DAFTAR RIWYAT HIDUP

USULAN TANDA KEHORMATAN SATYA LENCANA KARYA SATYA

1 Nama Lengkap :

2 Tempat/Tgl lahir :

3 NIP :

4 Pendidikan Terakhir :

5 Pangkat/Golongan Ruang Terakhi :

6 SK CPNS ( No dan Tanggal SK) :

7 Jabatan Terakhir (No dan Tanggal SK) :

8 Jenis Kelamin :

9 Tanda Kehormatan yang sudah dimiliki :

(Nomor,Tanggal dan Tahun Kepres)

1 Konversi NIP Baru dari BKN :

0

1 Hukuman Disiplin (Nomor, Tanggal dan :

1 Tahun dijatuhi hukuman TMT s.d
Selesai)

1 CLTN ( Nomor, Tanggal dan Tahun SK :

2 CLTN )

Bekasi,
Mengetahui Yang Bersangkutan
Atasan langsung

Nama. Nama
NIP NIP.
 KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN
Nomor :...................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan : Kepala SDN............

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Instansi :

Memenuhi persyaratan untuk diusulkan sebagai penerima Tanda Kehormatan

Satyalencana karya satya sebagai Berikut :
a. Melaksanakan tugas secara terus menerus dan menunjukkan kesetiaan,
pengabdian, kecakapan, kejujuran, kedisiplinan sehingga dapat dijadikan teladan
bagi aparatur lainnya serta telah mempunyai masa kerja sebagaimana yang telah
dipersyaratkan.
b. Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang, atau berat berdasarkan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
c. Selama masa kedinasan tidak pernah melaksanakan cuti luar tanggungan negara .
d. Tidak pernah di hukum penjara karena melakukan kejahatan dan/atau tidak sedang
menjalani hukuman.

Bekasi, Oktober 2022

KEPALA SDN.................

NAMA
Pangkat
NIP
 KOP DINAS

SURAT PERNYATAAN
Nomor :...................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :Dr. H. INAYATULAH,M.Pd

NIP :19660402 198803 1 011
Pangkat/Gol. Ruang :Pembina Utama Muda / (IV/c)
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Bedkasi

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :Kepala Sekolah
Instansi :

Memenuhi persyaratan untuk diusulkan sebagai penerima Tanda Kehormatan

Satyalencana karya satya sebagai Berikut :
a. Melaksanakan tugas secara terus menerus dan menunjukkan kesetiaan,
pengabdian, kecakapan, kejujuran, kedisiplinan sehingga dapat dijadikan teladan
bagi aparatur lainnya serta telah mempunyai masa kerja sebagaimana yang telah
dipersyaratkan.
b. Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang, atau berat berdasarkan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
c. Selama masa kedinasan tidak pernah melaksanakan cuti luar tanggungan negara .
d. Tidak pernah di hukum penjara karena melakukan kejahatan dan/atau tidak sedang
menjalani hukuman.

Bekasi, Oktober 2022

KEPALA DINAS PENDIDIKAN KOTA BEKASI

Dr. H. INAYATULAH, M.Pd

Pembina Utama Muda
NIP.19660402 198803 1 011