HADUPA

PERDA
NAMA : NA
BARU K/
REMIDI

NIP. :

Golongan :
NO. URUT
Asal Sekolah : REKAP

Perkiraan Nilai : …………………………………………………………..

CEKLIST BERKAS USULAN DUPAK YANG HARUS DISIAPKAN

BENDEL I
Tida
No Nama Berkas Ada Ket.
k
1 Print Out lembar Pendaftaran Online
2 Asli Surat Penolakan hasil Penilaian dari Dinas Kab/Kota/Provinsi bagi pengusul apelan.
3 Kelengkapan DUPAK terbaru dengan format baru, sesuai Peraturan Bersama Menteri
Pendidikan Nasional dan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 03/V/PB/2010, Nomor 14
Tahun 2010, tanggal 6 Mei 2010, terdiri dari:
a. Lampiran I Daftar Usul Penetapan Angka Kredit (DUPAK)
b. lampiran II Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas Pembelajaran/Bimbingan dan
Tugas Tertentu
c. Lampiran III Surat Pernyataan Melaksanakan Pengembangan Keprofesian
Berkelanjutan.
d. Lampiran IV Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Penunjang Tugas Guru
e. Lampiran V Konsep Penetapan Angka Kredit Jabatan Fungsional Guru (Huruf a, b,
c, d ditandatangani atasan langsung dan distempel)
4 Surat Pengantar dari lembaga
5 Fotocopy Kartu Pegawai Negeri Sipil (Karpeg), dilegalisir Kepala Sekolah.
Fotocopy DP3/SKP Perhitungan dua (2) tahun terakhir (2020 dan 2021), dilegalisir Kepala
6
Sekolah.
7 Foto copy Konversi NIP baru, dilegalisir Kepala Sekolah.
8 Foto copy SK Pangkat Terakhir, dilegalisir Kepala Sekolah
9 Foto copy SK Mutasi (bila ada), dilegalisir Kepala Sekolah.
Foto copy SK PAK Terakhir (PAK sebagai dasar/sesuai SK Kenaikan Pangkat terakhir)
10
dilegalisir Kepala Sekolah.
11 Foto copy SK Impassing PAK (apabila sudah ada) dilegalisir Kepala Sekolah
Foto copy Ijazah terakhir danTranskrip Nilai, dilegalisir Perguruan Tinggi yang mengeluarkan
12
(Rektor/Dekan).
13 Bila mengajukan penilaian ijazah baru, dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Bila yang biaya mandiri, melampirkan fc.Surat Ijin Belajar/Surat Keterangan
Memiliki Ijazah.
Bagi yang Tugas Belajar, melampirkan fc. Surat Tugas Belajar, SK. Pemberhentian
b. Sementara dalam Jabatan, SK.Pengangkatan Kembali dalam Jabatan dari BKD
(Huruf a dan b, dilegalisir BKD)
14 Foto copy Sertifikat Pendidik dilegalisir Kepala Sekolah.
a. Pengangkatan Pertama kali sebagai guru.
b. Pengangkatan dari jabatan lain ke jabatan fungsional guru.
c. Guru yang diangkat TMT 1 Januari 2013 keatas
d. Guru yang diangkat sebelum tanggal 1 Janari 2013 tetapi baru memiliki S1 (linier)
setelah tanggal 1 Januari 2013
e. Pengangkatan guru dari golongan II yang kenaikannya sudah pakai angka kredit
dan memiliki ijazah S1 (Linier) ke golongan III/a
15 SK Jabatan Fungsional bagi pengusul dari III/a ke III/b.
Bagi yang mengusulkan Jabatan Pertama, ditambahi kelengkapan sbb :
Foto copy ijazah yang dipakai dasar pengangkatan CPNS, dilegalisir Perguruan
1
Tinggi yang mengeluarkan.
2 Foto copy STTPL Prajabatan, dilegalisir Kepala Sekolah
3 Foto copy STTPL Induksi, dilegalisir Kepala Sekolah
4 Foto copy SK CPNS, dilegalisir Kepala Sekolah.
5 Foto copy SK PNS, dilegalisir Kepala Sekolah
 BENDEL II
No Nama Berkas Ada Tidak Ket.
1 Print Out lembar Pendaftaran Online
Kelengkapan DUPAK terbaru dengan format baru, sesuai Peraturan Bersama Menteri
2 Pendidikan Nasional dan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 03/V/PB/2010, Nomor
14 Tahun 2010, tanggal 6 Mei 2010, terdiri dari:
a. Lampiran I Daftar Usul Penetapan Angka Kredit (DUPAK)
b. Lampiran II Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas Pembelajaran/Bimbingan dan
Tugas Tertentu
c. Lampiran III Surat Pernyataan Melaksanakan Pengembangan Keprofesian
Berkelanjutan.
d. Lampiran IV Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Penunjang Tugas Guru
e. Lampiran V Konsep Penetapan Angka Kredit Jabatan Fungsional Guru
(Huruf a, b, c, d ditandatangani atasan langsung dan distempel)
3 Bukti fisik Kegiatan Pembelajaran/Pembimbingan yang dilaksanakan sesuai masa penilaian
yang diajukan, dibuktikan dengan : Fc.Hasil Penilaian Kinerja Guru (PKG) lengkap mulai
lembar pengamatan, penilaian, rekap penilaian (format 1a-1b-1c-1d) setiap tahun,
dilegalisir Kepala Sekolah.
4 Fc. SK. Pembagian Tugas Mengajar tiap semester, dilegalisir Kepala Sekolah.
5 Fc.SK Tugas Tambahan Tertentu, dilegalisir Kepala Sekolah.
6 Bukti fisik Pengembangan keprofesian berkelanjutan, antara lain :
a. Bukti fisik pengembangan diri (PD) dilampiri : sertifikat, surat tugas, dan resume
kegiatan.
b. Bukti fisik publikasi ilmiah berdasarkan Golongan dan Jabatan.
c. Bukti Fisik Karya Inovatif.
7 Fc. Bukti Fisik unsur Penunjang Tugas Guru dan/atau Kepala Sekolah, dilegalisir atasan
langsung.
8 Semua bukti fisik yang diajukan untuk penilaian.
9 Daftar Riwayat Hidup (DRH) ditulis tangan, menggunakan huruf BALOK.
10 Daftar Riwayat Perkerjaan (DRP)

.......................... 2022
Catatan :
Jika ada berkasnya diberi tanda ( V ) Verifikator Madiun/Ngawi

(..........................................)