Lambang RS No.

RM :
Nama :………………………………………..L/P
Tanggal Lahir : ………………………………………..
Ruangan Kelas : ………………………………………..

FORMULIR PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI BERKAS REKAM MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :……………………………………………………………………………………………..
Umur :………………………………………………………..Tahun, Laki-laki/ Perempuan
Bukti Diri : KTP/SIM*)Nomor:………………………………………………………………………..
No. Telp. :……………………………………………………………………………………………..
Alamat :……………………………………………………………………………………………..
Nama :……………………………………………………………………………………………..
Sebagai diri sendiri / Suami/ Istri/ Ayah/ Ibu/ Wali*) dari Pasien:
Nama :……………………………………………………………………………………………..
Umur :………………………………………………………..Tahun, Laki-laki/ Perempuan
Alamat : ……………………………………………………………………………………………..
Di Rawat di :……………………………………………………………………………………………..
No. RM :……………………………………………………………………………………………..
Bukti Diri : KTP/SIM*)Nomor:………………………………………………………………………..
Ditujukan Kepada:
Nama Kantor/ Asuransi :……………………………………………………………………………….
Alamat Kantor/ Asuransi :………………………………………………………………………………..
:………………………………………………………………………………..
Berkas Rekam Medis yang dipergunakan untuk:**
 Pembuatan Surat Jaminan
 Asuransi
 Pemberitahuan untuk Tempat Kerja
 Lainnya……………………………………………………….(jika ada harus diisi)

Dengan Alasan:
……………………………………………………………………………………………………………………………
Dengan ini Saya menyatakan dengan sesungguhnya memberikan PERSETUJUAN pelepasan informasi Berkas Rekam Medis Saya
kepada Pihak Ketiga. Saya telah menerima dan memahami sepenuhnya penjelasan serta peringatan dari pihak Rumah Sakit akan
resiko serta kemungkinan yang terjadi adalah DILUAR TANGGUNG JAWAB Rumah Sakit Sumber Waras dan Dokter yang
merawat. Sekaligus menyatakan melepaskan RS Sumber Waras dan dan Tim Tenaga Medis dari segala Tanggung Jawab atas
pelepasan informasi tersebut.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan kesadaran dan memahami sepenuhnya.

Cirebon, Tanggal …………………Pukul……………..

Petugas Rekam Medis, Yang membuat pernyataan,

(………………………..) (………………………..)
*) Coret yang tidak perlu