PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

DINAS KESEHATAN
PUSKEMAS TERMINAL KODE RMK FAMILI FOLDER
KEC : 02
Jalan Pramuka Komplek Satelit Permai RT 19 No. 99A KEL : P.LUAR 1009 / S. LULUT 1005
Kecamatan Banjarmasin Timur, Kode Pos 70238 STAT KLG: KEPALA KELUARGA 001 / ISTRI 002 / ANAK 003 / LAIN 006
Telp : (0511) 3272570, e-mail : pkmterminal@gmail.com NO. RM: 0001 S/D SETERUSNYA
…………………………………………………………………………….. NOMOR REKAM MEDIS
FORMULIR PENDAFTARAN
RAWATJALAN
*Mohon diisi data anda dengan lengkap dan benar !

ASURANSI PASIEN : BPJS / UMUM / JAMKESDA / ASLIN …………………………….. NIK: …………………………………….

NAMA LENGKAP PASIEN: ………………………………………………….......................BIN/BINTI ………………………………………………………………..

NAMA KPL KELUARGA: ……………………………………………………ALAMAT LENGKAP PASIEN : ……………………………….

JENIS KELAMIN : LAKI – LAKI / PEREMPUAN……………………………………………………………………………

TEMPAT, TGL LAHIR: ……………………………………..…………RT. ……… RW ………….. KEL …………………………………..

GOLONGAN DARAH: A / B / AB / OKECAMATAN ………………………………………………………

PEKERJAAN: …………………………………………………..KAB/KOTA ………………………………………………………….

AGAMA: ISLAM/KRSTEN/HINDU/BUDHA/DLLPROPINSI …………………………………………………………….

STATUS PERKAWINAN: ………………………………………………….NO. TELP/HP: ………………………………………………

PENDIDIKAN TERKAHIR: T.S /SD/SMP/SMA/D3-S1/S2/S3EMAIL : ………………………………………………

STATUS DLM KELUARGA: …………………………………………………SUKU : …………………… WARGA NEGARA : WNI/WNA

PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

DINAS KESEHATAN
PUSKEMAS TERMINAL KODE RMK FAMILI FOLDER
KEC : 02
Jalan Pramuka Komplek Satelit Permai RT 19 No. 99A KEL : P.LUAR 1009 / S. LULUT 1005
Kecamatan Banjarmasin Timur, Kode Pos 70238 STAT KLG: KEPALA KELUARGA 001 / ISTRI 002 / ANAK 003 / LAIN 006
Telp : (0511) 3272570, e-mail : pkmterminal@gmail.com NO. RM: 0001 S/D SETERUSNYA
…………………………………………………………………………….. NOMOR REKAM MEDIS
FORMULIR PENDAFTARAN
RAWATJALAN
*Mohon diisi data anda dengan lengkap dan benar !

ASURANSI PASIEN : BPJS / UMUM / JAMKESDA / ASLIN …………………………….. NIK: …………………………………….

NAMA LENGKAP PASIEN: ………………………………………………….......................BIN/BINTI ……………………………………………………………….

NAMA KPL KELUARGA: ……………………………………………………ALAMAT LENGKAP PASIEN : …………………………………….

JENIS KELAMIN : LAKI – LAKI / PEREMPUAN…………………………………………………………………………………

TEMPAT, TGL LAHIR: ……………………………………………………RT. ……… RW ………….. KEL ……………………………………….

GOLONGAN DARAH: A / B / AB / OKECAMATAN ……………………………………………………………

PEKERJAAN: …………………………………………………..KAB/KOTA ……………………………………………………………….

AGAMA: ISLAM/KRSTEN/HINDU/ BUDHA/DLLPROPINSI ………………………………………………………………….

STATUS PERKAWINAN: ………………………………………………….NO. TELP/HP: …………………………………………………..

PENDIDIKAN TERKAHIR: T.S /SD/SMP/SMA/D3-S1/S2/S3EMAIL : …………………………………………………..

STATUS DLM KELUARGA: …………………………………………………SUKU : …………………… WARGA NEGARA : WNI/WNA