Cirebon, 13 Desember 2022

Kepada
Nomor : 861.1/ /Umum
Sifat : Segera Yth .…………………………
Lampiran : 1 (satu) berkas .…………………………
Perihal : Pemberitahuan Pemberkasan di-
Usulan Calon Penerima CIREBON
Tanda Kehormatan
Satyalancana Karya Satya
Presiden RI Tahun 2023

Menindaklanjuti Surat Sekretariat Daerah Kota Cirebon, Nomor :

861.1/1963-BKPSDM, Tanggal : 30 November 2022, Hal : Usulan Calon
Penerima Tanda Kehormatan Satyalancana Karya Satya Presiden RI
Tahun 2023, dengan ini kami sampaikan tentang ketentuan pengusulan
Tanda Kehormatan Satyalancana Karya Satya Presiden RI Tahun 2023
sebagai berikut :
1. Masa kerja dihitung mulai CPNS sampai dengan TMT 1 Desember
2022, bagi yang pernah mengambil CLTN atau bagi yang pernah
mendapatkan hukuman disiplin dihitung setelah selesai CLTN atau
masa hukuman disiplin berakhir :
a. Sekurang-kuranganya 10 tahun untuk mendapatkan Satyalancana
Karya Satya X Tahun;
b. Sekurang-kuranganya 20 tahun untuk mendapatkan Satyalancana
Karya Satya XX Tahun;
c. Sekurang-kuranganya 30 tahun untuk mendapatkan Satyalancana
Karya Satya XXX Tahun.
2. Usulan agar dilampirkan data pendukung dalam bentuk Hardcopy
dimasukan ke dalam MAP MANILA, meliputi :
a. SK CPNS (Legalisir Dinas pendidikan Kota Cirebon 2 rangkap);
b. SK Pangkat Terakhir (Legalisir Dinas pendidikan Kota Cirebon
2 rangkap);
c. SK Jabatan Terakhir (Legalisir Dinas pendidikan Kota Cirebon
2 rangkap);
d. Surat keterangan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin
menggunakan KOP DINAS PENDIDIKAN KOTA CIREBON, bagi
yang pernah mendapatkan Hukuman Disiplin agar melampirkan
Surat Keterangan telah menyelesaikan hukuman Disiplin atau
kembali bekerja di Instansi (1 rangkap);
e. Daftar Riwayat Hidup Singkat (1 rangkap);
f. SK Hukuman Disiplin (bagi PNS yang pernah mendapatkan
hukuman disiplin sedang/berat);
g. SK CLTN (bagi PNS yang pernah menjalani Cuti di Luar
Tanggungan Negara);
 3. Usulan agar di kumpulkan secara kolektif pada sekolah atau Korwil
Kecamatan dan disampaikan kepada Dinas Pendidikan Kota Cirebon
melalui Sub Bagian Umum dan Kepegawaian, paling lambat tanggal
20 Desember 2022, dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Usulan dalam bentuk potrait
Tanda Kehormatan
No Nama/NIP Pangkat/Jabatan
yang Diusulkan
1
2
dst
b. Usulan dikelompokan berurutan 30 tahun, 20 tahun dan 10 tahun.
c. Usulan disusun berurutan berdasarkan pangkat tinggi.

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan

terima kasih.

Kepala Dinas Pendidikan

Kota Cirebon

KADINI S.Sos
Pembina Utama Muda
NIP. 19660410 198609 2 001
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
USULAN TANDA KEHORMATAN SATYALANCANA KARYA SATYA

1 Nama Lengkap :

2 Tempat Lahir/Tgl. Lahir :

3 NIP :

4 Pendidikan Terakhir :

5 Pangkat / Golongan Ruang Terakhir :

6 SK CPNS (No. Tanggal dan TMT SK) :

7 Jabatan Terakhir (Nama, No dan Tanggal
:
SK)
8 Jenis Kelamin :
Tanda Kehormatan yang sudah dimiliki
9 :
(Nomor, Tanggal dan Tahun Keppres)
10 Konversi NIP Baru dari BKN :
Hukuman Disiplin
11 (Nomor, Tanggal dan Tahun dijatuhi :
Hukuman TMT s.d Selesai)
CLTN
12 (Nomor, Tanggal dan Tahun TMT s.d :
Selesai)

Mengetahui, Cirebon, Desember 2022

Kepala Dinas Pendidikan Yang Bersangkutan,

KADINI S.Sos
Pembina Utama Muda Nama
NIP. 19660410 198609 2 001 Pangkat/Gol
NIP
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN DAN
HUKUMAN PIDANA KURUNGAN ATAU PENJARA

Nomor : / /disdik

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : KADINI S.Sos
b. NIP : 19660410 198609 2 001
c. Pangkat / Golongan : Pembina Utama Muda/ IV.c
d. Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Cirebon

Dengan ini menyatakan bahwa PNS :

a. Nama :
b. NIP :
c. Tempat, Tanggal Lahir :
d. Jenis Kelamin :
e. Pangkat / Gol. Ruang :
f. Jabatan :
g. Unit Kerja :

Tidak pernah dijatuhi Hukuman Disiplin Sedang atau Berat, tidak dalam
proses pemeriksaan berkaitan dengan pelanggaran disiplin pegawai dan
tidak pernah menjalani hukuman pidana kurungan/penjara.
2. Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dengan mengingat
Sumpah Jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat
Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara,
maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
3. Untuk menjadi maklum dan bahan seperlunya.

Cirebon, Desember 2022

KEPALA DINAS PENDIDIKAN

KOTA CIREBON

KADINI S.Sos
Pembina Utama Muda
NIP. 19660410 198609 2 001