Pekanbaru, 13 Maret 2021

Perihal : Permohonan Surat Izin Kepada :

Praktik (SIP) Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Pekanbaru
c.q. Kepala Bidang Sumber Daya
Kesehatan dan Kefarmasian
di –
Pekanbaru

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Almis Eka Fitri, SKM

Alamat : Jl. Bougenville II Gg. Kemboja 2
Tempat, Tanggal Lahir : Salo, 17 Jan8ari 1987
Nomor STR : 05 14 5 2 22-24268763
Nomor Rekomendasi OP : DPC PATELKI PEKANBARU
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Surat Izin Praktik, untuk
berpraktik sebagai Analis Kesehatan (ATLM),

Sebagai bahan pertimbangan Saudara, bersama ini dilampirkan :

a. Foto Copy Surat Tanda Registrasi dilegalisir asli oleh KKI/ KTKI
b. Foto Copy Ijazah dilegalisir
c. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi
d. Surat Keterangan Kerja dari Pimpinan
e. Foto Copy KTP/ Surat Keterangan Domisili yang diterbitkan oleh Lurah bertempat di Pekanbaru
f. Pas Foto 3x4 (berwarna ) sebanyak 2 (dua) lembar
g. Foto Copy Surat Keterangan Sehat
h. Foto Copy Surat izin Sarana (bagi yang bekerja di Klinik/Apotek/ atau sarana kesehatan selain
RS)*
i. Surat Pernyataan Izin Sarana dalam proses pengurusan atau perpanjangan bermaterai 10.000
(bagi sarana yang dalam proses pengurusan)*
j. Surat Persetujuan dari Pimpinan Tempat Praktik Pertama/ Kedua/ Ketiga, yang menyatakan
merekomendasiakan bahwasannya yang bersangkutan berpraktik di tempat praktik lainnya
(bagi yang mengurus rekomendasi ke 2 atau ke 3)*
k. Foto Copy Surat izin Praktik (SIP) Pertama/ Kedua/ Ketiga lainnya (bagi yang mengurus
rekomendasi ke 2 atau ke 3)*
l. Surat Rekomendasi dari Puskesmas (bagi Praktik mandiri)*
m. Foto ruangan Ruangan Praktik dan daftar peralatan (bagi Praktik mandiri)*
n. Foto Copy MOU Limbah Medis (bagi Praktik mandiri)*

Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatian Saudara, diucapkan terimakasih.

Pemohon,

Matera
10.000

…………………………………………….

Catatan :
*Hapus yang tidak perlu