Dengan ini memberikan ijin kepada Pegawai yang namanya tersebut di bawah ini :
Nama : ……………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………
Pangkat/Gol. Ruang : ……………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………
Tanggal : ……………………………………………………………………………..
Demikian surat keterangan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Humaini, M.Pd
NIP. 19830808 200803 1 001