Lampiran : 1 (satu) set Kepada Yth:

Hal : Permohonan NTPD Kepala Dinas

Badan Keuangan Daerah
Kabupaten Boyolali

Dengan Hormat,
Yang Bertanda tangan dibawah ini kami :

Nama : SAMINTO
Tanggal Lahir : Boyolali, 23-11-1969
Alamat : Tukangan, RT 008/RW 002, Randusari, Teras, Boyolali
Pekerjaan : Karyawan Swasta
NIK : 3309072311700002

Sehubungan dengan adanya BPHTB terhutang pada Sertifikat Hak Milik No. 5666/
Randusari maka bersama ini kami sampaikan Permohonan NTPD sebagai salah satu
persyaratan untuk mengajukan permohonan Penghapusan BPHTB terhutang pada
Kantor Badan Pertanahan Nasional Kabupaten Boyolali, atas sebidang tanah :

SHM : 5666
NOP : 33.09.070.009.006.0035.0
Alamat : Randusari, RT 002/ RW 013
Desa/Kelurahan : Randusari
Kecamatan : Teras
Kabupaten/Kota : Boyolali

Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :

Surat Permohonan, FC.KTP dan KK Pemegang Sertipikat, FC.Sertifikat SHM no.
5666 Randusari, FC.SPPT PBB dan Bukti lunas SPPT PBB

Demikian permohonan ini saya sampaikan.

Boyolali,
Hormat kami,

SAMINTO
 SURAT KUASA

Yang Bertanda tangan dibawah ini kami :

Nama : SAMINTO
Tanggal Lahir : Boyolali, 23-11-1969
Alamat : Tukangan, RT 008/RW 002, Randusari, Teras, Boyolali
Pekerjaan : Karyawan Swasta
NIK : 3309072311700002
Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : MUHAMMAD ROFIQ FAUZI

Alamat : Sidomulyo, RT 009/RW 005, Sidowayah, Polanharjo, Klaten
NIK : 3310171901960001

----------------------------------------------- K H U S U S --------------------------------------------------
Untuk dan atas nama pemberi kuasa :
- Mengajukan permohonan NTPD atas BPHTB terhutang pada Sertipikat Hak
Milik dengan identitas bidang tanah :
Nomor Sertipikat : 5666
Nama Pemilik : SAMINTO
Terletak : Randusari, Teras, Boyolali
SPPT PBB tahun berjalan :
NOP : 33.09.070.009.006.0035.0
Nama Subyek Pajak : SAMINTO
Alamat Objek Pajak : Randusari, RT 002/ RW 013, Randusari, Teras,
Boyolali.

Selanjutnya untuk dan atas nama Pemberi Kuasa, melakukan segala

perbuatan hukum/ tindakan hukum lainnya yang diperlukan yang berkaitan
dengan pengurusan tersebut diatas dan menghadap pejabat yang berwenang,
menandatangani suart-surat/ berkas-berkas/ dokumen-dokumen yang
diperlukan, menyerahkan berkas-berkas/ dokumen-dokumen yang
diperlukan, melakukan pembayaran-pembayaran yang berkaitan dengan
proses pengurusan, mengajukan pertanyaan-pertanyaan, dan mengambil
sertipikat dan/ atau dokumen-dokumen setelah proses pengurusan selesai.
Kuasa ini, diberikan dengan hak substitusi.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Boyolali,
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

MUHAMMAD ROFIQ FAUZI SAMINTO

 SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda tangan dibawah ini kami :

Nama : SAMINTO
Tanggal Lahir : Boyolali, 23-11-1969
Alamat : Tukangan, RT 008/RW 002, Randusari, Teras, Boyolali
Pekerjaan : Karyawan Swasta
NIK : 3309072311700002

Dengan ini menyatakan bahwa:

Permohonan Validasi SSPD BPHTB ini memang benar-benar hanya untuk

pendaftaran Permohonan Pengecekan Sertifikat di Kantor Pertanahan Kabupaten
Boyolali, sehubungan dengan adanya BPHTB Terhutang pada SHM 5666 Desa
Randusari, Kecamatan Teras, Kabupaten Boyolali atas nama SAMINTO.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila
pernyataan ini tidak benar, saya bersedia menanggung segala akibat hukumnya
sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Boyolali,
Yang menyatakan

SAMINTO