1.

Identifikasi, Analisa, dan Evaluasi Resiko

NO Asal laporan Dampak Probabilitas Dettectable PENANGAN RISIKO
(IKP,

TerdeteksiCepat
KOMPLAIN,

Sedang

SedangTerdeteksi
Sering

SeringSangat

TerdeteksiSulit
RinganSangat

Ringan

BeratSangat

Jarang
JarangSangat

TerdeteksiTidak
Berat

Kadang-

ksiMuda
Kadang
MITIGASI,R

Terdete
h

GKING
ORAN
APAT RPN
UNIT,SURV PIC
Kategori Risiko EY,RONDE)

1-
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 125

a) Keselamatan
Risiko Operasional
1) Terjatuh / terpeleset
2) Acaman keselamatan
IKP √ √ √ 18 K3K Memberikan tanda
peringatan dilantai
IKP √ √ √ 18 Membuat riskregister
terkait keselamatan
 5 125
RPN

1-

TerdeteksiTidak
4

TerdeteksiSulit
Dettectable

2 3

SedangTerdeteksi
TerdeteksiMudah
1

TerdeteksiCepat
5

SeringSangat
4

Sering
Probabilitas

2 3

Kadang-Kadang
Jarang
1

JarangSangat
5

BeratSangat
Berat
3 4
Dampak

Sedang
2

Ringan
1

RinganSangat
Asal laporan

EY,RONDE)
KOMPLAIN,
MITIGASI,R

UNIT,SURV
APAT
(IKP,

Kategori Risiko
NO
 PENANGAN RISIKO
RISIKORANGKING

PIC

4) Tersengat listrik IKP √ √ √ 16

Risiko Keuangan
1) CCTV mati /Rusak Komplain √ √ √ 12

2) Bangunan rusak Mitigasi √ √ √ 16

Risiko Reputasi

1) Fasilitas tidak layak Mitigasi √ √ √ 8

Risiko Strategi

K3Klinik Melengkapi sumber listrik

dengan
memberikan tanda bahaya
Sarana
 Pemeriksaan dan
dan
pemeliharaan CCTV
sanitasi
Sarana Melakukan pemeriksaan
dan
bangunan
sanitasi

Sarana Pemeliharaan dan

dan perbaikan fasilitas
sanitasi
 NO Asal laporan Dampak Probabilitas Dettectable PENANGAN RISIKO
(IKP,
KOMPLAIN,
MITIGASI,R

SedangTerdeteksi
TerdeteksiMudah
APAT RPN

TerdeteksiCepat
Kadang-Kadang

TerdeteksiTidak
TerdeteksiSulit
RinganSangat

JarangSangat

SeringSangat

RISIKORANG
UNIT,SURV PIC

BeratSangat
Kategori Risiko EY,RONDE)

Sedang
Ringan

Jarang

Sering
Berat

KING
1-
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 125

Risiko Kepatuhan Terhadap Hukum

1) Tidak melakukan Survey √ √ √ 6 Sarana Membuat daftar perijinan

perpanjangan ijin listrik dan
sanitasi
2) Tidak melakukan Survey √ √ √ 6 Sarana Membuat daftar perijinan
perpanjangan ijin Petir dan
sanitasi
3) Tidak melakukan Survey √ √ √ 6 Sarana Membuat daftar perijinan
perpanjangan ijin Genset dan
sanitasi
b) Keamanan
Risiko Operasional
1) Penculikan Bayi IKP √ √ √ 20 Perin,kea Membuat Risk Register
man
terkait keamanan
2) Pencurian Ronde √ √ √ 16 keamanan Penambahan CCTV pada
area-area yang berisiko
terjadinya ancaman
keamanan
3) Penyanderaan Ronde √ √ √ 6 keamanan Pemberlakuan pemakaian
tanda pengenal (badge)
untuk pengunjung pasien
NO Asal laporan Dampak Probabilitas Dettectable PENANGAN RISIKO
(IKP,

Kadang-Kadang

SedangTerdetek
Ringan

Jarang
Sedan

Sering

TerdeteksiC
KOMPLAIN,

TerdeteksiM
JarangSang

Terdeteksi
SeringSang
BeratSang
RinganSan

Terdeteksi
Berat
MITIGASI,R

Tidak
Sulit
udah
epat
gat

at

at
at

si

RISIKORANGK
APAT RPN
UNIT,SURV PIC
Kategori Risiko EY,RONDE)

1-
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 125

rawat inap, penunggu

pasien rawat inap,
Tenant,dan Tamu
4) Ancaman senjata Tajam Ronde √ √ √ 16 keamanan Melakukan Ronda keliling
Rumah sakit setiap 2 jam
sekali dan
didokumentasikan.
Risiko Keuangan
1) Kehilangan kendaraan Ronde √ √ √ 16 Keamanan Penambahan CCTV pada
bermotor , Petugas
area-area yang berisiko
parkir
terjadinya ancaman
keamanan.
2) Kehilangan Aset Klinik Ronde √ √ √ 24 Keamanan Penambahan CCTV pada
area-area yang berisiko
terjadinya ancaman
keamanan.
Risiko Reputasi
1) Komplain pasien Rapat Unit √ √ √ 3 Keamanan Pembuatan SPO handling
komplain
NO Asal laporan Dampak Probabilitas Dettectable PENANGAN RISIKO
(IKP,
KOMPLAIN,

SedangTerdeteksi
TerdeteksiMudah
TerdeteksiCepat
Kadang-Kadang
MITIGASI,R

TerdeteksiTidak

RANGKING RISIKO
TerdeteksiSulit
RinganSangat

JarangSangat

SeringSangat
APAT RPN

BeratSangat
UNIT,SURV PIC

Sedang
Kategori Risiko

Ringan

Jarang
EY,RONDE)

Sering
Berat
1-
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 125

Risiko Strategi

Risiko Kepatuhan Terhadap Hukum

c) Bahan Berbahaya dan Beracun

Risisko Operasional
1) Area B3 tidak Rapat Unit √ √ √ 12 Sanitasi Membuat Riskregister
teridentifikasi dan Unit terkait B3
terkait
2) Penanganan B3 yang Survey √ √ √ 16 Sanitasi Pembuatan SPO terkait
salah dan Unit penggunaan,tumpahan
terkait dan paparan B3
3) Penyimpanan B3 tidak Survey √ √ √ 12 Sanitasi Pembuatan tempat khusus
pada tempatnya dan Unit B3
terkait
4) B3 yang tidak diberi Survey √ √ √ 12 Sanitasi Melengkapi semua B3
lembar data keselamatan dan Unit
dengan MSDS
bahan terkait
5) Tidak menggunakan APD Survey √ √ √ 16 Sanitasi Penyediaan APD pada unit
saat menangani B3 dan Unit yang memiliki B3 dan
terkait menerapkan kebiasaan
penggunaan APD bagi
petugas yang
menggunakannya.
 NO Asal laporan Dampak Probabilitas Dettectable PENANGAN RISIKO
(IKP,
KOMPLAIN,
MITIGASI,R

SedangTerdeteksi
TerdeteksiMudah
APAT RPN

TerdeteksiCepat
Kadang-Kadang

TerdeteksiTidak
TerdeteksiSulit
RinganSangat

JarangSangat

SeringSangat

RISIKORANG
UNIT,SURV PIC

BeratSangat
Kategori Risiko EY,RONDE)

Sedang
Ringan

Jarang

Sering
Berat

KING
1-
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 125

6) Menghirup B3 IKP √ √ √ 12 Sanitasi Melengkapi label/rambu –

dan Unit rambu yang tepat pada B3
terkait serta Limbahnya

7) Terpapar B3 IKP √ √ √ 12 Sanitasi Penyediaan eye washer

dan Unit pada tempat yang
terkait menggunakan B3
Risiko Keuangan
1) B3 Tumpah IKP √ √ √ 3 Sanitasi Pembuatan tempat khusus
dan Unit B3
terkait
Risiko Reputasi

Risiko Strategi

Risiko Kepatuhan Terhadap Hukum

1) Tidak memperpanjang ijin Survey √ √ √ 8 Sanitasi Membuat daftar perijinan
IPAL
2) Tidak memperpanjang ijin Survey √ √ √ 8 Sanitasi Membuat daftar perijinan
TPSB3
3) Tidak memperpanjang ijin Survey √ √ √ 8 Sanitasi Membuat daftar perijinan
lingkungan
4) Tidak memperpanjang Rapat Unit √ √ √ 8 Sanitasi Membuat daftar perijinan
kontrak MOU dengan
transporter limbah B3
NO Asal laporan Dampak Probabilitas Dettectable PENANGAN RISIKO
(IKP,
KOMPLAIN,

SedangTerdeteksi
TerdeteksiMudah
TerdeteksiCepat
Kadang-Kadang
MITIGASI,R

TerdeteksiTidak

RANGKING RISIKO
TerdeteksiSulit
RinganSangat

JarangSangat

SeringSangat
APAT RPN

BeratSangat
UNIT,SURV PIC

Sedang
Ringan

Jarang
Kategori Risiko EY,RONDE)

Sering
Berat
1-
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 125

d) Proteksi Kebakaran
Risiko Operasional
1) Buang puntung rokok Ronde √ √ √ 2 K3K Membuat Poster edukasi
sembarang larangan merokok
2) Kebakaran Mitigasi √ √ √ 20 K3K Membuat risk register
terkait kebakaran
3) APAR tidak bisa Ronde √ √ √ 8 K3K Melakukan pemeliharaan
digunakan saat terjadi APAR secara berkala
kebakaran
4) Ledakan gas Survey √ √ √ 8 K3K Membuat tempat
penyimpanan Gas yang
aman
5) Kebocoran gas Mitigasi √ √ √ 3 K3K Melakukan patroli asap
setiap 2 jam sekali
6) Ledakan kompor √ √ √ 4 K3K Melakukan patroli asap
setiap 2 jam sekali
7) Konseleting listrik Mitigasi √ √ √ 4 K3K Melakukan patroli asap
setiap 2 jam sekali
8) Tumpahan Spirtus saat IKP √ √ √ 4 K3K Melakukan patroli asap
pemeriksaan BTA diruang setiap 2 jam sekali
mikrobiologi

9) Tersesat saat evakuasi IKP √ √ √ 12 K3K Pemasangan arah dan

denah evakuasi
NO Asal laporan Dampak Probabilitas Dettectable PENANGAN RISIKO
(IKP,
KOMPLAIN,

SedangTerdeteksi
TerdeteksiMudah
TerdeteksiCepat
Kadang-Kadang
MITIGASI,R

TerdeteksiTidak

RANGKING RISIKO
TerdeteksiSulit
RinganSangat

JarangSangat

SeringSangat
APAT RPN

BeratSangat
UNIT,SURV PIC

Sedang
Kategori Risiko

Ringan

Jarang
EY,RONDE)

Sering
Berat
1-
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 125

Risiko Keuangan
1) Kebakaran akibat puntung Ronde √ √ √ 12 K3K Membuat panduan
rokok larangan merokok
Risiko Reputasi

Risiko Strategi

Risiko Kepatuhan Terhadap Hukum

1) Tidak Tersedia APAR Rapat Unit √ √ √ 18 K3K Membuat usulan
yang mencukupi pembelian APAR
e) Penanganan Kedaruratan dan Bencana
Risiko Operasional
1) Wabah penyakit Mitigasi √ √ √ 24 K3K Melakukan IHT
kewaspadaan bencana
2) Gempa bumi Mitigasi √ √ √ 9 K3K Membuat SPO Code
Green
3) Ledakan Gas Mitigasi √ √ √ 2 K3K Pembuatan SPO Ledakan
Gas
4) Ledakan bom Mitigasi √ √ √ 16 K3K Membuat SPO Code Black
5) Banjir Mitigasi √ √ √ 12 K3K Melakukan IHT
kewaspadaan Bencana
6) Tanah longsor Mitigasi √ √ √ 12 K3K Melakukan IHT
kewaspadaan Bencana
7) Pandemi Mitigasi √ √ √ 24 K3K Melakukan IHT
NO Asal laporan Dampak Probabilitas Dettectable PENANGAN RISIKO
(IKP,
KOMPLAIN,

SedangTerdeteksi
TerdeteksiMudah
TerdeteksiCepat
Kadang-Kadang
MITIGASI,R

TerdeteksiTidak

RANGKING RISIKO
TerdeteksiSulit
RinganSangat

JarangSangat

SeringSangat
APAT RPN

BeratSangat
UNIT,SURV PIC

Sedang
Ringan

Jarang
Kategori Risiko EY,RONDE)

Sering
Berat
1-
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 125

8) Gunung Meletus Mitigasi √ √ √ 16

Risiko Keuangan
 kewaspadaan Bencana
K3K Melakukan IHT
kewaspadaan Bencana
1) Tidak adanya persiapan Mitigasi √ √ √ 24 K3K, Membuat RAB MFK
dana dalam menghadapi dan
kedaruratan bencana Manajem
en
Risiko Reputasi

Risiko Strategi
1) Tidak siap dalam Mitigasi √ √ √ 24 K3K Membentuk Tim siaga
penanganan kedaruratan bencana
bencana
Risiko Kepatuhan Terhadap Hukum

f) Peralatan Medis
Risiko Operasional
1) Alat medis tidak siap Komplain √ √ √ 6 Elektrome Dilakukan pemeliharaan
untuk digunakan dik, dan yang terjadwal
unit terkait
2) Alat medis mengalami mal Komplain √ √ √ 8 Elektrome Membuat Risk Register
fungsi dik, dan terkait alat medis
unit terkait
 NO Asal laporan Dampak Probabilitas Dettectable PENANGAN RISIKO
(IKP,
KOMPLAIN,
MITIGASI,R

SedangTerdeteksi
TerdeteksiMudah
APAT RPN

TerdeteksiCepat
Kadang-Kadang

TerdeteksiTidak
TerdeteksiSulit
RinganSangat

JarangSangat

SeringSangat

RISIKORANG
UNIT,SURV PIC

BeratSangat
Kategori Risiko EY,RONDE)

Sedang
Ringan

Jarang

Sering
Berat

KING
1-
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 125

3) Kesalahan dalam Survey √ √ √ 12 Elektrome Membuat SPO

prosedur penggunaan alat dik, dan Pengoperasian dan
karena belum ada SPO unit terkait pemeliharaan alat medis
pengoperasian dan
pemeliharaan
4) Kesalahan prosedur Survey √ √ √ 12 Elektrome Melakukan pelatihan
penggunaan alat medis dik, dan terkait alat medis baru
yang baru karena belum unit terkait
dilakukan pelatihan
pengoperasian alat medis
5) Insiden terkait alat medis IKP √ √ √ 4 Elektrome Membuat laporan insiden
dik, dan
unit terkait

Risiko Keuangan
1) Alat Medis Rusak IKP √ √ √ 36 Elektrome Melakukan perbaikan
dik, dan sesuai dengan kualifikasi
unit terkait petugas,
2) Hilangnya alat medis IKP √ √ √ 12 Elektrome Melakukan inventarisasi
dik, dan
unit terkait
Risiko Reputasi
1) Kesalahan diagnosa pada IKP √ √ √ 16 Elektrome Melakukan kalibrasi
alat medis dik, dan
unit terkait
Risiko Strategi
 NO Asal laporan Dampak Probabilitas Dettectable PENANGAN RISIKO
(IKP,
KOMPLAIN,

TerdeteksiC
SeringSangat

SedangTerdeteksi

TerdeteksiSulit
RinganSangat

Ringan

Kadang-Kadang

Sering
BeratSangat

TerdeteksiTidak
Sedan

Bera

Jaran
JarangS

Terdeteks
MITIGASI,R

iMudah
angat

epat
g
g

RISIK
NGKI
APAT RPN
UNIT,SURV PIC
Kategori Risiko EY,RONDE)

1-
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 125

1) Alat Medis tidak di Rapat Unit √ √ √ 12 Elektrome Membuat usulan terkait

upgrade dik, dan pengadaan alat medis
unit terkait baru
Risiko terhadap kepatuhan hukum
1) Alat medis tidak dikalibrasi Survey √ √ √ 4 Elektrome Membuat usulan kalibrasi
secara rutin dik, dan
unit terkait
2) Alat medis tidak dilakukan Survey √ √ √ 4 Elektrome Membuat usulan uji
uji kesesuaian dik, dan kesesuain sesuai jatuh
unit terkait temponya
4) Alat medis ditarik dari Survey √ √ √ 8 Elektrome Melakukan Recall alat
peredaran dik, dan medis
unit terkait
g) Sistem Utilitas
Risiko Operasional
1) Pemadaman Listrik IKP √ √ √ 18 Sarana Update info terkait
pemadaman setiap saat
2) Kegagalan Genset IKP √ √ √ 8 Sarana Melakukan pemeliharaan
genset
3) Kegagalan UPS IKP √ √ √ 8 Sarana Melakukan pemeriksaan
UPS
4) Kegagalan air bersih IKP √ √ √ 8 Sarana Melakukan monitoring air
dan bersih
 NO Asal laporan Dampak Probabilitas Dettectable PENANGAN RISIKO
(IKP,
KOMPLAIN,

TerdeteksiC
Sedang

SedangTerdeteksi
Sering

SeringSangat

TerdeteksiSulit
RinganSangat

Ringan

BeratSangat

TerdeteksiTidak
Bera

Jaran
Kadang-
Sangat

Terdetek
Jarang

siMudah
Kadang
MITIGASI,R

epat
g
t

RISIK
NGKI
APAT RPN
UNIT,SURV PIC
Kategori Risiko EY,RONDE)

1-
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 125

sanitasi
5) Kerusakan pompa air IKP √ √ √ 36 Sarana Melakukan pemeriksaan
Pompa Air
Risiko Keuangan
1) Genset mengalami IKP √ √ √ 4 Sarana Membuat berita kerusakan
kerusakan dan surat permohonan
peminjaman genset
kepada Mustikatama
2) Pompa air mengalami IKP √ √ √ 4 Sarana Membuat berita kerusakan
kerusakan dan menyiapkan pompa
cadangan
3) UPS mengalami IKP √ √ √ 4 Sarana Membuat berita kerusakan
kerusakan
Risiko Reputasi
1) Saluran pembuangan air IKP √ √ √ 24 Sarana Melakukan perbaikan
tidak lancar saluran air limbah
Risiko Strategi
1) Tidak ada identifikasi area Mitigasi √ √ √ 8 Sarana Membuat identifikasi area
berisiko terkait kegagalan beresiko terkait kegagalan
utilitas utilitas
Risiko Kepatuhan Terhadap Hukum
1) Tidak melakukan Mitigasi √ √ √ 4 Sanitasi Monitoring air limbah
pemeriksaan air limbah
h) Konstruksi dan Renovasi
Risiko Operasional
 NO Asal laporan Dampak Probabilitas Dettectable PENANG
(IKP,
KOMPLAIN,

TerdeteksiC

SedangTerdeteksi
Sering

SeringSangat

TerdeteksiSulit
RinganSangat

Ringan

BeratSangat

TerdeteksiTidak
Sedan

Bera

Jaran
JarangS

Terdeteks
Kadang-
Kadang
MITIGASI,R

iMudah
angat

epat
g
g

RISIK
NGKI
APAT RPN
UNIT,SURV PIC
Kategori Risiko EY,RONDE)

1-
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 125

1) Polusi udara saat Survey √ √ √ 4 Sarana Membuat PC

Pembangunan dan pembanguna
renovasi diimplementa
2) Polusi Suara saat Survey √ √ √ 12 Sarana Membuat PC
Pembangunan dan pembanguna
renovasi diimplementa
Risiko Keuangan
3) Pekerja mengalami IKP √ √ √ 4 K3K Membuat lap
cedera saat bekerja kecelakaan k
ditindak lanju
Risiko Reputasi
4) Krodit antara pekerja IKP √ √ √ 9 Sarana Membuat tind
proyek dengan pelayanan dan K3K hasil dari PC
Klinik
Risiko Strategi
5)
Risiko Kepatuhan Terhadap Hukum
6) Tidak melakukan standart Mitigasi √ √ √ 6 K3K Melakukan p
PCRA prosedur PCR
i) Pelatihan
Risiko Operasional
1) Karyawan tidak Mitigasi √ √ √ 12 K3K Membuat jad
mendapatkan pelatihan melakukan IH
terkait MFK minimal setah