Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Notulen Rapat Bulanan Uptd

    Diunggah oleh

    ALMIS EKA FITRI
    47 tayangan1 halaman
    Analisis terhadap KTD : Kesalahan pemberian obat Tim RCA: Ketua :dr. Andri Anggota : 1. Dr. Slamet 2. Petugas Loket 3. Petugas Apotik 4. CS : Sulastri 5. CS : Retno Diskripsi singkat kejadian: Kesalahan pemberian obat 4 kali dalam 3 bulan Faktor yang menjadi pencetus (trigger): 1. Nama yang ditulis tidak lengkap oleh petugas loket 2. Penyiapan dan penyerahan obat tidak dilakukan oleh petugas apotik 3. yang menyerahkan obat kepada pasien bukan orang yang berkompeten dibidangnya (CS) 4. Saat penyerahan obat petugas tidak mengindentifikasi no. antrian dan nama lengkap pasien 5. Pasiennya yang banyak pada hari tersebut (235 orang) Kronologi kejadian: Pada hari kamis tg 19 mei 2016 sekitar pukul 12.15 ada 4 pasien dengan nama yang sama, nomor antrian ani sutrisna (65th) 211 dan ani saputra (70 th) 205. Kemudian anaknya ibu ani sutrisna berulang kali menanyakan kapan obat untuk ibunya diberikan, dan akhirnya petugas memberikan obat dengan nomor antrian 205 bukannya 211. Sehingga terjadilah kesalahan pemberian obat kepada pasien. Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian: a. Faktor-faktor yang terkait langsung: 1). Nama pasien yang tidak ditulis lengkap 2). Pemberian obat tidak dilakukan oleh petugas apotik b. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian: 1) Banyaknya pasien pada hari tersebut dan kurangnya petugas 2) Keluarga pasien mendesak petugas untuk segera menyerahkan obat 3) Ada anak kecil terpeleset di kamar mandi karena lantai licin menyebabkan terbaginya perhatian petugas 4) Puskesmas dalam persiapan akreditasi sehingga belum semua kebijakan, pedoman, dan prosedur pelayanan disusun dan disahkan Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohon masalah) Nama pasien mirip, petugas yang memberikan obat tidak melakukan pengecekan identitas Orang yang menyerahkan obat kepada pasien bukan orang yang berkompeten dibidangnya CS belum semua kebijakan, pedoman, dan prosedur pelayanan disusun dan disahkan Petugas Farmasi Terlalu sibuk karena banyak pasien Salah Pencatatan pemberian obat pada Memberikan obat salah pasien Puskesmas dalam persiapan akreditasi

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Analisis terhadap KTD : Kesalahan pemberian obat Tim RCA: Ketua :dr. Andri Anggota : 1. Dr. Slamet 2. Petugas Loket 3. Petugas Apotik 4. CS : Sulastri 5. CS : Retno Diskripsi singkat kejadian: Kesalahan pemberian obat 4 kali dalam 3 bulan Faktor yang menjadi pencetus (trigger): 1. Nama yang ditulis tidak lengkap oleh petugas loket 2. Penyiapan dan penyerahan obat tidak dilakukan oleh petugas apotik 3. yang menyerahkan obat kepada pasien bukan orang yang berkompeten dibidangnya (CS) 4. Saat penyerahan obat petugas tidak mengindentifikasi no. antrian dan nama lengkap pasien 5. Pasiennya yang banyak pada hari tersebut (235 orang) Kronologi kejadian: Pada hari kamis tg 19 mei 2016 sekitar pukul 12.15 ada 4 pasien dengan nama yang sama, nomor antrian ani sutrisna (65th) 211 dan ani saputra (70 th) 205. Kemudian anaknya ibu ani sutrisna berulang kali menanyakan kapan obat untuk ibunya diberikan, dan akhirnya petugas memberikan obat dengan nomor antrian 205 bukannya 211. Sehingga terjadilah kesalahan pemberian obat kepada pasien. Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian: a. Faktor-faktor yang terkait langsung: 1). Nama pasien yang tidak ditulis lengkap 2). Pemberian obat tidak dilakukan oleh petugas apotik b. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian: 1) Banyaknya pasien pada hari tersebut dan kurangnya petugas 2) Keluarga pasien mendesak petugas untuk segera menyerahkan obat 3) Ada anak kecil terpeleset di kamar mandi karena lantai licin menyebabkan terbaginya perhatian petugas 4) Puskesmas dalam persiapan akreditasi sehingga belum semua kebijakan, pedoman, dan prosedur pelayanan disusun dan disahkan Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohon masalah) Nama pasien mirip, petugas yang memberikan obat tidak melakukan pengecekan identitas Orang yang menyerahkan obat kepada pasien bukan orang yang berkompeten dibidangnya CS belum semua kebijakan, pedoman, dan prosedur pelayanan disusun dan disahkan Petugas Farmasi Terlalu sibuk karena banyak pasien Salah Pencatatan pemberian obat pada Memberikan obat salah pasien Puskesmas dalam persiapan akreditasi

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    47 tayangan1 halaman

    Notulen Rapat Bulanan Uptd

    Diunggah oleh

    ALMIS EKA FITRI
    Analisis terhadap KTD : Kesalahan pemberian obat Tim RCA: Ketua :dr. Andri Anggota : 1. Dr. Slamet 2. Petugas Loket 3. Petugas Apotik 4. CS : Sulastri 5. CS : Retno Diskripsi singkat kejadian: Kesalahan pemberian obat 4 kali dalam 3 bulan Faktor yang menjadi pencetus (trigger): 1. Nama yang ditulis tidak lengkap oleh petugas loket 2. Penyiapan dan penyerahan obat tidak dilakukan oleh petugas apotik 3. yang menyerahkan obat kepada pasien bukan orang yang berkompeten dibidangnya (CS) 4. Saat penyerahan obat petugas tidak mengindentifikasi no. antrian dan nama lengkap pasien 5. Pasiennya yang banyak pada hari tersebut (235 orang) Kronologi kejadian: Pada hari kamis tg 19 mei 2016 sekitar pukul 12.15 ada 4 pasien dengan nama yang sama, nomor antrian ani sutrisna (65th) 211 dan ani saputra (70 th) 205. Kemudian anaknya ibu ani sutrisna berulang kali menanyakan kapan obat untuk ibunya diberikan, dan akhirnya petugas memberikan obat dengan nomor antrian 205 bukannya 211. Sehingga terjadilah kesalahan pemberian obat kepada pasien. Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian: a. Faktor-faktor yang terkait langsung: 1). Nama pasien yang tidak ditulis lengkap 2). Pemberian obat tidak dilakukan oleh petugas apotik b. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian: 1) Banyaknya pasien pada hari tersebut dan kurangnya petugas 2) Keluarga pasien mendesak petugas untuk segera menyerahkan obat 3) Ada anak kecil terpeleset di kamar mandi karena lantai licin menyebabkan terbaginya perhatian petugas 4) Puskesmas dalam persiapan akreditasi sehingga belum semua kebijakan, pedoman, dan prosedur pelayanan disusun dan disahkan Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohon masalah) Nama pasien mirip, petugas yang memberikan obat tidak melakukan pengecekan identitas Orang yang menyerahkan obat kepada pasien bukan orang yang berkompeten dibidangnya CS belum semua kebijakan, pedoman, dan prosedur pelayanan disusun dan disahkan Petugas Farmasi Terlalu sibuk karena banyak pasien Salah Pencatatan pemberian obat pada Memberikan obat salah pasien Puskesmas dalam persiapan akreditasi

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    NOTULEN RAPAT BULANAN

    UPTD PUSKESMAS ........................................

    A. TEMPAT DAN WAKTU PENYELENGGARAAN


     TEMPAT :
     TANGGAL :
     WAKTU : Pukul 09.00 WIB s/d selesai

    B. KESEPAKATAN
     Tema pelatihan kader adalah penyegaran kader posyandu guna meningkatkan
    kinerja dan SDM kader tentang posyandu.
     Jumlah kader yang hadir 60 orang.
     Dalam kegiatan pelatihan kader terdapat penyajian materi dan Tanya jawab di
    sampaikan oleh tenaga kesehatan programyang ada di puskesmas bangkinang yaitu
    PROMKES,GIZI,P2M,KIA/KB.yang di awali dengan pretest dan diakhiri dengan post
    test.
     Program KIA/KB menyampaikan materi tentang IVA Test,yang banyak sekali
    manfaatnya bagi wanita.
     Dengan pemberian materi ini diharapkan para kader dapat membagikan ilmunya
    kepada masyarakat luas.
     Kegiatan berjalan dengan lancar.

    Laboi jaya ,29 Desember 2016


    Kepala UPTD ................................

    Anda mungkin juga menyukai