Medika Plaza RS HERMINA GRAND WISATA

BELTWAY OFFICE PARK, TOWER C, 2nd Floor JLN. FESTIVAL BOULEVARD BLOK JA I NO. 1
Jl. TB SIMATUPANG KAV. 41 GRAND WISATA
JAKARTA 12550 BEKASI

REGISTRASI
PLAN : RAWAT JALAN
NAMA PESERTA : LUSIYONO SARDI
NOMOR TRACE : 974929
TANGGAL TRANSAKSI : 07 Februari 2023 10:24:52

Nomor Kartu : 0503980000716030 Username : adminRJherminagw

Nomor Polis/Index : 0503980000716030 Merchant ID : 000001507013801
Nama Perusahaan : PT MEDCO E&P INDONESIA Nomor Referensi : 022023220311
Tgl Kadaluarsa Kartu : 12/2023 Versi Izi : iziklaim v4.5

DAFTAR BENEFIT

NO BENEFIT LIMIT NO BENEFIT LIMIT

1 ADMINISTRASI Sesuai Bnf 9 KNSUL DR UMUM Sesuai Bnf

2 AMBULANS Sesuai Bnf 10 LABORATORIUM Sesuai Bnf

3 EMERGENCY Sesuai Bnf 11 OBAT-OBATAN Sesuai Bnf

4 FISIOTHERAPY Sesuai Bnf 12 ONE DAY SURGERY Sesuai Bnf

5 IMUNISASI Sesuai Bnf 13 PRE POST MATERNITY Sesuai Bnf

6 KB Sesuai Bnf 14 RADIOLOGI Sesuai Bnf

7 KNSUL DR + OBAT Sesuai Bnf 15 TINDAKAN DOKTER Sesuai Bnf

8 KNSUL DR SPSLIS Sesuai Bnf

SELISIH BIAYA DIJAMINKAN TERLEBIH DAHULU| OLEH MEDIKA PLAZA.KONSUL BISA LANGSUNG | KE DR SPESIALIS. VIT
DIJAMINKAN. IMUNISA| SI ANAK DIJAMINKAN BERDASARKAN TABEL IDA| I,TINDAKAN YANG PERLU KONFIRMASI / PERSE|
TUJUAN MEDIKA PLAZA: PEMBELIAN FOOD SU| PPLEMENT, IMUNISASI UNTUK PEKERJA & PASA| NGAN, PERAWATAN TUMBUH
KEMBANG ANAK, PER| AWATAN INFERTILITAS

____________________________________
TANDA TANGAN PESERTA /
KELUARGA PESERTA

SEMOGA LEKAS SEMBUH

PT. Medlinx Asia Teknologi

Jl. RS Fatmawati No. 7 Jakarta
Call Center: 021 723 7982, Email: customercare@medlinx.co.id
www.medlinx.co.id