RENCANA KEBUTUHAN OBAT

PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (F

NAMA PUSKESMAS : .................................................................................

NO NAMA OBAT SATUAN SISA STOK

PER 31
DESEMBER
2016

(a)
1 Air untuk injeksi amp 20 ml Ampul
2 Air untuk injeksi amp 25 ml Ampul
3 Albendazol susp 200 mg/5 ml Botol
4 Albendazol tab 400 mg Tab
5 Alopurinol tab 100 mg Tab
6 Alopurinol tab 300 mg Tab
7 Amilorid tab 5 mg Tab
8 Aminofilin inj 24 mg/ml Ampul
9 Aminofilin tab 150 mg Tab
10 Aminofilin Tab 200 mg Tab
11 Amitriptilin tab sal 25 mg Tab sal
12 Amlodipin tab 10 mg Tab
13 Amlodipin tab 5 mg Tab
14 Amoksisilin sir forte 250 mg/5 ml Botol
15 Amoksisilin sir kering 125 mg/5 ml Botol
16 Amoksisilin tab 250 mg Tab
17 Amoksisilin tab 500 mg Tab
18 Ampisilin serb inj 1000 mg/vial Vial
19 Ampisilin serb inj 250 mg/vial Vial
20 Anestetik lokal gigi kombinasi : lidokain hcl 2% + epinefrin 1 : Vial
80.000 inj 2 ml
21 Antasida, kombinasi : aluminium hidroksida 200 mg + Tab
magnesium hidroksida 200 mg
22 Antasida, kombinasi : aluminium hidroksida 200 mg + Botol
magnesium hidroksida 200 mg
23 Anti Parkinson kombinasi : benzerasid 25 mg + levodopa 100 mg Kaps

24 Antibakteri, kombinasi : basitrasin 500 UI/g+ Polimiskin B 10.000 Tube

UI/g
25 Antifungi salep, kombinasi : asam benzoat 6%+ asam salisilat 3% Tube

26 Antihemoroid, kombinasi: bismut subgalat 150 mg + Botol

heksaklorofen 2,5 mg + lidokain lidokain 10 mg+ seng oksida 120
mg + sup ad 2 g

27 Antimalaria kombinasi : sulfadoksin 500 mg + primetamin 25 mg Kaps

28 Artemether inj 80 mg/ml Ampul

29 Artesunat serb inj 60 mg/ml (i.v./i.m.) Vial
30 Articulating paper kertas warna penanda oklusi Kertas warna penanda oklusi
31 Asam asetilsalisilat (asetosal) tab 80 mg Tab
32 Asam askorbat (vitamin C) tab 250 mg Tab
33 Asam askorbat (vitamin C) tab 50 mg Tab
34 Asam folat tab 0,4 mg Tab
35 Asam folat tab 1 mg Tab
36 Asam folat tab 5 mg Tab
37 Asam mefenamat kaps 250 mg Kaps
38 Asam mefenamat kaps 500 mg Kaps
39 Asam salisilat lar 0,1% Botol
40 Asam salisilat salep 5% Tube
41 Asiklovir tab 200 mg Tab
42 Asiklovir tab 400 mg Tab
43 Atapulgit 600 mg Tab
44 Atapulgit tablet 650 mg Tab
45 Atapulgit tablet 750 mg Tab
46 Atenolol tab 100 mg Tab
47 Atenolol tab 50 mg Tab
48 Atropin inj 0,25 mg/ml (i.m./i.v./s.k) Ampul
49 Atropin tab 0,5 mg Tab
50 Bahan tumpatan sementara lar, serb Botol
51 Bedak salisil serb 2% Botol
52 Betametason krim 0,5 mg/g Tube
53 Betametason tts mata 1 mg/ml Botol
54 Bisakodil sup 10 mg Botol
55 Bisakodil sup 5 mg Botol
56 Bisakodil tab sal 5 mg Tab sal
57 Budesonid cairan ih 0,25mg/ml Botol
58 Budesonid ih 200 mcg/dosis Botol
59 Budesonid serb ih 100 mcg/dosis Botol
60 Coal tar lar 5 % Botol
61 Copper T set/buah
62 Deksametason inj 5 mg/ml (i.v./i.m.) Vial
63 Deksametason tab 0,5 mg Tab
64 Diazepam inj 5 mg/ml (i.v./i.m.) Vial
65 Diazepam lar rektal 10 mg/2,5 ml Botol
66 Diazepam lar rektal 5 mg/2,5 ml Botol
67 Diazepam tab 2 mg Tab
68 Diazepam tab 5 mg Tab
69 Dietilkarbamazin tab 100 mg Tab
70 Difenhidramin inj 10 mg/ml (i.v./i.m.) Ampul
71 Digoksin tab 0,25 mg Tab
72 Diltiazem hcl tab 30 mg Tab
73 Diltiazem kaps SR 100 mg Kaps
74 Diltiazem kaps SR 200 mg Kaps
75 Diltiazem tab 30 mg Tab
76 Dimenhidrinat tab 50 mg Tab
 77 Doksazosin tab 1 mg Tab
78 Doksazosin tab 2 mg Tab
79 Doksisiklin kaps 100 mg Kaps
80 Domperidon susp 5 mg/5 ml Botol
81 Domperidon tab 10 mg Tab
82 Enoksaparin sodium inj 20 mg/0,2 ml Ampul
83 Epinefrin (adrenalin) inj 0,1% (i.v./s.k./i.m.) Ampul
84 Epinefrin (adrenalin) inj 1 mg/ml Ampul
85 Ergotamin tab 1 mg Tab
86 Eritromisin kaps 250 mg Kaps
87 Eritromisin sir 200 mg/5 ml Botol
88 Eritromisin tab 500 mg Tab
89 Estrogen terkonjugasi tab sal 0,3 mg Tab sal
90 Estrogen terkonjugasi tab sal 0,625 mg Tab sal
91 Etambutol tab 250 mg Tab
92 Etambutol tab 500 mg Tab
93 Etanol 70% cairan 70% Botol
94 Etil klorida semprot 100 ml Botol
95 Eugenol Botol
96 Fenitoin Na inj 100 mg/2 ml Ampul
97 Fenitoin Na inj 50 mg/ml Ampul
98 Fenitoin Na kaps 100 mg Kaps
99 Fenitoin Na kaps 30 mg Kaps
100 Fenobarbital tab 100 mg Tab
101 Fenobarbital tab 30 mg Tab
102 Fenoksimetil penisilin (penisilin V) tab 250 mg Tab
103 Fenoksimetil penisilin (penisilin V) tab 500 mg Tab
104 Ferro fumarat kaps lunak 300 mg Kaps lunak
105 Ferro sulfat sir. 15 mg/5 ml Botol
106 Ferro sulfat tab salut 300 mg Tab sal
107 Fitomenadion (vitamin K 1) inj 2 mg/ml (i.m.) Vial
108 Fitomenadion (vitamin K 1) tab sal 10 mg Tab sal
109 Fitomenadion (vitamin K1) inj 10 mg/ml (i.m) Ampul
110 Fluor kapl 1 mg Kaplet
111 Fluor sediaan topikal Tube
112 Fluor tab 0,5 mg Tab
113 Fluoresein tts mata 2,5 mg/ml Botol
114 Formokresol Botol
115 Furosemid inj 10 mg/ml (i.v./i.m.) Ampul
116 Furosemid tab 40 mg Tab
117 Galactose microparticle 200-400 mg micropart/ml Vial
118 Garam oralit kombinasi : natrium klorida 0,52 g + kalium klorida Sachet
0,30 g + trinatrium sitrat 0,58 g + glukosa anhidrat 2,7 g

119 Glass ionomer ART (Atraumatic Restorative Treatment) cocoa Sachet

butter 5 g
120 Glass ionomer ART (Atraumatic Restorative Treatment) lar Botol
121 Glass ionomer ART (Atraumatic Restorative Treatment) serb Vial

122 Glibenklamid tab 2,5 mg Tab

123 Glibenklamid tab 5 mg Tab
124 Glikuidon tab 30 mg Tab
125 Glimepirid tab 1 mg Tab
126 Glimepirid tab 2 mg Tab
127 Glipizid tab 5 mg Tab
128 Gliseril trinitrat tab sublingual 0,5 mg Tab sub
129 Gliserin tts 10 mg/ml Botol
130 Gliserin tts 100 mg/ml Botol
131 Glukosa Larutan Infus 10% steril 100 ml Botol
132 Glukosa Larutan Infus 10% steril 250 ml Botol
133 Glukosa Larutan Infus 10% steril 500 ml Botol
134 Glukosa Larutan Infus 5% steril 100 ml Botol
135 Glukosa Larutan Infus 5% steril 250 ml Botol
136 Glukosa Larutan Infus 5% steril 500 ml Botol
137 Griseofulvin (micronized) tab 125 mg Tab
138 Griseofulvin (micronized) tab scored 250 mg Tab
139 Gutta percha dan paper points 15 - 40 mm Roll
140 Gutta percha dan paper points 45 - 80 mm Roll
141 Haloperidol inj 5 mg/ml (i.m.) Vial
142 Haloperidol tab 0,5 mg Tab
143 Haloperidol tab 1,5 mg Tab
144 Haloperidol tab 2 mg Tab
145 Haloperidol tab 5 mg Tab
146 Haloperidol tts 2 mg/ml Botol
147 Hepatitis B imunoglobulin (human) inj 0,5 ml Ampul
148 Hidrogen peroksida cairan 3% Botol
149 Hidrogen peroksida lar. Konsentrat 3% Botol
150 Hidroklorotiazid tab 25 mg Tab
151 Hidrokortison krim 2,5% Tube
152 Hidrokortison serb inj 100 mg/vial Vial
153 Hiosina butilbromida tab 10 mg Tab
154 Human tetanus imunoglobulin inj 250 UI (i.m.) Ampul
155 Human tetanus imunoglobulin inj 500 UI (i.m.) Ampul
156 Ibuprofen sir 100 mg/5 ml Botol
157 Ibuprofen sir 200 mg/5 ml Botol
158 Ibuprofen tab 200 mg Tab
159 Ibuprofen tab 400 mg Tab
160 Ipratropium bromida ih padat 20 mcg Puf
161 Ipratropium bromida nebulizer 0,025% Botol
162 Isoniazid tab 100 mg Tab
163 Isoniazid tab 300 mg Tab
164 Isosorbid dinitrat tab 5 mg Tab
165 Kalamin Tube
166 Kalsium glukonat inj 100 mg/ml Ampul
167 Kalsium hidroksida bubuk, pasta Tube
168 Kalsium karbonat tab 500 mg Tab
169 Kalsium laktat (kalk) tab 500 mg Tab
170 Kaptopril tab 12,5 mg Tab
171 Kaptopril tab 25 mg Tab
172 Kaptopril tab 50 mg Tab
173 Karbamazepin sir 100 mg/5 ml Botol
174 Karbamazepin tab 100 mg Tab
175 Karbo adsorben tab 0,5 g Tab
176 Karbogliserin tts telinga 10 % Botol
177 Ketokonazol tab 200 mg Tab
178 Klindamisin kaps 150 mg Kaps
179 Klindamisin kaps 300 mg Kaps
180 Klofazimin, micronizedkaps 100 mg kapsul
181 Klonidin tab 0,15 mg Tab
182 Kloramfenikol kaps 250 mg Kaps
183 Kloramfenikol salep kulit 2% Tube
184 Kloramfenikol salep mata 1% Tube
185 Kloramfenikol susp 125 mg/5 ml Botol
186 Kloramfenikol tetes telinga 3% Botol
187 Kloramfenikol tts mata 0,5% Botol
188 Kloramfenikol tts mata 1% Botol
189 Klorfeniramin tab 4 mg Tab
190 Klorfenol kamfer mentol (CHKM) Botol
191 Klorheksidin lar 0,2% Botol
192 Klorheksidin lar 15% Botol
193 Klorpromazin inj 25 mg/ml (i.m.) Ampul
194 Klorpromazin inj 5 mg/ml (i.m.) Ampul
195 Klorpromazin tab sal 100 mg Tab sal
196 Klorpromazin tab sal 25 mg Tab sal
197 Klortalidon tab 50 mg Tab
198 Kodein tab 10 mg Tab
199 Kombinasi : artemether 20 mg + lumefantrin 120 mg Kaps
200 Kombinasi : artesunat tab 50 mg + amodiakuin tab 200 Tab
201 Kombinasi : Desogestrel 150 mcg Etinilestradiol 30 mcg Tab
202 Kombinasi : ergotamin 1 mg+ kafein 50 mg Tab
203 Kombinasi : ferro sulfat 200 mg+ as. Folat 0,25 mg Tab sal
204 Kombinasi : levonorgestrel 150 mcg + etinilestradiol 30 mcg Tab

205 Kombinasi: ipratropium Br 0,5 mg+ salbutamol 2,5 mg nebules Botol

206 Kombinasi: kaolin 550 mg + pektin 20 mg Tab

207 Komposit resin Set
208 Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi : sulfametoksazol 400 mg+ Tab
trimetoprim 80 mg
209 Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi : sulfametoksazol 800 mg+ Tab
trimetoprim 160 mg
210 Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi tiap 5 ml suspensi : Botol
sulfametoksazol 200 mg + trimetoprim 40 mg
211 Kuinin inj 25% (i.v.) Vial
212 Kuinin tab 200 mg Tab
213 Kuinin tab 222 mg Tab
214 Kuinin tab 250 mg Tab
215 Larutan mengandung Elektrolit (Kalium Klorida) Botol
216 Larutan mengandung Elektrolit (Na 130 mEq, Cl 109 mEq, Ca 3 Botol
mEq, Asetat 28 mEq)
217 Larutan mengandung Elektrolit (NaCl 1.125 gr, Dekstrosa 18.75 Botol
gr)
218 Larutan mengandung Elektrolit (Sodium Lactate sol (50%) 113 Botol
gr/L, Potassium Chloride 0.3 gr/L, Calcium Chloride 0.2 gr/L,
elektrolit)

219 Larutan mengandung Elektrolit (Tiap 1000 ml mengandung Botol

electrolit: Sodium 145 mmol/l, Potassium 4.0 mmol/l, Calcium
2.5 mmol/l, Magnesium 1.0 mmol/l, Chloride 118 mmol/l,
Acetate 24 mmol/l, Malate 5.0 mmol/l)

220 Larutan mengandung Karbohidrat (Fructose 120 g, glucose 66 g, Botol

Xylitol 60 g/ L + elektrolit)
221 Larutan mengandung Karbohidrat (Fructose 60 g, glucose 33 g, Botol
Xylitol 30 g/ L)
222 Larutan mengandung Karbohidrat (Maltose 100 gr) Botol
223 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (25.00g maltose, Botol
3.00 g sodium chloride, 0.15 g potassium chloride, 0.10 g
calcium chloride dihydrate dan 1.55 g sodium lactate)

224 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Acetate, Na, K, Cl, Botol

Ca, Mg, Sorbitol 50 gr/L)
225 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Fructose 60 g, Botol
glucose 33 g, Xylitol 30 g/ L)
226 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Glukosa 25 g, Botol
NaCl 2,0 g, KCl 1,3 g, Natrium Laktat 3,1 g, air untuk injeksi ad
1000 ml)

227 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Glukosa 55 g ; Botol

Natrium Chloride 9 g, air untuk injeksi ad 1000 ml) (D5-NS)

228 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Glukosa: 25,0 g; Botol

NaCl: 4,5 g)
229 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Glukosa: 55.0 g; Botol
NaCl: 2.25 g)
230 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Glukosa: 55.0 g; Botol
NaCl: 4.5 g)
231 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Larutan nutrisi Botol
kombinasi infus per L: Na. 100mEQ, K 18mEQ, Ca. 4mEQ, Mg
6mEQ, Cl 90mEQ, Asetat 38mEQ, Sorbitol 50g)

232 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Larutan Ringer & Botol

Glukosa 5%)
233 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (NaCl 1.75 g, KCL Botol
1.5g, Glukosa 100 gr)
234 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Nacl 1.75 gr, KCl Botol
1.5 gr, Na Lactat 2.24 gr, Dekstrosa 27 gr) (KA EN 3B)
235 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Nacl 2.34 gr, Na Botol
Laktat 2.24 gr, KCL 0.75 gr Dekstrosa 27 gr) (KA EN 3A)

236 Levonorgestrel implan 2 rods, 75 mg (3-4 tahun) Set

237 Lidokain gel 2% Tube
238 Lidokain spray oral 10% Botol
239 Linestrenol tab 0,5 mg Tab
240 Loperamid tab 2 mg Tab
241 Loratadin tab 10 mg Tab
242 Lugol Botol
243 Magnesium sulfat inj 20% Vial
244 Magnesium sulfat inj 40% Vial
245 Magnesium sulfat serb, ktg 30 g Sachet
246 Mebendazol sir 50 mg/ml Botol
247 Mebendazol tab 100 mg Tan
248 Mebendazol tab 500 mg Tab
249 Medroksi progesteron asetat inj depo 150 mg Set/buah
250 Metenamin mandelat (heksamin mandelat) tab salut enterik 500 Tab salut
mg
251 Metformin tab 500 mg Tab
252 Metformin tab 850 mg Tab
253 Metilergometrin inj 0,2 mg/ml Ampul
254 Metilergometrin tab salut 0,125 mg Tab sal
255 Metilprednisolon tab 4 mg Tab
256 Metoklopramid tab 10 mg Tab
257 Metoklopramid tab 5 mg Tab
258 Metronidazol lar inf 5 mg/ml Botol
259 Metronidazol sir 125 mg/5 Ml Botol
260 Metronidazol tab 250 mg Tab
261 Metronidazol tab 500 mg Tab
262 Mikonazol krim 2% Tube
263 Mikonazol serb 2% Tube
264 N-asetil sistein kaps 200 mg Kaps
265 NaCl 0,9% Larutan Botol
266 Natrium diklofenak tab 25 mg Tab
267 Natrium diklofenak tab 50 mg Tab
268 Natrium hipoklorit cairan konsentrat 5% Botol
269 Natrium tiosulfat inj 25% (i.v.) Ampul
270 Nifedipin kaps 10 mg Kaps
271 Nikotinamid tab 100 mg Tab
272 Nikotinamid tab 20 mg Tab
273 Nikotinamid tab 5 mg Tab
274 Nistatin susp 100.000 UI/ml Botol
275 Nistatin tab salut 500.000 UI Tab
276 Nistatin tab vaginal 100.000 UI Tab
277 Nitrofurantoin tab 50 mg Tab
278 Norepinefrin inj 1 mg/ml Ampul
279 Obat Anti Tuberculosis FDC Kategori Anak Paket
280 Obat Anti Tuberculosis FDC Kategori I Paket
281 Obat Anti Tuberculosis FDC Kategori II Paket
282 Obat Anti Tuberculosis FDC Kategori Sisipan Paket
283 Obat Anti Tuberculosis Kombipak Anak Paket
284 Obat Anti Tuberculosis Kombipak Dewasa Paket
285 Oksigen ih, gas dlm tabung Botol
286 Oksimetazolin tts hidung 0,025% Botol
287 Oksimetazolin tts hidung 0,050% Botol
288 Oksitosin inj 10 UI/ml Ampul
289 Olopatadin tts mata 0,1% Botol
290 Omeprazol inj 40 mg/10 ml Vial
291 Omeprazol kaps 20 mg Kaps
292 Paraformaldehid tab 1 g Tab
293 Parasetamol sir 120 mg/5 ml Botol
294 Parasetamol tab 500 mg Tab
295 Parasetamol tts 60 mg/0,6 ml Botol
296 Pasta devitalisasi (non arsen) Tube
297 Pasta pengisi saluran akar (pasta) Tube
298 Perak nitrat lar 20% Botol
299 Perak sulfadiazin krim 1% Tube
300 Permetrin krim 5 % Tube
301 Pirantel pamoat susp 125 mg/5 ml Botol
302 Pirantel pamoat tab 500 mg Tab
303 Pirantel pamoat tab scored 125 mg Tab
304 Pirantel pamoat tab scored 250 mg Tab
305 Pirazinamid tab 500 mg Tab
306 Piridoksin (vitamin B6) inj 100 mg/ml Ampul
307 Piridoksin (vitamin B6) tab 10 mg Tab
308 Piridoksin (vitamin B6) tab 25 mg Tab
309 Povidon iodin lar 100 mg/ml Botol 30 ml
310 Povidon iodin lar 100 mg/ml Botol 60 ml
311 Povidon iodin lar 100 mg/ml Botol 300 ml
312 Povidon iodin lar 100 mg/ml Botol 1000 ml
313 Prednison tab 5 mg Tab
314 Primakuin tab 15 mg Tab
315 Probenesid tab 500 mg Tab
316 Prokain benzilpenisilin serb inj 1 juta UI/vial (i.m.) Tab
317 Prokain benzilpenisilin serb inj 3 juta UI/vial (i.m.) Vial
318 Propiltiourasil tab 100 mg Tab
319 Propranolol tab 10 mg Tab
320 Ranitidin tab 150 mg Tab
321 Retinol (vitamin A) kaps lunak 100.000 UI Kaps lunak
322 Retinol (vitamin A) kaps lunak 200.000 UI Kaps lunak
323 Rifampisin kaps 300 mg Kaps
324 Ringer Laktat Larutan Botol
325 Salbutamol cairan ih 0,1% Botol
326 Salbutamol lar ih 0,5 % Botol
327 Salbutamol sir 2 mg/5 ml Botol
328 Salbutamol tab 2 mg Tab
329 Salbutamol tab 4 mg Tab
330 Salep 2-4, kombinasi : asam salisilat 2 %+ belerang endap 4 % Tube

331 Serum anti bisa ular : A.B.U. I (khusus ular dari luar ) inj (i.m./i.v.) Vial
Papua
332 Serum anti bisa ular :A.B.U.II (khusus ular dari Papua) inj Vial
(i.m./i.v.)
333 Serum antidifteri (A.D.S) inj (i.m./i.v.) Inj i.m 10.000 UI/ Vial
334 Serum antidifteri (A.D.S) inj (i.m./i.v.) Inj i.m 20.000 UI/ Vial
335 Serum antirabies inj 100 UI/ml Vial
336 Serum antirabies inj 200 UI/ml Vial
337 Serum antitetanus (A.T.S) (i.m.) Inj 10.000 UI/vial (i.m /i.v.) Vial

338 Serum antitetanus (A.T.S) inj 1500 UI/amp (i.m.) Ampul

339 Serum antitetanus (A.T.S) inj 20.000 UI/vial (i.m /i.v.) Vial
340 Setirizin sir 5 mg/5 ml. Botol
341 Sianokobalamin (vitamin B12) tab 50 mcg Tab
342 Simvastatin tab sal 10 mg Tab sal
343 Simvastatin tab sal 20 mg Tab sal
344 Siprofloksasin tab scored 500 mg Tab
345 Spironolakton tab 25 mg Tab
346 Stannous pyrophosphate 27,6 mg sodium pyrophosphate/vial Vial

347 Streptomisin serb inj 1.000 mg/vial Vial

348 Surgical ginggival pack Tube
349 Telmisartan tab 40 mg Tab
350 Telmisartan tab 80 mg Tab
351 Tetanus toxoid inj Ampul
352 Tetrakain tts mata 0,5% Botol
353 Tetrasiklin kaps 250 mg Kaps
354 Tetrasiklin kaps 500 mg Kaps
355 Tiamin (vitamin B1) tab 50 mg Tab
356 Tiotropium serb ih 18 mcg + handihaller Botol
357 Tiotropium serb ih 18 mcg, refill Botol
358 Triheksifenidil tab 2 mg Tab
359 Vaksin BCG inj (i.k) Vial
360 Vaksin campak inj (s.k.) Vial
361 Vaksin jerap difteri tetanus (DT) Vial
362 Vaksin jerap difteri tetanus (Td) Vial
363 Vaksin jerap difteri tetanus pertusis (DTP) inj (i.m.) Vial
364 Vaksin jerap tetanus (tetanus adsorbed toxoid) inj (i.m.) Vial
365 Vaksin kombinasi DPT-HB-Hib Vial
366 Vaksin polio IPV inj 0,5 ml Vial
367 Vaksin polio t-OPV drops 10 dosis Vial
368 Vaksin rabies, untuk manusia serb inj (s.k./i.k) + booster Vial
369 Valproat sir 250 mg/5 ml Botol
370 Valproat tab sal 250 mg Tab sal
371 Valproat tab sal 500 mg Tab sal
372 Vitamin B kompleks Tab
373 Zinc serb 10 mg Sachet
374 Zinc sir 10 mg/ml Botol
375 Zinc sir 20 mg/5 ml Botol
376 Zinc tab disp 20 mg Tab
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450

NB.
KOLOM YANG KOSONG UNTUK PENAMBAHAN ITEM OBAT YANG
TIDAK ADA PADA DAFTAR DI ATAS
NA KEBUTUHAN OBAT
N TINGKAT PERTAMA (FKTP) TAHUN 2017

PEMAKAIAN RATA-RATA JUMLAH RENCANA RENCANA KETERANGAN

PER BULAN SELAMA 2016 KEBUTUHAN KEBUTUHAN PENGADAAN
TAHUN 2017 TAHUN 2017 TAHUN 2017

(b) (c) = (b) x 18 (d) = (c) - (a) (e) (f)

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
 0 0
nanda oklusi 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
TTD KEPALA PUSKESMAS
 RENCANA KEBUTUHAN BMHP
PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKT

NAMA PUSKESMAS : .................................................................................

NO NAMA OBAT SATUAN SISA STOK

PER 31
DESEMBER
2016

1 Alkohol 70 % 1 L botol
2 Alkohol swab pcs
3 Aniosgel 85 5 L galon
4 Aseptic Gel 500 cc + dispenser botol
5 Basic dressing Set pack
6 Blood Lancet box
7 Blood transfusion set pcs
8 Blood Transfusion Set pcs
9 Box object Gelas 100 grey and orange box
10 Catgut Chromic 2/0 DS 30 mm Sachet
11 Catgut chromic 3/0 DS 30 mm Sachet
12 Catgut plain HR 20 mm Sachet
13 Dermafix blister
14 Dermanios Scrub chlorhexidine 5 L galon
15 Desinfektan/Alkacid botol 1 liter
16 Disposable syringe 10 cc pcs
17 disposable syringe 2,5 cc pcs
18 Disposable syringe 20 cc pcs
19 Disposible syringe 1cc pcs
20 Disposible syringe 3cc pcs
21 Disposible syringe 5cc pcs
22 examination nitrile powder free size M BOX
23 examination nitrile powder free size S BOX
24 fescoplast 1,25 cm x 4,5 m roll
25 Filapeau 5/0, 3/8 RC 16 mm 90 cm PCS
26 Foley catheter 2 way fr 16 pcs
27 foley catheter 2 way fr 22 pcs
28 Folley Catheter 2 Way No. 18 box
29 Folley Catheter 2 Way No. 20 box
30 gluko protein pcs
31 Infuset Anak pcs
32 Infuset Dewasa pcs
33 infusion set anak pcs
34 infusion set dewasa pcs
35 IV catheter 1 way no. 18 pcs
36 IV catheter 1 way no. 20 pcs
37 IV catheter 1 way no. 26 pcs
38 IV Catheter I Way 18 box
39 IV Catheter port 18 pcs
40 IV Catheter port 20 pcs
41 IV Catheter port 22 pcs
42 IV Catheter port 24 pcs
43 IV Catheter port 26 G pcs
44 Kapas 500gram pcs
45 Kapas pembalut 250 g roll
46 kasa hidrofil 40 x 80 cm roll
47 Kasa Hidrofil steril 16 x 16 box
48 Kasa Pembalut Hydrofil 4m x 15cm roll
49 Kasa Pembalut 2m x 80 cm roll
50 Kasa Pembalut Hidrofil 4m x 3 cm roll
51 Lysol 1 ltr botol
52 Medical oxygen regulator pcs
53 Nasal oxygen Anak pcs
54 Nasal oxygen anak pcs
55 Nasal oxygen Bayi pcs
56 Nasal oxygen bayi pcs
57 Nasal oxygen dewasa pcs
58 object glass frosted 7105 box isi 72 box
59 Optime 4/0 1/2 TP 18 mm 75 cm PCS
60 Pembalut Elastis 10 cm x 4,55 m roll
61 Pembalut Elastis 7,5 cm x 4,55 m roll
62 Pharmafix 5 cm x 500 cm box
63 plester/pharmafix 5 cm x 500 cm pcs
64 Povidone Iodine 30 ml botol
65 Povidone Iodine 300 ml botol
66 rak tabung reaksi multi purpose pcs
67 Sarung Tangan size L box
68 Sarung Tangan size M Pasang
69 Sarung Tangan size S box
70 Sarung Tangan Steril Size 7 Pasang
71 Sarung Tangan Steril Size 8 Pasang
72 silk 0, 3/8 RC 30 mm 75 cm PCS
73 Silk 2/0, 1/2 TP 25 mm 75 cm PCS
74 Silk 3-0 100m Roll
75 Silk 4-0 100 m Roll
76 Silk Blak 0 HR 26 mm Sachet
77 silk Blak 1 HR 26 mm Sachet
78 Surgical gloves powder free size 6 pasang
79 Surgical gloves powder free size 6 pasang
80 surgical gloves powder free size 6,5 pasang
 81 surgical gloves powder free size 7,5 pasang
82 surgical gown spunlace pcs
83 Surgical Mask Earloop box
84 Surgical Mask Tie BOX
85 Surgical mask tie on 3 ply BOX
86 Surgical suture+needle silk black braided 3/0 dus
87 Tes kehamilan roll
88 umbilical cord klem steril nylon box
89 Urine Bag push full pcs
90 Urine Bag steril pcs
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150

NB.
KOLOM YANG KOSONG UNTUK PENAMBAHAN ITEM YANG TIDAK
ADA PADA DAFTAR DI ATAS
NA KEBUTUHAN BMHP
N TINGKAT PERTAMA (FKTP) TAHUN 2017

PEMAKAIAN RATA-RATA JUMLAH RENCANA RENCANA KETERANGAN

PER BULAN SELAMA 2016 KEBUTUHAN KEBUTUHAN PENGADAAN
TAHUN 2017 TAHUN 2017 TAHUN 2017

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

TTD KEPALA PUSKESMAS

 RENCANA KEBUTUHAN BAHAN DAN OBAT
PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKT

NAMA PUSKESMAS : .................................................................................

NO NAMA OBAT SATUAN SISA STOK

PER 31
DESEMBER
2016

1 Sitoject pcs
2 Needle Carpul pcs
3 Topical Anastesi pcs
4 Eugenol pcs
5 Glass ionomer pcs
6 Matrix Band pcs
7 Pluperil botol
8 Devitalisasi pulpa tanpa Arsen pot/6 gram
9 Fuji IX ART powd liq
10 Tambalan Sementara pot/6 gram
11
Cresolve (Desinfektan saluran akar mengandung Anti Bakteri) botol

12 Calsium Hidroksida box

13 Spongostan kotak 1x1x1
14 Composite Resin A2 syringe
15 OCO Untuk Skelling botol
16 Zink pospat cement box
17 Bonding Resin botol 5 ml
18 Mata Bor polishing pcs
19 Mata Bor diamond pcs
20 kotak/100
Bonding Aplikator
pcs
21 bungkus/100
Saliva ejector
pcs
22 Bor Polish Composite pcs
23 Bahan Ething pcs
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50

NB.
KOLOM YANG KOSONG UNTUK PENAMBAHAN ITEM YANG TIDAK
ADA PADA DAFTAR DI ATAS
TUHAN BAHAN DAN OBAT GIGI
N TINGKAT PERTAMA (FKTP) TAHUN 2017

PEMAKAIAN RATA-RATA JUMLAH RENCANA RENCANA KETERANGAN

PER BULAN SELAMA 2016 KEBUTUHAN KEBUTUHAN PENGADAAN
TAHUN 2017 TAHUN 2017 TAHUN 2017

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

TTD KEPALA PUSKESMAS

 RENCANA KEBUTUHAN BAHAN REAGEN LABOR
PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKT

NAMA PUSKESMAS : .................................................................................

NO NAMA OBAT SATUAN SISA STOK

PER 31
DESEMBER
2016

1 Eosin 100 ml
2 Giemsa 100 ml
3 Natrium Citrat 100 ml
4 Pipet tetes 100 pcs/box
5 Kaca Objek Bran unit
6 Eter Alkohol 100 ml
7 Iodium 3% 100 ml
8 Kartu Gol Darah (A, AB, B, O) SET
9 Torniquet polos bh
10 KOH 10% 100 ml
11 Larutan Turk 100 ml
12 Larutan Rees Ecker 100 ml
13 HCl 0,1 N 100 ml
14 Larutan Benedict 100 ml
15 Stik Asam Urat Easytouch Box/25 strip
16 Stik Kolesterol Easytouch Box/10 strip
17 Stik HB Easytouch Box/25 strip
18 Stik Gula Darah Easytouch Box/25 strip
19 Stik Urine Akray PU-4010 Botol/100 strip
20 Anti A Monoclonal Gol Darah (10 ml) Vial
21 Anti AB Monoclonal Gol Darah (10 ml) Vial
22 Anti B Monoclonal Gol Darah (10 ml) Vial
23 Anti D Monoclonal Gol Darah (10 ml) Vial
24 Salmonella Typhy H Widal Test (5 ml) Vial
25 Salmonella Typhy O Widal Test (5 ml) Vial
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50

NB.
KOLOM YANG KOSONG UNTUK PENAMBAHAN ITEM YANG TIDAK
ADA PADA DAFTAR DI ATAS
AN BAHAN REAGEN LABORATORIUM
N TINGKAT PERTAMA (FKTP) TAHUN 2017

PEMAKAIAN RATA-RATA JUMLAH RENCANA RENCANA KETERANGAN

PER BULAN SELAMA 2016 KEBUTUHAN KEBUTUHAN PENGADAAN
TAHUN 2017 TAHUN 2017 TAHUN 2017

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

TTD KEPALA PUSKESMAS

 RENCANA KEBUTUHAN ISI ULANG OKSIG
PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKT

NAMA PUSKESMAS : .................................................................................

NO NAMA OBAT SATUAN SISA STOK

PER 31
DESEMBER
2016

1 OKSIGEN TABUNG BESAR 6 m3

2 OKSIGEN TABUNG MENENGAH 2 m3
3 OKSIGEN TABUNG KECIL 1 m3
4
5
BUTUHAN ISI ULANG OKSIGEN
N TINGKAT PERTAMA (FKTP) TAHUN 2017

PEMAKAIAN RATA-RATA JUMLAH RENCANA RENCANA KETERANGAN

PER BULAN SELAMA 2016 KEBUTUHAN KEBUTUHAN PENGADAAN
TAHUN 2017 TAHUN 2017 TAHUN 2017

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

TTD KEPALA PUSKESMAS