FORM VERIFIKASI BERKAS PENGUSULAN PENILAIAN ANGKA KREDIT TAHUN 2020

DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA TIMUR WILAYAH KOTA MALANG

DAN KOTA BATU

Nama : Mahali, S.ST

NIP : 19851122 201001 1 019
Pangkat/ Golongan : Penata Muda Tingkat I/ III b
Unit Kerja : SMK Negeri 5 Malang

BENDEL I
TIDAK
ADA
NO BERKAS ADA
(v)
(v)
1 Print Out lembarPendaftaran Online (berkas 1 dan berkas 2)
2 Kelengkapan DUPAK
a. Lampiran I : Daftar Usul Penetapan Angka Kredit (DUPAK)
b. Lampiran II : Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas
Pembelajaran/ Bimbingan dan Tugas Tertentu
c. Lampiran III : Surat Pernyataan Melaksanakan Pengembangan
Keprofesian Berkelanjutan
d. Lampiran IV : Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Penunjang
Tugas Guru
e. Lampiran V : Konsep Penetapan Angka Kredit Jabatan
Fungsional Guru
3 Surat Pengantar dari Kepala Sekolah SMA, SMK, SLB dan Kepala
Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Kabupaten/ Kota setempat
4 Foto copy Kartu Pegawai Negeri Sipil (Karpeg) dilegalisir Kepala Sekolah
5 Foto copy DP3/ Sasaran kinerja Guru (SKP) tahun 2017 dan 2018
dilegalisir Kepala Sekolah
6 Foto copy Konversi Nomor Induk Pegawai (NIP)baru, dilegalisir Kepala
Sekolah
7 Foto copy SK Pangkat Terakhir, dilegalisir Kepala Sekolah
8 Foto copy SK Mutasi (bila ada,) dilegalisir Kepala Sekolah
9 Foto copy SK PAK terakhir (PAK sebagai dasar/ sesuai SK kenaikan
pangkat terakhir, dilegalisir Kepala Sekolah
10 Foto copy SK Impasing PAK (apabila sudah ada), dilegalisir Kepala
Sekolah
11 Foto copy IjazahTerakhir + TranskripNilai,dilegalisir Perguruan Tinggi
yang mengeluarkan
12 Bila mengajukan penilaian Ijazah Baru, foto copy Ijin Belajar dilegalisir
Badan Kepegawaian Daerah
13 Foto copy Sertifikat Pendidik dilegalisir Kepala Sekolah
14 Bagi yang mengusulkan Jabatan Pertama harus ditambah kelengkapan
sebagai berikut:
1. Foto copy Ijazah yang dipakai dasar Pengangkatan CPNS
dilegalisir Perguruan Tinggi yang mengeluarkan
2. Foto copy STTPL Prajabatan, dilegalisir Kepala Sekolah
3. Foto copy STTPL Induksi, dilegalisir Kepala Sekolah
4. Foto copy SK CPNS, dilegalisir Kepala Sekolah
5. Foto copy SK PNS dilegalisirKepalaSekolah

BENDEL II

NO BERKAS ADA TIDAK

(v) ADA
 (v)
1 Print out lembar pendaftaran Online
2 Asli surat Penolakan Hasil penilaian dari Dinas Kab/ Kota/ Provinsi bagi
pengusul apelan
3 Bukti fisik Kegiatan Pembelajaran/ Pembimbingan yang dilaksanakan
sesuai masa penilaian yang diajukan, dibuktikan dengan:
Fotocopy hasilPenilaianKinerja Guru (PKG) lengkap mulai lembar
pengamatan, penilaian, rekap penilaian (format 1a-1b-1c-1d) setiap tahun,
dilegalisir Kepala Sekolah
4 Foto copy SK pembagian Tugas Mengajar tiap semester, dilegalisir Kepala
sekolah
5 Foto copy SK Tugas Tambahan tertentu, dilegalisir Kepala Sekolah
6 Bukti fisik Pengembangan Keprofesian Berkelanjutans ebagai berikut:
6.1 Pengembangan Diri (PD) dilengkapi Laporan Kegiatan sesuai
kaidah penulisan (Buku 4) dan dilampiri foto copy surat tugas,
foto copy sertifikat, dilegalisir Kepala Sekolah
6.2 Publikasi Ilmiah berdasarkan golongan dari jabatan, sesuai kaidah
penulisan (Buku 4)
6.3 Karya Inovatif dilengkapi Laporan sesuai kaidah penulisan (Buku
4) ditanda tangani Kepala Sekolah dan/ atau Lembaga Terkait
7 Foto copy bukti fisik unsur penunjang tugas guru dari/ atauKepala
Sekolah, dilegalisir atasan langsung
8 Semua bukti fisik yang diajukan untuk penilaian
9 Daftar Riwayat Hidup (DRH) ditulis tangan, menggunakan huruf BALOK
10 Daftar Riwayat Pekerjaan (DRP)

Mengetahui
Malang, 27 Juli 2020
Kepala Sekolah Yang bersangkutan,

Dr. Wadib Su’udi, MM Mahali, S.ST

NIP. 19610531 198803 1 003 NIP. 19851122 201001 1 019

Verifikator
Cabang Dinas

…………………………………………..
NIP.