PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE UTARA

BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN SDM

Alamat : Komplek Perkantoran, Kel. Wanggudu, Kec. Asera

PERSYARATAN TUGAS BELAJAR

BERDASARKAN:
SURAT EDARAN MENPAN RB NOMOR 28 TAHUN 2021
TENTANG
PENGEMBANGAN KOMPETENSI BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL
MELALUI JALUR PENDIDIKAN

1. SURAT PERMOHONAN PENERBITAN TUGAS BELAJAR, DITUJUKAN KEPADA BUPATI

KONAWE UTARA Cq. KEPALA BKPSDM KAB. KONAWE UTARA;
2. SURAT REKOMENDASI MELANJUTKAN PENDIDIKAN DI TTD KEPALA OPD
BERSANGKUTAN;
3. FOTO COPY KTP;
4. FOTO COPY SK 80 % DILEGALISIR;
5. FOTO COPY SK 100 % DILEGALISIR;
6. FOTO COPY SK PANGKAT TERAKHIR DILEGALISIR;
7. FOTO COPY SK JABATAN (BAGI YANG MEMILIKI JABATAN);
8. PAS FOTO BERWARNA UKURAN (3x4) 3 (TIGA) LEMBAR;
9. AKREDITASI PROGRAM STUDI MINIMAL C DARI LEMBAGA PENDIDIKAN YANG
BERWENANG;
10. SURAT KETERANGAN PENGUMUMAN LULUS SELEKSI DARI PERGURUAN TINGGI
TEMPAT PELAKSANAAN TUGAS BELAJAR;
11. SURAT KETERANGAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS;
12. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT;
13. SURAT KETERANGAN TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT
SEDANG ATAU BERAT (TTD KA. BKPSDM);
14. SURAT PERNYATAAN TERTULIS BERMETERAI DAN DIKETAHUI KEPALA OPD / UNIT
KERJA, MENYATAKAN BAHWA :
- TIDAK SEDANG DALAM PEMERIKSAAN PELANGGARAN DISIPLIN DAN/ATAU TIDAK
PIDANA;
- TIDAK SEDANG MENJALANI PIDANA PENJARA ATAU KURUNGAN DAN/ATAU
HUKUMAN DISIPLIN SEDANG ATAU HUKUMAN DISIPLIN BERAT
- TIDAK SEDANG MENJALANKAN CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA DAN/ATAU
MENJALANI PEMBERHENTIAN SEMENTARA SEBAGAI PNS;
- TIDAK PERNAH DIJATUHI PIDANA PENJARA ATAU KURUNGAN BERDASARKAN
PUTUSAN PENGADILAN YANG BERKEKUATAN HUKUM TETAP DALAM 1 (SATU)
TAHUN TERAKHIR;
- TIDAK PERNAH DIBATALKAN ATAU DIBERHENTIKAN TUGAS BELAJARNYA SESUAI
DENGAN KETENTUAN PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN, DALAM WAKTU 2
(DUA) TAHUN TERAKHIR;
- TIDAK MENUNTUT JABATAN DAN PENYESUAIAN IJAZAH KE DALAM PANGKAT
LEBIH TINGGI, KECUALI TERDAPAT FORMASI.
15. SURAT PERNYATAAN TERTULIS BERMETERAI DAN DIKETAHUI KEPALA OPD / UNIT
KERJA, MENYATAKAN BAHWA :
- TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH WILAYAH TUGAS SEBELUM MEMILIKI MASA
KERJA 10 (SEPULUH) TAHUN TERHITUNG MULAI TANGGAL TUGAS BELAJAR
TELAH SELESAI PADA PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE UTARA.
16. SKP 2 (SATU) TAHUN TERAKHIR PALING KURANG BERNILAI BAIK.

WANGGUDU, JANUARI 2022

A.N. KEPALA BADAN;
KABID. DATA & INFORMASI, DIKLAT,
FASILITASI PROFESI ASN DAN KORPRI

H A R D I N, S.Sos
NIP. 19740317 200801 1 010

Catatan:
Berkas Permohonan Tugas Belajar diantar langsung oleh PNS yang bersangkutan kepada
Kepala BKPSDM Cq. Kabid. Data & Informasi, Diklat, Fasilitasi Profesi ASN dan Korpri;
a. Map Merah untuk Pendidikan Program Studi Strata Tiga (S-3);
b. Map Biru untuk Pendidikan Program Studi Strata Dua (S-2);
c. Map Hijau untuk Pendidikan Program Studi Strata Satu (S-1).
FORMAT : PERMOHONAN TUBEL

…………, ……………….. 2022

Kepada
Yth. BUPATI KONAWE UTARA
Lampiran : 1 (satu) berkas
Cq. KEPALA BKSDM
Perihal : Permohonan Tugas Belajar
Di -
Wanggudu,-

Dengan Hormat
Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Nip :
Pangkat/Gol. :
Jabatan :
Unit Kerja :
Instansi : Pemerintah Kabupaten Konawe Utara

Dengan ini mengajukan Permohonan Penerbitan Tugas Belajar kepada Bapak, kiranya
dapat disetujui untuk melanjutkan Pendidikan Strata Satu (S-I)/Strata Dua (S-II)/ Diploma
IV (D-IV)* Program Studi : ……………………........................ Juruan : …..…………………………………
pada Universitas**…………………………………… Tahun Akademik 2022/2023.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

1. Surat rekomendasi melanjutkan pendidikan dari unit kerja;
2. Fotocopy KTP;
3. Fotocopy SK 80 % dilegalisir;
4. Fotocopy SK 100 % dilegalisir;
5. Fotocopy SK pangkat terakhir dilegalisir;
6. Fotocopy SK jabatan (bagi yang memiliki jabatan);***
7. Pas foto berwarna ukuran (3x4) 3 (tiga) lembar;
8. Akreditasi Program Studi minimal C dari Lembaga Pendidikan yang berwenang;
9. Surat keterangan pengumuman lulus seleksi dari perguruan tinggi tempat
pelaksanaan tugas belajar;
10. Surat keterangan aktif melaksanakan tugas;
11. Surat keterangan berbadan sehat;
12. Surat keterangan tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat;
13. Surat pernyataan tertulis bermeterai dan diketahui kepala opd / unit kerja,
menyatakan bahwa :
- Tidak sedang dalam pemeriksaan pelanggaran disiplin dan/atau tidak pidana;
- Tidak sedang menjalani pidana penjara atau kurungan dan/atau hukuman disiplin
sedang atau hukuman disiplin berat
- Tidak sedang menjalankan cuti diluar tanggungan negara dan/atau menjalani
pemberhentian sementara sebagai pns;
- Tidak pernah dijatuhi pidana penjara atau kurungan berdasarkan putusan
pengadilan yang berkekuatan hukum tetap dalam 1 (satu) tahun terakhir;
 - Tidak pernah dibatalkan atau diberhentikan tugas belajarnya sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan, dalam waktu 2 (dua) tahun terakhir;
- Tidak menuntut jabatan dan penyesuaian ijazah ke dalam pangkat lebih tinggi,
kecuali terdapat formasi.
14. Surat pernyataan tertulis bermeterai dan diketahui kepala opd / unit kerja,
menyatakan bahwa :
- Tidak akan mengajukan pindah wilayah tugas sebelum memiliki masa kerja 10
(sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal tugas belajar telah selesai pada
Pemerintah Kabupaten Konawe Utara.
15. SKP 2 (satu) tahun terakhir paling kurang bernilai baik.

Demikian permohonan ini, atas kebijaksanaannya diucapkan terima kasih.

Hormat kami
Yang bermohon,

(Nama Pemohon)

Catatan :
* Hapus yang tidak perlu
** Sesuaikan nama kampus pemohon
*** Hapus/hilangkan point tersebut apabila tidak memiliki jabatan
FORMAT : PERNYATAAN I

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Nip :
Pangkat/Gol. :
Jabatan :
Unit Kerja :
Instansi : Pemerintah Kabupaten Konawe Utara

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya, bahwa saya :

1. Tidak sedang dalam pemeriksaan pelanggaran disiplin dan/atau tidak pidana;
2. Tidak sedang menjalani pidana penjara atau kurungan dan/atau hukuman disiplin
sedang atau hukuman disiplin berat
3. Tidak sedang menjalankan cuti diluar tanggungan negara dan/atau menjalani
pemberhentian sementara sebagai pns;
4. Tidak pernah dijatuhi pidana penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan
yang berkekuatan hukum tetap dalam 1 (satu) tahun terakhir;
5. Tidak pernah dibatalkan atau diberhentikan tugas belajarnya sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan, dalam waktu 2 (dua) tahun terakhir;
6. Tidak menuntut jabatan dan penyesuaian ijazah ke dalam pangkat lebih tinggi, kecuali
terdapat formasi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.

………………, ……………………. 2022

Mengetahui :
Kepala OPD/Unit Kerja, Yang Membuat Pernyataan,
Materai
10.000
NAMA PEJABAT NAMA PEMOHON
Pangkat/Gol. Ruang NIP …………………….
NIP …………………….
FORMAT : PERNYATAAN II

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Nip :
Pangkat/Gol. :
Jabatan :
Unit Kerja :
Instansi : Pemerintah Kabupaten Konawe Utara

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya, bahwa saya :

 Tidak akan mengajukan pindah Wilayah Tugas sebelum memiliki masa kerja 10
(Sepuluh) Tahun terhitung mulai tanggal Tugas Belajar telah selesai pada Pemerintah
Kabupaten Konawe Utara.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.

………………, ……………………. 2022

Mengetahui :
Kepala OPD/Unit Kerja, Yang Membuat Pernyataan,
Materai
10.000
NAMA PEJABAT NAMA PEMOHON
Pangkat/Gol. Ruang NIP …………………….
NIP …………………….