PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH VIII
SEKOLAH MENEGAH ATAS NEGERI 1
BOJONGSOANG
Jl. Sapan Gudang Tegalluar Bojongsoang Kabupaten Bandung 40297 Telp. (022)70485448
email : sman1bojongsoang@gmail.com website: www.smanbossa.sch.id

SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK BARU

TAHUN AJARAN 2021-2022

Yang bertanda tangandibawah ini:

1. Nama lengkap :……………………………………………………………………

2. Tempat dan Tanggal Lahir :……………………………………………………………………
3. Jenis Kelamin :……………………………………………………………………
4. Nama Orang Tua :……………………………………………………………………
5. Pekerjaan Orang Tua :……………………………………………………………………
6. Alamat Orang Tua :……………………………………………………………………
:……………………………………………………………………
7. No. Handphone Orang Tua :……………………………………………………………………
Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran menyatakan, bahwa selama menjadi siswa/siswi
SMA Negeri 1 Bojongsoang, saya :

1. Sanggung mentaati dan melaksanakan tata tertib sekolah sekolah yang telah ditetapkan
2. Pilihan minta jurusan : MIPA / IPS *)
- Penetapan jurusan akan ditentukan berdasarkan minat, psikotest, tes kompetensi dan kondisi
sekolah.
3. Akan mengikuti pendidikan Agama………………………………….. (Wajib di isi)
4. Akan mengikuti kegiatan pengembangan diri di SMA Negeri 1 Bojongsoang pada organisasi
diantaranya :
A. EKSTRAKULIKULER WAJIB
PRAMUKA

B. EKSTRAKULIKULER PILIHAN
1. PASKIBRA 7. SEPAK BOLA/FUTSAL
2. PMR 8. MADING
3. ROHIS 9. BOLA VOLY
4. ENGLISH CLUB 10. BOXER
5. KIR
6. SENI TARI
5. Siap menerima sanksi yang telah ditetapkan dalam tata tertib sekolah.

Demikian pernyataan ini saya buat penuh rasa tanggung jawab serta diketahui dan disetujui oleh orang
tua/wali saya
Bojongsoang, Juli 2018
Mengetahui :
Orang Tua/Wali Siswa Yang membuat pernyataan

Materai 10000

(……………………………………) (……………………………………)

*) pilih salah satu