Kepada Yth,

PT. Indofood CBP Sukses Makmur Tbk

Jl. Kima 10 Kav. A-3, Daya
Biringkanaya, Makassar

up. Bpk. Branch Manager

Dengan Hormat,
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Perusahan : Balai Kesehatan Kerja Masyarakat
Alamat Lengkap : Jl. Wijaya Kusuma Raya No. 2 Makassar
Jenis Usaha : Pelayanan Kesehatan
Dengan ini menerangkan kepada Bapak bahwa pelunasan tagihan kami, harap ditunjukan
kepada :
Rekening Atas Nama : Balai Kesehatan Kerja Masyarakat
Jabatan *) :-
Nama Bank : PT. Bank Pembangunan Daerah SULSELBAR
Cabang : Makassar
Alamat Bank : Jl. DR. Ratulangi No. 16 Makassar
Nomor Rekening : 130-002-000030190-4
Dan Faktur Pajak / Faktur Penjualan / Kwitansi yang kami terbitkan :
Atas Nama / PKP **) :-
Alamat :-
NPWP (diisi jika PKP) :-
SK. Pengukuhan PKP :-
Tgl. Pengukuhan PKP :-
Demikian keterangan ini kami buat berdasarkan hal yang sebenarnya, mohon agar bapak dapat
menyetujuinya. Dan jika terdapat perubahan dikemudian hari akan segera kami informasikan.
Atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

Makassar, 24 Februari 2017

Mengetahui, Disetujui oleh,

Kepala UPTD Balai Kesehatan Kerja Masyarakat PT. Indofood CBP Sukses Makmur Tbk
Provinsi Sulawesi Selatan Cabang Makassar

Materai
6000

drg. Rosmiati Mantang, M.Kes

Pangkat : Pembina Tk. I Branch Manager
NIP : 19631231 199803 2 015

*) Jabatan = Diisi jika menggunakan Nama Perorangan

**) PKP = Pengusaha Kena Pajak
***) Ditandatangani oleh pimpinan perusahan