CHECKLIST PERSYARATAN 2022

USUL TUGAS BELAJAR

Nama :
Jabatan/Satker :
Program Pendidikan :

MS/ TMS/
KET
NO. PERSYARATAN YANG DITENTUKAN (BERKAS YANG DICUKUPI) ADA Tdk ada
1. Surat / Dokumen
Penawaran dari Lembaga Pendidikan Program Tugas Belajar yang menerangkan telah dibuka
penerimaan mahasiswa baru
2. Akreditasi Program Studi
Telah mendapatkan persetujuan/akreditasi minimal B atau Baik Sekali.
Berstatus PNS
Dengan masa kerja minimal 1 (satu) tahun sejak diangkat PNS dengan melampirkan :
A. Foto Copy SK PNS
B. Foto copy SK Pangkat terakhir
C. Foto copy SK Jabatan terakhir bagi yang menduduki jabatan Struktural / Fungsional
D. Foto copy ijazah sesuai pangkat terakhir
E. Daftar Riwayat Hidup (dimasukkan No. HP ybs dan foto terbaru 4 x 6)
F. Melampirkan Tugas Belajar/Izin Belajar Sebelumnya (bagi yang memiliki)
G. Surat Pernyataan kesanggupan menyelesaikan Pendidikan dari yang bersangkutan :
(bahwa Pendidikan yang di tempuh saat ini akan diselesaikan s/d tahun...)
󠇯 Point A s/d F dilengkapi BKD

3. Ketentuan usia (Usia Maksimal) :

memiliki sisa masa kerja pegawai dengan mempertimbangkan masa pendidikan paling kurang :
a. 3 (tiga) kali waktu normatif program studi sebelum batas usia pensiun jabatan, untuk tugas
belajar yang diberhentikan dari jabatan; atau
b. 2 (dua) kali waktu normatif program studi sebelum batas usia pensiun jabatan (untuk tugas
belajar yang tidak diberhentikan dari jabatan).
4. Surat Keterangan dari Kepala SKPD :
Menyatakan bahwa PNS/yang bersangkutan menunjukkan disiplin dan Kinerja yang baik serta
melampirkan :
A. Setiap Unsur Penilaian Prestasi Kerja dalam 2 (dua) tahun terakhir sekurang-kurangnya
bernilai baik, terdiri dari :
a. Foto copy SKP terakhir 2 (dua) tahun terakhir
b. Foto copy Capaian Sasaran Kinerja 2 (dua) tahun terakhir
c. Foto copy Penilaian Prestasi Kerja 2 (dua) tahun terakhir
B. Rekap Kekurangan jam Kerja dalam Aplikasi Siabjo selama 1 (satu) tahun terakhir
C. Rekap hasil Perolehan Kegiatan dalam Aplikasi E-Kinerja selama 1 (satu) tahun terakhir
󠇯 Point A dilengkapi BKD

5. Surat Permohonan dari yang bersangkutan :

untuk mengikuti Seleksi Program Tugas Belajar (diketahui atasan langsung). Ditujukan kepada
Kepala SKPD.
6. Surat Pernyataan dari yang bersangkutan, (bermaterai Rp. 10.000,- dan diketahui atasan
langsung) bahwa :
a. Tidak sedang dalam proses pindah/mutasi kerja;
b. Tidak sedang dalam pemeriksaan pelanggaran disiplin dan/atau tindak pidana;
c. Tidak sedang menjalani pidana penjara atau kurungan dan/atau hukuman disiplin sedang atau
hukuman disiplin berat;
d. Tidak sedang menjalani cuti di luar tanggungan negara dan/atau menjalani pemberhentian
sementara sebagai PNS;
e. Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin paling kurang tingkat sedang dalam 1 (satu) tahun
terakhir;
f. Tidak pernah dijatuhi pidana penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang
berkekuatan hukum tetap dalam 1 (satu) tahun terakhir;
g. Tidak pernah dibatalkan atau dihentikan tugas belajarnya sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan, dalam waktu 2 (dua) tahun terakhir
h. Melaksanakan ikatan dinas sesuai dengan ketentuan
i. Bersedia menanggung seluruh biaya yang dibutuhkan selama mengikuti pendidikan serta tidak
menuntut bantuan dana kepada Pemerintah Daerah Kabupaten Kediri ;
j. Tidak menuntut Jabatan dan Penyesuaian Ijazah, Kenaikan Pangkat Pilihan serta
Pencantuman Gelar Akademik setelah menyelesaikan Pendidikan;
k. Bersedia ditempatkan di wilayah Pemerintah Kabupaten Kediri.
7. Menandatangani Perjanjian Belajar :
Objek yang diperjanjikan, antara lain nama perguruan tinggi, program studi dan akreditasi program
studi, jangka waktu (masa) tugas belajar, hak dan kewajiban para pihak, konsekuensi atas
pelanggaran kewajiban, keadaan kahar (orce maeur, dan penyelesaian sengketa.
8. Surat Tugas/Perintah kepada salah satu staf untuk melaksanakan Tugas Pokok dan Fungsi dari
Calon Peserta Tugas Belajar
9. Surat Permohonan dari Kepala SKPD :
Ditujukan kepada Bupati Kediri melalui Kepala BKD untuk mendapatkan rekomendasi mengikuti
Seleksi pendidikan tugas belajar. (Mengandung Pernyataan bahwa Tugas belajar diberikan
kepada PNS sesuai dengan rencana kebutuhan tugas belajar Instansi, Masih dibutuhkan
tenaga yang profesional dan kompeten, jurusan yang ditempuh menunjang tupoksi dan
menunjang kelancaran tugas-tugas organisasi, sumber pembiayaan berasal dari..... serta
bagi PNS yang menduduki jabatan fungsional tertentu pendidikan yang ditempuh linier
dengan pendidikan sebelumnya).
10. Surat Pengantar (jika kolektif) :
Dari Kepala SKPD di tujukan ke Badan Kepegawaian Daerah

Catatan: Berkas diurutkan sesuai nomor diatas