KLINIK 73

Jl. Pelabuhan II KM 7,5 Kp. Loa Copong

No. 818, Lembursitu, Kec. Lembursitu,
Kota Sukabumi 43169, Telp.085846000748
NIB: 9120014092736

No: 1/K73/IX/2022 Sukabumi, 7 September

2022
Kepada Yth,
Kepala Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas II
Di Bandung

Berdasarkan Permenkes Nomor 23 Tahun 2018 tanggal 23 Juli 2018 tentang Pelayanan dan Penerbitan
Sertifikat Vaksinasi Internasional. Saya yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan
pelaksanaan penerbitan Sertifikat Vaksinasi Internasional untuk Klinik:
1. Nama Pemilik Pimpinan/Penanggung Jawab : dr.Yayu Puspitasari,MHKes
Alamat Pemilik Pimpinan/Penanggung Jawab : JI.Loa copong no 818 RT 02/RW021 Lembursitu
Sukabumi.
2. Nama Klinik : Klinik 73
Alamat Klinik : JI.Loa copong no 818 RT 02/RW021 Lembursitu
Sukabumi.
3. Ijin Operasional Klinik (terlampir) : 503/6/PPK-OSS/SIK/DPMPTSP/2020
4. Surat Pernyataan bermaterai dokter pelaksana
Vaksinasi (terlampir sesuai lampiran 2) : ……………………………………………………
5. Daftar Nama Vaksinator
(lampirkan Surat ijin praktik dokter dan sertifikat vaksinologi) : ……………………………………………..
(foto copy dan lampirkan)
6. Daftar peralatan pelayanan vaksinasi (terlampir sesuai lampiran 3)
7. Surat pernyataan memiliki rantai dingin (cold chain) (terlampir sesuai lampiran 4)
8. Surat pernyataan memiliki alat pengolah data dan jaringan internet (sesuai terlampir lampiran 5)
9. Daftar tenaga administrasi untuk melakukan pencatatan dan pelaporan (terlampir sesuai lampiran 6)

Demikian permohonan ini kami ajukan sebagai syarat pelaksanaan penerbitan sertifikat vaksinasi
internasional dengan penuh rasa tanggung jawab.

Pemohon,

dr.Yayu Puspitasari,MHKes

Tembusan:
Direktur Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Kemenkes RI
*)coret yang tidak perlu
 KLINIK 73
Jl. Pelabuhan II KM 7,5 Kp. Loa Copong
No. 818, Lembursitu, Kec. Lembursitu,
Kota Sukabumi 43169, Telp.085846000748
NIB: 9120014092736

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr.Yayu Puspitasari,MH.Kes
Jabatan : Pimpinan/Direktur
Nama Klinik : Klinik 73
Alamat Klinik : JI.Loa copong no 818 RT 02/RW021 Lembursitu - Sukabumi.

Dengan ini menyatakan bahwa nama yang terlampir ini adalah benar merupakan Dokter yang melaksanakan
penerbitan ICV di Klinik 73 dan sebagai penanda tangan ICV.
NO Nama NO. SIP Spesimen TTD Spesimen Cap
Klinik

1 dr.Yayu Puspitasari,MH.Kes 446/SIP/70/DUM1

Dinkes-Ksi XII/
20-24

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.

Sukabumi, 7 September 2022

Yang Menyatakan,

dr.Yayu Puspitasari,MH.Kes
 KLINIK 73
Jl. Pelabuhan II KM 7,5 Kp. Loa Copong
No. 818, Lembursitu, Kec. Lembursitu,
Kota Sukabumi 43169, Telp.085846000748
NIB: 9120014092736

Daftar Fasilitas dan Peralatan Penerbitan

Sertifikat Vaksinasi Internasional
Klinik 73

N FASILITAS
O
1 :
Ruang Tunggu Ada/Tidak Ada

:
2 Tempat Pendaftaran Ada/Tidak Ada

:
3 Ruang Pemeriksaan Ada/Tidak Ada

:
4 Ruang Suntik/Tindakan Ada/Tidak Ada

Ruang Administrasi :
5

: Jenis Lemari Es :
1. Buku Pedoman 1. Buku Pencatatan Suhu
6 2. Alat Pemantau Suhu
2. Alat Pemantau Suhu

Shock Anafilaktik Kit :

7 1. Tersedia

2. Tidak Tersedia

Pengelolaan Limbah Medis : Safety Box :

1. Tersedia
8
2. Tidak Tersedia

:
9 Alat Pengolah Data dan Jaringan Internet

Sukabumi, 7 September 2022

Pimpinan/Direktur

dr.Yayu Puspitasari,MH.Kes
 KLINIK 73
Jl. Pelabuhan II KM 7,5 Kp. Loa Copong
No. 818, Lembursitu, Kec. Lembursitu,
Kota Sukabumi 43169, Telp.085846000748
NIB: 9120014092736

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr.Yayu Puspitasari,MH.Kes
Jabatan : Pimpinan/Direktur
Nama Klinik : Klinik 73
Alamat Klinik : JI.Loa copong no 818 RT 02/RW021 Lembursitu - Sukabumi.

Dengan ini menyatakan bahwa Klinik 73 dalam rangka melaksanakan pelaynan dan penerbitan ICV
sudah memiliki rantai dingin (Cold Chain) sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 12 Tahun
2017 tentang Pedoman Penyelenggaraan Imunisasi.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. Atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.

Sukabumi, 7 September 2022

Yang Menyatakan,

dr.Yayu Puspitasari,MH.Kes
 KLINIK 73
Jl. Pelabuhan II KM 7,5 Kp. Loa Copong
No. 818, Lembursitu, Kec. Lembursitu,
Kota Sukabumi 43169, Telp.085846000748
NIB: 9120014092736

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr.Yayu Puspitasari,MH.Kes
Jabatan : Pimpinan/Direktur
Nama Klinik : Klinik 73
Alamat Klinik : JI.Loa copong no 818 RT 02/RW021 Lembursitu - Sukabumi.

Dengan ini menyatakan bahwa Klinik 73 sudah memiliki alat pengolah data dan jaringan internet untuk
pelaksanaan penerbitan ICV berupa :
1. Computer
2. Printer Passbook
3. Printer Color Standar
4. Jaringan Internet
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.

Sukabumi, 7 September 2022

Yang Menyatakan,

dr.Yayu Puspitasari,MH.Kes
 KLINIK 73
Jl. Pelabuhan II KM 7,5 Kp. Loa Copong
No. 818, Lembursitu, Kec. Lembursitu,
Kota Sukabumi 43169, Telp.085846000748
NIB: 9120014092736

DAFTAR TENAGA ADMINISTRASI PENCATATAN DAN PELAPORAN

KLINIK 73
NO Nama Pendidikan Kompetensi*

1 Yoga Permana, S.Kom S1 Sistem Informasi

2 Anggita Putri Haryadi, S.Kom S1 Teknik Informatik

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.

Sukabumi, 7 September 2022

Pimpinan/Direktur

dr.Yayu Puspitasari,MH.Kes