Negara, 17 Juli 2023

Kepada
Yth. Kepala UPTD Puskesmas II Melaya
di-
Tempat

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama Lengkap : Luh Putu Swastini, A.Md.Keb
NIK : 510104506720006
Tempat/Tanggal Lahir : Bastala,14 Juni 1972
Pendidikan terakhir : DIII-Kebidanan
Jabatan saat ini : Bidan Penyelia
Dengan ini mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis sebagai
tenaga kesehatan Bidan di UPTD Puskesmas II Melaya, adapun berkas yang saya lampirkan antara lain :

1. Foto Copy KTP

2. Foto Copy Ijazah
3. Daftar Riwayat Hidup
4. Foto Copy STR yang masih berlaku
5. Foto Copy SIP yang masih berlaku
6. Surat Keterangan Sehat
7. Sertifikat Pelatihan

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannyadi ucapkan terimakasih.

Pemohon

Luh Putu Swastini, A.Md.Keb

NIP. 19720614 199203 2 007
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. DATA PRIBADI
Nama : Luh Putu Swastini, A.Md.Keb
Tempat dan tanggal lahir : Bastala/14 Juni 1972
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Lingkungan Jineng Agung, Kec. Melaya
Kab. Jembrana, Bali
Nomor Telepon/Ponsel : 081999266636
Alamat Email : lupus6740@gmail.com
Status Kepegawaian : ASN / NON ASN *
Jenjang Jabatan : Bidan Penyelia
Kategori Keterampilan : Terampil / Mahir/ Penyelia
Kategori Keahlian : Pertama / Muda / Madya / Utama *
Keterangan : *coret yang tidak perlu

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Tamatan SD 1 Banyuning
2. Tamatan SMP Negeri 5 Penglatan
3. Tamatan SPK Pemda Singaraja
4. Tamatan P2B Renon
5. Tamatan Akademi Kebidanan Kartini Bali Pendidikan DIII Kebidanan tahun
lulus 2010

III. PENGALAMAN KERJA

1. CPNS 29 September 1992
2. Bidan Penyelia 01 Oktober 2015 s/d sekarang

IV. PENGEMBANGAN KOMPETENSI DALAM 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR

1. -
2. -
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buar dengan sebenar-benarnya.

Negara,17 Juli 2023

Hormat saya,

Luh Putu Swastini, A.Md.Keb

NIP. 19720614 199203 2 007