+ +

AKADEMI KEPERAWATAN RUMAH SAKIT DUSTIRA

Jl. Dustira No. 1 Telp / Fax. (022) 6632358
D Em@il akper_rs_dustira@yahoo.co.id
www.akper-rsdustira.ac.id
FORMULIR PENDAFTARAN YUDISIUM
TAHUN AKADEMIK 2020/2021

Nama Mahasiswa : ………………………………………

NIM : ………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………
Tempel
Lama Studi : ……Tahun / …… Semester Foto 3 x 4
No. Telp : ………………………………………
E-Mail : ………………………………………
Alamat Rumah :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Kesan Dan Pesan :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Mahasiswa tersebut di atas telah memenuhi persyaratan yudisium sebagai berikut :

1 Telah menyelesaikan seluruh perkuliahan mulai dari semester

pertama sampai dengan semester terakhir (dibuktikan dengan
memperlihatkan KHS/ Kartu Hasil Studi)
Paraf Wadir I: Novi Malisa, S.Kep.,Ners.,M.Kep. Tgl:…………… (………...)

2 Telah melunasi biaya pendidikan

Paraf Bendahara: Yani Handayani, S.H. Tgl:…………… (………...)

3 Telah Menunjukan Sertifikat PKKMB (Pengenalan Kehidupan

Kampus Mahasiswa Baru) dan Mengembalikan KTM (Kartu
Tanda Mahasiswa)
Paraf Wadir III: H. Edi Supriadi, S.Kep,.Ners.,M.Kep. Tgl:…………… (………...)

4 Mendapatkan Keterangan Bebas peminjaman alat – alat

laboratorium
Paraf Ka. Lab Kep: Dra. Hj. Ee Djuwaedah, S.Kep.,Ners.,MM Tgl:…………… (………...)

5 Mendapatkan Surat Keterangan bebas Pustaka dan TandaTerima

KTI (Tugas Akhir)
Paraf Ka. Perpustakaan: Shanti Maulani, S.IIP Tgl:…………… (………...)

6 Menyerahkan dokumen Arsipasi:

1. Salinan Akta kelahiran, (Ada – Belum)
 + +
AKADEMI KEPERAWATAN RUMAH SAKIT DUSTIRA
Jl. Dustira No. 1 Telp / Fax. (022) 6632358
D Em@il akper_rs_dustira@yahoo.co.id
www.akper-rsdustira.ac.id
2. Salinan Ijazah Terakhir, (Ada – Belum)

3. Foto hitam putih 3 x 4 (2 buah) (Ada – Belum)

4. Foto berwarna latar merah 3 x 4 (2 buah) (Ada – Belum)

Catt: Foto mengunakan Pakaian Perawat, untuk pria rambut

pendek rapih, untuk perempuan menggunakan hairnet
dan cap perawat dengan list hitam.
Paraf Tata Usaha: Rosmawati, S.KM Tgl:…………… (………...)

7 Menyertakan Formulir yudisium dengan dokumen Kelengkapan

berkas Yudisium dengan Lampiran:
1. Surat Pernyataan Identitas Tugas Akhir (KTI) (Ya – Tidak)
2. Surat Pernyataan Pengisian SKPI (Ya – Tidak)
3. Fotokopi Surat Keterangan Bebas Perpustakaan (Ya – Tidak)

4. Surat Pernyataan Menggunakan Kerudung (jika ada) (Ya – Tidak)

5. Surat Perbaikan Identitas (jika ada) (Ya – Tidak)

Catt: Bagi mahasiswa yang harus memperbaiki identitas maka

harus menyertakaan kembali (Hard and Soft File):
a. Fotokopi Akta Kelahiran (Ada – Belum)

b. Fotokopi Ijazah dan Transkrip Nilai Lengkap (Ada – Belum)

c. Hasil Print Out Kartu Tanda Penduduk dan Kartu (Ada – Belum)
Keluarga (berwarna/ scanning)
d. Mendapatkan Surat Pernyataan Direktur mengenai (Ada – Belum)
permohonan perbaikan data pribadi ke PD Dikti

Paraf BAAK: Rycco Darmareja, S.Kep,.Ners.,M.Kep. Tgl:…………… (………...)

Cimahi,…………………………20….
Mengetahui
Direktur Akper RS Dustira Mahasiswa

Dra. Hj. Sri Gunarni, SM.,MM.RS ( )

Formulir yang telah diisi lengkap dan telah di tandatangani oleh seluruh pihak yang terkait diserahkan kembali
kepada BAAK paling lambat 1 minggu sebelum pelaksanaan Yudisium.
 + +
AKADEMI KEPERAWATAN RUMAH SAKIT DUSTIRA
Jl. Dustira No. 1 Telp / Fax. (022) 6632358
D Em@il akper_rs_dustira@yahoo.co.id
www.akper-rsdustira.ac.id
SURAT PERNYATAAN IDENTITAS TUGAS AKHIR (KTI)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………..

NIM : …………………………………………………………..

Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………..

Program Studi : …………………………………………………………..

Menyatakan bahwa Identitas Karya Tulis Ilmiah saya adalah sebagai berikut :

Judul KTI (Bahasa Indonesia) :

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Judul KTI (Bahasa Inggris) :
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Dosen Pembimbing : ………………………………………………………………………….

Adalah BENAR dan TELAH DIKOREKSI untuk kemudian digunakan sebagai informasi/
data yang akan dimasukan dalam Transkrip Nilai. Apabila dikemudian hari terdapat
kesalahan pada informasi tersebut, maka saya tidak akan menyalahkan atau menuntut
Pihak Akper RS Dustira.
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Cimahi, …………………………20….
Yang membuat Pernyataan

Materai
Rp.10.000
 + +
AKADEMI KEPERAWATAN RUMAH SAKIT DUSTIRA
Jl. Dustira No. 1 Telp / Fax. (022) 6632358
D Em@il akper_rs_dustira@yahoo.co.id
www.akper-rsdustira.ac.id
SURAT PERNYATAAN PENGISIAN

SURAT KETERANGAN PENDAMPING IJAZAH (SKPI)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………..

NIM : …………………………………………………………..

Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………..

Program Studi : …………………………………………………………..

Menyatakan bahwa Seluruh data yang TELAH SAYA ISI pada Dokumen Penunjang

Lulusan (Surat Keterangan Pendamping Ijazah/ SKPI) adalah BENAR dan TELAH

DIKOREKSI untuk kemudian digunakan sebagai informasi/ data yang digunakan dalam

SKPI. Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan pada informasi tersebut, maka saya tidak

akan menyalahkan atau menuntut Pihak Akper RS Dustira.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Cimahi, …………………………20….
Yang membuat Pernyataan

Materai
Rp.10.000
 + +
AKADEMI KEPERAWATAN RUMAH SAKIT DUSTIRA
Jl. Dustira No. 1 Telp / Fax. (022) 6632358
D Em@il akper_rs_dustira@yahoo.co.id
www.akper-rsdustira.ac.id
SURAT PERNYATAAN PERBAIKAN IDENTITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………..

NIM : …………………………………………………………..

Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………..

Program Studi : …………………………………………………………..

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa sehubungan penulisan identitas diri

saya yang tercantum dalam Pangkalan Data Pendidikan Tinggi adalah salah, maka
untuk keperluan perbaikan data serta penulisan identitas dalam Ijazah dan Transkrip
Akademik Lulusan Akper RS. Dustira menggunakan data sebagai berikut *):

No. Komponen Data Yang Salah Data Yang Benar

1 Nama Lengkap

2 Tempat Lahir

3 Tanggal Lahir

Cimahi, …………………………20….

Yang membuat Pernyataan

Materai
Rp.10.000

Catt: Harap lengkapi formulir ini dengan mengumpulkan dokumen:

a. Fotokopi Akta Kelahiran
b. Hasil print out KTP (berwarna)
c. Fotokopi Ijazah dan Transkrip Nilai Lengkap
d. Mendapatkan Surat Pernyataan Direktur mengenai permohonan perbaikan data pribadi ke PD Dikti
 + +
AKADEMI KEPERAWATAN RUMAH SAKIT DUSTIRA
Jl. Dustira No. 1 Telp / Fax. (022) 6632358
D Em@il akper_rs_dustira@yahoo.co.id
www.akper-rsdustira.ac.id
SURAT PERNYATAAN MENGENAKAN KERUDUNG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………..

NIM : …………………………………………………………..

Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………..

Program Studi : …………………………………………………………..

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa sehubungan pas foto yang saya

gunakan dalam ijazah dan Transkrip Akademik Akper RS. Dustira memakai
kerudung (jilbab) atas tanggung jawab saya sendiri, maka apabila dikemudian
hari untuk suatu keperluan tertentu pas foto Ijazah/Transkrip Akademik
dipersyaratkan harus tanpa menggunakan kerudung (jilbab), maka saya tidak akan
menyalahkan atau menuntut pihak Akper RS. Dustira untuk mengganti
Ijazah/Transkrip Akademik yang telah dikeluarkan dan/atau tidak akan meminta
surat keterangan lain yang berhubungan dengan jati diri saya.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cimahi, …………………………20….
Yang membuat Pernyataan

Materai
Rp.10.000