CHECKLIST PERSYARATAN

USUL TUGAS BELAJAR MANDIRI

Nama : NINING SUPRIYATIN
Jabatan/Satker : BIDAN MAHIR
Program Pendidikan : PENDIDIKAN PROFESI BIDAN

MS/ TMS/
KET
NO. PERSYARATAN YANG DITENTUKAN (BERKAS YANG DICUKUPI) ADA TDKADA

1. Berstatus PNS
Dengan masa kerja minimal 1 (satu) tahun sejak diangkat PNS, kecuali tenaga fungsional guru yang
belum memenuhi kualifikasi pendidikan Sarjana Strata 1/S-1, Ditunjukkan dengan melampirkan :
A. Foto Copy SK PNS
B. Foto copy SK Pangkat terakhir
C. Foto copy SK Jabatan terakhir bagi yang menduduki jabatan Struktural / Fungsional
D. Foto copy ijazah sesuai pangkat terakhir
E. Daftar Riwayat Hidup (dimasukkan No. HP ybs dan foto terbaru 4 x 6)
F. Melampirkan Tugas Belajar/Izin Belajar Sebelumnya (bagi yang memiliki)
G. Surat Pernyataan kesanggupan menyelesaikan Pendidikan dari yang bersangkutan :
(bahwa Pendidikan yang di tempuh saat ini akan diselesaikan s/d tahun...)
� Point A s/d F dilengkapi BKD
2. Ketentuan usia (Usia Maksimal) :
memiliki sisa masa kerja pegawai dengan mempertimbangkan masa pendidikan paling kurang 2
(dua) kali waktu normatif program studi sebelum batas usia pensiun jabatan (untuk tugas belajar
yang tidak diberhentikan dari jabatan).
3. Surat Keterangan dari Kepala SKPD :
Menyatakan bahwa PNS/yang bersangkutan menunjukkan disiplin dan Kinerja yang baik serta
melampirkan :
A. Setiap Unsur Penilaian Prestasi Kerja dalam 2 (dua) tahun terakhir sekurang-kurangnya bernilai
baik, terdiri dari :
a. Foto copy SKP terakhir 2 (dua) tahun terakhir
b. Foto copy Capaian Sasaran Kinerja 2 (dua) tahun terakhir
c. Foto copy Penilaian Prestasi Kerja 2 (dua) tahun terakhir
B. Rekap Kekurangan jam Kerja dalam Aplikasi Siabjo selama 1 (satu) tahun terakhir
C. Rekap hasil Perolehan Kegiatan dalam Aplikasi E-Kinerja selama 1 (satu) tahun terakhir
� Point A dilengkapi BKD
4. Surat Permohonan dari yang bersangkutan :
untuk mendapatkan ijin belajar (diketahui atasan langsung) kepada Kepala SKPD.
5. Surat Pernyataan dari yang bersangkutan, (bermaterai Rp. 10.000,- dan diketahui atasan langsung)
bahwa :
a. Pendidikan diikuti di luar jam dinas dan tidak menggangu pekerjaan/tugas dinas sehari-hari ;
b. Tidak sedang dalam proses pindah/mutasi kerja;
c. Tidak sedang dalam pemeriksaan pelanggaran disiplin dan/atau tindak pidana;
d. Tidak sedang menjalani pidana penjara atau kurungan dan/atau hukuman disiplin sedang atau
hukuman disiplin berat;
e. Tidak sedang menjalani cuti di luar tanggungan negara dan/atau menjalani pemberhentian
sementara sebagai PNS;
f. Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin paling kurang tingkat sedang dalam 1 (satu) tahun terakhir;
g. Tidak pernah dijatuhi pidana penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang
berkekuatan hukum tetap dalam 1 (satu) tahun terakhir;
h. Tidak pernah dibatalkan atau dihentikan tugas belajarnya sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan, dalam waktu 2 (dua) tahun terakhir
i. Bersedia menanggung seluruh biaya yang dibutuhkan selama mengikuti pendidikan serta tidak
menuntut bantuan dana kepada Pemerintah Daerah Kabupaten Kediri ;
j. Tidak menuntut Jabatan dan Penyesuaian Ijazah, Kenaikan Pangkat Pilihan serta Pencantuman
Gelar Akademik setelah menyelesaikan Pendidikan;
k. Bersedia ditempatkan di wilayah Pemerintah Kabupaten Kediri.
6. Menandatangani Perjanjian Belajar :
Objek yang diperjanjikan, antara lain nama perguruan tinggi, program studi dan akreditasi program
studi, jangka waktu (masa) tugas belajar, hak dan kewajiban para pihak, konsekuensi atas
pelanggaran kewajiban, keadaan kahar (orce maeur, dan penyelesaian sengketa.
7. Keterangan dari Lembaga Pendidikan tempat belajar, meliputi :
A. Surat keterangan sebagai calon mahasiswa/mahasiswa (terbaru) dari Lembaga Pendidikan
(asli)
B. Rencana/jadwal studi/perkuliahan dari Lembaga Pendidikan
C. Surat Keterangan Program Studi yang telah mendapatkan izin operasional dan/atau
terakreditasi (minimal B/baik sekali) dari lembaga pendidikan yang berwenang.
D. Surat izin/persetujuan penyelenggaraan program studi secara jarak jauh, kelas malam dan/atau
sabtu minggu yang diterbitkan oleh pemerintah (bagi yang mengikuti)
8. Surat Permohonan dari Kepala SKPD :
Ditujukan Kepada Bupati Kediri melalui Kepala BKD (mengandung pernyataan bahwa Tugas
belajar diberikan kepada PNS sesuai dengan rencana kebutuhan tugas belajar Instansi, benar-
benar dibutuhkan dalam rangka menunjang kelancaran tugas-tugas organisasi dan bagi PNS yang
menduduki jabatan fungsional tertentu Pendidikan yang ditempuh linier dengan pendidikan
sebelumnya)
9. Surat Pengantar (jika kolektif) :
Dari Kepala SKPD di tujukan ke Badan Kepegawaian Daerah

Catatan:
 Berkas diurutkan sesuai nomor diatas