STATUS UJIAN

ILMU PENYAKIT MATA

Pembimbing:
Dr. Med. dr. Jannes Fritz Tan, Sp.M.

Disusun oleh:
I Gusti Ayu Ratna Dewi
1665050238

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA

PERIODE 20 MEI – 1 JUNI 2019
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
JAKARTA
2019

2
STATUS ILMU PENYAKIT MATA
Nama pemeriksa : I Gusti Ayu Ratna Dewi
NIM : 1665050238
Penguji : Dr. Med. dr. Jannes Fritz Tan, Sp.M
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. W
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 60 tahun
Alamat : Jl. Cipinang Paulo Maja I No. 23 RT 15/RW 11 Kel. Cipinang Besar
Utara, Kec. Jatinegara, Kota Jakarta Timur, DKI Jakarta 13410
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan tanggal 28 Mei 2019
Keluhan Utama : Kedua mata terasa seperti ada benda asing yang
mengganjal sejak kurang lebih satu bulan yang lalu
Keluhan Tambahan : Kedua mata terasa pedih, panas, rasa lengket pada kedua
mata terutama pada saat bangun tidur pada pagi hari, kadang timbul rasa gatal, mata merah,
dan penglihatan kabur.
Perjalanan penyakit :
Pasien datang ke Poli Mata RS UKI dengan keluhan kedua mata terasa seperti ada benda
asing yang mengganjal sejak kurang lebih satu bulan yang lalu. Keluhan dirasakan pasien
mucul secara perlahan dan terus menerus. Selain itu pasien juga mengeluhkan kadang mata
terasa pedih, panas seperti rasa terbakar, kadang terasa gatal, penglihatan kabur, serta mata
terasa lengket saat bangun tidur pada pagi hari. Keluhan terasa sedikit membaik jika pasien
mengedip-ngedipkan mata. Pasien mengaku memiliki kebiasaan membaca dalam jangka
waktu yang lama dalam ruangan ber-AC. Keluhan lain seperti demam, sakit kepala, kotoran
pada mata, dan sensitif terhadap cahaya terang disangkal. Sebelumnya pasien sudah
mencoba berobat ke klinik namun keluhan tetap ada. Riwayat penggunaan kacamata
disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Riwayat diabetes
mellitus (-), riwayat hipertensi (+) sejak dua tahun yang lalu, terkontrol dengan amlodipin 5
mg.; Riwayat asma (-), riwayat alergi terhadap makanan dan obat-obatan (-). Riwayat
trauma dan operasi pada mata disangkal.
 Riwayat Penyakit Keluarga :
Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien.
III. STATUS GENERALIS
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
Penyakit/gejala klinis yang ada hubungannya dengan keluhan: -
IV. STATUS OFTALMOLOGIS
A. Pemeriksaan umum
Pemeriksaan Umum OD OS
Keadaan sekitar mata Tenang Tenang
Keadaan mata umumnya Tampak Sakit Ringan Tampak Sakit Ringan
Kedudukan bola mata Simetris Simetris
Gerakan bola mata Ke segala arah Ke segala arah
Tekanan bola mata Normal (palpasi) Normal (palpasi)
Lapang pandang Luas Luas

B. Pemeriksaan Sistemik
Pemeriksaan Sistemik OD OS
Visus 6/7,5 6/6
Supersilia Pertumbuhan baik dan Pertumbuhan baik dan
merata merata
Silia Tumbuh baik dan merata, Tumbuh baik dan merata,
trikiasis (-) trikiasis (-)
Palpebra superior/inferior Sama dengan warna kulit Sama dengan warna kulit
sekitar, nodul (-), ptosis sekitar, nodul (-), ptosis
(-), sikatrik (-), nyeri (-), sikatrik (-), nyeri tekan
tekan (-) (-)
Konjungtiva tarsalis Hiperemis (-), folikel (-), Hiperemis (-), folikel (-),
superior/inferior papil (-) papil (-)
Konjungtiva forniks Hiperemis (+), folikel (-), Hiperemis (+), folikel (-),
superior/inferior papil (-) papil (-)
Konjuntiva bulbi Injeksi silier (-), injeksi Injeksi silier (-), injeksi
konjungtiva (+), pterigium konjungtiva (+), pterigium
(-) (-)
Apparatus lacrimalis Hiperemis (-), edema (-), Hiperemis (-), edema (-),
nyeri tekan (-) nyeri tekan (-)
Kornea
a. Arkus senilis (+) (+)
b. Kejernihan Jernih Jernih

4
 c. Infiltrat (-) (-)
d. Ulkus (-) (-)
e. Sikatrik (-) (-)
f. Neovaskularisasi (-) (-)
g. Sensibilitas Normal Normal
Bilik mata depan
a. Kedalaman Dalam Dalam
b. Hifema (-) (-)
c. Hipopion (-) (-)
Iris Radier, warna cokelat, Radier, warna cokelat,
sinekia (-) sinekia (-)
Pupil Bulat, diameter 3mm, Bulat, diameter 3mm,
refleks cahaya langsung refleks cahaya langsung
(+), refleks cahaya tidak (+), refleks cahaya tidak
langsung (+) langsung (+)
Lensa Jernih, shadow test (-) Jernih, shadow test (-)
V. RESUME
Pasien datang ke Poli Mata RS UKI dengan keluhan kedua mata terasa seperti ada benda
asing yang mengganjal sejak kurang lebih satu bulan yang lalu. Keluhan dirasakan pasien
mucul secara perlahan dan terus menerus. Selain itu pasien juga mengeluhkan kadang mata
terasa pedih, panas seperti rasa terbakar, kadang terasa gatal, penglihatan kabur, serta mata
terasa lengket saat bangun tidur pada pagi hari, kotoran pada mata disangkal. Keluhan terasa
sedikit membaik jika pasien mengedip-ngedipkan mata. Pasien mengaku memiliki kebiasaan
membaca dalam jangka waktu yang lama dalam ruangan ber-AC. Sebelumnya pasien sudah
mencoba berobat ke klinik namun keluhan tetap ada. Riwayat hipertensi (+) sejak dua tahun
yang lalu, terkontrol dengan amlodipin 5 mg. Riwayat alergi (-)
STATUS GENERALIS
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Composmentis
Dalam pemeriksaan oftalmologis, pada mata kanan dan kiri didapatkan:
Pemeriksaan Sistemik OD OS
Konjungtiva forniks Hiperemis (+) Hiperemis (+)
superior/inferior
Konjuntiva bulbi Injeksi konjungtiva (+) Injeksi konjungtiva (+)

VI. DIAGNOSIS KERJA

Sindroma mata kering ODS

VII.DIAGNOSIS BANDING

5
 Konjungtivitis vernal ODS

VIII. PENATALAKSANAAN
 Medikamentosa
- Cendo Lyteers 3-4x sehari (ODS)
 Nonmedikamentosa
- Menjaga higiene
- Sering memejamkan mata
- Pemberian tetes air mata buatan
- Edukasi keluarga dan pasien bahwa mata kering adalah keadaan menahun dan
pemulihan total sukar terjadi, kecuali pada kasus ringan, saat perubahan epitel pada
kornea dan konjungtiva masih reversibel.

IX. PEMERIKSAAN ANJURAN

- Pemeriksaan Slitlamp
- Uji Schirmer
- Pemulasan fluorescein

X. PROGNOSIS
OD OS
Ad Vitam Bonam Bonam
Ad Functionam Dubia ad Bonam Dubia ad Bonam
Ad Sanationam Dubia ad Bonam Dubia ad Bonam

XI. KOMPLIKASI
Infeksi sekunder, erosi kornea, dan ulkus kornea.