Medan, 27 Agustus 2019

No : 010/SREF/CMM-HRD/IV/2019
Lamp : -
Hal : Pencatatan Surat Keterangan Pengunduran DiriKaryawan, sebagai persyaratan
pengajuan klaim Jaminan Hari Tua (JHT) kepada BPJS Ketenagakerjaan

KepadaYth,
Suku Dinas Tenaga Kerja
Dan Transmigrasi Kota Administrasi
Medan

Denganhormat,

Memperhatikan Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2015, dan Peraturan Badan Penyelenggara
Jaminan Sosial (BPJS) Ketenagakerjaan Nomor 7 Tahun 2015, Tentang petunjuk pelaksanaan
pembayaran manfaat JHT, khususnya pada pasal 6 ayat (2), dimana dalam melakukan pengajuan
klaim pembayaran manfaat JHT bagip eserta yang mengundurkan diri dari perusahaan tempat
bekerjanya terhitung mulai tanggal1 01 Agustus 2014 dan tidak sedang bekerja kembali wajib
menyertakan keterangan pengunduran diri dari perusahaan yang ditujukan kepada dan diketahui
oleh Dinas Ketenagakerjaan setempat.

Berdasarkan hal tersebut diatas, kami bermaksud menyampaikan karyawan yang telah
mengundurkan diri dari PT. CIPTAKARYA MITRA MANDIRI, yaitu :

Nama : JAVIER HOTMAN PRAHASTO

Jabatan terakhir : SMOA
Lokasi kerja : BANK BTPN KCP SIDIKALANG
Mengundurkan diri, sejak : 01 JUNI 2017

Demikian surat keterangan ini kami sampaikan, mohon dapat dicatatkan dalam daftar karyawan
yang mengundurkan diri kepada Dinas Ketenagakerjaan Kodya Jakarta Selatan, Atas perhatiannya
dan kebijakannya kami ucapkan terimakasih.

Hormat Kami,

WawanKurniawanNst, S.Pd
PIC PT. CMM – MEDAN (Sumut)
 SURAT REFERENSI KERJA
No. 10/SREF/CMM-HRD/VIII/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : JAVIER HOTMAN PRAHASTO

Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 26 Nopmber 1984

Alamat : Desa Kalang Kec. Sidikalang

Posisi : SMOA

Lokasi kerja : BANK BTPN KCP SIDIKALANG

Adalah benar karyawan PT. Ciptakarya Mitra Mandiri sejak tanggal 01 Agustus 2014
sampai dengan 30 Mei 2017

Selama bekerja diperusahaan kami yang bersangkutan telah menunjukkan prestasi dan
dedikasi yang baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dipergunakan sebagai mana mestinya.

Medan, 27 Agustus 2019

Hormat Kami

Wawan Kurniawan Nst, S.Pd

PIC PT. CMM – MEDAN (Sumut)
 KOREKSI HILANG RUSAK

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : JAVIER HOTMAN PRAHASTO

TGL LAHIR : 26 NOPEMBER 1984
NIK : 1407052611840002
NO. KARTU PESERTA : 14042708132
NAMA PERUSAHAAN : PT. CIPTAKARYA MITRA MANDIRI
N P P : JJ007467
ALAMAT PERUSAHAAN : jl. Bintaro permai ii no.26 a bintaro pesanggrahan jak-sel 12330

AWAL KEPESERTAAN TEMPAT BEKERJA SEMULA :

NAMA PERUSAHAAN : PT. CIPTAKARYA MITRA MANDIRI

N P P : JJ007467
ALAMAT PERUSAHAAN : JL. Bintaro Permai Ii No.26 A Bintaro Pesanggrahan Jak-Sel 12330
ALASAN PERBAIKAN : cetak kartu

CATATAN : Bila dikemudian hari ada pengajuan kembali JHT dengan menggunakan Kartu Peserta
BPJS Ketenagakerjaan ASLI dengan NAMA dan NOMOR yang sama, akibat yang timbul menjadi
tanggung jawab saya sepenuhnya dan bersedia diambil tindakan sesuai ketentuan yang berlaku.

Jakarta , 27 Agustus 2019

YANG MENYATAKAN
(PT. CIPTAKARYA MITRA MANDIRI)

(Wawan Kurniawan Nst S.Pd)

PIC WIL SUMUT