Image not found or type unknown

APLN Dokter ALIF RODHIANA

Jl. Raya Pasar Minggu No.5 Pancoran JL. PUCANG SEWU NO.41
Jakarta Selatan 12780 - Indonesia SURABAYA

REGISTRASI
PLAN : RAWAT JALAN TK 1
NAMA PESERTA : EVI PUSPITAWATI
NOMOR TRACE : 970589
TANGGAL TRANSAKSI : 14 Juli 2023 12:33:15

Nomor Kartu : 7137200020197512 Username : kasirRJALIFRODHIANA

Nomor Polis/Index : PLN/6592052J102 Merchant ID : 000001518027016
Nama Perusahaan : PLN UID Jawa Timur Versi Izi : iziklaim v4.5.1.2
Nomor Referensi : 230714006530

DAFTAR BENEFIT

NO BENEFIT LIMIT NO BENEFIT LIMIT

1 ADMINISTRASI SESUAI TGH 6 ALKES/OTHERS SESUAI TGH

2 KNSUL DR UMUM SESUAI TGH 7 IMUNISASI SESUAI TGH

3 OBAT-OBATAN SESUAI TGH 8 TINDAKAN DOKTER SESUAI TGH

4 LABORATORIUM SESUAI TGH 9 PKT KB & KMPLKSI KB SESUAI TGH

5 PENUNJANG DIAGNOSTIK SESUAI TGH

NON MEDIS BAYAR DI TEMPAT | IMUNISASI DEWASA HANYA HEPATITIS B | ADMIN & KONSUL DR.UMUM MAKS 1X/HARI |
VIT/SUPL/OBAT HERBAL TIDAK DIJAMIN | IMUN DSR (BCG,DPT,CMPK,POLIO,HEP B) <5TH

____________________________________
TANDA TANGAN PESERTA /
KELUARGA PESERTA

SEMOGA LEKAS SEMBUH

PT. Medlinx Asia Teknologi

Jl. RS Fatmawati No. 7 Jakarta
Call Center: 021 723 7982, Email: customercare@medlinx.co.id
www.medlinx.co.id