Provinsi :

Kabupaten / Kota :

PERALATAN DI RUMAH SAKIT TEMPAT TIDUR

TT
TT TT TT TT TT
Meja Mesin Blue Auto PIC Bayi
Ventilator Inkubator USG X-Ray CT-Scan MRI EEG EKG Defibritor Ruang ICU NICU HCU ICCU di Kamar Ruang Ruang
Operasi Anestesi Light clav U Baru
NO KODE RS NAMA RS Rawat UGD Bersalin Opersi Isolasi
Lahir
Kondisi

Kondisi

Kondisi

Kondisi

Kondisi

Kondisi

Kondisi

Kondisi

Kondisi

Kondisi

Kondisi

Kondisi

Kondisi
Ada

Ada

Ada

Ada

Ada

Ada

Ada

Ada

Ada

Ada

Ada

Ada

Ada
                     

1                                                                              
2                                                                              
3                                                                              
4                                                                              
5                                                                              
6                                                                              
7                                                                              
8                                                                              
9                                                                              
10                                                                              

Keterangan :
Untuk Kolom ADA di berikan tanda (centang) bila RS Memiliki peralatan dimaksud
Untuk Kolom KONDISI di berikan tanda (1) kondisi peralatan masih berfungsi dengan baik, dan (2) bila kondisi peralatan tidak berfungsi
ASPAK ….
 REKAPITULASI KEBERADAAN DAN KEBUTUHAN DOKTER SPESIALIS/DOKTER GIGI SPESIALIS/DOKTER SUPSPESIALIS
RUMAH SAKIT UMUM, KABUPATEN ……………. , PROVINSI ……………………

KETERSEDIAAN
STANDAR
JUMLAH
KALSIFIKASI KETERANGA JUMLAH
No Kode RS RUMAH SAKIT dan JENIS PELAYANAN USUL

PNS Daerah

PTT Daerah

Kontrak &
PNS Pusat

PTT Pusat
KELAS N RUJUKAN KEBUTUHAN

Lainnya
KEBUTUHAN
SESUAI ABK

1 KODE RS 5106014 B Non Rujukan              

1.1   Pelayanan Medik Spesialis Dasar                  
      Sp. Anak     5   7        
      Sp. Bedah     5   3        
      Sp. Kebidanan     5   6        
      Sp. Penyakit Dalam     5   4       1
1.2   Pelayanan Spesialis Penunjang Medik                  
      Sp. Anestesi     2   2        
      Sp. Patologi Anatomi     2   1       1
      Sp. Patologi Klinik     2   1       1
      Sp. Radiologi     2   1       1
      Sp. Rehab Medik     2   0       2
1.3   Pelayanan Medik Spesialis Lain                  
      Sp. Bedah Plastik     1   0        
      Sp. Bedah Syaraf     1   0        
      Sp. Forensik     1            
      Sp. Jantung     1   1        
      Sp. Jiwa     1   1        
      Sp. Kulit Kelamin     1   1        
      Sp. Mata     1   1        
      Sp. Orthopedi     1   2       1
       SP. Paru     1   0        
      Sp. Syaraf     1   0       1
      Sp. THT-KL     3   3       1
      Sp. Urologi     1   3        
1.4   Pelayanan Medik Spesialis Gigi Mulut         2       1
      Sp. Bedah Mulut     1   0       1
      Sp. Konservasi     1   0       1
      Sp. Orthodonthi     1   0        
      Sp. Pedodonsi                  
      Sp. Penyakit Mulut                  
      Sp. Periodonti                  
      Sp. Prosthondonti                  

Jakarta,…………………………202
Direktur Rumah Sakit Umum
Kab……………………………

dr……………………………………..
NIP