LAMPIRAN I

SURAT PERMOHONAN
BANTUAN SOSIAL DAN KESEHATAN

Kepada
Yth. Bupati Boyolali
Cq. Kepala Dinas Sosial
Lamp :-
di_
BOYOLALI

Perihal : Permohonan Bantuan Sosial Kesehatan

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : WAHIDATU SHOLIKAH
Tempat Tgl. Lahir : Boyolali, 13-09-1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Pelemputih RT 04 RW 05 Sangge

Dengan ini kami memohon bantuan dari Bupati Boyolali berupa

Bantuan Sosial Kesehatan bagi Masyarakat miskin yang sakit (Rawat
Inap/Rawat Jalan Pasca Rawat Inap/Rawat Jalan Hemodialisa).
Besar harapan saya untuk dapat dikabulkan permohonan saya ini.
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan berkas-berkas sebagai berikut :
1. Surat keterangan dari BPJS ( bagi peserta jaminan kesehatan yang
tidak aktif );
2. Foto Copy KTP/Akte Kelahiran bagi usia < 17 tahun ;
3. Foto Copy Kartu Keluarga ;
4. Surat Keterangan Tidak mampu dari Desa ( SKTM ) ;
5. Surat Keterangan Diagnosa Awal dari Rumah Sakit/Puskesmas
dengan mencantumkan kode INA-CBG’S ;
6. Surat perawatan kelas III ;
7. Rujukan dari Rumah Sakit/ FKTP ;
8. Rencana Kebutuhan ;
9. Materai Rp. 10.000,-.

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas terkabulnya

permohonan ini kami ucapkan terima kasih.

Boyolali , 17 Oktober 2022

Mengetahui Hormat Kami
Kepala Desa Pemohon

Mahmudi WAHIDATU SHOLIKAH

 RENCANA KEBUTUHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WAHIDATU SHOLIKAH
Tempat Tgl. Lahir : Boyolali, 13-09-1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : WIraswasta
Alamat : Pelemputih RT 04 RW 05 Sangge

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya mengajukan permohonan bantuan

a. Sebesar : Rp .......................
Terbilang : ………………………………………………… .………
b. Digunakan dengan rencana kebutuhan sebagai berikut :
No Uraian Jumlah
1 Biaya perawatan kesehatan Rp. …………………..

Jumlah Rp. …………………..

Demikian rencana kebutuhan yang kami sampaikan, atas perhatian dan

terkabulnya kami ucapkan terimakasih.

Boyolali , 2022
Hormat Kami
Pemohon

(WAHIDATU SHOLIKAH)
 KOP SURAT

Kode Desa : …………..

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor: / /

Yang bertandatangan di bawah ini kami Kepala Desa

………..Kecamatan…………Kabupaten Boyolali Provinsi Jawa Tengah,
menerangkan bahwa :
Nama : ………………………………………………………………………..
Tempat Tgl. Lahir : ………………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………..
Warga Negara : …………………………………………………………..................
Agama : ………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
Surat bukti diri : NIK…………………………………………………………………..
No. KK………………………………………………………………
Keperluan : Mengajukan Bantuan Sosial Kesehatan bagi masyarakat
miskin ke Dinas Sosial Kabupaten Boyolali
Berlaku : ……………………………………………………………
Keterangan Lain : Yang bersangkutan benar-benar warga………………….dan
benar-benar dari keluarga tidak mampu.
Demikian Surat Keterangan Tidak Mampu/Miskin ini kami buat untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Boyolali, ……,……………2021
Kepala Desa/Lurah…….
Pemohon

…………………………….. …………………………..

Mengetahui,
Camat…………….

…………………………….
NIP………………..