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Keputusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan pelayanan dan
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
Keputusan ini berlaku untuk jangka waktu 5 ( Lima ) Tahun terhitung sejak
tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali,apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di : Tangerang
Selatan
Pada Tanggal : 05 Mei
2015
KEPALA DINAS
KESEHATAN
KOTA TANGERANG
SELATAN

Drs. Suharno, M.Kes

PEMBINA TK. I
NIP.19600924 198501 1
001
Tembusan :
1. Yth. Walikota Tangerang
Selatan
2. Kepala BP2T Kota Tangerang
Selatan

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
KANTOR : KOMPLEK WITANAHARJA NO. 27 PAMULANG TELP. (021) 7441236

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

NOMOR : 445.5 / 44 / KPRJ / RBIK / 2015
Tentang

SURAT IZIN MENDIRIKAN KLINIK

Menimba
ng
Menging
at

:
:

Surat Permohonan : Dr.Aes Dei Sandia

a
b
c

Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran

Negara RI Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Negara RI Nomor 3671);
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi
Banten;
Undang-Undang No.32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 No.125, Tambahan Lembaran Negara
RI No.4437);

d
e

f
g
h
i
J
Menetap
kan
PERTAMA

Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kota

Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara
RI tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara RI tahun 2009
Nomor 5062);Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan
Kota Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI
tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5003) ;
Peraturan Menteri Kesehatan RI No.09 Tahun 2014 tentang Klinik;
PERDA Kota Tangerang Selatan Nomor 8 Tahun 2010 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan;
Peraturan Walikota Tangerang Selatan No. 47 Tahun 2009 tentang
Penyelenggaraan Perizinan;
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 812/MENKES/PER/VII/2010
MEMUTUSKAN

:
:

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

Memberikan Izin Klinik Pratama Rawat Jalan kepada :

Nama
: Klinik Aes Beauty Clinic
Alamat

Jl.Raya Pondok Aren, Ruko Pondok Aren Kav.6

Kelurahan

Pondok Aren

Kecamatan

Pondok Aren

Kota

Tangerang Selatan

Pemilik

Dr.Aes Dei Sandia

Penanggung Jawab

Dr.Aes Dei Sandia

Keputusan ini dapat dicabut kembali, apabila sarana klinik yang bersangkutan
tidak memenuhi dan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Keputusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan pelayanan dan
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
Keputusan ini berlaku untuk jangka waktu 5 ( Lima ) Tahun terhitung sejak
tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali,apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di : Tangerang
Selatan
Pada Tanggal : 18 Mei
2015
KEPALA DINAS
KESEHATAN
KOTA TANGERANG
SELATAN

Drs. Suharno, M.Kes

PEMBINA TK. I
NIP.19600924 198501 1
001
Tembusan :
1. Yth. Walikota Tangerang
Selatan
2. Kepala BP2T Kota Tangerang
Selatan

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
KANTOR : KOMPLEK WITANAHARJA NO. 27 PAMULANG TELP. (021) 7441236

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

NOMOR : 445.5 / 45 / KPRJ / RBIK / 2015
Tentang

SURAT IZIN MENDIRIKAN KLINIK

Menimba
ng
Menging
at

Surat Permohonan : Dr.Noviandini Kadaristianti

a
b
c
d
e

f
g
h
i
J
Menetap
kan
PERTAMA

:
:

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran

Negara RI Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Negara RI Nomor 3671);
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi
Banten;
Undang-Undang No.32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 No.125, Tambahan Lembaran Negara
RI No.4437);
Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kota
Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara
RI tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara RI tahun 2009
Nomor 5062);Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan
Kota Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI
tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5003) ;
Peraturan Menteri Kesehatan RI No.09 Tahun 2014 tentang Klinik;
PERDA Kota Tangerang Selatan Nomor 8 Tahun 2010 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan;
Peraturan Walikota Tangerang Selatan No. 47 Tahun 2009 tentang
Penyelenggaraan Perizinan;
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 812/MENKES/PER/VII/2010
MEMUTUSKAN

Memberikan Izin Klinik Utama Rawat Jalan kepada :

Nama
: Klinik Umum dan Spesialis Surgy Medika
Alamat

Kelurahan

Ruko Emerald Avenue I No.EA/ A 32

Jl.HR.Rasuna Said Bintaro Jaya Sektor 9
Perigi

Kecamatan

Pondok Aren

Kota

Tangerang Selatan

Pemilik

Penanggung Jawab

Dr.Noviandini Kadaristianti
Dr.Rikky Chelvino Amri, Sp.An
Dr.Maridi Kartasasmita, Sp.B

Keputusan ini dapat dicabut kembali, apabila sarana klinik yang bersangkutan
tidak memenuhi dan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Keputusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan pelayanan dan
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
Keputusan ini berlaku untuk jangka waktu 6 ( Enam ) Bulan terhitung sejak
tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali,apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di : Tangerang
Selatan
Pada Tanggal : 22 Mei
2015
KEPALA DINAS
KESEHATAN
KOTA TANGERANG
SELATAN

Drs. Suharno, M.Kes

PEMBINA TK. I
NIP.19600924 198501 1
001

Tembusan :
1. Yth. Walikota Tangerang
Selatan
2. Kepala BP2T Kota Tangerang
Selatan

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
KANTOR : KOMPLEK WITANAHARJA NO. 27 PAMULANG TELP. (021) 7441236

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

NOMOR : 445.5 / 46 / KPRJ / RBIK / 2015
Tentang

SURAT IZIN OPERASIONAL KLINIK

Menimba
ng
Menging
at

Surat Permohonan : Heri Istu Hariono,S.Si

a
b
c
d
e

f
g
h
i
J
Menetap
kan
PERTAMA

:
:

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran

Negara RI Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Negara RI Nomor 3671);
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi
Banten;
Undang-Undang No.32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 No.125, Tambahan Lembaran Negara
RI No.4437);
Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kota
Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara
RI tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara RI tahun 2009
Nomor 5062);Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan
Kota Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI
tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5003) ;
Peraturan Menteri Kesehatan RI No.09 Tahun 2014 tentang Klinik;
PERDA Kota Tangerang Selatan Nomor 8 Tahun 2010 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan;
Peraturan Walikota Tangerang Selatan No. 47 Tahun 2009 tentang
Penyelenggaraan Perizinan;
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 812/MENKES/PER/VII/2010
MEMUTUSKAN

Memberikan Izin Klinik Pratama Rawat Jalan kepada :

Nama
: Klinik Pratama Badan Narkotika Nasional Kota
Tangerang Selatan
Alamat
: Jl.Raya Puspitek No.1
Kelurahan

Muncul

Kecamatan

Setu

Kota

Tangerang Selatan

Pemilik

Penanggung Jawab

Badan Narkotika Nasional Kota Tangerang

Selatan
Dr.Edy Kurniawan

Keputusan ini dapat dicabut kembali, apabila sarana klinik yang bersangkutan
tidak memenuhi dan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Keputusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan pelayanan dan
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
Keputusan ini berlaku untuk jangka waktu 5 ( Lima ) Tahun terhitung sejak
tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali,apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di : Tangerang
Selatan
Pada Tanggal : 22 Mei
2015
KEPALA DINAS
KESEHATAN
KOTA TANGERANG
SELATAN

Drs. Suharno, M.Kes

PEMBINA TK. I
NIP.19600924 198501 1
001
Tembusan :
1. Yth. Walikota Tangerang
Selatan
2. Kepala BP2T Kota Tangerang
Selatan

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
KANTOR : KOMPLEK WITANAHARJA NO. 27 PAMULANG TELP. (021) 7441236

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

NOMOR : 445.5 / 47 / KURJ / RBIK / 2015
Tentang

SURAT IZIN OPERASIONAL KLINIK

Menimba
ng
Menging
at

Surat Permohonan : Dr. Triswan Harapan Sp.BTKV,MM

a
b
c
d
e

f
g
h
i
J
Menetap
kan
PERTAMA

:
:

Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran

Negara RI Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Negara RI Nomor 3671);
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi
Banten;
Undang-Undang No.32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 No.125, Tambahan Lembaran Negara
RI No.4437);
Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kota
Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara
RI tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara RI tahun 2009
Nomor 5062);Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan
Kota Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI
tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5003) ;
Peraturan Menteri Kesehatan RI No.09 Tahun 2014 tentang Klinik;
PERDA Kota Tangerang Selatan Nomor 8 Tahun 2010 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan;
Peraturan Walikota Tangerang Selatan No. 47 Tahun 2009 tentang
Penyelenggaraan Perizinan;
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 812/MENKES/PER/VII/2010
MEMUTUSKAN

Memberikan Izin Klinik Utama Rawat Jalan kepada :

Nama
: CCV Clinic
Alamat

Kelurahan

Bintaro Entertainment Center (BEC), Jl.

Rasuna Said Kav.B7 / A5-08 Sektor 7 Bintaro
Jaya
Pondok Jaya

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

Kecamatan

Pondok Aren

Kota

Tangerang Selatan

Pemilik

Dr. Triswan Harapan Sp.BTKV,MM

Penanggung Jawab

Dr. Triswan Harapan Sp.BTKV,MM

Keputusan ini dapat dicabut kembali, apabila sarana klinik yang bersangkutan
tidak memenuhi dan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Keputusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan pelayanan dan
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
Keputusan ini berlaku untuk jangka waktu 5 ( Lima ) Tahun terhitung sejak
tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali,apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di : Tangerang
Selatan
Pada Tanggal : 22 Mei
2015
KEPALA DINAS
KESEHATAN
KOTA TANGERANG
SELATAN

Drs. Suharno, M.Kes

PEMBINA TK. I
NIP.19600924 198501 1
001
Tembusan :
1. Yth. Walikota Tangerang
Selatan
4. Kepala BP2T Kota Tangerang
Selatan

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
KANTOR : KOMPLEK WITANAHARJA NO. 27 PAMULANG TELP. (021) 7441236

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

NOMOR : 445.5 / 48 / KPRJ / RBIK / 2015
Tentang

SURAT IZIN OPERASIONAL KLINIK

Menimba
ng
Menging
at

:
:

Surat Permohonan : dr. Aes Dei Sandia

a
b
c
d
e

Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran

Negara RI Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Negara RI Nomor 3671);
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi
Banten;
Undang-Undang No.32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 No.125, Tambahan Lembaran Negara
RI No.4437);
Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kota
Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara
RI tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara RI tahun 2009
Nomor 5062);Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan
Kota Tangerang Selatan di Provinsi Banten;

f
g
h
i
J
Menetap
kan
PERTAMA

Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI

tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5003) ;
Peraturan Menteri Kesehatan RI No.09 Tahun 2014 tentang Klinik;
PERDA Kota Tangerang Selatan Nomor 8 Tahun 2010 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan;
Peraturan Walikota Tangerang Selatan No. 47 Tahun 2009 tentang
Penyelenggaraan Perizinan;
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 812/MENKES/PER/VII/2010
MEMUTUSKAN

:
:

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

Memberikan Izin Klinik Pratama Rawat Jalan kepada :

Nama
: Aes Beauty Clinic
Alamat

Jl. Raya Pondok Aren, Ruko Pondok Aren Kav.6

Kelurahan

Pondok Aren

Kecamatan

Pondok Aren

Kota

Tangerang Selatan

Pemilik

dr. Aes Dei Sandia

Penanggung Jawab

dr. Aes Dei Sandia

Keputusan ini dapat dicabut kembali, apabila sarana klinik yang bersangkutan
tidak memenuhi dan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Keputusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan pelayanan dan
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
Keputusan ini berlaku untuk jangka waktu 5 ( Lima ) Tahun terhitung sejak
tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali,apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di : Tangerang
Selatan
Pada Tanggal : 27 Mei
2015
KEPALA DINAS
KESEHATAN
KOTA TANGERANG
SELATAN

Drs. Suharno, M.Kes

PEMBINA TK. I
NIP.19600924 198501 1
001
Tembusan :
1. Yth. Walikota Tangerang
Selatan
2. Kepala BP2T Kota Tangerang
Selatan

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
KANTOR : KOMPLEK WITANAHARJA NO. 27 PAMULANG TELP. (021) 7441236

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

NOMOR : 445.5 / 49 / KPRJ / RBIK / 2015

Tentang

SURAT IZIN OPERASIONAL KLINIK

Menimba
ng
Menging
at

Surat Permohonan : Bambang Sutrisno

a
b
c
d
e

f
g
h
i
J
Menetap
kan
PERTAMA

Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran

Negara RI Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Negara RI Nomor 3671);
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi
Banten;
Undang-Undang No.32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 No.125, Tambahan Lembaran Negara
RI No.4437);
Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kota
Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara
RI tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara RI tahun 2009
Nomor 5062);Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan
Kota Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI
tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5003) ;
Peraturan Menteri Kesehatan RI No.09 Tahun 2014 tentang Klinik;
PERDA Kota Tangerang Selatan Nomor 8 Tahun 2010 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan;
Peraturan Walikota Tangerang Selatan No. 47 Tahun 2009 tentang
Penyelenggaraan Perizinan;
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 812/MENKES/PER/VII/2010
MEMUTUSKAN

:
:

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

Memberikan Izin Klinik Pratama Rawat Jalan kepada :

Nama
: Klinik Al Hakim
Alamat

Jl. Buana Kencana Blok.D Sektor XII BSD City

Kelurahan

Rawa Buntu

Kecamatan

Serpong

Kota

Tangerang Selatan

Pemilik

Yayasan Al Hakim

Penanggung Jawab

dr. Wulan Asri

Keputusan ini dapat dicabut kembali, apabila sarana klinik yang bersangkutan
tidak memenuhi dan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Keputusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan pelayanan dan
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
Keputusan ini berlaku untuk jangka waktu 5 ( Lima ) Tahun terhitung sejak
tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali,apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di : Tangerang
Selatan
Pada Tanggal : 03 Juni
2015
KEPALA DINAS
KESEHATAN
KOTA TANGERANG
SELATAN

Drs. Suharno, M.Kes

PEMBINA TK. I
NIP.19600924 198501 1
001
Tembusan :
1. Yth. Walikota Tangerang
Selatan
2. Kepala BP2T Kota Tangerang
Selatan

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
KANTOR : KOMPLEK WITANAHARJA NO. 27 PAMULANG TELP. (021) 7441236

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

NOMOR : 445.5 / 50 / KPRJ / RBIK / 2015
Tentang

SURAT IZIN OPERASIONAL KLINIK

Menimba
ng
Menging
at

Surat Permohonan : Dr.Noviandini Kadaristianti

a
b
c
d
e

f
g
h
i
J
Menetap
kan
PERTAMA

:
:

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran

Negara RI Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Negara RI Nomor 3671);
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi
Banten;
Undang-Undang No.32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 No.125, Tambahan Lembaran Negara
RI No.4437);
Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kota
Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara
RI tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara RI tahun 2009
Nomor 5062);Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan
Kota Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI
tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5003) ;
Peraturan Menteri Kesehatan RI No.09 Tahun 2014 tentang Klinik;
PERDA Kota Tangerang Selatan Nomor 8 Tahun 2010 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan;
Peraturan Walikota Tangerang Selatan No. 47 Tahun 2009 tentang
Penyelenggaraan Perizinan;
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 812/MENKES/PER/VII/2010
MEMUTUSKAN

Memberikan Izin Klinik Utama Rawat Jalan kepada :

Nama
: Klinik Umum dan Spesialis Surgy Medika
Alamat

Kelurahan

Ruko Emerald Avenue I No.EA/ A 32

Jl.HR.Rasuna Said Bintaro Jaya Sektor 9
Perigi

Kecamatan

Pondok Aren

Kota

Tangerang Selatan

Pemilik

Penanggung Jawab

Dr.Noviandini Kadaristianti, Sp.An

Dr.Rikky Chelvino Amri,Sp.B
Dr.Maridi Kartasasmita,Sp.B

Keputusan ini dapat dicabut kembali, apabila sarana klinik yang bersangkutan
tidak memenuhi dan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Keputusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan pelayanan dan
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
Keputusan ini berlaku untuk jangka waktu 5 ( Lima ) Tahun terhitung sejak
tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali,apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di : Tangerang
Selatan
Pada Tanggal : 10 Juni
2015
KEPALA DINAS
KESEHATAN

KOTA TANGERANG
SELATAN

Drs. Suharno, M.Kes

PEMBINA TK. I
NIP.19600924 198501 1
001
Tembusan :
1. Yth. Walikota Tangerang
Selatan
2. Kepala BP2T Kota Tangerang
Selatan

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
KANTOR : KOMPLEK WITANAHARJA NO. 27 PAMULANG TELP. (021) 7441236

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

NOMOR : 445.5 / 51 / KPRJ / RBIK / 2015
Tentang

SURAT IZIN OPERASIONAL KLINIK

Menimba
ng
Menging
at

Surat Permohonan : Dr.H.Chairuddin Adnan

a
b
c
d
e

f
g
h
i
J
Menetap
kan
PERTAMA

KEDUA

:
:

Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran

Negara RI Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Negara RI Nomor 3671);
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi
Banten;
Undang-Undang No.32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 No.125, Tambahan Lembaran Negara
RI No.4437);
Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kota
Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara
RI tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara RI tahun 2009
Nomor 5062);Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan
Kota Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI
tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5003) ;
Peraturan Menteri Kesehatan RI No.09 Tahun 2014 tentang Klinik;
PERDA Kota Tangerang Selatan Nomor 8 Tahun 2010 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan;
Peraturan Walikota Tangerang Selatan No. 47 Tahun 2009 tentang
Penyelenggaraan Perizinan;
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 812/MENKES/PER/VII/2010
MEMUTUSKAN

Memberikan Izin Klinik Pratama Rawat Jalan kepada :

Nama
: Klinik Pamulang Medical Center
Alamat

Jl.Raya Pamulang Blok.D2/2

Kelurahan

Pamulang Barat

Kecamatan

Pamulang

Kota

Tangerang Selatan

Pemilik

Dr.H.Chairuddin Adnan

Penanggung Jawab

Dr.Dading Eko Andawismono

Keputusan ini dapat dicabut kembali, apabila sarana klinik yang bersangkutan

KETIGA

KEEMPAT

tidak memenuhi dan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang

berlaku.
Keputusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan pelayanan dan
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
Keputusan ini berlaku untuk jangka waktu 5 ( Lima ) Tahun terhitung sejak
tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali,apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di : Tangerang
Selatan
Pada Tanggal : 10 Juni
2015
KEPALA DINAS
KESEHATAN
KOTA TANGERANG
SELATAN

Drs. Suharno, M.Kes

PEMBINA TK. I
NIP.19600924 198501 1
001
Tembusan :
1. Yth. Walikota Tangerang
Selatan
2. Kepala BP2T Kota Tangerang
Selatan

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
KANTOR : KOMPLEK WITANAHARJA NO. 27 PAMULANG TELP. (021) 7441236

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

NOMOR : 445.5 / 52 / KPRJ / RBIK / 2015
Tentang

SURAT IZIN OPERASIONAL KLINIK

Menimba
ng
Menging
at

:
:

Surat Permohonan : Eddy Wijaya

a
b
c
d
e

f
g
h
i
J

Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran

Negara RI Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Negara RI Nomor 3671);
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi
Banten;
Undang-Undang No.32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 No.125, Tambahan Lembaran Negara
RI No.4437);
Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kota
Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara
RI tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara RI tahun 2009
Nomor 5062);Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan
Kota Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI
tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5003) ;
Peraturan Menteri Kesehatan RI No.09 Tahun 2014 tentang Klinik;
PERDA Kota Tangerang Selatan Nomor 8 Tahun 2010 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan;
Peraturan Walikota Tangerang Selatan No. 47 Tahun 2009 tentang
Penyelenggaraan Perizinan;
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 812/MENKES/PER/VII/2010
MEMUTUSKAN

Menetap
kan
PERTAMA

:
:

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

Memberikan Izin Klinik Pratama Rawat Jalan kepada :

Nama
: Klinik Eva Mulia
Alamat

Jl.Bintaro Utama AP 47 Sektor 3

Kelurahan

Pondok Betung

Kecamatan

Pondok Aren

Kota

Tangerang Selatan

Pemilik

Eddy Wijaya

Penanggung Jawab

Dr.Novita Krisnasari

Keputusan ini dapat dicabut kembali, apabila sarana klinik yang bersangkutan
tidak memenuhi dan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Keputusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan pelayanan dan
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
Keputusan ini berlaku untuk jangka waktu 5 ( Lima ) Tahun terhitung sejak
tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali,apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di : Tangerang
Selatan
Pada Tanggal : 10 Juni
2015
KEPALA DINAS
KESEHATAN
KOTA TANGERANG
SELATAN

Drs. Suharno, M.Kes

PEMBINA TK. I
NIP.19600924 198501 1
001
Tembusan :
1. Yth. Walikota Tangerang
Selatan
2. Kepala BP2T Kota Tangerang
Selatan

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
KANTOR : KOMPLEK WITANAHARJA NO. 27 PAMULANG TELP. (021) 7441236

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

NOMOR : 445.5 / 53 / KPRJ / RBIK / 2015
Tentang

SURAT IZIN OPERASIONAL KLINIK

Menimba
ng
Menging
at

:
:

Surat Permohonan : dr.Gunawan Halim Tanjaya

a
b

Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran

Negara RI Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Negara RI Nomor 3671);
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi
Banten;

c
d
e

f
g
h
i
J
Menetap
kan
PERTAMA

:
:

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

Undang-Undang No.32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2004 No.125, Tambahan Lembaran Negara
RI No.4437);
Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kota
Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara
RI tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara RI tahun 2009
Nomor 5062);Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan
Kota Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI
tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5003) ;
Peraturan Menteri Kesehatan RI No.09 Tahun 2014 tentang Klinik;
PERDA Kota Tangerang Selatan Nomor 8 Tahun 2010 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan;
Peraturan Walikota Tangerang Selatan No. 47 Tahun 2009 tentang
Penyelenggaraan Perizinan;
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 812/MENKES/PER/VII/2010
MEMUTUSKAN

Memberikan Izin Klinik Pratama Rawat Jalan kepada :

Nama
: Klinik Holicare
Alamat

Kelurahan

Jl.Bintaro Utama 5 Blok.ED1/20 Bintaro Sektor

5
Jurang Mangu

Kecamatan

Pondok Aren

Kota

Tangerang Selatan

Pemilik

PT.Husada Holistica

Penanggung Jawab

dr.Gunawan Halim Tanjaya

Keputusan ini dapat dicabut kembali, apabila sarana klinik yang bersangkutan
tidak memenuhi dan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Keputusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan pelayanan dan
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
Keputusan ini berlaku untuk jangka waktu 5 ( Lima ) Tahun terhitung sejak
tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali,apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di : Tangerang
Selatan
Pada Tanggal : 10 Juni
2015
KEPALA DINAS
KESEHATAN
KOTA TANGERANG
SELATAN

Drs. Suharno, M.Kes

PEMBINA TK. I
NIP.19600924 198501 1
001
Tembusan :
1. Yth. Walikota Tangerang
Selatan
2. Kepala BP2T Kota Tangerang
Selatan

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
KANTOR : KOMPLEK WITANAHARJA NO. 27 PAMULANG TELP. (021) 7441236

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

NOMOR : 445.5 / 54 / KPRJ / RBIK / 2015
Tentang

SURAT IZIN OPERASIONAL KLINIK

Menimba
ng
Menging
at

Surat Permohonan : dr.Gunawan Halim Tanjaya

a
b
c
d
e

f
g
h
i
J
Menetap
kan
PERTAMA

Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran

Negara RI Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Negara RI Nomor 3671);
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi
Banten;
Undang-Undang No.32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 No.125, Tambahan Lembaran Negara
RI No.4437);
Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kota
Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara
RI tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara RI tahun 2009
Nomor 5062);Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan
Kota Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI
tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5003) ;
Peraturan Menteri Kesehatan RI No.09 Tahun 2014 tentang Klinik;
PERDA Kota Tangerang Selatan Nomor 8 Tahun 2010 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan;
Peraturan Walikota Tangerang Selatan No. 47 Tahun 2009 tentang
Penyelenggaraan Perizinan;
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 812/MENKES/PER/VII/2010
MEMUTUSKAN

:
:

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

Memberikan Izin Klinik Pratama Rawat Jalan kepada :

Nama
: Klinik Holicare
Alamat

Jl.Golden Road Blok.S No.112 A-B

Kelurahan

Lengkong Wetan

Kecamatan

Serpong

Kota

Tangerang Selatan

Pemilik

PT.Husada Holistica

Penanggung Jawab

dr.Gunawan Halim Tanjaya

Keputusan ini dapat dicabut kembali, apabila sarana klinik yang bersangkutan
tidak memenuhi dan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Keputusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan pelayanan dan
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
Keputusan ini berlaku untuk jangka waktu 5 ( Lima ) Tahun terhitung sejak
tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali,apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di : Tangerang
Selatan
Pada Tanggal : 10 Juni
2015
KEPALA DINAS
KESEHATAN
KOTA TANGERANG
SELATAN

Drs. Suharno, M.Kes

PEMBINA TK. I

NIP.19600924 198501 1
001
Tembusan :
1. Yth. Walikota Tangerang
Selatan
2. Kepala BP2T Kota Tangerang
Selatan

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
KANTOR : KOMPLEK WITANAHARJA NO. 27 PAMULANG TELP. (021) 7441236

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

NOMOR : 445.5 / 55 / KPRJ / RBIK / 2015
Tentang

SURAT IZIN OPERASIONAL KLINIK

Menimba
ng
Menging
at

Surat Permohonan : Siang Yanty

a
b
c
d
e

f
g
h
i
J
Menetap
kan
PERTAMA

:
:

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran

Negara RI Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Negara RI Nomor 3671);
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi
Banten;
Undang-Undang No.32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 No.125, Tambahan Lembaran Negara
RI No.4437);
Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kota
Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara
RI tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara RI tahun 2009
Nomor 5062);Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan
Kota Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI
tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5003) ;
Peraturan Menteri Kesehatan RI No.09 Tahun 2014 tentang Klinik;
PERDA Kota Tangerang Selatan Nomor 8 Tahun 2010 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan;
Peraturan Walikota Tangerang Selatan No. 47 Tahun 2009 tentang
Penyelenggaraan Perizinan;
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 812/MENKES/PER/VII/2010
MEMUTUSKAN

Memberikan Izin Klinik Pratama Rawat Jalan kepada :

Nama
: VIVA MEDIKA BINTARO
Alamat

Kelurahan

Ruko Victorian Bintaro Sektor 3A Blok.AA

No.10
Pondok Karya

Kecamatan

Pondok Aren

Kota

Tangerang Selatan

Pemilik

PT.Viva Medika

Penanggung Jawab

Dr.Zaky Hasan

Keputusan ini dapat dicabut kembali, apabila sarana klinik yang bersangkutan
tidak memenuhi dan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Keputusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan pelayanan dan
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
Keputusan ini berlaku untuk jangka waktu 5 ( Lima ) Tahun terhitung sejak
tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali,apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di : Tangerang
Selatan
Pada Tanggal : 17 Juni
2015
KEPALA DINAS
KESEHATAN
KOTA TANGERANG
SELATAN

Drs. Suharno, M.Kes

PEMBINA TK. I
NIP.19600924 198501 1
001
Tembusan :
1. Yth. Walikota Tangerang
Selatan
4. Kepala BP2T Kota Tangerang
Selatan

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
KANTOR : KOMPLEK WITANAHARJA NO. 27 PAMULANG TELP. (021) 7441236

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

NOMOR : 445.5 / 56 / KPRJ / RBIK / 2015
Tentang

SURAT IZIN OPERASIONAL KLINIK

Menimba
ng
Menging
at

Surat Permohonan : Dr.Jemy Oktavia

a
b
c
d
e

f
g
h
i
J
Menetap
kan
PERTAMA

Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran

Negara RI Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Negara RI Nomor 3671);
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi
Banten;
Undang-Undang No.32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 No.125, Tambahan Lembaran Negara
RI No.4437);
Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kota
Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara
RI tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara RI tahun 2009
Nomor 5062);Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan
Kota Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI
tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5003) ;
Peraturan Menteri Kesehatan RI No.09 Tahun 2014 tentang Klinik;
PERDA Kota Tangerang Selatan Nomor 8 Tahun 2010 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan;
Peraturan Walikota Tangerang Selatan No. 47 Tahun 2009 tentang
Penyelenggaraan Perizinan;
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 812/MENKES/PER/VII/2010
MEMUTUSKAN

:
:

Memberikan Izin Klinik Pratama Rawat Jalan kepada :

Nama
: Orange Dental Aesthetics Center
Alamat

Jl.Boulevard Graha Raya, Ruko Melia Walk

Blok.
MDA 16-17

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

Kelurahan

Paku Jaya

Kecamatan

Serpong Utara

Kota

Tangerang Selatan

Pemilik

Drg.Jemy Oktavia

Penanggung Jawab

Drg.Jemy Oktavia

Keputusan ini dapat dicabut kembali, apabila sarana klinik yang bersangkutan
tidak memenuhi dan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Keputusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan pelayanan dan
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
Keputusan ini berlaku untuk jangka waktu 5 ( Lima ) Tahun terhitung sejak
tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali,apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di : Tangerang
Selatan
Pada Tanggal : 24 Juni
2015
KEPALA DINAS
KESEHATAN
KOTA TANGERANG
SELATAN

Drs. Suharno, M.Kes

PEMBINA TK. I
NIP.19600924 198501 1
001
Tembusan :
1. Yth. Walikota Tangerang
Selatan
2. Kepala BP2T Kota Tangerang
Selatan

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
KANTOR : KOMPLEK WITANAHARJA NO. 27 PAMULANG TELP. (021) 7441236

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

NOMOR : 445.5 / 57 / KPRJ / RBIK / 2015
Tentang

SURAT IZIN MENDIRIKAN KLINIK

Menimba
ng
Menging
at

:
:

Surat Permohonan : Rona Alexandra Veronica Warouw

a
b
c
d
e

Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran

Negara RI Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Negara RI Nomor 3671);
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi
Banten;
Undang-Undang No.32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 No.125, Tambahan Lembaran Negara
RI No.4437);
Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kota
Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara
RI tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara RI tahun 2009

f
g
h
i
J
Menetap
kan
PERTAMA

Nomor 5062);Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan

Kota Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI
tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5003) ;
Peraturan Menteri Kesehatan RI No.09 Tahun 2014 tentang Klinik;
PERDA Kota Tangerang Selatan Nomor 8 Tahun 2010 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan;
Peraturan Walikota Tangerang Selatan No. 47 Tahun 2009 tentang
Penyelenggaraan Perizinan;
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 812/MENKES/PER/VII/2010
MEMUTUSKAN

:
:

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

Memberikan Izin Klinik Pratama Rawat Jalan kepada :

Nama
: BE YOU SKIN CARE
Alamat

Ruko Venice Graha Raya Blok. JE/22

Kelurahan

Paku Jaya

Kecamatan

Serpong Utara

Kota

Tangerang Selatan

Pemilik

Rona Alexandra Veronica Warouw

Penanggung Jawab

Dr.Elinawaty

Keputusan ini dapat dicabut kembali, apabila sarana klinik yang bersangkutan
tidak memenuhi dan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Keputusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan pelayanan dan
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
Keputusan ini berlaku untuk jangka waktu 5 ( Lima ) Tahun terhitung sejak
tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali,apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di : Tangerang
Selatan
Pada Tanggal : 29 Juni
2015
KEPALA DINAS
KESEHATAN
KOTA TANGERANG
SELATAN

Drs. Suharno, M.Kes

PEMBINA TK. I
NIP.19600924 198501 1
001
Tembusan :
1. Yth. Walikota Tangerang
Selatan
2. Kepala BP2T Kota Tangerang
Selatan

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
KANTOR : KOMPLEK WITANAHARJA NO. 27 PAMULANG TELP. (021) 7441236

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

NOMOR : 445.5 / 58 / KPRJ / RBIK / 2015
Tentang

SURAT IZIN OPERASIONAL KLINIK

Menimba
ng
Menging
at

Surat Permohonan : Drg.Khairati,M.Kes

a
b
c
d
e

f
g
h
i
J
Menetap
kan
PERTAMA

:
:

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran

Negara RI Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Negara RI Nomor 3671);
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi
Banten;
Undang-Undang No.32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 No.125, Tambahan Lembaran Negara
RI No.4437);
Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kota
Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara
RI tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara RI tahun 2009
Nomor 5062);Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan
Kota Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI
tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5003) ;
Peraturan Menteri Kesehatan RI No.09 Tahun 2014 tentang Klinik;
PERDA Kota Tangerang Selatan Nomor 8 Tahun 2010 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan;
Peraturan Walikota Tangerang Selatan No. 47 Tahun 2009 tentang
Penyelenggaraan Perizinan;
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 812/MENKES/PER/VII/2010
MEMUTUSKAN

Memberikan Izin Klinik Pratama Rawat Jalan kepada :

Nama
: SHABRINA
Alamat

Jl.Raya Segitiga Muncul

Kelurahan

Muncul

Kecamatan

Setu

Kota

Tangerang Selatan

Pemilik

Drg.Khairati,M.Kes

Penanggung Jawab

Drg.Khairati,M.Kes

Keputusan ini dapat dicabut kembali, apabila sarana klinik yang bersangkutan
tidak memenuhi dan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Keputusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan pelayanan dan
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
Keputusan ini berlaku untuk jangka waktu 5 ( Lima ) Tahun terhitung sejak
tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali,apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di : Tangerang
Selatan
Pada Tanggal : 29 Juni
2015
KEPALA DINAS
KESEHATAN
KOTA TANGERANG
SELATAN

Drs. Suharno, M.Kes

PEMBINA TK. I
NIP.19600924 198501 1
001
Tembusan :
1. Yth. Walikota Tangerang
Selatan
2. Kepala BP2T Kota Tangerang
Selatan

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
KANTOR : KOMPLEK WITANAHARJA NO. 27 PAMULANG TELP. (021) 7441236

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

NOMOR : 445.5 / 59 / KPRJ / RBIK / 2015
Tentang

SURAT IZIN OPERASIONAL KLINIK

Menimba
ng
Menging
at

Surat Permohonan : Dr.Budi Sutanto

a
b
c
d
e

f
g
h
i
J
Menetap
kan
PERTAMA

Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran

Negara RI Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Negara RI Nomor 3671);
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi
Banten;
Undang-Undang No.32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 No.125, Tambahan Lembaran Negara
RI No.4437);
Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kota
Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara
RI tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara RI tahun 2009
Nomor 5062);Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan
Kota Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI
tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5003) ;
Peraturan Menteri Kesehatan RI No.09 Tahun 2014 tentang Klinik;
PERDA Kota Tangerang Selatan Nomor 8 Tahun 2010 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan;
Peraturan Walikota Tangerang Selatan No. 47 Tahun 2009 tentang
Penyelenggaraan Perizinan;
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 812/MENKES/PER/VII/2010
MEMUTUSKAN

:
:

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

Memberikan Izin Klinik Pratama Rawat Jalan kepada :

Nama
: Karunia Sehat II
Alamat

Ruko Tol Boulevard Blok.B No.18 BSD

Kelurahan

Rawa Buntu

Kecamatan

Serpong

Kota

Tangerang Selatan

Pemilik

Dr.Budi Sutanto

Penanggung Jawab

Dr.Budi Sutanto

Keputusan ini dapat dicabut kembali, apabila sarana klinik yang bersangkutan
tidak memenuhi dan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Keputusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan pelayanan dan
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
Keputusan ini berlaku untuk jangka waktu 5 ( Lima ) Tahun terhitung sejak
tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali,apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di : Tangerang
Selatan
Pada Tanggal : 01 Juli
2015

KEPALA DINAS
KESEHATAN
KOTA TANGERANG
SELATAN

Drs. Suharno, M.Kes

PEMBINA TK. I
NIP.19600924 198501 1
001
Tembusan :
1. Yth. Walikota Tangerang
Selatan
2. Kepala BP2T Kota Tangerang
Selatan

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
KANTOR : KOMPLEK WITANAHARJA NO. 27 PAMULANG TELP. (021) 7441236

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

NOMOR : 445.5 / 61 / KPRJ / RBIK / 2015
Tentang

SURAT IZIN MENDIRIKAN KLINIK

Menimba
ng
Menging
at

Surat Permohonan : Dr.James Tampubolon

a
b
c
d
e

f
g
h
i
J
Menetap
kan
PERTAMA

:
:

Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran

Negara RI Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Negara RI Nomor 3671);
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi
Banten;
Undang-Undang No.32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 No.125, Tambahan Lembaran Negara
RI No.4437);
Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kota
Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara
RI tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara RI tahun 2009
Nomor 5062);Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan
Kota Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI
tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5003) ;
Peraturan Menteri Kesehatan RI No.09 Tahun 2014 tentang Klinik;
PERDA Kota Tangerang Selatan Nomor 8 Tahun 2010 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan;
Peraturan Walikota Tangerang Selatan No. 47 Tahun 2009 tentang
Penyelenggaraan Perizinan;
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 812/MENKES/PER/VII/2010
MEMUTUSKAN

Memberikan Izin Klinik Pratama Rawat Jalan kepada :

Nama
: RAJA MEDIKA
Alamat

Kelurahan

Jl.Cendana 2 Rt/Rw.005/004 No.17

Kav.Serpong
Serpong

Kecamatan

Serpong

Kota

Tangerang Selatan

Pemilik

Dr.James Tampubolon

Penanggung Jawab
KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

Dr.Januar Jansen T. Tampubolon

Keputusan ini dapat dicabut kembali, apabila sarana klinik yang bersangkutan
tidak memenuhi dan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Keputusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan pelayanan dan
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
Keputusan ini berlaku untuk jangka waktu 5 ( Lima ) Tahun terhitung sejak
tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali,apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di : Tangerang
Selatan
Pada Tanggal : 01 Juli
2015
KEPALA DINAS
KESEHATAN
KOTA TANGERANG
SELATAN

Drs. Suharno, M.Kes

PEMBINA TK. I
NIP.19600924 198501 1
001
Tembusan :
1. Yth. Walikota Tangerang
Selatan
3. Kepala BP2T Kota Tangerang
Selatan

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
KANTOR : KOMPLEK WITANAHARJA NO. 27 PAMULANG TELP. (021) 7441236

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

NOMOR : 445.5 / 61 / KPRJ / RBIK / 2015
Tentang

SURAT IZIN MENDIRIKAN KLINIK

Menimba
ng
Menging
at

:
:

Surat Permohonan : Dr.James Tampubolon

a
b
c
d
e

Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran

Negara RI Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Negara RI Nomor 3671);
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi
Banten;
Undang-Undang No.32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 No.125, Tambahan Lembaran Negara
RI No.4437);
Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kota
Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara
RI tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara RI tahun 2009
Nomor 5062);Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan
Kota Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI

g
h
i
J
Menetap
kan
PERTAMA

:
:

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5003) ;

Peraturan Menteri Kesehatan RI No.09 Tahun 2014 tentang Klinik;
PERDA Kota Tangerang Selatan Nomor 8 Tahun 2010 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan;
Peraturan Walikota Tangerang Selatan No. 47 Tahun 2009 tentang
Penyelenggaraan Perizinan;
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 812/MENKES/PER/VII/2010
MEMUTUSKAN

Memberikan Izin Klinik Pratama Rawat Jalan kepada :

Nama
: RAJA MEDIKA
Alamat

Kelurahan

Jl.Cendana 2 Rt/Rw.005/004 No.17

Kav.Serpong
Serpong

Kecamatan

Serpong

Kota

Tangerang Selatan

Pemilik

Dr.James Tampubolon

Penanggung Jawab

Dr.Januar Jansen T. Tampubolon

Keputusan ini dapat dicabut kembali, apabila sarana klinik yang bersangkutan
tidak memenuhi dan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Keputusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan pelayanan dan
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
Keputusan ini berlaku untuk jangka waktu 5 ( Lima ) Tahun terhitung sejak
tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali,apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di : Tangerang
Selatan
Pada Tanggal : 01 Juli
2015
KEPALA DINAS
KESEHATAN
KOTA TANGERANG
SELATAN

Drs. Suharno, M.Kes

PEMBINA TK. I
NIP.19600924 198501 1
001
Tembusan :
1. Yth. Walikota Tangerang
Selatan
2. Kepala BP2T Kota Tangerang
Selatan

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
KANTOR : KOMPLEK WITANAHARJA NO. 27 PAMULANG TELP. (021) 7441236

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

NOMOR : 445.5 / 42 / KPRJ / RBIK / 2015
Tentang

SURAT IZIN OPERASIONAL KLINIK

Menimba
ng

Surat Permohonan : Ida Susanti

Menging
at

a
b
c
d
e

f
g
h
i
J
Menetap
kan
PERTAMA

:
:

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran

Negara RI Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Negara RI Nomor 3671);
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi
Banten;
Undang-Undang No.32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 No.125, Tambahan Lembaran Negara
RI No.4437);
Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kota
Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara
RI tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara RI tahun 2009
Nomor 5062);Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan
Kota Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI
tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5003) ;
Peraturan Menteri Kesehatan RI No.09 Tahun 2014 tentang Klinik;
PERDA Kota Tangerang Selatan Nomor 8 Tahun 2010 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan;
Peraturan Walikota Tangerang Selatan No. 47 Tahun 2009 tentang
Penyelenggaraan Perizinan;
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 812/MENKES/PER/VII/2010
MEMUTUSKAN

Memberikan Izin Klinik Pratama Rawat Jalan kepada :

Nama
: AMIRA
Alamat

Rukan Arinda Permai Blok.A No.12

Kelurahan

Pondok Aren

Kecamatan

Pondok Aren

Kota

Tangerang Selatan

Pemilik

Dr.Ida Susanti

Penanggung Jawab

Dr.Ida Susanti

Keputusan ini dapat dicabut kembali, apabila sarana klinik yang bersangkutan
tidak memenuhi dan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Keputusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan pelayanan dan
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
Keputusan ini berlaku untuk jangka waktu 5 ( Lima ) Tahun terhitung sejak
tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali,apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di : Tangerang
Selatan
Pada Tanggal : 12 Mei
2015
KEPALA DINAS
KESEHATAN
KOTA TANGERANG
SELATAN

Drs. Suharno, M.Kes

PEMBINA TK. I
NIP.19600924 198501 1
001
Tembusan :
1. Yth. Walikota Tangerang
Selatan
2. Kepala BP2T Kota Tangerang
Selatan

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
KANTOR : KOMPLEK WITANAHARJA NO. 27 PAMULANG TELP. (021) 7441236

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

NOMOR : 445.5 / 61 / KPRJ / RBIK / 2015
Tentang

SURAT IZIN OPERASIONAL KLINIK

Menimba
ng
Menging
at

Surat Permohonan : Dr.James Tampubolon

a
b
c
d
e

f
g
h
i
J
Menetap
kan
PERTAMA

Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran

Negara RI Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Negara RI Nomor 3671);
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi
Banten;
Undang-Undang No.32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 No.125, Tambahan Lembaran Negara
RI No.4437);
Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kota
Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara
RI tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara RI tahun 2009
Nomor 5062);Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan
Kota Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI
tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5003) ;
Peraturan Menteri Kesehatan RI No.09 Tahun 2014 tentang Klinik;
PERDA Kota Tangerang Selatan Nomor 8 Tahun 2010 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan;
Peraturan Walikota Tangerang Selatan No. 47 Tahun 2009 tentang
Penyelenggaraan Perizinan;
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 812/MENKES/PER/VII/2010
MEMUTUSKAN

:
:

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

Memberikan Izin Klinik Pratama Rawat Jalan kepada :

Nama
: RAJA MEDIKA
Alamat

Kelurahan

Jl.Cendana 2 Rt/Rw.005/004 No.17

Kav.Serpong
Serpong

Kecamatan

Serpong

Kota

Tangerang Selatan

Pemilik

Dr.James Tampubolon

Penanggung Jawab

Dr.Januar Jansen T.Tampubolon

Keputusan ini dapat dicabut kembali, apabila sarana klinik yang bersangkutan
tidak memenuhi dan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Keputusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan pelayanan dan
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
Keputusan ini berlaku untuk jangka waktu 5 ( Lima ) Tahun terhitung sejak
tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali,apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di : Tangerang
Selatan
Pada Tanggal : 29 Juli
2015
KEPALA DINAS
KESEHATAN
KOTA TANGERANG
SELATAN

Drs. Suharno, M.Kes

PEMBINA TK. I
NIP.19600924 198501 1
001
Tembusan :
1. Yth. Walikota Tangerang
Selatan
2. Kepala BP2T Kota Tangerang
Selatan

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
KANTOR : KOMPLEK WITANAHARJA NO. 27 PAMULANG TELP. (021) 7441236

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

NOMOR : 445.5 / 62 / KPRJ / RBIK / 2015
Tentang

SURAT IZIN MENDIRIKAN KLINIK

Menimba
ng
Menging
at

Surat Permohonan : Lily Wawor

a
b
c
d
e

f
g
h
i
J
Menetap
kan
PERTAMA

:
:

KEDUA

KETIGA

Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran

Negara RI Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Negara RI Nomor 3671);
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi
Banten;
Undang-Undang No.32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 No.125, Tambahan Lembaran Negara
RI No.4437);
Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kota
Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara
RI tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara RI tahun 2009
Nomor 5062);Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan
Kota Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI
tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5003) ;
Peraturan Menteri Kesehatan RI No.09 Tahun 2014 tentang Klinik;
PERDA Kota Tangerang Selatan Nomor 8 Tahun 2010 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan;
Peraturan Walikota Tangerang Selatan No. 47 Tahun 2009 tentang
Penyelenggaraan Perizinan;
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 812/MENKES/PER/VII/2010
MEMUTUSKAN

Memberikan Izin Klinik Pratama Rawat Jalan kepada :

Nama
: MEDIKA BINTARO
Alamat

Kelurahan

Jl.Puter 2 Blok.ED 2 No.52-54 Binyato Jaya

Sektor 5 Rt/Rw.002/009
Jurang Mangu Timur

Kecamatan

Pondok Aren

Kota

Tangerang Selatan

Pemilik

Lily Wawor

Penanggung Jawab

Dr.Johanna Alida M.M Lengkong

Keputusan ini dapat dicabut kembali, apabila sarana klinik yang bersangkutan
tidak memenuhi dan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Keputusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan pelayanan dan

KEEMPAT

memenuhi persyaratan yang ditetapkan.

Keputusan ini berlaku untuk jangka waktu 6 ( Enam ) Bulan terhitung sejak
tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali,apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di : Tangerang
Selatan
Pada Tanggal : 29 Juli
2015
KEPALA DINAS
KESEHATAN
KOTA TANGERANG
SELATAN

Drs. Suharno, M.Kes

PEMBINA TK. I
NIP.19600924 198501 1
001
Tembusan :
1. Yth. Walikota Tangerang
Selatan
2. Kepala BP2T Kota Tangerang
Selatan

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
KANTOR : KOMPLEK WITANAHARJA NO. 27 PAMULANG TELP. (021) 7441236

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

NOMOR : 445.5 / 63 / KPRJ / RBIK / 2015
Tentang

SURAT IZIN MENDIRIKAN KLINIK

Menimba
ng
Menging
at

Surat Permohonan : Roy Nestor Rumengan

a
b
c
d
e

f
g
h
i
J
Menetap
kan
PERTAMA

:
:

Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran

Negara RI Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Negara RI Nomor 3671);
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi
Banten;
Undang-Undang No.32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 No.125, Tambahan Lembaran Negara
RI No.4437);
Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kota
Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara
RI tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara RI tahun 2009
Nomor 5062);Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan
Kota Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI
tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5003) ;
Peraturan Menteri Kesehatan RI No.09 Tahun 2014 tentang Klinik;
PERDA Kota Tangerang Selatan Nomor 8 Tahun 2010 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan;
Peraturan Walikota Tangerang Selatan No. 47 Tahun 2009 tentang
Penyelenggaraan Perizinan;
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 812/MENKES/PER/VII/2010
MEMUTUSKAN

Memberikan Izin Klinik Pratama Rawat Jalan kepada :

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

Nama

BONVITA BEAUTY CARE

Alamat

Kelurahan

Ruko Sutera Niaga I No.50 Alam Sutera Jl.Raya

Serpong
Pakulonan

Kecamatan

Serpong Utara

Kota

Tangerang Selatan

Pemilik

Roy Nestor Rumengan

Penanggung Jawab

Dr.Wita Nidia

Keputusan ini dapat dicabut kembali, apabila sarana klinik yang bersangkutan
tidak memenuhi dan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Keputusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan pelayanan dan
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
Keputusan ini berlaku untuk jangka waktu 6 ( Enam ) Bulan terhitung sejak
tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali,apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di : Tangerang
Selatan
Pada Tanggal : 29 Juli
2015
KEPALA DINAS
KESEHATAN
KOTA TANGERANG
SELATAN

Drs. Suharno, M.Kes

PEMBINA TK. I
NIP.19600924 198501 1
001
Tembusan :
1. Yth. Walikota Tangerang
Selatan
2. Kepala BP2T Kota Tangerang
Selatan

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
KANTOR : KOMPLEK WITANAHARJA NO. 27 PAMULANG TELP. (021) 7441236

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

NOMOR : 445.5 / 64 / KPRJ / RBIK / 2015
Tentang

SURAT IZIN OPERASIONAL KLINIK

Menimba
ng
Menging
at

:
:

Surat Permohonan : Dr.Umar Mardianto SPM

a
b
c

Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran

Negara RI Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Negara RI Nomor 3671);
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi
Banten;
Undang-Undang No.32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 No.125, Tambahan Lembaran Negara
RI No.4437);

d
e

f
g
h
i
J
Menetap
kan
PERTAMA

Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kota

Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara
RI tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara RI tahun 2009
Nomor 5062);Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan
Kota Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI
tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5003) ;
Peraturan Menteri Kesehatan RI No.09 Tahun 2014 tentang Klinik;
PERDA Kota Tangerang Selatan Nomor 8 Tahun 2010 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan;
Peraturan Walikota Tangerang Selatan No. 47 Tahun 2009 tentang
Penyelenggaraan Perizinan;
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 812/MENKES/PER/VII/2010
MEMUTUSKAN

:
:

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

Memberikan Izin Klinik Pratama Rawat Jalan kepada :

Nama
: DHARMA BAKTI MEDIKA
Alamat

Jl.Cireundeu Raya No.4B Rt/Rw.005/01

Kelurahan

Cireundeu

Kecamatan

Ciputat Timur

Kota

Tangerang Selatan

Pemilik

Penanggung Jawab

Dr.Nandi Supardiman

Keputusan ini dapat dicabut kembali, apabila sarana klinik yang bersangkutan
tidak memenuhi dan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Keputusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan pelayanan dan
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
Keputusan ini berlaku untuk jangka waktu 6 ( Enam ) Bulan terhitung sejak
tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali,apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di : Tangerang
Selatan
Pada Tanggal : 29 Juli
2015
KEPALA DINAS
KESEHATAN
KOTA TANGERANG
SELATAN

Drs. Suharno, M.Kes

PEMBINA TK. I
NIP.19600924 198501 1
001
Tembusan :
1. Yth. Walikota Tangerang
Selatan
4. Kepala BP2T Kota Tangerang
Selatan

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
KANTOR : KOMPLEK WITANAHARJA NO. 27 PAMULANG TELP. (021) 7441236

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

NOMOR : 445.5 / 65 / KPRJ / RBIK / 2015
Tentang

SURAT IZIN OPERASIONAL KLINIK

Menimba
ng
Menging
at

Surat Permohonan : Yuliasih

a
b
c
d
e

f
g
h
i
J
Menetap
kan
PERTAMA

:
:

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran

Negara RI Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Negara RI Nomor 3671);
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi
Banten;
Undang-Undang No.32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 No.125, Tambahan Lembaran Negara
RI No.4437);
Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kota
Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara
RI tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara RI tahun 2009
Nomor 5062);Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan
Kota Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI
tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5003) ;
Peraturan Menteri Kesehatan RI No.09 Tahun 2014 tentang Klinik;
PERDA Kota Tangerang Selatan Nomor 8 Tahun 2010 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan;
Peraturan Walikota Tangerang Selatan No. 47 Tahun 2009 tentang
Penyelenggaraan Perizinan;
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 812/MENKES/PER/VII/2010
MEMUTUSKAN

Memberikan Izin Klinik Pratama Rawat Jalan kepada :

Nama
: KLINIK INDAH MEDIKA
Alamat

Jl.Raya Serpong KM.8 Rt/Rw.05/03

Kelurahan

Pondok Jagung

Kecamatan

Serpong Utara

Kota

Tangerang Selatan

Pemilik

PT.Indah Kiat

Penanggung Jawab

Dr.Janti Indrawati

Keputusan ini dapat dicabut kembali, apabila sarana klinik yang bersangkutan
tidak memenuhi dan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Keputusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan pelayanan dan
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
Keputusan ini berlaku untuk jangka waktu 5 ( Lima ) Tahun terhitung sejak
tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali,apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di : Tangerang
Selatan
Pada Tanggal : 29 Juli
2015
KEPALA DINAS
KESEHATAN
KOTA TANGERANG
SELATAN

Drs. Suharno, M.Kes

PEMBINA TK. I
NIP.19600924 198501 1
001

Tembusan :
1. Yth. Walikota Tangerang
Selatan
2. Kepala BP2T Kota Tangerang
Selatan

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
KANTOR : KOMPLEK WITANAHARJA NO. 27 PAMULANG TELP. (021) 7441236

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

NOMOR : 445.5 / 60 / KPRJ / RBIK / 2015
Tentang

SURAT IZIN MENDIRIKAN KLINIK

Menimba
ng
Menging
at

Surat Permohonan : Sutikno

a
b
c
d
e

f
g
h
i
J
Menetap
kan
PERTAMA

:
:

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran

Negara RI Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Negara RI Nomor 3671);
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi
Banten;
Undang-Undang No.32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 No.125, Tambahan Lembaran Negara
RI No.4437);
Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kota
Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara
RI tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara RI tahun 2009
Nomor 5062);Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan
Kota Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI
tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5003) ;
Peraturan Menteri Kesehatan RI No.09 Tahun 2014 tentang Klinik;
PERDA Kota Tangerang Selatan Nomor 8 Tahun 2010 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan;
Peraturan Walikota Tangerang Selatan No. 47 Tahun 2009 tentang
Penyelenggaraan Perizinan;
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 812/MENKES/PER/VII/2010
MEMUTUSKAN

Memberikan Izin Klinik Pratama Rawat Jalan kepada :

Nama
: KLINIK PRATAMA
Alamat

Jl.Jombang Raya,No.53 Rt/Rw.004/001

Kelurahan

Parigi

Kecamatan

Pondok Aren

Kota

Tangerang Selatan

Pemilik

PT.Emir Medika

Penanggung Jawab

Dr.Edna Fauziah

Keputusan ini dapat dicabut kembali, apabila sarana klinik yang bersangkutan
tidak memenuhi dan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Keputusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan pelayanan dan
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
Keputusan ini berlaku untuk jangka waktu 6 ( enam ) bulan terhitung sejak
tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali,apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di : Tangerang
Selatan
Pada Tanggal : 29 Juli
2015
KEPALA DINAS
KESEHATAN
KOTA TANGERANG
SELATAN

Drs. Suharno, M.Kes

PEMBINA TK. I
NIP.19600924 198501 1
001
Tembusan :
1. Yth. Walikota Tangerang
Selatan
2. Kepala BP2T Kota Tangerang
Selatan

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
KANTOR : KOMPLEK WITANAHARJA NO. 27 PAMULANG TELP. (021) 7441236

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

NOMOR : 445.5 / 66 / KPRJ / RBIK / 2015
Tentang

SURAT IZIN OPERASIONAL KLINIK

Menimba
ng
Menging
at

Surat Permohonan : Lilly Wowor

a
b
c
d
e

f
g
h
i
J
Menetap
kan
PERTAMA

Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran

Negara RI Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Negara RI Nomor 3671);
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi
Banten;
Undang-Undang No.32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 No.125, Tambahan Lembaran Negara
RI No.4437);
Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kota
Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara
RI tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara RI tahun 2009
Nomor 5062);Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan
Kota Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI
tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5003) ;
Peraturan Menteri Kesehatan RI No.09 Tahun 2014 tentang Klinik;
PERDA Kota Tangerang Selatan Nomor 8 Tahun 2010 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan;
Peraturan Walikota Tangerang Selatan No. 47 Tahun 2009 tentang
Penyelenggaraan Perizinan;
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 812/MENKES/PER/VII/2010
MEMUTUSKAN

:
:

Memberikan Izin Klinik Pratama Rawat Jalan kepada :

Nama
: KLINIK MEDIKA BINTARO
Alamat

Kelurahan

Jl.Puter II Blok.ED2 No.52-54 Bintaro Jaya

Sektor 5 Rt/Rw.002/009
Jurang Manggu Timur

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

Kecamatan

Pondok Aren

Kota

Tangerang Selatan

Pemilik

Lilly Wowor

Penanggung Jawab

Dr.Johanna Alida M.M Lengkong

Keputusan ini dapat dicabut kembali, apabila sarana klinik yang bersangkutan
tidak memenuhi dan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Keputusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan pelayanan dan
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
Keputusan ini berlaku untuk jangka waktu 5 ( Lima ) tahun terhitung sejak
tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali,apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di : Tangerang
Selatan
Pada Tanggal : 29 Juli
2015
KEPALA DINAS
KESEHATAN
KOTA TANGERANG
SELATAN

Drs. Suharno, M.Kes

PEMBINA TK. I
NIP.19600924 198501 1
001
Tembusan :
1. Yth. Walikota Tangerang
Selatan
2. Kepala BP2T Kota Tangerang
Selatan

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
KANTOR : KOMPLEK WITANAHARJA NO. 27 PAMULANG TELP. (021) 7441236

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

NOMOR : 445.5 / 67 / KURJ / RBIK / 2015
Tentang

SURAT IZIN MENDIRIKAN KLINIK

Menimba
ng
Menging
at

:
:

Surat Permohonan : Kartika Hapsari

a
b
c
d
e

Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran

Negara RI Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Negara RI Nomor 3671);
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi
Banten;
Undang-Undang No.32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 No.125, Tambahan Lembaran Negara
RI No.4437);
Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kota
Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara
RI tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara RI tahun 2009
Nomor 5062);Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan
Kota Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI
tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5003) ;

g
h
i
J
Menetap
kan
PERTAMA

Peraturan Menteri Kesehatan RI No.09 Tahun 2014 tentang Klinik;

PERDA Kota Tangerang Selatan Nomor 8 Tahun 2010 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan;
Peraturan Walikota Tangerang Selatan No. 47 Tahun 2009 tentang
Penyelenggaraan Perizinan;
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 812/MENKES/PER/VII/2010
MEMUTUSKAN

:
:

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

Memberikan Izin Klinik Utama Rawat Jalan kepada :

Nama
: Bintaro Women & Children Clinic
Alamat

Kelurahan

Jl.Maleo Raya Blok.JC 1/6 Rt/Rw.002/010

Bintaro Sektor IX
Pondok Pucung

Kecamatan

Pondok Aren

Kota

Tangerang Selatan

Pemilik

Dr.Kartika Hapsari,SpOG

Penanggung Jawab

Dr.Kartika Hapsari,SpOG

Keputusan ini dapat dicabut kembali, apabila sarana klinik yang bersangkutan
tidak memenuhi dan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Keputusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan pelayanan dan
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
Keputusan ini berlaku untuk jangka waktu 6 ( enam ) bulan terhitung sejak
tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali,apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di : Tangerang
Selatan
Pada Tanggal : 23
September 2015
KEPALA DINAS
KESEHATAN
KOTA TANGERANG
SELATAN

Drs. Suharno, M.Kes

PEMBINA TK. I
NIP.19600924 198501 1
001
Tembusan :
1. Yth. Walikota Tangerang
Selatan
2. Arsip

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
KANTOR : KOMPLEK WITANAHARJA NO. 27 PAMULANG TELP. (021) 7441236

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

NOMOR : 445.5 / 69 / KPRJ / RBIK / 2015
Tentang

SURAT IZIN MENDIRIKAN KLINIK

Menimba
ng
Menging
at

Surat Permohonan : Kartika Hapsari

a
b
c
d
e

f
g
h
i
J
Menetap
kan
PERTAMA

:
:

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran

Negara RI Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Negara RI Nomor 3671);
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi
Banten;
Undang-Undang No.32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 No.125, Tambahan Lembaran Negara
RI No.4437);
Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kota
Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara
RI tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara RI tahun 2009
Nomor 5062);Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan
Kota Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI
tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5003) ;
Peraturan Menteri Kesehatan RI No.09 Tahun 2014 tentang Klinik;
PERDA Kota Tangerang Selatan Nomor 8 Tahun 2010 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan;
Peraturan Walikota Tangerang Selatan No. 47 Tahun 2009 tentang
Penyelenggaraan Perizinan;
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 812/MENKES/PER/VII/2010
MEMUTUSKAN

Memberikan Izin Klinik Utama Rawat Jalan kepada :

Nama
: Bintaro Women & Children Clinic
Alamat

Kelurahan

Jl.Maleo Raya Blok.JC 1/6 Rt/Rw.002/010

Bintaro
Sektor IX
Pondok Pucung

Kecamatan

Pondok Aren

Kota

Tangerang Selatan

Pemilik

Dr.Kartika Hapsari

Penanggung Jawab

Dr.Johanna Alida M.M Lengkong

Keputusan ini dapat dicabut kembali, apabila sarana klinik yang bersangkutan
tidak memenuhi dan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Keputusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan pelayanan dan
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
Keputusan ini berlaku untuk jangka waktu 5 ( Lima ) tahun terhitung sejak
tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali,apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di : Tangerang
Selatan
Pada Tanggal : 29 Juli
2015
KEPALA DINAS
KESEHATAN
KOTA TANGERANG
SELATAN

Drs. Suharno, M.Kes

PEMBINA TK. I
NIP.19600924 198501 1
001
Tembusan :
1. Yth. Walikota Tangerang
Selatan
4. Kepala BP2T Kota Tangerang
Selatan

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
KANTOR : KOMPLEK WITANAHARJA NO. 27 PAMULANG TELP. (021) 7441236

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

NOMOR : 445.5 / 68 / KPRJ / RBIK / 2015
Tentang

SURAT IZIN OPERASIONAL KLINIK

Menimba
ng
Menging
at

Surat Permohonan : Dr.Wiwiek Nurlaela

a
b
c
d
e

f
g
h
i
J
Menetap
kan
PERTAMA

Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran

Negara RI Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Negara RI Nomor 3671);
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi
Banten;
Undang-Undang No.32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 No.125, Tambahan Lembaran Negara
RI No.4437);
Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kota
Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara
RI tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara RI tahun 2009
Nomor 5062);Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan
Kota Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI
tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5003) ;
Peraturan Menteri Kesehatan RI No.09 Tahun 2014 tentang Klinik;
PERDA Kota Tangerang Selatan Nomor 8 Tahun 2010 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan;
Peraturan Walikota Tangerang Selatan No. 47 Tahun 2009 tentang
Penyelenggaraan Perizinan;
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 812/MENKES/PER/VII/2010
MEMUTUSKAN

:
:

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

Memberikan Izin Klinik Pratama Rawat Jalan kepada :

Nama
: KLINIK POERI
Alamat

Perum Puri Pamulang Blok.C6/1

Kelurahan

Pamulang Barat

Kecamatan

Pamulang

Kota

Tangerang Selatan

Pemilik

Dr.Wiwiek Nurlaela

Penanggung Jawab

Dr.Atiek Yusdhiaty

Keputusan ini dapat dicabut kembali, apabila sarana klinik yang bersangkutan
tidak memenuhi dan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Keputusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan pelayanan dan
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
Keputusan ini berlaku untuk jangka waktu 5 ( Lima ) Tahun terhitung sejak
tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali,apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di : Tangerang
Selatan
Pada Tanggal : 29 Juli
2015
KEPALA DINAS
KESEHATAN
KOTA TANGERANG
SELATAN

Drs. Suharno, M.Kes

PEMBINA TK. I
NIP.19600924 198501 1
001
Tembusan :
1. Yth. Walikota Tangerang
Selatan
2. Kepala BP2T Kota Tangerang
Selatan

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
KANTOR : KOMPLEK WITANAHARJA NO. 27 PAMULANG TELP. (021) 7441236

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

NOMOR : 445.5 / 69 / KPRJ / RBIK / 2015
Tentang

SURAT IZIN MENDIRIKAN KLINIK

Menimba
ng
Menging
at

Surat Permohonan : Hj.Puspitaningsih,S.SiT

a
b
c
d
e

f
g
h
i
J
Menetap
kan
PERTAMA

:
:

KEDUA

KETIGA

Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran

Negara RI Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Negara RI Nomor 3671);
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi
Banten;
Undang-Undang No.32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 No.125, Tambahan Lembaran Negara
RI No.4437);
Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kota
Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara
RI tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara RI tahun 2009
Nomor 5062);Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan
Kota Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI
tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5003) ;
Peraturan Menteri Kesehatan RI No.09 Tahun 2014 tentang Klinik;
PERDA Kota Tangerang Selatan Nomor 8 Tahun 2010 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan;
Peraturan Walikota Tangerang Selatan No. 47 Tahun 2009 tentang
Penyelenggaraan Perizinan;
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 812/MENKES/PER/VII/2010
MEMUTUSKAN

Memberikan Izin Klinik Pratama Rawat Jalan kepada :

Nama
: KLINIK PUSPITA
Alamat

Jl.Raya Kp.Maruga Rt/Rw.005/004

Kelurahan

Serua

Kecamatan

Ciputat

Kota

Tangerang Selatan

Pemilik

Hj.Puspitaningsih,S.SiT

Penanggung Jawab

Dr.Eunika Kiki Maria Sitompul

Keputusan ini dapat dicabut kembali, apabila sarana klinik yang bersangkutan
tidak memenuhi dan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Keputusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan pelayanan dan

KEEMPAT

memenuhi persyaratan yang ditetapkan.

Keputusan ini berlaku untuk jangka waktu 5 ( Lima ) Tahun terhitung sejak
tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali,apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di : Tangerang
Selatan
Pada Tanggal : 20
Agustus 2015
KEPALA DINAS
KESEHATAN
KOTA TANGERANG
SELATAN

Drs. Suharno, M.Kes

PEMBINA TK. I
NIP.19600924 198501 1
001
Tembusan :
1. Yth. Walikota Tangerang
Selatan
2. Arsip

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
KANTOR : KOMPLEK WITANAHARJA NO. 27 PAMULANG TELP. (021) 7441236

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

NOMOR : 445.5 / 70 / KPRJ / RBIK / 2015
Tentang

SURAT IZIN OPERASIONAL KLINIK

Menimba
ng
Menging
at

Surat Permohonan : Drg.Belladona Nurul Mashita Hapsari,Sp.KGA

a
b
c
d
e

f
g
h
i
J
Menetap
kan
PERTAMA

Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran

Negara RI Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Negara RI Nomor 3671);
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi
Banten;
Undang-Undang No.32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 No.125, Tambahan Lembaran Negara
RI No.4437);
Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kota
Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara
RI tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara RI tahun 2009
Nomor 5062);Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan
Kota Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI
tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5003) ;
Peraturan Menteri Kesehatan RI No.09 Tahun 2014 tentang Klinik;
PERDA Kota Tangerang Selatan Nomor 8 Tahun 2010 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan;
Peraturan Walikota Tangerang Selatan No. 47 Tahun 2009 tentang
Penyelenggaraan Perizinan;
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 812/MENKES/PER/VII/2010
MEMUTUSKAN

:
:

Memberikan Izin Klinik Pratama Rawat Jalan kepada :

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

Nama

Peri Gigi Dental Klinik

Alamat

Kelurahan

Jl.CBD Emerald Blok.CE/ A No. Boulevard

Bintaro Jaya
Pondok Jaya

Kecamatan

Pondok Aren

Kota

Tangerang Selatan

Pemilik

Drg.Belladona Nurul Mashita Hapsari,Sp.KGA

Penanggung Jawab

Drg.Belladona Nurul Mashita Hapsari,Sp.KGA

Keputusan ini dapat dicabut kembali, apabila sarana klinik yang bersangkutan
tidak memenuhi dan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Keputusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan pelayanan dan
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
Keputusan ini berlaku untuk jangka waktu 5 ( Lima ) Tahun terhitung sejak
tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali,apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di : Tangerang
Selatan
Pada Tanggal : 20
Agustus 2015
KEPALA DINAS
KESEHATAN
KOTA TANGERANG
SELATAN

Drs. Suharno, M.Kes

PEMBINA TK. I
NIP.19600924 198501 1
001
Tembusan :
1. Yth. Walikota Tangerang
Selatan
2. Arsip

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
KANTOR : KOMPLEK WITANAHARJA NO. 27 PAMULANG TELP. (021) 7441236

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

NOMOR : 445.5 / 71 / KPRJ / RBIK / 2015
Tentang

SURAT IZIN OPERASIONAL KLINIK

Menimba
ng
Menging
at

:
:

Surat Permohonan : Ananda Dessi Budiansa

a
b
c

Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran

Negara RI Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Negara RI Nomor 3671);
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi
Banten;
Undang-Undang No.32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 No.125, Tambahan Lembaran Negara
RI No.4437);

d
e

f
g
h
i
J
Menetap
kan
PERTAMA

Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kota

Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara
RI tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara RI tahun 2009
Nomor 5062);Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan
Kota Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI
tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5003) ;
Peraturan Menteri Kesehatan RI No.09 Tahun 2014 tentang Klinik;
PERDA Kota Tangerang Selatan Nomor 8 Tahun 2010 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan;
Peraturan Walikota Tangerang Selatan No. 47 Tahun 2009 tentang
Penyelenggaraan Perizinan;
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 812/MENKES/PER/VII/2010
MEMUTUSKAN

:
:

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

Memberikan Izin Klinik Pratama Rawat Jalan kepada :

Nama
: Klinik Kimia Farma Cireundeu
Alamat

Jl.Cieundeu Raya No.27 C

Kelurahan

Pisangan

Kecamatan

Ciputat Timur

Kota

Tangerang Selatan

Pemilik

Drg.Belladona Nurul Mashita Hapsari,Sp.KGA

Penanggung Jawab

Dr.Duhita Hayuningtyas

Keputusan ini dapat dicabut kembali, apabila sarana klinik yang bersangkutan
tidak memenuhi dan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Keputusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan pelayanan dan
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
Keputusan ini berlaku untuk jangka waktu 5 ( Lima ) Tahun terhitung sejak
tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali,apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di : Tangerang
Selatan
Pada Tanggal : 20
Agustus 2015
KEPALA DINAS
KESEHATAN
KOTA TANGERANG
SELATAN

Drs. Suharno, M.Kes

PEMBINA TK. I
NIP.19600924 198501 1
001
Tembusan :
1. Yth. Walikota Tangerang
Selatan
3. Arsip

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
KANTOR : KOMPLEK WITANAHARJA NO. 27 PAMULANG TELP. (021) 7441236

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

NOMOR : 445.5 / 77 / KPRJ / RBIK / 2015
Tentang

SURAT IZIN OPERASIONAL KLINIK

Menimba
ng
Menging
at

Surat Permohonan : Roy Nestor Rumengan

a
b
c
d
e

f
g
h
i
J
Menetap
kan
PERTAMA

:
:

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran

Negara RI Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Negara RI Nomor 3671);
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi
Banten;
Undang-Undang No.32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 No.125, Tambahan Lembaran Negara
RI No.4437);
Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kota
Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara
RI tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara RI tahun 2009
Nomor 5062);Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan
Kota Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI
tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5003) ;
Peraturan Menteri Kesehatan RI No.09 Tahun 2014 tentang Klinik;
PERDA Kota Tangerang Selatan Nomor 8 Tahun 2010 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan;
Peraturan Walikota Tangerang Selatan No. 47 Tahun 2009 tentang
Penyelenggaraan Perizinan;
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 812/MENKES/PER/VII/2010
MEMUTUSKAN

Memberikan Izin Klinik Pratama Rawat Jalan kepada :

Nama
: Klinik Bonvita Beauty Care
Alamat

Ruko Sutera Niaga I No.50 Jl.Raya Serpong

Kelurahan

Pakulonan

Kecamatan

Serpong Utara

Kota

Tangerang Selatan

Pemilik

Roy Nestor Rumengan

Penanggung Jawab

Dr.Wita Nidia

Keputusan ini dapat dicabut kembali, apabila sarana klinik yang bersangkutan
tidak memenuhi dan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Keputusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan pelayanan dan
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
Keputusan ini berlaku untuk jangka waktu 5 ( Lima ) Tahun terhitung sejak
tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali,apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di : Tangerang
Selatan
Pada Tanggal : 08
September 2015
KEPALA DINAS
KESEHATAN
KOTA TANGERANG
SELATAN

Drs. Suharno, M.Kes

PEMBINA TK. I
NIP.19600924 198501 1
001

Tembusan :
1. Yth. Walikota Tangerang
Selatan
2. Arsip

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
KANTOR : KOMPLEK WITANAHARJA NO. 27 PAMULANG TELP. (021) 7441236

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

NOMOR : 445.5 / 78 / KPRJ / RBIK / 2015
Tentang

SURAT IZIN MENDIRIKAN KLINIK

Menimba
ng
Menging
at

Surat Permohonan : dr.Hilda Soerjadi

a
b
c
d
e

f
g
h
i
J
Menetap
kan
PERTAMA

:
:

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran

Negara RI Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Negara RI Nomor 3671);
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi
Banten;
Undang-Undang No.32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 No.125, Tambahan Lembaran Negara
RI No.4437);
Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kota
Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara
RI tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara RI tahun 2009
Nomor 5062);Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan
Kota Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI
tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5003) ;
Peraturan Menteri Kesehatan RI No.09 Tahun 2014 tentang Klinik;
PERDA Kota Tangerang Selatan Nomor 8 Tahun 2010 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan;
Peraturan Walikota Tangerang Selatan No. 47 Tahun 2009 tentang
Penyelenggaraan Perizinan;
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 812/MENKES/PER/VII/2010
MEMUTUSKAN

Memberikan Izin Klinik Pratama Rawat Jalan kepada :

Nama
: Klinik SHALOM
Alamat

Gallery Shop BSD Junction Blok.A No.48-50

Kelurahan

Lengkong Wetan

Kecamatan

Serpong

Kota

Tangerang Selatan

Pemilik

Yayasan Hidup Baru

Penanggung Jawab

Dr.Hilda Agustina

Keputusan ini dapat dicabut kembali, apabila sarana klinik yang bersangkutan
tidak memenuhi dan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Keputusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan pelayanan dan
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
Keputusan ini berlaku untuk jangka waktu 6 ( Enam ) Bulan terhitung sejak
tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali,apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di : Tangerang
Selatan
Pada Tanggal : 08
September 2015
KEPALA DINAS
KESEHATAN
KOTA TANGERANG
SELATAN

Drs. Suharno, M.Kes

PEMBINA TK. I
NIP.19600924 198501 1
001
Tembusan :
1. Yth. Walikota Tangerang
Selatan
2. Arsip

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
KANTOR : KOMPLEK WITANAHARJA NO. 27 PAMULANG TELP. (021) 7441236

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

NOMOR : 445.5 / 79 / KPRJ / RBIK / 2015
Tentang

SURAT IZIN MENDIRIKAN KLINIK

Menimba
ng
Menging
at

Surat Permohonan : dr.Syaiful Bakhri,SH.MH

a
b
c
d
e

f
g
h
i
J
Menetap
kan
PERTAMA

:
:

Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran

Negara RI Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Negara RI Nomor 3671);
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi
Banten;
Undang-Undang No.32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 No.125, Tambahan Lembaran Negara
RI No.4437);
Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kota
Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara
RI tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara RI tahun 2009
Nomor 5062);Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan
Kota Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI
tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5003) ;
Peraturan Menteri Kesehatan RI No.09 Tahun 2014 tentang Klinik;
PERDA Kota Tangerang Selatan Nomor 8 Tahun 2010 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan;
Peraturan Walikota Tangerang Selatan No. 47 Tahun 2009 tentang
Penyelenggaraan Perizinan;
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 812/MENKES/PER/VII/2010
MEMUTUSKAN

Memberikan Izin Klinik Pratama Rawat Jalan kepada :

Nama
: Klinik Universitas Muhammadiyah Jakarta
Alamat

Jl.KH.Ahmad Dahlan

Kelurahan

Cireundeu

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

Kecamatan

Ciputat Timur

Kota

Tangerang Selatan

Pemilik

Dr.Syaiful Bakhri,SH.MH

Penanggung Jawab

Dr.Monalisa

Keputusan ini dapat dicabut kembali, apabila sarana klinik yang bersangkutan
tidak memenuhi dan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Keputusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan pelayanan dan
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
Keputusan ini berlaku untuk jangka waktu 6 ( Enam ) Bulan terhitung sejak
tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali,apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di : Tangerang
Selatan
Pada Tanggal : 14
September 2015
KEPALA DINAS
KESEHATAN
KOTA TANGERANG
SELATAN

Drs. Suharno, M.Kes

PEMBINA TK. I
NIP.19600924 198501 1
001
Tembusan :
1. Yth. Walikota Tangerang
Selatan
2. Arsip

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
KANTOR : KOMPLEK WITANAHARJA NO. 27 PAMULANG TELP. (021) 7441236

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

NOMOR : 445.5 / 80 / KPRJ / RBIK / 2015
Tentang

SURAT IZIN MENDIRIKAN KLINIK

Menimba
ng
Menging
at

:
:

Surat Permohonan : dr.S.Harnel Kathin,SpA

a
b
c
d
e

Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran

Negara RI Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Negara RI Nomor 3671);
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi
Banten;
Undang-Undang No.32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 No.125, Tambahan Lembaran Negara
RI No.4437);
Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kota
Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara
RI tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara RI tahun 2009
Nomor 5062);Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan
Kota Tangerang Selatan di Provinsi Banten;

f
g
h
i
J
Menetap
kan
PERTAMA

Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI

tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5003) ;
Peraturan Menteri Kesehatan RI No.09 Tahun 2014 tentang Klinik;
PERDA Kota Tangerang Selatan Nomor 8 Tahun 2010 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan;
Peraturan Walikota Tangerang Selatan No. 47 Tahun 2009 tentang
Penyelenggaraan Perizinan;
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 812/MENKES/PER/VII/2010
MEMUTUSKAN

:
:

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

Memberikan Izin Klinik Pratama Rawat Jalan kepada :

Nama
: Klinik HARKAT
Alamat

Ruko Melati Mas Blok. SR-15 No.44

Kelurahan

Lengkong Karya

Kecamatan

Serpong Utara

Kota

Tangerang Selatan

Pemilik

dr.S.Harnel Kathin,SpA

Penanggung Jawab

dr.S.Harnel Kathin,SpA

Keputusan ini dapat dicabut kembali, apabila sarana klinik yang bersangkutan
tidak memenuhi dan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Keputusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan pelayanan dan
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
Keputusan ini berlaku untuk jangka waktu 6 ( Enam ) Bulan terhitung sejak
tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali,apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di : Tangerang
Selatan
Pada Tanggal : 14
September 2015
KEPALA DINAS
KESEHATAN
KOTA TANGERANG
SELATAN

Drs. Suharno, M.Kes

PEMBINA TK. I
NIP.19600924 198501 1
001
Tembusan :
1. Yth. Walikota Tangerang
Selatan
2. Arsip

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
KANTOR : KOMPLEK WITANAHARJA NO. 27 PAMULANG TELP. (021) 7441236

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

NOMOR : 445.5 / 81 / KPRJ / RBIK / 2015
Tentang

SURAT IZIN MENDIRIKAN KLINIK

Menimba
ng
Menging
at

Surat Permohonan : dr.Mellya Seswita

a
b
c
d
e

f
g
h
i
J
Menetap
kan
PERTAMA

:
:

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran

Negara RI Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Negara RI Nomor 3671);
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi
Banten;
Undang-Undang No.32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 No.125, Tambahan Lembaran Negara
RI No.4437);
Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kota
Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara
RI tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara RI tahun 2009
Nomor 5062);Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan
Kota Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI
tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5003) ;
Peraturan Menteri Kesehatan RI No.09 Tahun 2014 tentang Klinik;
PERDA Kota Tangerang Selatan Nomor 8 Tahun 2010 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan;
Peraturan Walikota Tangerang Selatan No. 47 Tahun 2009 tentang
Penyelenggaraan Perizinan;
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 812/MENKES/PER/VII/2010
MEMUTUSKAN

Memberikan Izin Klinik Pratama Rawat Jalan kepada :

Nama
: Klinik Medika Health Care
Alamat

Kelurahan

Ruko Pamulang Gaplek Jl.Dr.Setiabudi No.71

Kav.10 Rt/Rw.001/008
Pamulang Timur

Kecamatan

Pamulang

Kota

Tangerang Selatan

Pemilik

dr.Mellya Seswita

Penanggung Jawab

dr.Mellya Seswita

Keputusan ini dapat dicabut kembali, apabila sarana klinik yang bersangkutan
tidak memenuhi dan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Keputusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan pelayanan dan
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
Keputusan ini berlaku untuk jangka waktu 6 ( Enam ) Bulan terhitung sejak
tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali,apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di : Tangerang
Selatan
Pada Tanggal : 14
September 2015
KEPALA DINAS
KESEHATAN
KOTA TANGERANG
SELATAN

Drs. Suharno, M.Kes

PEMBINA TK. I
NIP.19600924 198501 1
001
Tembusan :
1. Yth. Walikota Tangerang
Selatan
2. Arsip

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
KANTOR : KOMPLEK WITANAHARJA NO. 27 PAMULANG TELP. (021) 7441236

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

NOMOR : 445.5 / 82 / KPRJ / RBIK / 2015
Tentang

SURAT IZIN OPERASIONAL KLINIK

Menimba
ng
Menging
at

Surat Permohonan : Salmun,SE,M.Kes

a
b
c
d
e

f
g
h
i
J
Menetap
kan
PERTAMA

:
:

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran

Negara RI Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Negara RI Nomor 3671);
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi
Banten;
Undang-Undang No.32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 No.125, Tambahan Lembaran Negara
RI No.4437);
Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kota
Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara
RI tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara RI tahun 2009
Nomor 5062);Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan
Kota Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI
tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5003) ;
Peraturan Menteri Kesehatan RI No.09 Tahun 2014 tentang Klinik;
PERDA Kota Tangerang Selatan Nomor 8 Tahun 2010 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan;
Peraturan Walikota Tangerang Selatan No. 47 Tahun 2009 tentang
Penyelenggaraan Perizinan;
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 812/MENKES/PER/VII/2010
MEMUTUSKAN

Memberikan Izin Klinik Pratama Rawat Jalan kepada :

Nama
: Klinik Mitra Medika
Alamat

Jl.Raya Parigi No.32 Rt/Rw.01/03

Kelurahan

Parigi Lama

Kecamatan

Pondok Aren

Kota

Tangerang Selatan

Pemilik

Salmun,SE,M.Kes

Penanggung Jawab

dr.Toni Kusdianto

Keputusan ini dapat dicabut kembali, apabila sarana klinik yang bersangkutan
tidak memenuhi dan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Keputusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan pelayanan dan
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
Keputusan ini berlaku untuk jangka waktu 5 ( Lima ) Tahun terhitung sejak
tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali,apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di : Tangerang
Selatan
Pada Tanggal : 14
September 2015
KEPALA DINAS
KESEHATAN
KOTA TANGERANG
SELATAN

Drs. Suharno, M.Kes

PEMBINA TK. I
NIP.19600924 198501 1
001
Tembusan :
1. Yth. Walikota Tangerang
Selatan
2. Arsip

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
KANTOR : KOMPLEK WITANAHARJA NO. 27 PAMULANG TELP. (021) 7441236

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

NOMOR : 445.5 / 83 / KPRJ / RBIK / 2015
Tentang

SURAT IZIN OPERASIONAL KLINIK

Menimba
ng
Menging
at

Surat Permohonan : Drs.R.Heru Umbara

a
b
c
d
e

f
g
h
i
J
Menetap
kan
PERTAMA

KEDUA

:
:

Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran

Negara RI Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Negara RI Nomor 3671);
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi
Banten;
Undang-Undang No.32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 No.125, Tambahan Lembaran Negara
RI No.4437);
Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kota
Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara
RI tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara RI tahun 2009
Nomor 5062);Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan
Kota Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI
tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5003) ;
Peraturan Menteri Kesehatan RI No.09 Tahun 2014 tentang Klinik;
PERDA Kota Tangerang Selatan Nomor 8 Tahun 2010 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan;
Peraturan Walikota Tangerang Selatan No. 47 Tahun 2009 tentang
Penyelenggaraan Perizinan;
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 812/MENKES/PER/VII/2010
MEMUTUSKAN

Memberikan Izin Klinik Pratama Rawat Jalan kepada :

Nama
: Klinik BATAN Serpong
Alamat

Kawasan Puspiptek Serpong

Kelurahan

Setu

Kecamatan

Setu

Kota

Tangerang Selatan

Pemilik

Batan Serpong

Penanggung Jawab

Drg.Enny Chalimah

Keputusan ini dapat dicabut kembali, apabila sarana klinik yang bersangkutan
tidak memenuhi dan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

KETIGA

KEEMPAT

Keputusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan pelayanan dan

memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
Keputusan ini berlaku untuk jangka waktu 5 ( Lima ) Tahun terhitung sejak
tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali,apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di : Tangerang
Selatan
Pada Tanggal : 14
September 2015
KEPALA DINAS
KESEHATAN
KOTA TANGERANG
SELATAN

Drs. Suharno, M.Kes

PEMBINA TK. I
NIP.19600924 198501 1
001
Tembusan :
1. Yth. Walikota Tangerang
Selatan
2. Arsip

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
KANTOR : KOMPLEK WITANAHARJA NO. 27 PAMULANG TELP. (021) 7441236

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

NOMOR : 445.5 / 71 / KPRJ / RBIK / 2015
Tentang

SURAT IZIN OPERASIONAL KLINIK

Menimba
ng
Menging
at

Surat Permohonan : Ananda Dessi Budiansa

a
b
c
d
e

f
g
h
i
J
Menetap
kan
PERTAMA

Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran

Negara RI Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Negara RI Nomor 3671);
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi
Banten;
Undang-Undang No.32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 No.125, Tambahan Lembaran Negara
RI No.4437);
Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kota
Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara
RI tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara RI tahun 2009
Nomor 5062);Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan
Kota Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI
tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5003) ;
Peraturan Menteri Kesehatan RI No.09 Tahun 2014 tentang Klinik;
PERDA Kota Tangerang Selatan Nomor 8 Tahun 2010 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan;
Peraturan Walikota Tangerang Selatan No. 47 Tahun 2009 tentang
Penyelenggaraan Perizinan;
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 812/MENKES/PER/VII/2010
MEMUTUSKAN

:
:

Memberikan Izin Klinik Pratama Rawat Jalan kepada :

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

Nama

Klinik Kimia Farma Cirendeu

Alamat

Jl.Cirendeu Raya No.27 C

Kelurahan

Cirendeu

Kecamatan

Ciputat Timur

Kota

Tangerang Selatan

Pemilik

PT.Kimia Farma Apotek

Penanggung Jawab

Dr.Duhita Hajuningtyas

Keputusan ini dapat dicabut kembali, apabila sarana klinik yang bersangkutan
tidak memenuhi dan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Keputusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan pelayanan dan
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
Keputusan ini berlaku untuk jangka waktu 5 ( Lima ) Tahun terhitung sejak
tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali,apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di : Tangerang
Selatan
Pada Tanggal : 14
September 2015
KEPALA DINAS
KESEHATAN
KOTA TANGERANG
SELATAN

Drs. Suharno, M.Kes

PEMBINA TK. I
NIP.19600924 198501 1
001
Tembusan :
1. Yth. Walikota Tangerang
Selatan
2. Arsip

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
KANTOR : KOMPLEK WITANAHARJA NO. 27 PAMULANG TELP. (021) 7441236

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

NOMOR : 445.5 / 01 / SB / DINKES / 2015
Tentang

SURAT IZIN SARANA BATTRA

Menimba
ng
Menging
at

:
:

Surat Permohonan : CV Sehat Prima Sejahtera

a
b
c

Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran

Negara RI Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Negara RI Nomor 3671);
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi
Banten;
Undang-Undang No.32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 No.125, Tambahan Lembaran Negara
RI No.4437);

d
e

f
g
h
i

Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kota

Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara
RI tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara RI tahun 2009
Nomor 5062);Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan
Kota Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI
tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5003) ;
Peraturan Menteri Kesehatan RI No.028/MENKES/PER/I/2011 tentang Klinik;
PERDA Kota Tangerang Selatan Nomor 8 Tahun 2010 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan;
Peraturan Walikota Tangerang Selatan No. 47 Tahun 2009 tentang
Penyelenggaraan Perizinan;
MEMUTUSKAN

Menetap
kan
PERTAMA

:
:

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

Memberikan Izin Sarana Pengobat Tradisional kepada :

Nama
: CHIROPRACTIC HEALTH & WELLNESS
Alamat

Kelurahan

Jl. Ruko Alam Sutera Town Center Blok.10C

No.21
Alam Sutera
Pakulonan

Kecamatan

Serpong Utara

Kota

Kota Tangerang Selatan

Pemilik

CV Sehat Prima Sejahtera

Penanggung Jawab

Dr.Eko Putranto Husien Harsono

Keputusan ini dapat dicabut kembali, apabila sarana batra yang bersangkutan
tidak memenuhi dan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Keputusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan pelayanan dan
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
Keputusan ini berlaku untuk jangka waktu 2 ( Dua ) Tahun terhitung sejak tanggal
ditetapkan dan akan ditinjau kembali,apabila dikemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan.

Ditetapkan di : Tangerang
Selatan
Pada Tanggal : 21
September 2015
KEPALA DINAS
KESEHATAN
KOTA TANGERANG
SELATAN

Drs.Suharno,M.Kes
PEMBINA TK. I
NIP.19600924 198501 1
001
Tembusan :
1. Yth. Walikota Tangerang
Selatan
2. Arsip

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
KANTOR : KOMPLEK WITANAHARJA NO. 27 PAMULANG TELP. (021) 7441236

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

NOMOR : 445.5 / 84 / KPRJ / RBIK / 2015
Tentang

SURAT IZIN MENDIRIKAN KLINIK

Menimba
ng
Menging
at

Surat Permohonan : Dr.Rimaida Maharany

a
b
c
d
e

f
g
h
i
J
Menetap
kan
PERTAMA

:
:

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran

Negara RI Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Negara RI Nomor 3671);
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi
Banten;
Undang-Undang No.32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 No.125, Tambahan Lembaran Negara
RI No.4437);
Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kota
Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara
RI tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara RI tahun 2009
Nomor 5062);Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan
Kota Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI
tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5003) ;
Peraturan Menteri Kesehatan RI No.09 Tahun 2014 tentang Klinik;
PERDA Kota Tangerang Selatan Nomor 8 Tahun 2010 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan;
Peraturan Walikota Tangerang Selatan No. 47 Tahun 2009 tentang
Penyelenggaraan Perizinan;
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 812/MENKES/PER/VII/2010
MEMUTUSKAN

Memberikan Izin Klinik Pratama Rawat Jalan kepada :

Nama
: Klinik RK Skin Care
Alamat

Jl.H.Basir Kp.Pondok Serut No.255

Kelurahan

Pondok Kacang Barat

Kecamatan

Pondok Aren

Kota

Tangerang Selatan

Pemilik

Dr.Rimaida Maharany

Penanggung Jawab

Dr.Rimaida Maharany

Keputusan ini dapat dicabut kembali, apabila sarana klinik yang bersangkutan
tidak memenuhi dan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Keputusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan pelayanan dan
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
Keputusan ini berlaku untuk jangka waktu 6 ( Enam ) Bulan terhitung sejak
tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali,apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di : Tangerang
Selatan
Pada Tanggal : 28
September 2015
KEPALA DINAS
KESEHATAN
KOTA TANGERANG
SELATAN

Drs. Suharno, M.Kes

PEMBINA TK. I
NIP.19600924 198501 1
001

Tembusan :
1. Yth. Walikota Tangerang
Selatan
2. Arsip

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
KANTOR : KOMPLEK WITANAHARJA NO. 27 PAMULANG TELP. (021) 7441236

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

NOMOR : 445.5 / 85 / KPRJ / RBIK / 2015
Tentang

SURAT IZIN MENDIRIKAN KLINIK

Menimba
ng
Menging
at

Surat Permohonan : Dr.Erlangga Husada,MM.Kes

a
b
c
d
e

f
g
h
i
J
Menetap
kan
PERTAMA

Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran

Negara RI Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Negara RI Nomor 3671);
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi
Banten;
Undang-Undang No.32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 No.125, Tambahan Lembaran Negara
RI No.4437);
Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kota
Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara
RI tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara RI tahun 2009
Nomor 5062);Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan
Kota Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI
tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5003) ;
Peraturan Menteri Kesehatan RI No.09 Tahun 2014 tentang Klinik;
PERDA Kota Tangerang Selatan Nomor 8 Tahun 2010 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan;
Peraturan Walikota Tangerang Selatan No. 47 Tahun 2009 tentang
Penyelenggaraan Perizinan;
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 812/MENKES/PER/VII/2010
MEMUTUSKAN

:
:

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

Memberikan Izin Klinik Pratama Rawat Jalan kepada :

Nama
: Klinik Cakra Medika
Alamat

Jl.WR.Supratman No.100 Ruko Paris Residene

Kelurahan

Rempoa

Kecamatan

Ciputat Timur

Kota

Tangerang Selatan

Pemilik

Dr.Erlangga Husada,MM.Kes

Penanggung Jawab

Dr.Erlangga Husada,MM.Kes

Keputusan ini dapat dicabut kembali, apabila sarana klinik yang bersangkutan
tidak memenuhi dan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Keputusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan pelayanan dan
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
Keputusan ini berlaku untuk jangka waktu 6 ( Enam ) Bulan terhitung sejak
tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali,apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di : Tangerang
Selatan
Pada Tanggal : 28
September 2015
KEPALA DINAS
KESEHATAN
KOTA TANGERANG
SELATAN

Drs. Suharno, M.Kes

PEMBINA TK. I
NIP.19600924 198501 1
001
Tembusan :
1. Yth. Walikota Tangerang
Selatan
2. Arsip

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
KANTOR : KOMPLEK WITANAHARJA NO. 27 PAMULANG TELP. (021) 7441236

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

NOMOR : 445.5 / 86 / KURJ / RBIK / 2015
Tentang

SURAT IZIN MENDIRIKAN KLINIK

Menimba
ng
Menging
at

Surat Permohonan : Diah Kartika Estie

a
b
c
d
e

f
g
h
i
J
Menetap
kan
PERTAMA

Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran

Negara RI Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Negara RI Nomor 3671);
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi
Banten;
Undang-Undang No.32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 No.125, Tambahan Lembaran Negara
RI No.4437);
Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kota
Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara
RI tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara RI tahun 2009
Nomor 5062);Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan
Kota Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI
tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5003) ;
Peraturan Menteri Kesehatan RI No.09 Tahun 2014 tentang Klinik;
PERDA Kota Tangerang Selatan Nomor 8 Tahun 2010 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan;
Peraturan Walikota Tangerang Selatan No. 47 Tahun 2009 tentang
Penyelenggaraan Perizinan;
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 812/MENKES/PER/VII/2010
MEMUTUSKAN

:
:

Memberikan Izin Klinik Utama Rawat Jalan kepada :

Nama
: Klinik Spectrum Pusat Terapi Terpadu
Alamat

Jl.Teuku Umar FA 3/45 Sektor VII Bintaro Jaya

Kelurahan

Pondok Ranji

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

Kecamatan

Ciputat Timur

Kota

Tangerang Selatan

Pemilik

PT.Spektrum Pusat Terapi Terpadu

Penanggung Jawab

Dr.Dahlia A.Almatsier,Sp.KJ

Keputusan ini dapat dicabut kembali, apabila sarana klinik yang bersangkutan
tidak memenuhi dan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Keputusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan pelayanan dan
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
Keputusan ini berlaku untuk jangka waktu 6 ( Enam ) Bulan terhitung sejak
tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali,apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di : Tangerang
Selatan
Pada Tanggal : 28
September 2015
KEPALA DINAS
KESEHATAN
KOTA TANGERANG
SELATAN

Drs. Suharno, M.Kes

PEMBINA TK. I
NIP.19600924 198501 1
001
Tembusan :
1. Yth. Walikota Tangerang
Selatan
2. Arsip

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
KANTOR : KOMPLEK WITANAHARJA NO. 27 PAMULANG TELP. (021) 7441236

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

NOMOR : 445.5 / 87 / KPRJ / RBIK / 2015
Tentang

SURAT IZIN OPERASIONAL KLINIK

Menimba
ng
Menging
at

:
:

Surat Permohonan : Hj.Puspitaningsih,S.SiT

a
b
c
d
e

Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran

Negara RI Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Negara RI Nomor 3671);
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi
Banten;
Undang-Undang No.32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 No.125, Tambahan Lembaran Negara
RI No.4437);
Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kota
Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara
RI tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara RI tahun 2009
Nomor 5062);Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan
Kota Tangerang Selatan di Provinsi Banten;

f
g
h
i
J
Menetap
kan
PERTAMA

Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI

tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5003) ;
Peraturan Menteri Kesehatan RI No.09 Tahun 2014 tentang Klinik;
PERDA Kota Tangerang Selatan Nomor 8 Tahun 2010 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan;
Peraturan Walikota Tangerang Selatan No. 47 Tahun 2009 tentang
Penyelenggaraan Perizinan;
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 812/MENKES/PER/VII/2010
MEMUTUSKAN

:
:

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

Memberikan Izin Klinik Pratama Rawat Jalan kepada :

Nama
: KLINIK PUSPITA
Alamat

Kelurahan

Jl.Pamulang Permai 2 No.9 C Rt/Rw.005/004

Kp.Maruga
Serua

Kecamatan

Ciputat

Kota

Tangerang Selatan

Pemilik

Hj.Puspitaningsih,S.SiT

Penanggung Jawab

Dr.Eunika Kiki Maria Sitompul

Keputusan ini dapat dicabut kembali, apabila sarana klinik yang bersangkutan
tidak memenuhi dan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Keputusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan pelayanan dan
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
Keputusan ini berlaku untuk jangka waktu 5 ( Lima ) Tahun terhitung sejak
tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali,apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di : Tangerang
Selatan
Pada Tanggal : 23
September 2015
KEPALA DINAS
KESEHATAN
KOTA TANGERANG
SELATAN

Drs. Suharno, M.Kes

PEMBINA TK. I
NIP.19600924 198501 1
001
Tembusan :
1. Yth. Walikota Tangerang
Selatan
2. Arsip

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
KANTOR : KOMPLEK WITANAHARJA NO. 27 PAMULANG TELP. (021) 7441236

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

NOMOR : 445.5 / 88 / KPRJ / RBIK / 2015

Tentang

SURAT IZIN OPERASIONAL KLINIK

Menimba
ng
Menging
at

Surat Permohonan : Sutikno

a
b
c
d
e

f
g
h
i
J
Menetap
kan
PERTAMA

Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran

Negara RI Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Negara RI Nomor 3671);
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi
Banten;
Undang-Undang No.32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 No.125, Tambahan Lembaran Negara
RI No.4437);
Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kota
Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara
RI tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara RI tahun 2009
Nomor 5062);Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan
Kota Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI
tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5003) ;
Peraturan Menteri Kesehatan RI No.09 Tahun 2014 tentang Klinik;
PERDA Kota Tangerang Selatan Nomor 8 Tahun 2010 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan;
Peraturan Walikota Tangerang Selatan No. 47 Tahun 2009 tentang
Penyelenggaraan Perizinan;
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 812/MENKES/PER/VII/2010
MEMUTUSKAN

:
:

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

Memberikan Izin Klinik Pratama Rawat Jalan kepada :

Nama
: KLINIK PRATAMA
Alamat

Jl.Jombang Raya No.53 Rt/Rw.004/001

Kelurahan

Parigi

Kecamatan

Pondok Aren

Kota

Tangerang Selatan

Pemilik

PT.Emir Medika

Penanggung Jawab

Dr.Edna Fauziah.S

Keputusan ini dapat dicabut kembali, apabila sarana klinik yang bersangkutan
tidak memenuhi dan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Keputusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan pelayanan dan
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
Keputusan ini berlaku untuk jangka waktu 5 ( Lima ) Tahun terhitung sejak
tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali,apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di : Tangerang
Selatan
Pada Tanggal : 23
September 2015
KEPALA DINAS
KESEHATAN
KOTA TANGERANG
SELATAN

Drs. Suharno, M.Kes

PEMBINA TK. I
NIP.19600924 198501 1
001
Tembusan :
1. Yth. Walikota Tangerang
Selatan
2. Arsip

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
KANTOR : KOMPLEK WITANAHARJA NO. 27 PAMULANG TELP. (021) 7441236

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

NOMOR : 445.5 / 89 / KPRJ / RBIK / 2015
Tentang

SURAT IZIN OPERASIONAL KLINIK

Menimba
ng
Menging
at

Surat Permohonan : dr.Hilda Agustina Soeyadi

a
b
c
d
e

f
g
h
i
J
Menetap
kan
PERTAMA

:
:

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran

Negara RI Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Negara RI Nomor 3671);
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi
Banten;
Undang-Undang No.32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 No.125, Tambahan Lembaran Negara
RI No.4437);
Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kota
Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara
RI tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara RI tahun 2009
Nomor 5062);Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan
Kota Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI
tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5003) ;
Peraturan Menteri Kesehatan RI No.09 Tahun 2014 tentang Klinik;
PERDA Kota Tangerang Selatan Nomor 8 Tahun 2010 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan;
Peraturan Walikota Tangerang Selatan No. 47 Tahun 2009 tentang
Penyelenggaraan Perizinan;
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 812/MENKES/PER/VII/2010
MEMUTUSKAN

Memberikan Izin Klinik Pratama Rawat Jalan kepada :

Nama
: KLINIK SHALOM
Alamat

Galeri Shop BSD Junction Blok.A No.48-50

Kelurahan

Lengkong Wetan

Kecamatan

Serpong

Kota

Tangerang Selatan

Pemilik

Yayasan Hidup Baru

Penanggung Jawab

Dr.Hilda Agustina Soeyadi

Keputusan ini dapat dicabut kembali, apabila sarana klinik yang bersangkutan
tidak memenuhi dan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Keputusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan pelayanan dan
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
Keputusan ini berlaku untuk jangka waktu 5 ( Lima ) Tahun terhitung sejak
tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali,apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di : Tangerang
Selatan
Pada Tanggal : 12 Oktober
2015
KEPALA DINAS
KESEHATAN

KOTA TANGERANG
SELATAN

Drs. Suharno, M.Kes

PEMBINA TK. I
NIP.19600924 198501 1
001
Tembusan :
1. Yth. Walikota Tangerang
Selatan
2. Arsip

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
KANTOR : KOMPLEK WITANAHARJA NO. 27 PAMULANG TELP. (021) 7441236

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

NOMOR : 445.5 / 90 / KPRJ / RBIK / 2015
Tentang

SURAT IZIN OPERASIONAL KLINIK

Menimba
ng
Menging
at

Surat Permohonan : Yety Tjandra

a
b
c
d
e

f
g
h
i
J
Menetap
kan
PERTAMA

Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran

Negara RI Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Negara RI Nomor 3671);
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi
Banten;
Undang-Undang No.32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 No.125, Tambahan Lembaran Negara
RI No.4437);
Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kota
Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara
RI tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara RI tahun 2009
Nomor 5062);Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan
Kota Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI
tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5003) ;
Peraturan Menteri Kesehatan RI No.09 Tahun 2014 tentang Klinik;
PERDA Kota Tangerang Selatan Nomor 8 Tahun 2010 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan;
Peraturan Walikota Tangerang Selatan No. 47 Tahun 2009 tentang
Penyelenggaraan Perizinan;
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 812/MENKES/PER/VII/2010
MEMUTUSKAN

:
:

Memberikan Izin Klinik Pratama Rawat Jalan kepada :

Nama
: KLINIK SHALOM
Alamat

Galeri Shop BSD Junction Blok.A No.48-50

Kelurahan

Lengkong Wetan

Kecamatan

Serpong

Kota

Tangerang Selatan

Pemilik

Yayasan Hidup Baru

Penanggung Jawab

Dr.Hilda Agustina Soeyadi

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

Keputusan ini dapat dicabut kembali, apabila sarana klinik yang bersangkutan
tidak memenuhi dan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Keputusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan pelayanan dan
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
Keputusan ini berlaku untuk jangka waktu 5 ( Lima ) Tahun terhitung sejak
tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali,apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di : Tangerang
Selatan
Pada Tanggal : 12 Oktober
2015
KEPALA DINAS
KESEHATAN
KOTA TANGERANG
SELATAN

Drs. Suharno, M.Kes

PEMBINA TK. I
NIP.19600924 198501 1
001
Tembusan :
1. Yth. Walikota Tangerang
Selatan
2. Arsip

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
KANTOR : KOMPLEK WITANAHARJA NO. 27 PAMULANG TELP. (021) 7441236

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

NOMOR : 445.5 / 90 / KPRJ / RBIK / 2015
Tentang

SURAT IZIN MENDIRIKAN KLINIK

Menimba
ng
Menging
at

:
:

Surat Permohonan : Yety Tjandra

a
b
c
d
e

f
g
h
i

Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran

Negara RI Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Negara RI Nomor 3671);
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi
Banten;
Undang-Undang No.32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 No.125, Tambahan Lembaran Negara
RI No.4437);
Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kota
Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara
RI tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara RI tahun 2009
Nomor 5062);Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan
Kota Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI
tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5003) ;
Peraturan Menteri Kesehatan RI No.09 Tahun 2014 tentang Klinik;
PERDA Kota Tangerang Selatan Nomor 8 Tahun 2010 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan;
Peraturan Walikota Tangerang Selatan No. 47 Tahun 2009 tentang
Penyelenggaraan Perizinan;

J
Menetap
kan
PERTAMA

:
:

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 812/MENKES/PER/VII/2010

MEMUTUSKAN

Memberikan Izin Klinik Pratama Rawat Jalan kepada :

Nama
: KLINIK Pratama Estetika Dermaster
Alamat

Ruko Golden Boulevard Blok.Q No.1 BSD

Kelurahan

Lengkong Karya

Kecamatan

Serpong

Kota

Tangerang Selatan

Pemilik

Yety Tjandra

Penanggung Jawab

Dr.Feidriwan

Keputusan ini dapat dicabut kembali, apabila sarana klinik yang bersangkutan
tidak memenuhi dan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Keputusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan pelayanan dan
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
Keputusan ini berlaku untuk jangka waktu 6 ( Enam ) Bulan terhitung sejak
tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali,apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di : Tangerang
Selatan
Pada Tanggal : 19 Oktober
2015
KEPALA DINAS
KESEHATAN
KOTA TANGERANG
SELATAN

Drs. Suharno, M.Kes

PEMBINA TK. I
NIP.19600924 198501 1
001
Tembusan :
1. Yth. Walikota Tangerang
Selatan
2. Arsip

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
KANTOR : KOMPLEK WITANAHARJA NO. 27 PAMULANG TELP. (021) 7441236

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

NOMOR : 445.5 / 91 / KPRJ / RBIK / 2015
Tentang

SURAT IZIN MENDIRIKAN KLINIK

Menimba
ng
Menging
at

:
:

Surat Permohonan : dr.Efmansyah Iken Lubis

a

Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran

Negara RI Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Negara RI Nomor 3671);

b
c
d
e

f
g
h
i
J
Menetap
kan
PERTAMA

:
:

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi

Banten;
Undang-Undang No.32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 No.125, Tambahan Lembaran Negara
RI No.4437);
Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kota
Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara
RI tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara RI tahun 2009
Nomor 5062);Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan
Kota Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI
tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5003) ;
Peraturan Menteri Kesehatan RI No.09 Tahun 2014 tentang Klinik;
PERDA Kota Tangerang Selatan Nomor 8 Tahun 2010 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan;
Peraturan Walikota Tangerang Selatan No. 47 Tahun 2009 tentang
Penyelenggaraan Perizinan;
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 812/MENKES/PER/VII/2010
MEMUTUSKAN

Memberikan Izin Klinik Pratama Rawat Jalan kepada :

Nama
: Klinik Light House BSD
Alamat

Kelurahan

Ruko Golden Boulevard Blok.H1 No.2

Rt/Rw.02/010
Jl.Pahlawan Seribu Sektor 1.4 BSD City
Lengkong Karya

Kecamatan

Serpong Utara

Kota

Tangerang Selatan

Pemilik

PT.Shape-Up Indonesia

Penanggung Jawab

dr.Efmansyah Iken Lubis

Keputusan ini dapat dicabut kembali, apabila sarana klinik yang bersangkutan
tidak memenuhi dan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Keputusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan pelayanan dan
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
Keputusan ini berlaku untuk jangka waktu 6 ( Enam ) Bulan terhitung sejak
tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali,apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di : Tangerang
Selatan
Pada Tanggal : 19 Oktober
2015
KEPALA DINAS
KESEHATAN
KOTA TANGERANG
SELATAN

Drs. Suharno, M.Kes

PEMBINA TK. I
NIP.19600924 198501 1
001
Tembusan :
1. Yth. Walikota Tangerang
Selatan
2. Arsip

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
KANTOR : KOMPLEK WITANAHARJA NO. 27 PAMULANG TELP. (021) 7441236

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

NOMOR : 445.5 / 92 / KPRJ / RBIK / 2015
Tentang

SURAT IZIN OPERASIONAL KLINIK

Menimba
ng
Menging
at

Surat Permohonan : Dr.dr.Setyo Handryastuti,Sp.A(K)

a
b
c
d
e

f
g
h
i
J
Menetap
kan
PERTAMA

Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran

Negara RI Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Negara RI Nomor 3671);
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi
Banten;
Undang-Undang No.32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 No.125, Tambahan Lembaran Negara
RI No.4437);
Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kota
Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara
RI tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara RI tahun 2009
Nomor 5062);Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan
Kota Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI
tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5003) ;
Peraturan Menteri Kesehatan RI No.09 Tahun 2014 tentang Klinik;
PERDA Kota Tangerang Selatan Nomor 8 Tahun 2010 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan;
Peraturan Walikota Tangerang Selatan No. 47 Tahun 2009 tentang
Penyelenggaraan Perizinan;
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 812/MENKES/PER/VII/2010
MEMUTUSKAN

:
:

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

Memberikan Izin Klinik Utama Rawat Jalan kepada :

Nama
: Klinik Anakku
Alamat

Kelurahan

Ruko Golden Madrid 2Blok.1-8 Jl.Letnan

Sutopo BSD City
Rawa Mekar Jaya

Kecamatan

Serpong

Kota

Tangerang Selatan

Pemilik

Dr.dr.Setyo Handryastuti,Sp.A(K)

Penanggung Jawab

Dr.dr.Setyo Handryastuti,Sp.A(K)

Keputusan ini dapat dicabut kembali, apabila sarana klinik yang bersangkutan
tidak memenuhi dan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Keputusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan pelayanan dan
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
Keputusan ini berlaku untuk jangka waktu 5 ( Lima ) Tahun terhitung sejak
tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali,apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di : Tangerang
Selatan
Pada Tanggal : 18 November
2015
KEPALA DINAS
KESEHATAN
KOTA TANGERANG
SELATAN

Drs. Suharno, M.Kes

PEMBINA TK. I

NIP.19600924 198501 1
001
Tembusan :
1. Yth. Walikota Tangerang
Selatan
2. Arsip

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
KANTOR : KOMPLEK WITANAHARJA NO. 27 PAMULANG TELP. (021) 7441236

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

NOMOR : 445.5 / 93 / KPRJ / RBIK / 2015
Tentang

SURAT IZIN OPERASIONAL KLINIK

Menimba
ng
Menging
at

Surat Permohonan : dr.Dahlia Arsjad,SpKJ

a
b
c
d
e

f
g
h
i
J
Menetap
kan
PERTAMA

Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran

Negara RI Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Negara RI Nomor 3671);
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi
Banten;
Undang-Undang No.32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 No.125, Tambahan Lembaran Negara
RI No.4437);
Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kota
Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara
RI tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara RI tahun 2009
Nomor 5062);Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan
Kota Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI
tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5003) ;
Peraturan Menteri Kesehatan RI No.09 Tahun 2014 tentang Klinik;
PERDA Kota Tangerang Selatan Nomor 8 Tahun 2010 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan;
Peraturan Walikota Tangerang Selatan No. 47 Tahun 2009 tentang
Penyelenggaraan Perizinan;
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 812/MENKES/PER/VII/2010
MEMUTUSKAN

:
:

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

Memberikan Izin Klinik Utama Rawat Jalan kepada :

Nama
: Klinik Spectrum Pusat Terapi Terpadu
Alamat

Jl.Teuku Umar FA 3/45 Sektor VII Bintaro Jaya

Kelurahan

Pondok Ranji

Kecamatan

Pondok Aren

Kota

Tangerang Selatan

Pemilik

PT.Spektrum Pusat terapi Terpadu

Penanggung Jawab

dr.Dahlia Arsjad,SpKJ

Keputusan ini dapat dicabut kembali, apabila sarana klinik yang bersangkutan
tidak memenuhi dan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Keputusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan pelayanan dan
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
Keputusan ini berlaku untuk jangka waktu 5 ( Lima ) Tahun terhitung sejak
tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali,apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di : Tangerang
Selatan
Pada Tanggal : 18 November
2015
KEPALA DINAS
KESEHATAN
KOTA TANGERANG
SELATAN

Drs. Suharno, M.Kes

PEMBINA TK. I
NIP.19600924 198501 1
001
Tembusan :
1. Yth. Walikota Tangerang
Selatan
2. Arsip

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
KANTOR : KOMPLEK WITANAHARJA NO. 27 PAMULANG TELP. (021) 7441236

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

NOMOR : 445.5 / 94 / KPRJ / RBIK / 2015
Tentang

SURAT IZIN OPERASIONAL KLINIK

Menimba
ng
Menging
at

Surat Permohonan : Sutikno

a
b
c
d
e

f
g
h
i
J
Menetap
kan
PERTAMA

:
:

Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran

Negara RI Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Negara RI Nomor 3671);
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi
Banten;
Undang-Undang No.32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 No.125, Tambahan Lembaran Negara
RI No.4437);
Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kota
Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara
RI tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara RI tahun 2009
Nomor 5062);Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan
Kota Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI
tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5003) ;
Peraturan Menteri Kesehatan RI No.09 Tahun 2014 tentang Klinik;
PERDA Kota Tangerang Selatan Nomor 8 Tahun 2010 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan;
Peraturan Walikota Tangerang Selatan No. 47 Tahun 2009 tentang
Penyelenggaraan Perizinan;
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 812/MENKES/PER/VII/2010
MEMUTUSKAN

Memberikan Izin Klinik Utama Rawat Jalan kepada :

Nama
: Klinik ANANTA
Alamat

Jl.Ceger Raya Rt.005/02

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

Kelurahan

Jurangmanggu Timur

Kecamatan

Pondok Aren

Kota

Tangerang Selatan

Pemilik

PT.Medika Pramudia

Penanggung Jawab

Dr.Edna Fauziah.S

Keputusan ini dapat dicabut kembali, apabila sarana klinik yang bersangkutan
tidak memenuhi dan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Keputusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan pelayanan dan
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
Keputusan ini berlaku untuk jangka waktu 5 ( Lima ) Tahun terhitung sejak
tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali,apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di : Tangerang
Selatan
Pada Tanggal : 25 November
2015
KEPALA DINAS
KESEHATAN
KOTA TANGERANG
SELATAN

Drs. Suharno, M.Kes

PEMBINA TK. I
NIP.19600924 198501 1
001
Tembusan :
1. Yth. Walikota Tangerang
Selatan
2. Arsip

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
KANTOR : KOMPLEK WITANAHARJA NO. 27 PAMULANG TELP. (021) 7441236

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

NOMOR : 445.5 / 95 / KPRJ / RBIK / 2015
Tentang

SURAT IZIN OPERASIONAL KLINIK

Menimba
ng
Menging
at

:
:

Surat Permohonan : dr.Rimaida Maharany

a
b
c
d
e

Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran

Negara RI Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Negara RI Nomor 3671);
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi
Banten;
Undang-Undang No.32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 No.125, Tambahan Lembaran Negara
RI No.4437);
Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kota
Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara
RI tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara RI tahun 2009

f
g
h
i
J
Menetap
kan
PERTAMA

Nomor 5062);Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan

Kota Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI
tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5003) ;
Peraturan Menteri Kesehatan RI No.09 Tahun 2014 tentang Klinik;
PERDA Kota Tangerang Selatan Nomor 8 Tahun 2010 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan;
Peraturan Walikota Tangerang Selatan No. 47 Tahun 2009 tentang
Penyelenggaraan Perizinan;
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 812/MENKES/PER/VII/2010
MEMUTUSKAN

:
:

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

Memberikan Izin Klinik Pratama Rawat Jalan kepada :

Nama
: Klinik RK Skin Care
Alamat

Jl.H.Basir Kp.Pondok Serut No.255

Kelurahan

Pondok Kacang Barat

Kecamatan

Pondok Aren

Kota

Tangerang Selatan

Pemilik

dr.Rimaida Maharany

Penanggung Jawab

dr.Rimaida Maharany

Keputusan ini dapat dicabut kembali, apabila sarana klinik yang bersangkutan
tidak memenuhi dan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Keputusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan pelayanan dan
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
Keputusan ini berlaku untuk jangka waktu 5 ( Lima ) Tahun terhitung sejak
tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali,apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di : Tangerang
Selatan
Pada Tanggal : 25 November
2015
KEPALA DINAS
KESEHATAN
KOTA TANGERANG
SELATAN

Drs. Suharno, M.Kes

PEMBINA TK. I
NIP.19600924 198501 1
001
Tembusan :
1. Yth. Walikota Tangerang
Selatan
2. Arsip

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
KANTOR : KOMPLEK WITANAHARJA NO. 27 PAMULANG TELP. (021) 7441236

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

NOMOR : 445.5 / 96 / KPRJ / RBIK / 2015
Tentang

SURAT IZIN OPERASIONAL KLINIK

Menimba
ng
Menging
at

Surat Permohonan : drg.Belladona Nurul Mashita Hapsari,Sp.KGA

a
b
c
d
e

f
g
h
i
J
Menetap
kan
PERTAMA

:
:

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran

Negara RI Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Negara RI Nomor 3671);
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi
Banten;
Undang-Undang No.32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 No.125, Tambahan Lembaran Negara
RI No.4437);
Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kota
Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara
RI tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara RI tahun 2009
Nomor 5062);Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan
Kota Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI
tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5003) ;
Peraturan Menteri Kesehatan RI No.09 Tahun 2014 tentang Klinik;
PERDA Kota Tangerang Selatan Nomor 8 Tahun 2010 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan;
Peraturan Walikota Tangerang Selatan No. 47 Tahun 2009 tentang
Penyelenggaraan Perizinan;
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 812/MENKES/PER/VII/2010
MEMUTUSKAN

Memberikan Izin Klinik Utama Rawat Jalan kepada :

Nama
: Peri Gigi Dental Klinik
Alamat

Kelurahan

Bintaro Exchange Mall LG 108,CBD Emerald

CE/A No.1 Boulevard Bintaro Jaya
Pondok Jaya

Kecamatan

Pondok Aren

Kota

Tangerang Selatan

Pemilik

drg.Belladona Nurul Mashita Hapsari,Sp.KGA

Penanggung Jawab

drg.Belladona Nurul Mashita Hapsari,Sp.KGA

Keputusan ini dapat dicabut kembali, apabila sarana klinik yang bersangkutan
tidak memenuhi dan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Keputusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan pelayanan dan
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
Keputusan ini berlaku untuk jangka waktu 5 ( Lima ) Tahun terhitung sejak
tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali,apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di : Tangerang
Selatan
Pada Tanggal : 25 November
2015
KEPALA DINAS
KESEHATAN
KOTA TANGERANG
SELATAN

Drs. Suharno, M.Kes

PEMBINA TK. I
NIP.19600924 198501 1
001

Tembusan :
1. Yth. Walikota Tangerang
Selatan
2. Arsip

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
KANTOR : KOMPLEK WITANAHARJA NO. 27 PAMULANG TELP. (021) 7441236

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

NOMOR : 445.5 / 01 / SB / DINKES / XII / 2015
Tentang

SURAT IZIN SARANA BATTRA

Menimba
ng
Menging
at

Surat Permohonan : Wahyu Handayani

a
b
c
d
e

f
g
h
i

Menetap
kan
PERTAMA

Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran

Negara RI Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Negara RI Nomor 3671);
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi
Banten;
Undang-Undang No.32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 No.125, Tambahan Lembaran Negara
RI No.4437);
Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kota
Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara
RI tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara RI tahun 2009
Nomor 5062);Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan
Kota Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI
tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5003) ;
Peraturan Menteri Kesehatan RI No.028/MENKES/PER/I/2011 tentang Klinik;
PERDA Kota Tangerang Selatan Nomor 8 Tahun 2010 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan;
Peraturan Walikota Tangerang Selatan No. 47 Tahun 2009 tentang
Penyelenggaraan Perizinan;
MEMUTUSKAN

:
:

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

Memberikan Izin Sarana Pengobat Tradisional kepada :

Nama
: FAMILY SEHAT
Alamat

Kelurahan

Ruko Bintaro Utama Sektor 3A Blok.B No.30

Bintaro
Pondok Karya

Kecamatan

Pondok Aren

Kota

Kota Tangerang Selatan

Pemilik

Sugiantono

Penanggung Jawab

Wahyu Handayani

Keputusan ini dapat dicabut kembali, apabila sarana batra yang bersangkutan
tidak memenuhi dan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Keputusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan pelayanan dan
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
Keputusan ini berlaku untuk jangka waktu 5 ( Lima ) Tahun terhitung sejak
tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali,apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di : Tangerang
Selatan
Pada Tanggal : 15 Desember
2015

KEPALA DINAS
KESEHATAN
KOTA TANGERANG
SELATAN

Drs. Suharno, M.Kes

PEMBINA TK. I
NIP.19600924 198501 1
001
Tembusan :
1.Yth. Walikota Tangerang Selatan
2.Kepala BP2T Kota Tangerang
Selatan
3.Arsip

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
KANTOR : KOMPLEK WITANAHARJA NO. 27 PAMULANG TELP. (021) 7441236

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

NOMOR : 445.5 / 96 / KPRJ / RBIK / 2015
Tentang

SURAT IZIN OPERASIONAL KLINIK

Menimba
ng
Menging
at

Surat Permohonan : Ir.Priharijanto

a
b
c
d
e

f
g
h
i
J
Menetap
kan
PERTAMA

KEDUA

:
:

Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran

Negara RI Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Negara RI Nomor 3671);
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi
Banten;
Undang-Undang No.32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 No.125, Tambahan Lembaran Negara
RI No.4437);
Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kota
Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara
RI tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara RI tahun 2009
Nomor 5062);Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan
Kota Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI
tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5003) ;
Peraturan Menteri Kesehatan RI No.09 Tahun 2014 tentang Klinik;
PERDA Kota Tangerang Selatan Nomor 8 Tahun 2010 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan;
Peraturan Walikota Tangerang Selatan No. 47 Tahun 2009 tentang
Penyelenggaraan Perizinan;
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 812/MENKES/PER/VII/2010
MEMUTUSKAN

Memberikan Izin Klinik Prata Rawat Jalan kepada :

Nama
: ESTETIKA
Alamat

Kelurahan

Ruko CBD Blok.A No.3 Jl.Pahlawan Seribu BSD

City
Lengkong Gudang

Kecamatan

Serpong

Kota

Tangerang Selatan

Pemilik

PT.Estetika Prima Duti Utama

Penanggung Jawab

Dr.Pindo Kun Mistika

Keputusan ini dapat dicabut kembali, apabila sarana klinik yang bersangkutan

KETIGA

KEEMPAT

tidak memenuhi dan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang

berlaku.
Keputusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan pelayanan dan
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
Keputusan ini berlaku untuk jangka waktu 5 ( Lima ) Tahun terhitung sejak
tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali,apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di : Tangerang
Selatan
Pada Tanggal : 15 Desember
2015
KEPALA DINAS
KESEHATAN
KOTA TANGERANG
SELATAN

Drs. Suharno, M.Kes

PEMBINA TK. I
NIP.19600924 198501 1
001
Tembusan :
1. Yth. Walikota Tangerang
Selatan
2. Arsip

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
KANTOR : KOMPLEK WITANAHARJA NO. 27 PAMULANG TELP. (021) 7441236

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

NOMOR : 445.5 / 97 / KPRJ / RBIK / 2015
Tentang

SURAT IZIN OPERASIONAL KLINIK

Menimba
ng
Menging
at

:
:

Surat Permohonan : dr.Herry

a
b
c
d
e

f
g
h
i
J

Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran

Negara RI Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Negara RI Nomor 3671);
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi
Banten;
Undang-Undang No.32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 No.125, Tambahan Lembaran Negara
RI No.4437);
Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kota
Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara
RI tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara RI tahun 2009
Nomor 5062);Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan
Kota Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI
tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5003) ;
Peraturan Menteri Kesehatan RI No.09 Tahun 2014 tentang Klinik;
PERDA Kota Tangerang Selatan Nomor 8 Tahun 2010 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan;
Peraturan Walikota Tangerang Selatan No. 47 Tahun 2009 tentang
Penyelenggaraan Perizinan;
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 812/MENKES/PER/VII/2010
MEMUTUSKAN

Menetap
kan
PERTAMA

:
:

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

Memberikan Izin Klinik Prata Rawat Jalan kepada :

Nama
: Graha Raya Medika
Alamat

Jl.Graha Raya Bintaro Jaya Blok.G1/6

Kelurahan

Pakujaya

Kecamatan

Serpong Utara

Kota

Tangerang Selatan

Pemilik

dr.Herry

Penanggung Jawab

dr.Herry

Keputusan ini dapat dicabut kembali, apabila sarana klinik yang bersangkutan
tidak memenuhi dan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Keputusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan pelayanan dan
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
Keputusan ini berlaku untuk jangka waktu 5 ( Lima ) Tahun terhitung sejak
tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali,apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di : Tangerang
Selatan
Pada Tanggal : 15 Desember
2015
KEPALA DINAS
KESEHATAN
KOTA TANGERANG
SELATAN

Drs. Suharno, M.Kes

PEMBINA TK. I
NIP.19600924 198501 1
001
Tembusan :
1. Yth. Walikota Tangerang
Selatan
2. Arsip

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
KANTOR : KOMPLEK WITANAHARJA NO. 27 PAMULANG TELP. (021

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

SELATAN
NOMOR : 445.5 / 667 / KURJ/ RBIK / 2016
Tentang

SURAT IZIN OPERASIONAL KLINIK

Menimba
ng
Menging
at

Surat Permohonan : dr.Yunus Tanggo,Sp.PD.Ph.D

a
b
c
d
e

f
g
h
i

Menetap
kan
PERTAMA

Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran

Negara RI Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Negara RI Nomor 3671);
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi
Banten;
Undang-Undang No.32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 No.125, Tambahan Lembaran Negara
RI No.4437);
Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kota
Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara
RI tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara RI tahun 2009
Nomor 5062);Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan
Kota Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI
tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5003) ;
Peraturan Menteri Kesehatan RI No.09 Tahun 2014 tentang Klinik;
PERDA Kota Tangerang Selatan Nomor 8 Tahun 2010 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan;
Peraturan Walikota Tangerang Selatan No. 47 Tahun 2009 tentang
Penyelenggaraan Perizinan;
MEMUTUSKAN

:
:

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

Memberikan Izin Klinik Utama Rawat Jalan kepada :

Nama
: KLINIK PRECISION
Alamat

Kelurahan

Ruko Golden Boulevard II Blok.W2-15,

Jl.Pahlawan Seribu BSD City
Lengkong Karya

Kecamatan

Serpong Utara

Kota

Kota Tangerang Selatan

Pemilik

PT.Precision Sarana Medika

Penanggung Jawab

dr.Yunus Tanggo,Sp.PD.Ph.D

Keputusan ini dapat dicabut kembali, apabila sarana Klinik yang bersangkutan
tidak memenuhi dan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Keputusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan pelayanan dan
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
Keputusan ini berlaku untuk jangka waktu 5 ( Lima ) Tahun terhitung sejak
tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali,apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan.
Ditetapkan di : Tangerang
Selatan
Pada Tanggal : 25 Januari
2016
KEPALA DINAS
KESEHATAN
KOTA TANGERANG
SELATAN

Tembusan :
1. Yth. Walikota Tangerang
Selatan
2. Kepala BP2T Kota Tangerang
Selatan

Drs.Suharno.M.Kes
PEMBINA TK. I
IP.19600924 198501 1 001

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN

COPY

KANTOR : KOMPLEK WITANAHARJA NO. 27 PAMULANG TELP. (021) 7441236

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

SELATAN
NOMOR : 445.5 / 667 / KURJ/ RBIK / 2016
Tentang

SURAT IZIN OPERASIONAL KLINIK

Menimba
ng
Menging
at

Surat Permohonan : dr.Yunus Tanggo,Sp.PD.Ph.D

a
b
c
d
e

f
g
h
i

Menetap
kan
PERTAMA

Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran

Negara RI Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Negara RI Nomor 3671);
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi
Banten;
Undang-Undang No.32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 No.125, Tambahan Lembaran Negara
RI No.4437);
Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kota
Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara
RI tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara RI tahun 2009
Nomor 5062);Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan
Kota Tangerang Selatan di Provinsi Banten;
Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI
tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5003) ;
Peraturan Menteri Kesehatan RI No.09 Tahun 2014 tentang Klinik;
PERDA Kota Tangerang Selatan Nomor 8 Tahun 2010 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan;
Peraturan Walikota Tangerang Selatan No. 47 Tahun 2009 tentang
Penyelenggaraan Perizinan;
MEMUTUSKAN

:
:

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

Memberikan Izin Klinik Utama Rawat Jalan kepada :

Nama
: KLINIK PRECISION
Alamat

Kelurahan

Ruko Golden Boulevard II Blok.W2-15,

Jl.Pahlawan Seribu BSD City
Lengkong Karya

Kecamatan

Serpong Utara

Kota

Kota Tangerang Selatan

Pemilik

PT.Precision Sarana Medika

Penanggung Jawab

dr.Yunus Tanggo,Sp.PD.Ph.D

Keputusan ini dapat dicabut kembali, apabila sarana Klinik yang bersangkutan
tidak memenuhi dan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Keputusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan pelayanan dan
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
Keputusan ini berlaku untuk jangka waktu 5 ( Lima ) Tahun terhitung sejak
tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali,apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan.
Ditetapkan di : Tangerang
Selatan
Pada Tanggal : 25 Januari
2016
KEPALA DINAS
KESEHATAN
KOTA TANGERANG
SELATAN

Tembusan :
1. Yth. Walikota Tangerang
Selatan
2. Kepala BP2T Kota Tangerang
Selatan

Drs.Suharno.M.Kes
PEMBINA TK. I
NIP.19600924 198501 1
001